引用本文： 邹吉新, 刘新, 张立军, 王海波, 崔明月, 崔丽. 内界膜剥除联合C3F8填充治疗伴后巩膜葡萄肿的高度近视黄斑裂孔视网膜脱离. 中华眼底病杂志, 2016, 32(5): 531-532. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.018 复制
玻璃体切割(PPV)联合气体或硅油填充是治疗高度近视黄斑裂孔(MH)视网膜脱离(MHRD)的主要治疗手段[1, 2]。由于高度近视眼多伴有后巩膜葡萄肿并存在黄斑区视网膜脉络膜萎缩，常影响手术后MH的闭合，为提高MH闭合率，多数学者辅助使用硅油进行玻璃体腔填充[3, 4]。但硅油填充患者需经历2次取出手术，同时硅油在眼内存留期间也可能导致相关并发症[5]。为此，我们在PPV联合内界膜(ILM)剥除基础上辅助使用气体行眼内填充对一组MHRD患者进行了治疗，取得良好疗效，现将结果报道如下。
1 对象和方法
2013年6月至2015年6月在大连市第三人民医院眼科检查确诊的MHRD患者29例29只眼纳入研究。其中，男性5例5只眼，女性24例24只眼；年龄39～82岁，平均年龄(63.80±9.14)岁；病程5～90 d，平均病程(21.50±6.77) d。纳入标准：近视屈光度≥-6.0 DS，眼轴长度≥26 mm；眼底检查可见MH、视网膜脱离；B型超声检查显示视网膜脱离及后巩膜葡萄肿。排除视网膜脱离区其他裂孔的存在及增生性玻璃体视网膜病变C级及以上者；既往有外内眼手术史、眼外伤史及青光眼、葡萄膜炎及视网膜血管性疾病者。均行最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯显微镜联合前置镜、间接检眼镜、眼压、电脑验光、光相干断层扫描(OCT)、A/B型超声检查。BCVA检查采用国际标准视力表，记录时转换为最小分辨角对数(logMAR)视力。患眼平均logMAR BCVA 1.82±0.52；电脑验光获得屈光度值3只眼，屈光度均＞-10 D；未获得屈光度值26只眼。眼轴长度28.4～35.2 mm，平均眼轴长度(30.41±1.83) mm。B型超声检查均显示视网膜脱离及后巩膜葡萄肿。晶状体存在不同程度混浊25只眼；眼底检查见MH及后极部视网膜脉络膜萎缩。视网膜脱离局限于上下血管弓的浅脱离16只眼；下半部视网膜脱离9只眼；全视网膜脱离4只眼。合并睫状体脉络膜脱离3只眼。
合并睫状体脉络膜脱离的3只眼手术前行全身及局部糖皮质激素治疗3～7 d。所有患者均接受标准经睫状体平坦部三通道23G玻璃体切割手术,手术由同一医生完成。晶状体混浊者联合超声乳化白内障摘除后房型人工晶状体植入。手术中切除中央部玻璃体，对于没有玻璃体后脱离(PVD)者应用玻璃体切割头吸引法人工制造PVD，玻璃体腔注入曲安奈德(TA)标记染色后剥除后极部玻璃体皮质膜，MH附近注入少许粘弹剂，玻璃体腔注入浓度为0.1 mg/ml的吲哚青绿(ICG)0.5 ml染色，小心剥除3～4个视盘直径范围的ILM，气液交换后填充16% C3F8，手术后保持俯卧位7～15 d。
手术后随访6～18个月，平均随访时间(8.0±3.2)个月。以末次随访时间为疗效判定时间点，观察患眼BCVA变化以及视网膜脱离复位、MH闭合情况。视网膜复位标准为间接检眼镜检查无可见的视网膜下液存在，OCT检查无神经上皮脱离。对视网膜复位的MH闭合情况以OCT检查所见分为MH闭合和MH未闭合。MH闭合：中心凹无神经上皮层缺损；MH未闭合：黄斑中心神经组织缺损，MH边界可见，孔缘贴附良好。
应用SPSS 14.0统计学软件行统计分析。手术前后logMAR BCVA比较行配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患眼黄斑前玻璃体皮质膜及ILM均完全剥除，无视网膜损伤发生。
