引用本文： 王默, 廖欣, 谢春蕾, 汪浩, 王方. 不同时间玻璃体腔注射雷珠单抗辅助玻璃体切割手术治疗增生型糖尿病视网膜病变的疗效观察. 中华眼底病杂志, 2016, 32(3): 300-305. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.03.017 复制
增生型糖尿病视网膜病变(PDR)患者玻璃体切割手术前1~2周给予玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(VEGF)药物治疗可明显减少手术后出血，降低手术后玻璃体再积血(RVH)的发生率[1, 2]。也有研究发现，与手术前注药相比，手术结束时注药更能有效降低手术后早期RVH发生率[3]。目前针对辅助PDR患者玻璃体切割手术抗VEGF药物注药时间选择主要是考虑眼内新生血管消退所需要的时间和避免药物作用导致的新生血管增生膜收缩引起的并发症[4]。但临床对于注药时间选择的随意性较大，大样本量化观察比较不同注药时间效用的研究报道不多。为此，我们通过手术后RVH发生率、最佳矫正视力(BCVA)和黄斑中心凹厚度(CFT)变化等指标，对PDR患者玻璃体切割手术前及手术结束时给予玻璃体腔注射雷珠单抗治疗的效用进行了评价。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性、随机平行对照性研究。所有患者在了解本研究过程及手术后12个月的随访要求后签署知情同意书。2013年7月至2015年5月在我院眼科临床确诊为PDR的97例患者97只眼纳入本研究。所有患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、眼底彩色照相及眼B型超声检查。BCVA检查采用国际通用对数视力表进行，将结果转换为最小分辨角对数(logMAR)视力记录。数指定义为logMAR 2.0，手动定义为logMAR 3.0[5]。所有患眼的检查表现均符合PDR诊断标准[6]。纳入标准：(1)糖尿病性玻璃体积血≥2级[7]；(2)不合并视网膜脱离；(3)BCVA≤0.3；(4)手术后眼内填充物为平衡盐溶液。排除标准：(1)内眼手术史；(2)6个月内有玻璃体腔抗VEGF药物注射史；(3)手术前有其他内眼疾病史；(4)难控性高血压或其他全身系统性疾病；(5)未完成预期随访者。
采用字母随机分组方式，将患者分为手术前注药组、手术中注药组和未注药组，分别为30例30只眼、32例32只眼、35例35只眼。手术前注药组患者中，男性14例，女性16例；平均年龄(56.7±11.4)岁。手术中注药组患者中，男性16例，女性16例；平均年龄(54.1±10.8)岁。未注药组患者中，男性16例，女性19例；平均年龄(53.6±5.9)岁。3组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义(F=0.34、0.52，P＞0.05)。3组患者血糖、血脂、合并高血压等全身情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；既往激光光凝治疗史、有无晶状体、是否合并虹膜新生血管等眼部情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
手术前注药组、手术中注药组和未注药组患眼平均BCVA分别为1.82±0.6、1.93±0.5和1.75±0.4；3组患眼平均BCVA比较，差异无统计学意义(F=0.18，P＞0.05)。参照文献[8]对玻璃体积血进行分级。1级：可见眼底细节，但难以评估视网膜神经纤维层和微小血管；2级：可见视盘和大血管；3级：隐约可见红光反射，眼底仅可见视盘；4级：眼底无红光反射，窥不清眼底。3组患眼的玻璃体积血分级比较，差异无统计学意义(χ2=1.39，P＞0.05)(表 1)。
表1
3组患眼玻璃体积血分级情况
