引用本文： 李轻宸, 汪浩. 单纯白内障手术与玻璃体切割联合白内障手术对高度近视黄斑劈裂患眼视功能的影响. 中华眼底病杂志, 2016, 32(5): 529-531. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.017 复制
高度近视黄斑劈裂(MF)为屈光不正和病理改变共存的疾病，其临床治疗尚无统一标准。目前治疗以玻璃体切割手术(PPV)为主，通常对于晶状体混浊者可联合施行白内障超声乳化(Phaco)人工晶状体植入手术。既往文献报道，针对黄斑玻璃体界面疾病，联合手术安全有效[1]。然而，联合手术后视功能的提高是由于PPV促使MF闭合还是得益于Phaco人工晶状体植入后眼球屈光间质的清晰和屈光状态的改变，目前尚无定论。我们对一组MF患者分别行Phaco人工晶状体植入和PPV联合Phaco人工晶状体植入手术，对比观察患眼手术后视功能变化情况。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究经医院伦理委员会审核通过；患者知情并签署同意书。2015年5～10月临床检查确诊的MF患者17例17只眼纳入研究。其中，男性3例3只眼，女性14例14只眼。男性患者年龄51～68岁，平均年龄(61.67±9.29)岁；女性患者年龄48～71岁，平均年龄(59.57±7.67)岁。均因自觉视力下降影响生活质量而主动要求接受手术治疗。
纳入标准：(1)等效球镜屈光度(SE)≥-6.00 D且眼轴长度(AL)≥26.0 mm；(2)光相干断层扫描(OCT)检查显示视网膜神经上皮层间分离伴桥样连接，连接之间可见弱反射暗腔；(3)白内障分级为N4、C3、P3及以上[2]。排除标准：(1)除白内障外，存在其他影响视功能的眼部疾病者；(2)人工晶状体植入者；(3)糖尿病、高血压等影响视功能的系统疾病者；(4)合并脉络膜新生血管等高度近视黄斑区其他并发症者；(5)因屈光间质混浊，OCT检查无法获取清晰黄斑区信号者；(6)不能理解配合仪器检查或于任意阶段主动要求退出或未能按要求完成定期随访者。
所有患眼均行医学验光、最佳矫正视力(BCVA)、间接检眼镜、OCT检查以及AL测量。BCVA结果以对数视力作记录，转换为最小分辨角对数(logMAR)视力进行统计。 采用德国Zeiss公司Cirrus HD-OCT对黄斑区进行定量扫描，获取黄斑中心凹1 mm直径范围内视网膜平均厚度(FRT)。采用德国Zeiss公司HumphreyⅡ型视野分析仪测量中心注视点敏感度(HFT)和中心5°视野范围内4×4共16个测试点的敏感度平均值(HMT)。
按照国际临床视觉电生理学会的标准应用美国EDI公司VERIS视觉诱发反应成像系统行多焦视网膜电图(mf-ERG)检查，计算各阵列的振幅密度(AD)和潜伏期(L)，统计1环平均AD(AD1)、潜伏期(L1)和2环平均AD(AD2)及潜伏期(L2)。
手术方式选择在患者充分知情情况下自行决定。将患眼分为单纯白内障手术组(单纯Phaco组)、PPV联合白内障手术组(PPV+Phaco组)，分别为8例8只眼和9例9只眼。单纯Phaco组8例8只眼均为女性；平均年龄(59.75±8.31)岁。平均AL(28.97±1.01) mm；平均SE(-11.31±2.38) D。存在黄斑前膜2只眼。PPV+Phaco组9例9只眼中，男性3例3只眼，女性6例6只眼；平均年龄(60.11±7.62)岁。平均AL(29.42±1.55) mm；平均SE(-15.47±3.50) D。存在黄斑前膜4只眼，合并中心凹视网膜浅脱离3只眼。两组患者年龄、AL比较，差异无统计学意义(t=-0.093、-0.724，P＞0.05)；SE比较，差异有统计学意义(t=2.891，P＜0.05)。两组患眼logMAR BCVA、FRT、HFT、HMT比较，差异无统计学意义(P＞0.05)(表 1)；AD1、L1、AD2、L2比较，差异无统计学意义(P＞0.05)(表 2)。
表1
两组患眼手术前logMAR BCVA、FRT、HFT、HMT比较
表2
两组患眼手术前平均AD1、L1、AD2、L2比较
手术由同一位医生完成。单纯Phaco组患眼行常规Phaco人工晶状体植入手术。PPV+Phaco组行标准经睫状体平坦部三通道23G PPV联合Phaco人工晶状体植入手术，手术中行吲哚青绿(ICG)染色辅助剥除内界膜(ILM)，手术完毕时玻璃体腔填充全氟丙烷。两组患眼植入的人工晶状体均为单片式、单焦点球面型。
