引用本文： 王志学, 曹婷婷, 王文英, 王雪, 刘明远. 未累及黄斑区的视网膜分支静脉阻塞患眼对比敏感度变化观察. 中华眼底病杂志, 2016, 32(4): 395-398. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.04.012 复制
视网膜分支静脉阻塞(BRVO)多因黄斑水肿、渗出而影响视力，相关研究多集中于黄斑水肿的观察及治疗[1-4]。由于解剖因素的原因，部分视网膜分支静脉并不参与回流黄斑区的血液循环，BRVO对视力影响甚微，患者多无自觉症状。视力是常见评价眼视功能好坏的指标，但不能全面、准确地反映人眼现实生活中的分辨能力，仅表示人眼对对比度为100%目标的分辨能力，不能反映不同对比度物体的分辨能力。对比敏感度(CS)既能评价患者对不同大小物体的分辨能力，又能反映人眼对不同对比度图形的分辨能力，能较视力更好地反映视网膜功能。目前已广泛应用于眼底病的功能观察[5-7]。但针对病变未累及黄斑区BRVO患眼的CS观察较少。为此，我们检测了一组未累及黄斑区的BRVO患眼的CS。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2010年12月至2015年9月在沧州市中心医院眼科检查确诊的BRVO患者92例93只眼纳入研究。其中，男性52例53只眼，女性40例40只眼；年龄38～64岁，平均年龄(50.28±4.32)岁。双眼1例2只眼，单眼91例91只眼。体检发现24只眼；高血压、糖尿病眼底检查发现46只眼；对侧眼就诊检查发现14只眼； 少量玻璃体积血或其他症状检查发现9只眼。参照文献[8, 9]的标准，未累及黄斑区定义为颞侧上下血管弓以内黄斑暗区周围小血管未发生阻塞；出血、渗出等未波及和影响到上下血管弓之间黄斑暗区；光相干断层扫描(OCT)黄斑中心凹厚度223.08～286.00 μm。参照文献[10]的标准，非缺血型BRVO为阻塞区毛细血管扩张渗漏，阻塞支静脉近端与远端之间侧支形成；无明显毛细血管无灌注区。缺血型BRVO为毛细血管无灌注区>5个视盘直径。
患者均行裸眼视力、矫正视力，荧光素眼底血管造影(FFA)、OCT、CS检查。检查结果符合BRVO临床诊断标准[10]。纳入标准：(1)无眼科手术史；(2)FFA检查阻塞区视网膜静脉纡曲扩张，血管壁荧光素着染、渗漏，散在出血性遮蔽荧光，毛细血管无灌注区等。排除糖尿病视网膜病变(DR)、青光眼、白内障、高度近视等其他眼部疾病者；BRVO累及黄斑区者。
患眼矫正视力0.8～1.5，平均矫正视力0.98±0.23。所有阻塞部位均未影响黄斑区。FFA检查显示颞侧上下血管弓内未见血管阻塞以及其他部位阻塞未累及黄斑区。OCT检查黄斑区无明显异常；黄斑中心凹厚度为223.08~286.00 μm。
根据FFA检查结果，将患眼分为鼻侧BRVO组、颞侧BRVO组。非缺血型BRVO组和缺血型BRVO组。鼻侧BRVO组、颞侧BRVO组分别为31、62只眼；平均矫正视力分别为1.02±0.13、0.98±0.12。非缺血型BRVO组、缺血型BRVO组分别为58、35只眼；平均矫正视力分别为1.01±0.14、0.99±0.12。选取同期年龄、性别匹配且无器质性眼病患者56例112只眼作为对照组。其中，男性26例52只眼，女性30例60只眼。 年龄35～66岁，平均年龄(50.28±5.32)岁。矫正视力0.8～1.5，平均矫正视力1.03±0.11。排除DR、青光眼、白内障，高度近视等其他眼部疾病者。鼻侧BRVO组、颞侧BRVO组患眼平均矫正视力与对照组比较，差异无统计学意义(F=3.03，P=0.06)；缺血型BRVO组、非缺血型BRVO组患眼平均矫正视力与对照组比较，差异无统计学意义(F=1.60，P=0.20)。
采用美国Stereo公司OPTEC6500视功能检查仪行CS检查。检查时，患者头部固定于仪器受检窗口，统一标准照明条件下，选择设备自带远距离程序分别测试受检眼低中高空间频率下的CS。其中，低空间频率(低频)为1.5、3.0周/度(c/d)；中空间频率(中频)为6.0 (c/d)；高空间频率(高频)为12.0、18.0 c/d[11, 12]。每一个空间频率有9个对比度递减的方格，方格中光栅有左斜、垂直、右斜3个方向，检查时从低频向高频进行，要求患者自左向右(对比度由高到低)观察并说出图像中的条纹方向，直至无法辨认。测量3个空间频率后稍作休息，每一个空间频率重复测量2～3次，计算机分析软件自动取平均值。检查室灯光流明保持恒定，不受外界照明影响。