末次随访时，患眼平均logMAR BCVA 1.09±0.59；与手术前平均logMAR BCVA比较，差异有统计学意义(Z=-2.451，P=0.015)。MH闭合21只眼，占72.4%；未闭合8只眼，占27.6%。MH未闭合的8只眼，MH直径550～1100 μm，其中存在黄斑劈裂3只眼。随访期间所有患眼未发生视网膜再脱离。
手术后发生一过性高眼压9只眼，经降眼压药物应用后2周内眼压均恢复正常。无其他并发症发生。
3 讨论
临床研究证实，MHRD的发生与黄斑区玻璃体视网膜界面向心方向的牵引力、玻璃体后皮质、黄斑前膜和ILM导致的切线方向牵张力以及后巩膜不断扩张有关[2, 3, 6]。因此，PPV应尽可能彻底去除产生牵张力的上述因素。高度近视眼PVD常为不完全性，部分残留的玻璃体后皮质仍然会附着在发生PVD的后极部视网膜表面，是导致手术失败的主要原因[7, 8]。本组患眼手术中经TA染色后均明确见到黄斑区表面一层棉纱样玻璃体皮质膜，剥除此膜后暴露光滑的ILM。对于MHRD患者手术中剥除ILM的必要性虽尚无统一意见[9]，但因其也是视网膜表面牵张力的一部分，所以本组所有患眼均在ICG染色下剥除黄斑区ILM。视网膜脱离状态下的剥膜操作较为困难，我们应用TA和ICG两种染色剂分别增加了这两层膜的辨识度，保证了剥膜的成功率和完整性。但需要注意的是手术中应避免染色剂过量及长时间应用以降低视网膜毒性损伤。
伴后巩膜葡萄肿的高度近视MHRD因后极部视网膜脉络膜严重萎缩，视网膜色素上皮(RPE)泵功能减弱，后巩膜扩张使视网膜复位成功率减低。基于此，既往多采用硅油填充以延长填充物的顶压时间，从而克服视网膜脉络膜粘连力减弱，以获得较高的解剖复位率[3, 4, 10]。本组患眼使用16% C3F8填充，随访期间视网膜均复位，MH闭合率达72.4%。我们认为与手术中确切、彻底的去除所有玻璃体黄斑界面和黄斑区前后方向及切线方向的牵张力有关，顺应性增强的视网膜更容易适应后巩膜的形状贴附于RPE表面，即使手术后MH未闭合，也不影响视网膜的成功复位。气体填充避免了硅油填充后可能面临的一系列并发症风险及2次手术创伤，增加了患者的接受度。本研究中MH未闭合患眼其MH直径均＞500 μm,是否与MH过大相关尚需进一步大样本的随机对照研究结果证实。
玻璃体切割(PPV)联合气体或硅油填充是治疗高度近视黄斑裂孔(MH)视网膜脱离(MHRD)的主要治疗手段[1, 2]。由于高度近视眼多伴有后巩膜葡萄肿并存在黄斑区视网膜脉络膜萎缩，常影响手术后MH的闭合，为提高MH闭合率，多数学者辅助使用硅油进行玻璃体腔填充[3, 4]。但硅油填充患者需经历2次取出手术，同时硅油在眼内存留期间也可能导致相关并发症[5]。为此，我们在PPV联合内界膜(ILM)剥除基础上辅助使用气体行眼内填充对一组MHRD患者进行了治疗，取得良好疗效，现将结果报道如下。
1 对象和方法
2013年6月至2015年6月在大连市第三人民医院眼科检查确诊的MHRD患者29例29只眼纳入研究。其中，男性5例5只眼，女性24例24只眼；年龄39～82岁，平均年龄(63.80±9.14)岁；病程5～90 d，平均病程(21.50±6.77) d。纳入标准：近视屈光度≥-6.0 DS，眼轴长度≥26 mm；眼底检查可见MH、视网膜脱离；B型超声检查显示视网膜脱离及后巩膜葡萄肿。排除视网膜脱离区其他裂孔的存在及增生性玻璃体视网膜病变C级及以上者；既往有外内眼手术史、眼外伤史及青光眼、葡萄膜炎及视网膜血管性疾病者。均行最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯显微镜联合前置镜、间接检眼镜、眼压、电脑验光、光相干断层扫描(OCT)、A/B型超声检查。BCVA检查采用国际标准视力表，记录时转换为最小分辨角对数(logMAR)视力。患眼平均logMAR BCVA 1.82±0.52；电脑验光获得屈光度值3只眼，屈光度均＞-10 D；未获得屈光度值26只眼。眼轴长度28.4～35.2 mm，平均眼轴长度(30.41±1.83) mm。B型超声检查均显示视网膜脱离及后巩膜葡萄肿。晶状体存在不同程度混浊25只眼；眼底检查见MH及后极部视网膜脉络膜萎缩。视网膜脱离局限于上下血管弓的浅脱离16只眼；下半部视网膜脱离9只眼；全视网膜脱离4只眼。合并睫状体脉络膜脱离3只眼。