手术后1、3、6个月随访。采用与手术前相同设备和方法行相关检查。单纯Phaco组所有患者均按时完成随访；PPV+Phaco组手术后1个月发生孔源性视网膜脱离1只眼，再次PPV联合气体填充，手术后视网膜复位。因初次手术3个月后玻璃体腔填充物已吸收，患者仍按原定时间随访并记录其数据纳入统计。对比观察两组患眼手术后3、6个月患眼BCVA、FRT、HFT、HMT及mf-ERG参数AD1、L1、AD2、L2的变化。
应用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学分析处理。描述性数据以均数±标准差(x±s)表示。采用独立样本t检验分析手术后3、6个月两组患眼之间BCVA、FRT、HFT、HMT及AD1、L1、AD2、L2与手术前的变化。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术后3、6个月logMAR BCVA，单纯Phaco组患眼分别为0.20±0.10、0.15±0.12；PPV+Phaco组患眼分别为0.46±0.33、0.34±0.24。手术后3个月时，单纯Phaco组患眼好于PPV+Phaco组患眼，差异有统计学意义(t=-2.286，P＜0.05)；6个月时，两组患眼之间差异无统计学意义(t=-2.127，P＞0.05)(图 1)。
图1
两组患眼手术前及手术后3、6个月logMAR BCVA变化
手术后3、6个月FRT，单纯Phaco组患眼分别为(448.13± 186.39)、(445.63±173.50) μm；PPV+Phaco组患眼分别为(298.78±88.88)、 (292.22±75.91) μm。两组患眼之间手术后3、6个月FRT比较，差异均有统计学意义(t=2.150、2.312，P＜0.05)(图 2)。
图2
两组患眼手术前及手术后3、6个月FRT变化
手术后3、6个月，单纯Phaco组患眼HFT分别为(26.38± 3.11)、(26.13±3.23) dB；HMT分别为(25.62±1.88)、 (25.83±1.60) dB。PPV+Phaco组患眼HFT分别为(21.44± 6.39)、(22.00±4.27) dB，HMT分别为(24.09±4.24)、(24.30±3.47) dB。两组患眼之间手术后3、6个月HFT(t=2.057、2.112)、HMT(t=0.977、1.188)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
手术后3、6个月，两组患眼之间AD1(t=-0.043、-1.159)、 AD2(t=1.554、0.961)、L1(t=-8.24、-0.002)、 L2(t=-0.004、0.575)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
3 讨论
手术后3个月，单纯Phaco组视力好于PPV+Phaco组，手术后6个月与PPV+Phaco组基本持平。其原因可能是因为PPV+Phaco组患眼视力提高部分得益于劈裂腔复位，而劈裂腔的复位过程较长；同时PPV后恢复期长，较单纯白内障手术需要更多时间趋于稳定。Lai等[3]对20例MF患者Phaco人工晶状体植入手术后结果进行分析，指出由于手术中负压吸引、较厚的晶状体被摘除、玻璃体前移等可对劈裂腔产生潜在、细微的影响。本研究结果发现，PPV+Phaco手术对促进劈裂腔解剖复位、降低视网膜厚度有明确作用。但手术后3、6个月两组患眼HFT、HMT、AD1、AD2、L1、L2差异均无统计学意义。说明视网膜细胞信号网络的重建可能是一个持续而缓慢的过程；或视网膜劈裂对光感受器细胞和神经上皮层间细胞传导功能的损害一定程度上不可逆转。手术后6个月时两组患眼视功能指标趋于一致，也提示手术后6个月MF患眼视功能的改善主要得益于屈光间质和屈光状态的改变，劈裂腔解剖复位与否并未造成影响。
PPV也有可能造成患者手术后视功能进一步下降，其原因可能包括：(1)高度近视患眼本身多存在脉络膜视网膜萎缩，其视网膜的营养供应较差，即使实现劈裂腔的解剖复位，细胞间的信号传导通路也难重建；(2)手术者技术水平参差不齐，不必要的ILM剥除等不当的操作可对视网膜造成破坏；有报道ILM剥除虽然对视力无不利影响,但视网膜电图检测提示手术后6个月b波潜伏期相对延长,说明ILM剥除可能引起了视网膜黄斑区的生理改变[4]。(3)即使成功的手术也可能因ICG的视网膜毒性、曲安奈德沉积诱发的角膜内皮病变等损害视功能[5,6]。(4)联合手术时间长、手术后炎症反应重，恢复时间久。因此，对MF患者的治疗方案需综合多方面因素考虑。