采用SPSS 19.0统计软件行统计学分析处理。各组空间频率下的CS和矫正视力比较行单因素方差分析；多组间两两比较行Dunnetts t3检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
鼻侧BRVO组患眼各空间频率CS与对照组比较，差异无统计学意义(t=4.25、9.48、3.08、5.86、0.94,P>0.05)；颞侧BRVO组患眼各空间频率CS与对照组比较，差异有统计学意义(t=8.59、19.11、10.38、17.28、6.01,P<0.05)；颞侧BRVO组患眼高频CS与鼻侧BRVO组比较，差异有统计学意义(t=11.42,6.95,P<0.05)(图 1)。
图1
鼻侧BRVO组、颞侧BRVO组患眼不同空间频率CS比较
缺血型BRVO组患眼各空间频率CS与对照组比较，差异有统计学意义(t=8.88、10.56、11.64、19.06、6.67,P<0.05)。非缺血型BRVO组患眼中频、高频CS与对照组比较，差异有统计学意义(t=10.14、11.54、2.82,P<0.05)；缺血型BRVO组患眼高频CS与非缺血型BRVO组比较，差异有统计学意义(t=7.52、3.84,P<0.05)(图 2)。
图2
非缺血型BRVO组、缺血型BRVO组患眼不同空间频率CS比较
3 讨论
BRVO中颞上支分支静脉是最常见的受累静脉，鼻侧静脉次之，颞下静脉最少见。阻塞部位常见于动静脉交叉处，视力的好坏取决于阻塞区域是否累及黄斑中心凹。部分视网膜分支静脉因解剖因素，不参与回流黄斑区血液。如与黄斑分支对应的颞上、 颞下主要分支中的周边分支 (血管弓外侧分支)及鼻侧静脉分支发生阻塞时，患者主观症状轻或无，多因偶然原因发现。
视力是常见的评价眼视功能好坏的指标。但视力不能全面、准确地反映人眼在现实生活中的分辨能力。视力仅表示人眼对对比度为100%目标的分辨能力，并不能反映人眼对不同对比度物体的分辨能力。CS检查既能评价患者对不同大小物体的分辨能力，又能反映人眼对不同对比度图形的分辨能力[13]，是确定视觉在不同照明环境和眩光条件下对不同空间频率条栅的感知极限，能更好地反映视网膜功能[14]。CS的形成与感受野有关，主要参与的细胞有光感受器细胞、水平细胞和双极细胞等。神经节细胞对光刺激的感受野在反应敏感性的空间分布呈同心圆拮抗形式，这种空间拮抗感受野提供了空间对比度分辨的神经生理基础[15]。一个神经元的感受野即为引起该神经元活动的某一特定区域的视网膜。本研究结果显示，鼻侧BRVO、颞侧BRVO，以及缺血型BRVO、非缺血型BRVO患眼CS值均降低。其原因我们考虑与BRVO局部视网膜血液循环障碍导致参与相应区域内细胞电生理活动受影响有关。其中相同刺激下视锥细胞传导降低将引起感受野中的变化信息减弱，则CS降低更明显，黄斑区视锥细胞密度增高，颞侧BRVO较鼻侧BRVO更接近黄斑区，对视锥细胞影响更大，使得人眼所需分辨刺激的对比度阈值增高，继而CS下降更明显，视功能降低更显著。另外视觉通道理论认为，视网膜神经节细胞包含X细胞和Y细胞，X细胞主要分布于黄斑中心区域，接受视锥细胞的传导，对高频正弦光栅敏感；Y细胞主要分布于黄斑区以外的视网膜周边部，接受视杆细胞的传导，对低频正弦光栅敏感[16]。颞侧BRVO患眼病变区离黄斑区较近，对X细胞影响更大，所以相对鼻侧BRVO患眼CS降低在高频区更明显。
缺血型BRVO视网膜局部血运循环障碍较非缺血型BRVO更严重，毛细血管闭塞区域更广，对相应区域内神经节细胞的信号传导影响更大，因此缺血型BRVO患眼CS值降低较非缺血型BRVO更明显。另外，缺血型BRVO患眼高频区CS较非缺血性BRVO降低更显著，是否与X细胞对缺血更敏感有关，需进一步深入研究。