3组患眼均进行标准的经睫状体平坦部23G玻璃体切割手术。手术中清除玻璃体积血、人工诱导玻璃体后脱离；主要操作包括分割、剥离、切除纤维血管增生组织以及电凝和全视网膜激光光凝。手术结束前，降低眼内灌注压，排除活动性出血后结束手术。晶状体核硬度参考LOCSⅡ分级标准[9]，核硬度Ⅱ级及以上晶状体混浊眼同时行白内障超声乳化和人工晶状体植入手术。手术前注药组患眼于手术前3~7 d、平均(4.2±1.1) d行玻璃体腔注射10 mg/ml的雷珠单抗0.05 ml(含雷珠单抗0.5 mg)治疗。手术中注药组患眼于玻璃体切割手术结束时采用相同方法行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗。未注药组患眼除玻璃体切割手术外不注射任何药物。手术均由同一名医生完成。手术前注药组、手术中注药组和未注药组联合白内障超声乳化、人工晶状体植入手术者分别为21、25、25只眼，各占相应组别的70.00%、78.00%、71.00%；手术后平均激光点数分别为(816±317)、(980±232)、(1022±117)点。3组行联合手术的眼数(F=1.27)及手术后平均激光点数(F=2.16)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
手术前注药组、手术中注药组和未注药组患眼平均随访时间分别为(12.8±1.8)、(12.3±1.2)、(12.0±5.7)个月；3组患眼平均随访时间比较，差异无统计学意义(F=0.83，P＞0.05)。手术后1周，1、3、6、9、12个月，所有患眼行BCVA、眼底彩色照相、光相干断层扫描(OCT)检查。手术后1个月，同时行荧光素眼底血管造影(FFA)检查65只眼，包括手术前注药组、手术中注药组、未注药组20、21、24只眼；其余患眼因造影剂过敏、全身情况不允许或屈光间质混浊未行FFA检查。观察BCVA、RVH发生率、CFT以及新生血管生长情况。以手术后玻璃体积血≥1级定义为RVH。将手术后1周~1个月发生的RVH定义为早期RVH，手术后＞1个月发生的RVH定义为晚期RVH[10]。以1个视盘直径内的视网膜血管荧光素渗漏定义为有新生血管生长[11]。
采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。所得数据以均数±标准差(
2 结果
整个随访期间，手术前注药组、手术中注药组和未注药组患者平均糖化血红蛋白分别为(8.1±2.0)%、(7.7±1.3)%、(8.1±1.8)%；平均收缩压分别为(146.0±7.1)、(139.5±6.6)、(151.2±4.3) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；平均舒张压分别为(88.3±9.1)、(87.1±5.3)、(90.6±7.9) mmHg。3组患者随访期间平均糖化血红蛋白(F=2.67)、收缩压(F=1.92)及舒张压(F=3.71)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
手术后1个月，3组患眼平均BCVA均较手术前有不同程度提高。手术后3个月，手术前注药组和手术中注药组患眼平均BCVA基本趋于稳定；未注药组有3只眼平均BCVA下降，占该组患眼的8.6%。手术前注药组、手术中注药组及未注药组患眼手术后1个月平均BCVA分别为0.51±0.30、0.44±0.20、0.73±0.40；手术后3个月平均BCVA分别为0.48±0.30、0.43±0.30、0.58±0.20；手术后12个月平均BCVA分别为0.46±0.30、0.40±0.30、0.49±0.20。3组患眼手术后1、3、12个月的平均BCVA比较，差异均无统计学意义(F=1.42、1.17、0.26，P＞0.05)(图 1)。
图1
3组患眼手术前后平均BCVA比较