高度近视黄斑劈裂(MF)为屈光不正和病理改变共存的疾病，其临床治疗尚无统一标准。目前治疗以玻璃体切割手术(PPV)为主，通常对于晶状体混浊者可联合施行白内障超声乳化(Phaco)人工晶状体植入手术。既往文献报道，针对黄斑玻璃体界面疾病，联合手术安全有效[1]。然而，联合手术后视功能的提高是由于PPV促使MF闭合还是得益于Phaco人工晶状体植入后眼球屈光间质的清晰和屈光状态的改变，目前尚无定论。我们对一组MF患者分别行Phaco人工晶状体植入和PPV联合Phaco人工晶状体植入手术，对比观察患眼手术后视功能变化情况。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究经医院伦理委员会审核通过；患者知情并签署同意书。2015年5～10月临床检查确诊的MF患者17例17只眼纳入研究。其中，男性3例3只眼，女性14例14只眼。男性患者年龄51～68岁，平均年龄(61.67±9.29)岁；女性患者年龄48～71岁，平均年龄(59.57±7.67)岁。均因自觉视力下降影响生活质量而主动要求接受手术治疗。
纳入标准：(1)等效球镜屈光度(SE)≥-6.00 D且眼轴长度(AL)≥26.0 mm；(2)光相干断层扫描(OCT)检查显示视网膜神经上皮层间分离伴桥样连接，连接之间可见弱反射暗腔；(3)白内障分级为N4、C3、P3及以上[2]。排除标准：(1)除白内障外，存在其他影响视功能的眼部疾病者；(2)人工晶状体植入者；(3)糖尿病、高血压等影响视功能的系统疾病者；(4)合并脉络膜新生血管等高度近视黄斑区其他并发症者；(5)因屈光间质混浊，OCT检查无法获取清晰黄斑区信号者；(6)不能理解配合仪器检查或于任意阶段主动要求退出或未能按要求完成定期随访者。
所有患眼均行医学验光、最佳矫正视力(BCVA)、间接检眼镜、OCT检查以及AL测量。BCVA结果以对数视力作记录，转换为最小分辨角对数(logMAR)视力进行统计。 采用德国Zeiss公司Cirrus HD-OCT对黄斑区进行定量扫描，获取黄斑中心凹1 mm直径范围内视网膜平均厚度(FRT)。采用德国Zeiss公司HumphreyⅡ型视野分析仪测量中心注视点敏感度(HFT)和中心5°视野范围内4×4共16个测试点的敏感度平均值(HMT)。
按照国际临床视觉电生理学会的标准应用美国EDI公司VERIS视觉诱发反应成像系统行多焦视网膜电图(mf-ERG)检查，计算各阵列的振幅密度(AD)和潜伏期(L)，统计1环平均AD(AD1)、潜伏期(L1)和2环平均AD(AD2)及潜伏期(L2)。
手术方式选择在患者充分知情情况下自行决定。将患眼分为单纯白内障手术组(单纯Phaco组)、PPV联合白内障手术组(PPV+Phaco组)，分别为8例8只眼和9例9只眼。单纯Phaco组8例8只眼均为女性；平均年龄(59.75±8.31)岁。平均AL(28.97±1.01) mm；平均SE(-11.31±2.38) D。存在黄斑前膜2只眼。PPV+Phaco组9例9只眼中，男性3例3只眼，女性6例6只眼；平均年龄(60.11±7.62)岁。平均AL(29.42±1.55) mm；平均SE(-15.47±3.50) D。存在黄斑前膜4只眼，合并中心凹视网膜浅脱离3只眼。两组患者年龄、AL比较，差异无统计学意义(t=-0.093、-0.724，P＞0.05)；SE比较，差异有统计学意义(t=2.891，P＜0.05)。两组患眼logMAR BCVA、FRT、HFT、HMT比较，差异无统计学意义(P＞0.05)(表 1)；AD1、L1、AD2、L2比较，差异无统计学意义(P＞0.05)(表 2)。
表1
两组患眼手术前logMAR BCVA、FRT、HFT、HMT比较
表2
两组患眼手术前平均AD1、L1、AD2、L2比较
手术由同一位医生完成。单纯Phaco组患眼行常规Phaco人工晶状体植入手术。PPV+Phaco组行标准经睫状体平坦部三通道23G PPV联合Phaco人工晶状体植入手术，手术中行吲哚青绿(ICG)染色辅助剥除内界膜(ILM)，手术完毕时玻璃体腔填充全氟丙烷。两组患眼植入的人工晶状体均为单片式、单焦点球面型。