CS属于无创性检查，易于操作，便于随访，对于未累及黄斑区的BRVO患眼辅助检查CS可以更全面的评价视网膜功能。但本研究纳入观察病例较少，对其颞侧BRVO及缺血型BRVO高频下CS下降更显著的机制，还有待于进一步深入研究。
视网膜分支静脉阻塞(BRVO)多因黄斑水肿、渗出而影响视力，相关研究多集中于黄斑水肿的观察及治疗[1-4]。由于解剖因素的原因，部分视网膜分支静脉并不参与回流黄斑区的血液循环，BRVO对视力影响甚微，患者多无自觉症状。视力是常见评价眼视功能好坏的指标，但不能全面、准确地反映人眼现实生活中的分辨能力，仅表示人眼对对比度为100%目标的分辨能力，不能反映不同对比度物体的分辨能力。对比敏感度(CS)既能评价患者对不同大小物体的分辨能力，又能反映人眼对不同对比度图形的分辨能力，能较视力更好地反映视网膜功能。目前已广泛应用于眼底病的功能观察[5-7]。但针对病变未累及黄斑区BRVO患眼的CS观察较少。为此，我们检测了一组未累及黄斑区的BRVO患眼的CS。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2010年12月至2015年9月在沧州市中心医院眼科检查确诊的BRVO患者92例93只眼纳入研究。其中，男性52例53只眼，女性40例40只眼；年龄38～64岁，平均年龄(50.28±4.32)岁。双眼1例2只眼，单眼91例91只眼。体检发现24只眼；高血压、糖尿病眼底检查发现46只眼；对侧眼就诊检查发现14只眼； 少量玻璃体积血或其他症状检查发现9只眼。参照文献[8, 9]的标准，未累及黄斑区定义为颞侧上下血管弓以内黄斑暗区周围小血管未发生阻塞；出血、渗出等未波及和影响到上下血管弓之间黄斑暗区；光相干断层扫描(OCT)黄斑中心凹厚度223.08～286.00 μm。参照文献[10]的标准，非缺血型BRVO为阻塞区毛细血管扩张渗漏，阻塞支静脉近端与远端之间侧支形成；无明显毛细血管无灌注区。缺血型BRVO为毛细血管无灌注区>5个视盘直径。
患者均行裸眼视力、矫正视力，荧光素眼底血管造影(FFA)、OCT、CS检查。检查结果符合BRVO临床诊断标准[10]。纳入标准：(1)无眼科手术史；(2)FFA检查阻塞区视网膜静脉纡曲扩张，血管壁荧光素着染、渗漏，散在出血性遮蔽荧光，毛细血管无灌注区等。排除糖尿病视网膜病变(DR)、青光眼、白内障、高度近视等其他眼部疾病者；BRVO累及黄斑区者。
患眼矫正视力0.8～1.5，平均矫正视力0.98±0.23。所有阻塞部位均未影响黄斑区。FFA检查显示颞侧上下血管弓内未见血管阻塞以及其他部位阻塞未累及黄斑区。OCT检查黄斑区无明显异常；黄斑中心凹厚度为223.08~286.00 μm。
根据FFA检查结果，将患眼分为鼻侧BRVO组、颞侧BRVO组。非缺血型BRVO组和缺血型BRVO组。鼻侧BRVO组、颞侧BRVO组分别为31、62只眼；平均矫正视力分别为1.02±0.13、0.98±0.12。非缺血型BRVO组、缺血型BRVO组分别为58、35只眼；平均矫正视力分别为1.01±0.14、0.99±0.12。选取同期年龄、性别匹配且无器质性眼病患者56例112只眼作为对照组。其中，男性26例52只眼，女性30例60只眼。 年龄35～66岁，平均年龄(50.28±5.32)岁。矫正视力0.8～1.5，平均矫正视力1.03±0.11。排除DR、青光眼、白内障，高度近视等其他眼部疾病者。鼻侧BRVO组、颞侧BRVO组患眼平均矫正视力与对照组比较，差异无统计学意义(F=3.03，P=0.06)；缺血型BRVO组、非缺血型BRVO组患眼平均矫正视力与对照组比较，差异无统计学意义(F=1.60，P=0.20)。
采用美国Stereo公司OPTEC6500视功能检查仪行CS检查。检查时，患者头部固定于仪器受检窗口，统一标准照明条件下，选择设备自带远距离程序分别测试受检眼低中高空间频率下的CS。其中，低空间频率(低频)为1.5、3.0周/度(c/d)；中空间频率(中频)为6.0 (c/d)；高空间频率(高频)为12.0、18.0 c/d[11, 12]。每一个空间频率有9个对比度递减的方格，方格中光栅有左斜、垂直、右斜3个方向，检查时从低频向高频进行，要求患者自左向右(对比度由高到低)观察并说出图像中的条纹方向，直至无法辨认。测量3个空间频率后稍作休息，每一个空间频率重复测量2～3次，计算机分析软件自动取平均值。检查室灯光流明保持恒定，不受外界照明影响。