97只眼中，发生RVH 30只眼，占30.9%。其中，早期RVH 18只眼，占发生RVH患眼的60.0%；晚期RVH 12只眼，占发生RVH患眼的40.0%。手术前注药组、手术中注药组及未注药组发生早期RVH分别为5、3、10只眼，手术后早期RVH发生率分别为16.7%、9.4%、28.6%。3组患眼早期RVH发生率比较，差异有统计学意义(χ2=5.12，P＜0.05)。手术前注药组、手术中注药组患眼手术后早期RVH发生率均低于未注药组，差异有统计学意义(χ2=4.27、4.93，P＜0.05)；手术中注药组患眼手术后早期RVH发生率低于手术前注药组，差异有统计学意义(χ2=4.04，P＜0.05)。手术前注药组、手术中注药组及未注药组发生晚期RVH分别为4、3、5只眼，手术后晚期RVH发生率分别为13.3%、9.4%、14.3%。3组患眼手术后晚期RVH发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.47，P＞0.05)(图 2)。
图2
3组患眼手术后RVH分级及发生率比较
手术前注药组、手术中注药组及未注药组患眼手术后1周平均CFT分别为(325.0±46.7)、(321.0±29.9)、(369.0±59.9)μm；手术后1个月平均CFT分别为(309.0±29.5)、(302.0±40.5)、(352.0±62.4)μm。3组患眼手术后1个月平均CFT较手术后1周均有不同程度下降。3组患眼平均CFT下降程度比较，差异有统计学意义(F=59.50，P＜0.05)。与未注药组比较，手术前注药组和手术中注药组患眼平均CFT下降更明显，差异有统计学意义(t=1.82、2.17，P＜0.05)。手术前注药组和手术中注药组患眼平均CFT下降程度比较，差异无统计学意义(t=0.23，P＞0.05)。手术后3、6、9、12个月，3组患眼平均CFT均有不同程度的增厚。3组患眼平均CFT比较，差异均无统计学意义(F=5.71、6.32、4.83、3.12，P＞0.05)(图 3)。
图3
3组患眼手术前后CFT比较
FFA检查发现，手术前注药组、手术中注药组和未注药组手术后发生新生血管4、3、12只眼，分别占相应组别接受FFA检查眼数的20.0%、14.0%、50.0%。3组手术后发生新生血管的眼数比较，差异有统计学意义(χ2=4.91，P＜0.05)。
所有患者均未出现局部及全身不良反应。手术中注药组1例患者于手术后第1天出现一过性高眼压，未作特殊处理，手术后第3天恢复正常。所有患眼均未出现眼内炎、视网膜脱离等其他眼部并发症。
3 讨论
RVH是PDR患者玻璃体切割手术后最常见的并发症之一，表现为玻璃体腔有过一定时间的清晰后再发生的玻璃体积血，出血量可达到使视力再次下降且在间接检眼镜下不能辨清视网膜结构的程度，其发生率为13%~40%[12-14]。PDR玻璃体切割手术后RVH的发生时间各异，从手术后1周到数个月，临床上多发生在手术后早期即手术后4~6周内[15]。本组30只眼手术后发生了RVH，发生率为30.9%，早期RVH发生率为60.0%。手术后发生RVH的原因复杂，受多种因素影响，各文献报道其病因构成比并不一致[12, 16, 17]。手术后早期RVH的原因通常认为是视网膜新生血管渗血、周边玻璃体残留纤维血管膜出血或是视网膜出血部位的血凝块溶解导致。1个月以上的晚期RVH，多数认为与手术相关的巩膜切口周围新生血管组织生长或是前部玻璃体纤维血管增生有关[17, 18]。
近年来，应用抗VEGF药物辅助玻璃体切割手术治疗PDR以减少RVH已成为共识，主要目的是减少异常血管渗漏，抑制新生血管生长[19]。临床上，多数医师选择在手术前1~2周进行玻璃体腔注药，让手术眼内的新生血管萎缩，以减少手术操作中出血[20]、降低手术操作难度；特别是在改善手术后视力和降低RVH发生率上与未用药者有明显差别[21, 22]。尽管PDR玻璃体切割手术前辅助应用抗VEGF药物的优势明显，但仍然存在一些不足。除了患者多一次玻璃体腔注药风险外，另一个不可忽视的问题是随着玻璃体手术结束，玻璃体腔内抗VEGF药物也一同被清除，限制了药物的最大化利用。此外，PDR玻璃体切割手术很难将所有的病变玻璃体去除，特别是在有晶状体眼，视网膜远周边的玻璃体残留、巩膜手术切口周围的纤维血管膜增生均可成为RVH危险因素[16, 18]。因此，如能在PDR手术操作结束时进行抗VFGF药物辅助治疗，既可以针对上述与手术相关的潜在风险和危险因素进行预防和治疗，还可延长药物在玻璃体腔的作用时间，能最大化地发挥药物辅助作用。本研究选择手术前及手术结束时这两个给药时间，观察发现手术中给药组患眼早期RVH发生率最低。我们分析认为这可能与高浓度抗VEGF药物在玻璃体腔发挥作用有关，包括降低视网膜毛细血管的通透性、让残留的新生血管萎缩和抑制炎症反应等[19]。