合并睫状体脉络膜脱离的3只眼手术前行全身及局部糖皮质激素治疗3～7 d。所有患者均接受标准经睫状体平坦部三通道23G玻璃体切割手术,手术由同一医生完成。晶状体混浊者联合超声乳化白内障摘除后房型人工晶状体植入。手术中切除中央部玻璃体，对于没有玻璃体后脱离(PVD)者应用玻璃体切割头吸引法人工制造PVD，玻璃体腔注入曲安奈德(TA)标记染色后剥除后极部玻璃体皮质膜，MH附近注入少许粘弹剂，玻璃体腔注入浓度为0.1 mg/ml的吲哚青绿(ICG)0.5 ml染色，小心剥除3～4个视盘直径范围的ILM，气液交换后填充16% C3F8，手术后保持俯卧位7～15 d。
手术后随访6～18个月，平均随访时间(8.0±3.2)个月。以末次随访时间为疗效判定时间点，观察患眼BCVA变化以及视网膜脱离复位、MH闭合情况。视网膜复位标准为间接检眼镜检查无可见的视网膜下液存在，OCT检查无神经上皮脱离。对视网膜复位的MH闭合情况以OCT检查所见分为MH闭合和MH未闭合。MH闭合：中心凹无神经上皮层缺损；MH未闭合：黄斑中心神经组织缺损，MH边界可见，孔缘贴附良好。
应用SPSS 14.0统计学软件行统计分析。手术前后logMAR BCVA比较行配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患眼黄斑前玻璃体皮质膜及ILM均完全剥除，无视网膜损伤发生。
末次随访时，患眼平均logMAR BCVA 1.09±0.59；与手术前平均logMAR BCVA比较，差异有统计学意义(Z=-2.451，P=0.015)。MH闭合21只眼，占72.4%；未闭合8只眼，占27.6%。MH未闭合的8只眼，MH直径550～1100 μm，其中存在黄斑劈裂3只眼。随访期间所有患眼未发生视网膜再脱离。
手术后发生一过性高眼压9只眼，经降眼压药物应用后2周内眼压均恢复正常。无其他并发症发生。
3 讨论
临床研究证实，MHRD的发生与黄斑区玻璃体视网膜界面向心方向的牵引力、玻璃体后皮质、黄斑前膜和ILM导致的切线方向牵张力以及后巩膜不断扩张有关[2, 3, 6]。因此，PPV应尽可能彻底去除产生牵张力的上述因素。高度近视眼PVD常为不完全性，部分残留的玻璃体后皮质仍然会附着在发生PVD的后极部视网膜表面，是导致手术失败的主要原因[7, 8]。本组患眼手术中经TA染色后均明确见到黄斑区表面一层棉纱样玻璃体皮质膜，剥除此膜后暴露光滑的ILM。对于MHRD患者手术中剥除ILM的必要性虽尚无统一意见[9]，但因其也是视网膜表面牵张力的一部分，所以本组所有患眼均在ICG染色下剥除黄斑区ILM。视网膜脱离状态下的剥膜操作较为困难，我们应用TA和ICG两种染色剂分别增加了这两层膜的辨识度，保证了剥膜的成功率和完整性。但需要注意的是手术中应避免染色剂过量及长时间应用以降低视网膜毒性损伤。
伴后巩膜葡萄肿的高度近视MHRD因后极部视网膜脉络膜严重萎缩，视网膜色素上皮(RPE)泵功能减弱，后巩膜扩张使视网膜复位成功率减低。基于此，既往多采用硅油填充以延长填充物的顶压时间，从而克服视网膜脉络膜粘连力减弱，以获得较高的解剖复位率[3, 4, 10]。本组患眼使用16% C3F8填充，随访期间视网膜均复位，MH闭合率达72.4%。我们认为与手术中确切、彻底的去除所有玻璃体黄斑界面和黄斑区前后方向及切线方向的牵张力有关，顺应性增强的视网膜更容易适应后巩膜的形状贴附于RPE表面，即使手术后MH未闭合，也不影响视网膜的成功复位。气体填充避免了硅油填充后可能面临的一系列并发症风险及2次手术创伤，增加了患者的接受度。本研究中MH未闭合患眼其MH直径均＞500 μm,是否与MH过大相关尚需进一步大样本的随机对照研究结果证实。