引用本文： 梁建宏, 黎晓新. 增生型糖尿病视网膜病变玻璃体切割手术中眼内填充物和抗血管内皮生长因子药物应用利弊. 中华眼底病杂志, 2016, 32(5): 527-528. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.016 复制
辅助使用硅油、长效气体等眼内填充物和抗血管内皮生长因子(VEGF)药物是减少增生型糖尿病视网膜病变(PDR)玻璃体切割手术并发症，改进、提高治疗效果的常用方法。糖尿病视网膜病变牵拉性视网膜脱离(DRTRD)患眼玻璃体切割手术中发现有视网膜裂孔者，手术结束时行硅油或长效气体填充以帮助视网膜复位不存在争议，但如果手术中没有发现视网膜裂孔是否还需要应用上述眼内填充物则值得商榷。
1 玻璃体切割手术中使用眼内填充物以及抗VEGF药物的利弊
有研究仍认为，单纯DRTRD是玻璃体切割手术联合眼内填充的适应证，不少手术者根据自己的经验选择硅油、长效气体作为玻璃体腔填充物[1-7]。其理由大致包括以下几个方面：硅油或气体填充能帮助视网膜复位；可以让手术者或患者感到安心；硅油能有效屏障血管生成因子，减少手术后虹膜新生血管或新生血管性青光眼的生成；硅油可以在手术后出现出血的情况下保持玻璃体腔透明，便于眼底观察和激光光凝治疗。
然而，早在1980年，Meredith等[8]已提出，可用膜分割技术处理DRTRD增生膜；若无视网膜裂孔存在，就没有必要引流视网膜下液体；松解视网膜牵拉足以使视网膜复位。随后不少研究证明，对于DRTRD手术治疗，一旦机化膜充分清除，在没有视网膜裂孔的情况下无需硅油或气体填充。这样不但使得整个治疗过程变得简单，还可避免硅油或气体填充相关的并发症和不利因素。如，眼内填充患者，手术后需要保持一段时间俯卧位，使许多患者尤其是老年患者难以耐受；眼内填充增加了如继发性青光眼、并发性白内障、硅油乳化、硅油入前房等并发症的发生；硅油填充眼还需进行硅油取出手术，给患者带来了身体和经济上的双重负担；硅油填充并不能从根本上阻止缺血视网膜区域产生血管生成因子，在硅油取出后，硅油屏障功能消失仍可发生虹膜新生血管或新生血管青光眼，反而不如非硅油填充眼手术后可以利用抗VEGF药物更有效防治新生血管和出血；硅油填充眼一旦发生视网膜出血，会在视网膜表面形成坚硬的机化膜，给以后再次手术带来很大困难[9-15]。
手术中和手术后出血是PDR玻璃体切割手术最常见的并发症之一。近年来手术前应用抗VEGF药物治疗被认为可以减少手术中和手术后出血、缩短手术时间、减少医源性视网膜裂孔等手术并发症、提高视网膜解剖恢复和功能预后，故被广泛应用于PDR玻璃体切割手术中。但药物使用的时间及剂量不一，最终临床疗效也不尽相同[16-18]。
2 我们的观点
随着微小切口玻璃体手术设备的进一步完善以及相关技术应用的不断普及与提高，眼内操作更加精细、安全和高效。DRTRD玻璃体切割手术操作重点应是如何避免医源性视网膜裂孔发生。清除机化膜并不意味要完全清除视网膜表面的增生膜组织；如果视网膜表面的增生膜与视网膜粘连太紧密，只需将其分割成孤立的小残膜，达到解除牵拉的目的即可。相反，如强行将视网膜表面的增生膜剥除干净则可能会造成视网膜裂孔，反而使手术复杂化[12-14]。
抗VEGF药物治疗虽然可以使新生血管很快消退，但也可以引起机化膜收缩，加重牵拉性视网膜脱离，引起新出血甚至产生视网膜裂孔，加重视网膜缺血从而使病情变得复杂[16-19]。可见即使不考虑经济因素，手术前抗VEGF药物治疗也应慎重应用。为减少手术前抗VEGF药物治疗的并发症，首先要明确适应证。一般认为，该治疗只应用于活动性PDR患者；其次，尽量在手术前1周内应用，因为此期间新生血管膜还未来得及产生明显的收缩作用。最后，减少药物的剂量可明显减少并发症。Hattori等[17]报道，PDR玻璃体切割手术前3 d应用贝伐单抗，0.16 mg的剂量与标准剂量1.25 mg比较，在减少手术中出血的效果上并无显著性差别。