我们还发现，3组患眼手术后1个月BCVA均较手术前有所改善；手术后3个月，手术前注药组及手术中注药组患眼BCVA趋于稳定，未注药组有3只眼BCVA明显下降。与之相应，3组患眼手术后1个月平均CFT较手术后1周均有不同程度下降；与未注药组比较，手术前注药组和手术中注药组患眼平均CFT下降更明显。尽管手术前注药组与手术中注药组患眼手术后BCVA、CFT的差异无统计学意义，但从数据可以看出手术中注药组患眼BCVA提高及CFT下降更明显。说明玻璃体腔注射雷珠单抗有助于降低CFT增厚度，改善BCVA；而手术结束时给药的效果略优于手术前给药。
为了解雷珠单抗辅助PDR玻璃体切割手术是否对手术眼视网膜微血管系统稳定有益处，本组患者中除了对造影剂过敏或全身情况不能耐受者外，其余患者均进行了FFA检查。结果显示，手术中注药组发生新生血管的眼数较其余两组更低。说明玻璃体腔注射雷珠单抗辅助玻璃体切割手术治疗PDR，更能抑制新生血管生长，而手术结束时给药效果更优。但值得注意的是，尽管未注药组在手术后早期呈现一个较高比例的血管渗漏，但这似乎并未影响其视力。其中原因有待今后研究加以探讨。
抗VEGF药物辅助玻璃体切割手术治疗PDR，其良好的辅助效果受到越来越多临床医生的肯定。相对于复杂的PDR手术技术和预后，注药时间的选择可能常常会被临床医生所忽略。本研究结果证明，无论是手术前还是手术结束时给药辅助玻璃体切割手术治疗PDR均可降低手术后RVH发生率，改善患眼视力，稳定视网膜内环境；且手术结束时给药更能降低手术后早期RVH发生率。但本研究仅仅是一个初步结果，更确切的疗效差异还有待大样本多中心的研究数据支持。此外，临床上寻找适合两种不同给药时间的适应证，如以玻璃体积血为主或有大量新生血管膜增生的PDR患眼是否需要选择不同的给药时间应是今后研究的方向。
增生型糖尿病视网膜病变(PDR)患者玻璃体切割手术前1~2周给予玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(VEGF)药物治疗可明显减少手术后出血，降低手术后玻璃体再积血(RVH)的发生率[1, 2]。也有研究发现，与手术前注药相比，手术结束时注药更能有效降低手术后早期RVH发生率[3]。目前针对辅助PDR患者玻璃体切割手术抗VEGF药物注药时间选择主要是考虑眼内新生血管消退所需要的时间和避免药物作用导致的新生血管增生膜收缩引起的并发症[4]。但临床对于注药时间选择的随意性较大，大样本量化观察比较不同注药时间效用的研究报道不多。为此，我们通过手术后RVH发生率、最佳矫正视力(BCVA)和黄斑中心凹厚度(CFT)变化等指标，对PDR患者玻璃体切割手术前及手术结束时给予玻璃体腔注射雷珠单抗治疗的效用进行了评价。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性、随机平行对照性研究。所有患者在了解本研究过程及手术后12个月的随访要求后签署知情同意书。2013年7月至2015年5月在我院眼科临床确诊为PDR的97例患者97只眼纳入本研究。所有患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、眼底彩色照相及眼B型超声检查。BCVA检查采用国际通用对数视力表进行，将结果转换为最小分辨角对数(logMAR)视力记录。数指定义为logMAR 2.0，手动定义为logMAR 3.0[5]。所有患眼的检查表现均符合PDR诊断标准[6]。纳入标准：(1)糖尿病性玻璃体积血≥2级[7]；(2)不合并视网膜脱离；(3)BCVA≤0.3；(4)手术后眼内填充物为平衡盐溶液。排除标准：(1)内眼手术史；(2)6个月内有玻璃体腔抗VEGF药物注射史；(3)手术前有其他内眼疾病史；(4)难控性高血压或其他全身系统性疾病；(5)未完成预期随访者。