采用SPSS 19.0统计软件行统计学分析处理。各组空间频率下的CS和矫正视力比较行单因素方差分析；多组间两两比较行Dunnetts t3检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
鼻侧BRVO组患眼各空间频率CS与对照组比较，差异无统计学意义(t=4.25、9.48、3.08、5.86、0.94,P>0.05)；颞侧BRVO组患眼各空间频率CS与对照组比较，差异有统计学意义(t=8.59、19.11、10.38、17.28、6.01,P<0.05)；颞侧BRVO组患眼高频CS与鼻侧BRVO组比较，差异有统计学意义(t=11.42,6.95,P<0.05)(图 1)。
图1
鼻侧BRVO组、颞侧BRVO组患眼不同空间频率CS比较
缺血型BRVO组患眼各空间频率CS与对照组比较，差异有统计学意义(t=8.88、10.56、11.64、19.06、6.67,P<0.05)。非缺血型BRVO组患眼中频、高频CS与对照组比较，差异有统计学意义(t=10.14、11.54、2.82,P<0.05)；缺血型BRVO组患眼高频CS与非缺血型BRVO组比较，差异有统计学意义(t=7.52、3.84,P<0.05)(图 2)。
图2
非缺血型BRVO组、缺血型BRVO组患眼不同空间频率CS比较
3 讨论
BRVO中颞上支分支静脉是最常见的受累静脉，鼻侧静脉次之，颞下静脉最少见。阻塞部位常见于动静脉交叉处，视力的好坏取决于阻塞区域是否累及黄斑中心凹。部分视网膜分支静脉因解剖因素，不参与回流黄斑区血液。如与黄斑分支对应的颞上、 颞下主要分支中的周边分支 (血管弓外侧分支)及鼻侧静脉分支发生阻塞时，患者主观症状轻或无，多因偶然原因发现。
视力是常见的评价眼视功能好坏的指标。但视力不能全面、准确地反映人眼在现实生活中的分辨能力。视力仅表示人眼对对比度为100%目标的分辨能力，并不能反映人眼对不同对比度物体的分辨能力。CS检查既能评价患者对不同大小物体的分辨能力，又能反映人眼对不同对比度图形的分辨能力[13]，是确定视觉在不同照明环境和眩光条件下对不同空间频率条栅的感知极限，能更好地反映视网膜功能[14]。CS的形成与感受野有关，主要参与的细胞有光感受器细胞、水平细胞和双极细胞等。神经节细胞对光刺激的感受野在反应敏感性的空间分布呈同心圆拮抗形式，这种空间拮抗感受野提供了空间对比度分辨的神经生理基础[15]。一个神经元的感受野即为引起该神经元活动的某一特定区域的视网膜。本研究结果显示，鼻侧BRVO、颞侧BRVO，以及缺血型BRVO、非缺血型BRVO患眼CS值均降低。其原因我们考虑与BRVO局部视网膜血液循环障碍导致参与相应区域内细胞电生理活动受影响有关。其中相同刺激下视锥细胞传导降低将引起感受野中的变化信息减弱，则CS降低更明显，黄斑区视锥细胞密度增高，颞侧BRVO较鼻侧BRVO更接近黄斑区，对视锥细胞影响更大，使得人眼所需分辨刺激的对比度阈值增高，继而CS下降更明显，视功能降低更显著。另外视觉通道理论认为，视网膜神经节细胞包含X细胞和Y细胞，X细胞主要分布于黄斑中心区域，接受视锥细胞的传导，对高频正弦光栅敏感；Y细胞主要分布于黄斑区以外的视网膜周边部，接受视杆细胞的传导，对低频正弦光栅敏感[16]。颞侧BRVO患眼病变区离黄斑区较近，对X细胞影响更大，所以相对鼻侧BRVO患眼CS降低在高频区更明显。
缺血型BRVO视网膜局部血运循环障碍较非缺血型BRVO更严重，毛细血管闭塞区域更广，对相应区域内神经节细胞的信号传导影响更大，因此缺血型BRVO患眼CS值降低较非缺血型BRVO更明显。另外，缺血型BRVO患眼高频区CS较非缺血性BRVO降低更显著，是否与X细胞对缺血更敏感有关，需进一步深入研究。
CS属于无创性检查，易于操作，便于随访，对于未累及黄斑区的BRVO患眼辅助检查CS可以更全面的评价视网膜功能。但本研究纳入观察病例较少，对其颞侧BRVO及缺血型BRVO高频下CS下降更显著的机制，还有待于进一步深入研究。