我们认为，对于不存在视网膜裂孔的DRTRD患眼不必进行眼内填充；专门针对手术的手术前抗VEGF药物治疗一般只应用于表现有虹膜新生血管、视网膜和机化膜新生血管活跃的病例。为减少并发症的发生，所用剂量应低于“标准”治疗量，但理想的剂量范围有待于进一步研究来确定。
辅助使用硅油、长效气体等眼内填充物和抗血管内皮生长因子(VEGF)药物是减少增生型糖尿病视网膜病变(PDR)玻璃体切割手术并发症，改进、提高治疗效果的常用方法。糖尿病视网膜病变牵拉性视网膜脱离(DRTRD)患眼玻璃体切割手术中发现有视网膜裂孔者，手术结束时行硅油或长效气体填充以帮助视网膜复位不存在争议，但如果手术中没有发现视网膜裂孔是否还需要应用上述眼内填充物则值得商榷。
1 玻璃体切割手术中使用眼内填充物以及抗VEGF药物的利弊
有研究仍认为，单纯DRTRD是玻璃体切割手术联合眼内填充的适应证，不少手术者根据自己的经验选择硅油、长效气体作为玻璃体腔填充物[1-7]。其理由大致包括以下几个方面：硅油或气体填充能帮助视网膜复位；可以让手术者或患者感到安心；硅油能有效屏障血管生成因子，减少手术后虹膜新生血管或新生血管性青光眼的生成；硅油可以在手术后出现出血的情况下保持玻璃体腔透明，便于眼底观察和激光光凝治疗。
然而，早在1980年，Meredith等[8]已提出，可用膜分割技术处理DRTRD增生膜；若无视网膜裂孔存在，就没有必要引流视网膜下液体；松解视网膜牵拉足以使视网膜复位。随后不少研究证明，对于DRTRD手术治疗，一旦机化膜充分清除，在没有视网膜裂孔的情况下无需硅油或气体填充。这样不但使得整个治疗过程变得简单，还可避免硅油或气体填充相关的并发症和不利因素。如，眼内填充患者，手术后需要保持一段时间俯卧位，使许多患者尤其是老年患者难以耐受；眼内填充增加了如继发性青光眼、并发性白内障、硅油乳化、硅油入前房等并发症的发生；硅油填充眼还需进行硅油取出手术，给患者带来了身体和经济上的双重负担；硅油填充并不能从根本上阻止缺血视网膜区域产生血管生成因子，在硅油取出后，硅油屏障功能消失仍可发生虹膜新生血管或新生血管青光眼，反而不如非硅油填充眼手术后可以利用抗VEGF药物更有效防治新生血管和出血；硅油填充眼一旦发生视网膜出血，会在视网膜表面形成坚硬的机化膜，给以后再次手术带来很大困难[9-15]。
手术中和手术后出血是PDR玻璃体切割手术最常见的并发症之一。近年来手术前应用抗VEGF药物治疗被认为可以减少手术中和手术后出血、缩短手术时间、减少医源性视网膜裂孔等手术并发症、提高视网膜解剖恢复和功能预后，故被广泛应用于PDR玻璃体切割手术中。但药物使用的时间及剂量不一，最终临床疗效也不尽相同[16-18]。
2 我们的观点
随着微小切口玻璃体手术设备的进一步完善以及相关技术应用的不断普及与提高，眼内操作更加精细、安全和高效。DRTRD玻璃体切割手术操作重点应是如何避免医源性视网膜裂孔发生。清除机化膜并不意味要完全清除视网膜表面的增生膜组织；如果视网膜表面的增生膜与视网膜粘连太紧密，只需将其分割成孤立的小残膜，达到解除牵拉的目的即可。相反，如强行将视网膜表面的增生膜剥除干净则可能会造成视网膜裂孔，反而使手术复杂化[12-14]。
抗VEGF药物治疗虽然可以使新生血管很快消退，但也可以引起机化膜收缩，加重牵拉性视网膜脱离，引起新出血甚至产生视网膜裂孔，加重视网膜缺血从而使病情变得复杂[16-19]。可见即使不考虑经济因素，手术前抗VEGF药物治疗也应慎重应用。为减少手术前抗VEGF药物治疗的并发症，首先要明确适应证。一般认为，该治疗只应用于活动性PDR患者；其次，尽量在手术前1周内应用，因为此期间新生血管膜还未来得及产生明显的收缩作用。最后，减少药物的剂量可明显减少并发症。Hattori等[17]报道，PDR玻璃体切割手术前3 d应用贝伐单抗，0.16 mg的剂量与标准剂量1.25 mg比较，在减少手术中出血的效果上并无显著性差别。
我们认为，对于不存在视网膜裂孔的DRTRD患眼不必进行眼内填充；专门针对手术的手术前抗VEGF药物治疗一般只应用于表现有虹膜新生血管、视网膜和机化膜新生血管活跃的病例。为减少并发症的发生，所用剂量应低于“标准”治疗量，但理想的剂量范围有待于进一步研究来确定。