采用字母随机分组方式，将患者分为手术前注药组、手术中注药组和未注药组，分别为30例30只眼、32例32只眼、35例35只眼。手术前注药组患者中，男性14例，女性16例；平均年龄(56.7±11.4)岁。手术中注药组患者中，男性16例，女性16例；平均年龄(54.1±10.8)岁。未注药组患者中，男性16例，女性19例；平均年龄(53.6±5.9)岁。3组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义(F=0.34、0.52，P＞0.05)。3组患者血糖、血脂、合并高血压等全身情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；既往激光光凝治疗史、有无晶状体、是否合并虹膜新生血管等眼部情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
手术前注药组、手术中注药组和未注药组患眼平均BCVA分别为1.82±0.6、1.93±0.5和1.75±0.4；3组患眼平均BCVA比较，差异无统计学意义(F=0.18，P＞0.05)。参照文献[8]对玻璃体积血进行分级。1级：可见眼底细节，但难以评估视网膜神经纤维层和微小血管；2级：可见视盘和大血管；3级：隐约可见红光反射，眼底仅可见视盘；4级：眼底无红光反射，窥不清眼底。3组患眼的玻璃体积血分级比较，差异无统计学意义(χ2=1.39，P＞0.05)(表 1)。
表1
3组患眼玻璃体积血分级情况
3组患眼均进行标准的经睫状体平坦部23G玻璃体切割手术。手术中清除玻璃体积血、人工诱导玻璃体后脱离；主要操作包括分割、剥离、切除纤维血管增生组织以及电凝和全视网膜激光光凝。手术结束前，降低眼内灌注压，排除活动性出血后结束手术。晶状体核硬度参考LOCSⅡ分级标准[9]，核硬度Ⅱ级及以上晶状体混浊眼同时行白内障超声乳化和人工晶状体植入手术。手术前注药组患眼于手术前3~7 d、平均(4.2±1.1) d行玻璃体腔注射10 mg/ml的雷珠单抗0.05 ml(含雷珠单抗0.5 mg)治疗。手术中注药组患眼于玻璃体切割手术结束时采用相同方法行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗。未注药组患眼除玻璃体切割手术外不注射任何药物。手术均由同一名医生完成。手术前注药组、手术中注药组和未注药组联合白内障超声乳化、人工晶状体植入手术者分别为21、25、25只眼，各占相应组别的70.00%、78.00%、71.00%；手术后平均激光点数分别为(816±317)、(980±232)、(1022±117)点。3组行联合手术的眼数(F=1.27)及手术后平均激光点数(F=2.16)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
手术前注药组、手术中注药组和未注药组患眼平均随访时间分别为(12.8±1.8)、(12.3±1.2)、(12.0±5.7)个月；3组患眼平均随访时间比较，差异无统计学意义(F=0.83，P＞0.05)。手术后1周，1、3、6、9、12个月，所有患眼行BCVA、眼底彩色照相、光相干断层扫描(OCT)检查。手术后1个月，同时行荧光素眼底血管造影(FFA)检查65只眼，包括手术前注药组、手术中注药组、未注药组20、21、24只眼；其余患眼因造影剂过敏、全身情况不允许或屈光间质混浊未行FFA检查。观察BCVA、RVH发生率、CFT以及新生血管生长情况。以手术后玻璃体积血≥1级定义为RVH。将手术后1周~1个月发生的RVH定义为早期RVH，手术后＞1个月发生的RVH定义为晚期RVH[10]。以1个视盘直径内的视网膜血管荧光素渗漏定义为有新生血管生长[11]。
采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。所得数据以均数±标准差(
