引用本文： 崔蕾, 高磊, 林旭明, 闫桂刚. 有晶状体眼未乳化硅油进入前房继发高眼压的原因分析及处理. 中华眼底病杂志, 2016, 32(5): 533-534. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.019 复制
硅油的广泛应用提高了玻璃体视网膜联合手术的成功率，但其并发症也不容忽视。有晶状体眼硅油进入前房继发的高眼压是其中较为少见且严重的并发症之一，常需急症干预。干预方法包括局部使用降眼压药物、前房注入粘弹剂置换硅油或联合虹膜周边切除手术、硅油取出手术等。何种情况下选择何种应对方法，临床工作中难免有些困惑。为此，我们回顾分析了一组行保留晶状体的玻璃体切割联合硅油填充手术后出现未乳化硅油进入前房并继发高眼压患者的临床资料，对其发生原因及处理方法进行了简要分析。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性研究。2007年8月至2015年3月在青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院眼科行保留晶状体的玻璃体切割联合硅油填充手术后出现未乳化硅油进入前房并继发高眼压的7例患者7只眼纳入本研究。其中，男性4例，女性3例。年龄37~58岁，平均年龄47.4岁。其中，增生型糖尿病视网膜病变5只眼，手术后均行助手顶压下玻璃体全切除联合全视网膜激光光凝治疗；外伤性玻璃体积血合并视网膜脱离1只眼，行多次玻璃体切割手术；孔源性视网膜脱离1只眼。玻璃体切割联合硅 油填充手术前患眼眼压为9~19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼压为14.5 mmHg。前房进入硅油后，患眼眼压为29~＞60 mmHg，平均眼压为48.4 mmHg；所有患眼视网膜均在位。硅油进入前房发生于手术后1 d者4只眼；发生于手术后 1.5、3.0个月在门诊补充视网膜激光光凝治疗后24 h内2只眼； 手术后1 d前房进入一小滴硅油但手术后3个月因头部受到钝挫伤硅油占据全部瞳孔区1只眼。硅油滴直径＜4 mm 2只眼，硅油占据全部瞳孔区及后房或几乎充满前房5只眼(图 1)。
图1
患眼眼前节像。1A.硅油占据前房大部分空间，下方可见硅油界面(白箭)；1B.硅油占据整个瞳孔区及后房空间，仅瞳孔区存在极浅前房
依据前房硅油多少、眼压升高程度决定处理方案。前房硅油滴直径＜4 mm且眼压＞20 mmHg但＜35 mmHg者，局部点降眼压药物。前房硅油滴直径＞4 mm形成瞳孔阻止者，玻璃体切割手术后时间短不宜行硅油取出者，急症给予前房注入粘弹剂置换硅油，同时联合虹膜周边切除手术；玻璃体切割手术后超过2个月，眼底情况稳定者，行硅油取出手术。前房注入粘弹剂置换硅油的具体方法为，12点时钟位角膜缘穿刺向前房缓慢注入透明质酸钠粘弹剂，同时5点或6点时钟位角膜缘切开排出硅油，下方5点或6点时钟位虹膜周边切除，手术完毕严格俯卧位。前房穿刺其中，急症行硅油取出联合6点时钟位虹膜周边切除手术3只眼；急症行硅油取出联合晶状体超声乳化及人工晶状体植入手术1只眼；裂隙灯显微镜下行前房穿刺放液、口服醋甲唑胺、眼局部滴降眼压药物治疗1只眼；眼局部使用抑制房水生成药物并进行保守观察1只眼。
手术后随访时间1~3个月，平均随访时间2.3个月。观察患眼眼压变化及前房硅油有无增加、角膜、视网膜复位情况。
2 结果
所有患眼随访期内眼压控制为10~19 mmHg，平均眼压为13.6 mmHg。
急症行硅油取出联合6点时钟位虹膜周边切除手术3只眼中，1只眼手术后第1天上方瞳孔缘前仍可见一小滴硅油(图 2)，眼压为15 mmHg。经裂隙灯显微镜下行前房穿刺放液、口服醋甲唑胺、眼局部滴降眼压药物治疗的1只眼，在随访观察2个月后眼压为19 mmHg；再行晶状体切除、硅油填充、前房冲洗及硅油填充手术后眼压为16 mmHg，视网膜复位良好，无硅油残留。
图2
硅油取出联合6点时钟位虹膜周边切除手术后第1天患眼眼前节像。上方瞳孔缘前仍可见一小滴硅油
3 讨论