手术后1、3、6个月随访。采用与手术前相同设备和方法行相关检查。单纯Phaco组所有患者均按时完成随访；PPV+Phaco组手术后1个月发生孔源性视网膜脱离1只眼，再次PPV联合气体填充，手术后视网膜复位。因初次手术3个月后玻璃体腔填充物已吸收，患者仍按原定时间随访并记录其数据纳入统计。对比观察两组患眼手术后3、6个月患眼BCVA、FRT、HFT、HMT及mf-ERG参数AD1、L1、AD2、L2的变化。
应用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学分析处理。描述性数据以均数±标准差(x±s)表示。采用独立样本t检验分析手术后3、6个月两组患眼之间BCVA、FRT、HFT、HMT及AD1、L1、AD2、L2与手术前的变化。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术后3、6个月logMAR BCVA，单纯Phaco组患眼分别为0.20±0.10、0.15±0.12；PPV+Phaco组患眼分别为0.46±0.33、0.34±0.24。手术后3个月时，单纯Phaco组患眼好于PPV+Phaco组患眼，差异有统计学意义(t=-2.286，P＜0.05)；6个月时，两组患眼之间差异无统计学意义(t=-2.127，P＞0.05)(图 1)。
图1
两组患眼手术前及手术后3、6个月logMAR BCVA变化
手术后3、6个月FRT，单纯Phaco组患眼分别为(448.13± 186.39)、(445.63±173.50) μm；PPV+Phaco组患眼分别为(298.78±88.88)、 (292.22±75.91) μm。两组患眼之间手术后3、6个月FRT比较，差异均有统计学意义(t=2.150、2.312，P＜0.05)(图 2)。
图2
两组患眼手术前及手术后3、6个月FRT变化
手术后3、6个月，单纯Phaco组患眼HFT分别为(26.38± 3.11)、(26.13±3.23) dB；HMT分别为(25.62±1.88)、 (25.83±1.60) dB。PPV+Phaco组患眼HFT分别为(21.44± 6.39)、(22.00±4.27) dB，HMT分别为(24.09±4.24)、(24.30±3.47) dB。两组患眼之间手术后3、6个月HFT(t=2.057、2.112)、HMT(t=0.977、1.188)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
手术后3、6个月，两组患眼之间AD1(t=-0.043、-1.159)、 AD2(t=1.554、0.961)、L1(t=-8.24、-0.002)、 L2(t=-0.004、0.575)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
3 讨论
手术后3个月，单纯Phaco组视力好于PPV+Phaco组，手术后6个月与PPV+Phaco组基本持平。其原因可能是因为PPV+Phaco组患眼视力提高部分得益于劈裂腔复位，而劈裂腔的复位过程较长；同时PPV后恢复期长，较单纯白内障手术需要更多时间趋于稳定。Lai等[3]对20例MF患者Phaco人工晶状体植入手术后结果进行分析，指出由于手术中负压吸引、较厚的晶状体被摘除、玻璃体前移等可对劈裂腔产生潜在、细微的影响。本研究结果发现，PPV+Phaco手术对促进劈裂腔解剖复位、降低视网膜厚度有明确作用。但手术后3、6个月两组患眼HFT、HMT、AD1、AD2、L1、L2差异均无统计学意义。说明视网膜细胞信号网络的重建可能是一个持续而缓慢的过程；或视网膜劈裂对光感受器细胞和神经上皮层间细胞传导功能的损害一定程度上不可逆转。手术后6个月时两组患眼视功能指标趋于一致，也提示手术后6个月MF患眼视功能的改善主要得益于屈光间质和屈光状态的改变，劈裂腔解剖复位与否并未造成影响。
PPV也有可能造成患者手术后视功能进一步下降，其原因可能包括：(1)高度近视患眼本身多存在脉络膜视网膜萎缩，其视网膜的营养供应较差，即使实现劈裂腔的解剖复位，细胞间的信号传导通路也难重建；(2)手术者技术水平参差不齐，不必要的ILM剥除等不当的操作可对视网膜造成破坏；有报道ILM剥除虽然对视力无不利影响,但视网膜电图检测提示手术后6个月b波潜伏期相对延长,说明ILM剥除可能引起了视网膜黄斑区的生理改变[4]。(3)即使成功的手术也可能因ICG的视网膜毒性、曲安奈德沉积诱发的角膜内皮病变等损害视功能[5,6]。(4)联合手术时间长、手术后炎症反应重，恢复时间久。因此，对MF患者的治疗方案需综合多方面因素考虑。