2 结果
整个随访期间，手术前注药组、手术中注药组和未注药组患者平均糖化血红蛋白分别为(8.1±2.0)%、(7.7±1.3)%、(8.1±1.8)%；平均收缩压分别为(146.0±7.1)、(139.5±6.6)、(151.2±4.3) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；平均舒张压分别为(88.3±9.1)、(87.1±5.3)、(90.6±7.9) mmHg。3组患者随访期间平均糖化血红蛋白(F=2.67)、收缩压(F=1.92)及舒张压(F=3.71)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
手术后1个月，3组患眼平均BCVA均较手术前有不同程度提高。手术后3个月，手术前注药组和手术中注药组患眼平均BCVA基本趋于稳定；未注药组有3只眼平均BCVA下降，占该组患眼的8.6%。手术前注药组、手术中注药组及未注药组患眼手术后1个月平均BCVA分别为0.51±0.30、0.44±0.20、0.73±0.40；手术后3个月平均BCVA分别为0.48±0.30、0.43±0.30、0.58±0.20；手术后12个月平均BCVA分别为0.46±0.30、0.40±0.30、0.49±0.20。3组患眼手术后1、3、12个月的平均BCVA比较，差异均无统计学意义(F=1.42、1.17、0.26，P＞0.05)(图 1)。
图1
3组患眼手术前后平均BCVA比较
97只眼中，发生RVH 30只眼，占30.9%。其中，早期RVH 18只眼，占发生RVH患眼的60.0%；晚期RVH 12只眼，占发生RVH患眼的40.0%。手术前注药组、手术中注药组及未注药组发生早期RVH分别为5、3、10只眼，手术后早期RVH发生率分别为16.7%、9.4%、28.6%。3组患眼早期RVH发生率比较，差异有统计学意义(χ2=5.12，P＜0.05)。手术前注药组、手术中注药组患眼手术后早期RVH发生率均低于未注药组，差异有统计学意义(χ2=4.27、4.93，P＜0.05)；手术中注药组患眼手术后早期RVH发生率低于手术前注药组，差异有统计学意义(χ2=4.04，P＜0.05)。手术前注药组、手术中注药组及未注药组发生晚期RVH分别为4、3、5只眼，手术后晚期RVH发生率分别为13.3%、9.4%、14.3%。3组患眼手术后晚期RVH发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.47，P＞0.05)(图 2)。
图2
3组患眼手术后RVH分级及发生率比较
手术前注药组、手术中注药组及未注药组患眼手术后1周平均CFT分别为(325.0±46.7)、(321.0±29.9)、(369.0±59.9)μm；手术后1个月平均CFT分别为(309.0±29.5)、(302.0±40.5)、(352.0±62.4)μm。3组患眼手术后1个月平均CFT较手术后1周均有不同程度下降。3组患眼平均CFT下降程度比较，差异有统计学意义(F=59.50，P＜0.05)。与未注药组比较，手术前注药组和手术中注药组患眼平均CFT下降更明显，差异有统计学意义(t=1.82、2.17，P＜0.05)。手术前注药组和手术中注药组患眼平均CFT下降程度比较，差异无统计学意义(t=0.23，P＞0.05)。手术后3、6、9、12个月，3组患眼平均CFT均有不同程度的增厚。3组患眼平均CFT比较，差异均无统计学意义(F=5.71、6.32、4.83、3.12，P＞0.05)(图 3)。
图3
3组患眼手术前后CFT比较
FFA检查发现，手术前注药组、手术中注药组和未注药组手术后发生新生血管4、3、12只眼，分别占相应组别接受FFA检查眼数的20.0%、14.0%、50.0%。3组手术后发生新生血管的眼数比较，差异有统计学意义(χ2=4.91，P＜0.05)。
所有患者均未出现局部及全身不良反应。手术中注药组1例患者于手术后第1天出现一过性高眼压，未作特殊处理，手术后第3天恢复正常。所有患眼均未出现眼内炎、视网膜脱离等其他眼部并发症。
3 讨论
RVH是PDR患者玻璃体切割手术后最常见的并发症之一，表现为玻璃体腔有过一定时间的清晰后再发生的玻璃体积血，出血量可达到使视力再次下降且在间接检眼镜下不能辨清视网膜结构的程度，其发生率为13%~40%[12-14]。PDR玻璃体切割手术后RVH的发生时间各异，从手术后1周到数个月，临床上多发生在手术后早期即手术后4~6周内[15]。本组30只眼手术后发生了RVH，发生率为30.9%，早期RVH发生率为60.0%。手术后发生RVH的原因复杂，受多种因素影响，各文献报道其病因构成比并不一致[12, 16, 17]。手术后早期RVH的原因通常认为是视网膜新生血管渗血、周边玻璃体残留纤维血管膜出血或是视网膜出血部位的血凝块溶解导致。1个月以上的晚期RVH，多数认为与手术相关的巩膜切口周围新生血管组织生长或是前部玻璃体纤维血管增生有关[17, 18]。
近年来，应用抗VEGF药物辅助玻璃体切割手术治疗PDR以减少RVH已成为共识，主要目的是减少异常血管渗漏，抑制新生血管生长[19]。临床上，多数医师选择在手术前1~2周进行玻璃体腔注药，让手术眼内的新生血管萎缩，以减少手术操作中出血[20]、降低手术操作难度；特别是在改善手术后视力和降低RVH发生率上与未用药者有明显差别[21, 22]。尽管PDR玻璃体切割手术前辅助应用抗VEGF药物的优势明显，但仍然存在一些不足。除了患者多一次玻璃体腔注药风险外，另一个不可忽视的问题是随着玻璃体手术结束，玻璃体腔内抗VEGF药物也一同被清除，限制了药物的最大化利用。此外，PDR玻璃体切割手术很难将所有的病变玻璃体去除，特别是在有晶状体眼，视网膜远周边的玻璃体残留、巩膜手术切口周围的纤维血管膜增生均可成为RVH危险因素[16, 18]。因此，如能在PDR手术操作结束时进行抗VFGF药物辅助治疗，既可以针对上述与手术相关的潜在风险和危险因素进行预防和治疗，还可延长药物在玻璃体腔的作用时间，能最大化地发挥药物辅助作用。本研究选择手术前及手术结束时这两个给药时间，观察发现手术中给药组患眼早期RVH发生率最低。我们分析认为这可能与高浓度抗VEGF药物在玻璃体腔发挥作用有关，包括降低视网膜毛细血管的通透性、让残留的新生血管萎缩和抑制炎症反应等[19]。
我们还发现，3组患眼手术后1个月BCVA均较手术前有所改善；手术后3个月，手术前注药组及手术中注药组患眼BCVA趋于稳定，未注药组有3只眼BCVA明显下降。与之相应，3组患眼手术后1个月平均CFT较手术后1周均有不同程度下降；与未注药组比较，手术前注药组和手术中注药组患眼平均CFT下降更明显。尽管手术前注药组与手术中注药组患眼手术后BCVA、CFT的差异无统计学意义，但从数据可以看出手术中注药组患眼BCVA提高及CFT下降更明显。说明玻璃体腔注射雷珠单抗有助于降低CFT增厚度，改善BCVA；而手术结束时给药的效果略优于手术前给药。
为了解雷珠单抗辅助PDR玻璃体切割手术是否对手术眼视网膜微血管系统稳定有益处，本组患者中除了对造影剂过敏或全身情况不能耐受者外，其余患者均进行了FFA检查。结果显示，手术中注药组发生新生血管的眼数较其余两组更低。说明玻璃体腔注射雷珠单抗辅助玻璃体切割手术治疗PDR，更能抑制新生血管生长，而手术结束时给药效果更优。但值得注意的是，尽管未注药组在手术后早期呈现一个较高比例的血管渗漏，但这似乎并未影响其视力。其中原因有待今后研究加以探讨。
抗VEGF药物辅助玻璃体切割手术治疗PDR，其良好的辅助效果受到越来越多临床医生的肯定。相对于复杂的PDR手术技术和预后，注药时间的选择可能常常会被临床医生所忽略。本研究结果证明，无论是手术前还是手术结束时给药辅助玻璃体切割手术治疗PDR均可降低手术后RVH发生率，改善患眼视力，稳定视网膜内环境；且手术结束时给药更能降低手术后早期RVH发生率。但本研究仅仅是一个初步结果，更确切的疗效差异还有待大样本多中心的研究数据支持。此外，临床上寻找适合两种不同给药时间的适应证，如以玻璃体积血为主或有大量新生血管膜增生的PDR患眼是否需要选择不同的给药时间应是今后研究的方向。