对于有晶状体眼而言，由于晶状体的阻隔及硅油表面张力大，玻璃体腔内未乳化的硅油极少或者不会经过睫状环进入前房[1]。分析本组患眼硅油进入前房的原因，一方面可能与外伤性视网膜脱离曾行多次手术或玻璃体切割手术中顶压不当，导致晶状体悬韧带损伤或松弛有关。另一方面，还可能与玻璃体腔容积减小、玻璃体腔压力升高产生前后房压力差有关。如本研究中有2只眼分别于玻璃体切割手术后1.5、3.0个月在门诊补充视网膜激光光凝治疗后24 h内硅油进入前房。这或许说明激光光凝治疗后玻璃体腔和后房有快速压力升高，导致玻璃体腔中未乳化的硅油急性进入前房。这种玻璃体腔压力急剧升高，可能与脉络膜渗漏及血视网膜屏障破坏有关[2]。激光光凝治疗后约24 h，脉络膜渗漏及血视网膜屏障破坏，导致玻璃体腔容积变小；激光光凝结束后撤离角膜接触镜，前房压力突然降低，产生玻璃体腔与前房压力差，硅油急性进入前房，形成瞳孔阻滞[3]。由于没有虹膜周边切除孔，房水不能进入前房，导致房角关闭，眼压进一步升高。沈志军等[4]也曾报道2例视网膜激光光凝治疗后诱发未乳化硅油急性进入前房继发青光眼的病例。
硅油进入前房后与角膜内皮接触，阻断角膜营养物质的运输，会对角膜内皮细胞产生严重的不可逆损伤[5, 6]。更为严重的是，如果大量硅油进入前房还能引起瞳孔阻滞及房角阻塞，阻断房水循环，继发恶性青光眼[7]。如不及时处理有可能导致严重后果。对于眼底情况稳定，可急症行硅油取出手术；对尚不能取出硅油的患眼而言，在避免玻璃体腔硅油继续进入前房的前提下使用粘弹剂置换前房硅油，如怀疑悬韧带断裂，行下方虹膜周边切除、建立前后房沟通无疑是处理该类急症的关键。对于前房硅油量多，特别是有瞳孔阻滞发生时，应该视为急症，需要紧急干预；特别需要提醒临床注意的是，尽管此时患眼眼压非常高，如前房完全被硅油填充，其角膜始终保持透明，容易漏诊。
硅油的广泛应用提高了玻璃体视网膜联合手术的成功率，但其并发症也不容忽视。有晶状体眼硅油进入前房继发的高眼压是其中较为少见且严重的并发症之一，常需急症干预。干预方法包括局部使用降眼压药物、前房注入粘弹剂置换硅油或联合虹膜周边切除手术、硅油取出手术等。何种情况下选择何种应对方法，临床工作中难免有些困惑。为此，我们回顾分析了一组行保留晶状体的玻璃体切割联合硅油填充手术后出现未乳化硅油进入前房并继发高眼压患者的临床资料，对其发生原因及处理方法进行了简要分析。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性研究。2007年8月至2015年3月在青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院眼科行保留晶状体的玻璃体切割联合硅油填充手术后出现未乳化硅油进入前房并继发高眼压的7例患者7只眼纳入本研究。其中，男性4例，女性3例。年龄37~58岁，平均年龄47.4岁。其中，增生型糖尿病视网膜病变5只眼，手术后均行助手顶压下玻璃体全切除联合全视网膜激光光凝治疗；外伤性玻璃体积血合并视网膜脱离1只眼，行多次玻璃体切割手术；孔源性视网膜脱离1只眼。玻璃体切割联合硅 油填充手术前患眼眼压为9~19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼压为14.5 mmHg。前房进入硅油后，患眼眼压为29~＞60 mmHg，平均眼压为48.4 mmHg；所有患眼视网膜均在位。硅油进入前房发生于手术后1 d者4只眼；发生于手术后 1.5、3.0个月在门诊补充视网膜激光光凝治疗后24 h内2只眼； 手术后1 d前房进入一小滴硅油但手术后3个月因头部受到钝挫伤硅油占据全部瞳孔区1只眼。硅油滴直径＜4 mm 2只眼，硅油占据全部瞳孔区及后房或几乎充满前房5只眼(图 1)。
图1
患眼眼前节像。1A.硅油占据前房大部分空间，下方可见硅油界面(白箭)；1B.硅油占据整个瞳孔区及后房空间，仅瞳孔区存在极浅前房
依据前房硅油多少、眼压升高程度决定处理方案。前房硅油滴直径＜4 mm且眼压＞20 mmHg但＜35 mmHg者，局部点降眼压药物。前房硅油滴直径＞4 mm形成瞳孔阻止者，玻璃体切割手术后时间短不宜行硅油取出者，急症给予前房注入粘弹剂置换硅油，同时联合虹膜周边切除手术；玻璃体切割手术后超过2个月，眼底情况稳定者，行硅油取出手术。前房注入粘弹剂置换硅油的具体方法为，12点时钟位角膜缘穿刺向前房缓慢注入透明质酸钠粘弹剂，同时5点或6点时钟位角膜缘切开排出硅油，下方5点或6点时钟位虹膜周边切除，手术完毕严格俯卧位。前房穿刺其中，急症行硅油取出联合6点时钟位虹膜周边切除手术3只眼；急症行硅油取出联合晶状体超声乳化及人工晶状体植入手术1只眼；裂隙灯显微镜下行前房穿刺放液、口服醋甲唑胺、眼局部滴降眼压药物治疗1只眼；眼局部使用抑制房水生成药物并进行保守观察1只眼。
手术后随访时间1~3个月，平均随访时间2.3个月。观察患眼眼压变化及前房硅油有无增加、角膜、视网膜复位情况。
2 结果
所有患眼随访期内眼压控制为10~19 mmHg，平均眼压为13.6 mmHg。
急症行硅油取出联合6点时钟位虹膜周边切除手术3只眼中，1只眼手术后第1天上方瞳孔缘前仍可见一小滴硅油(图 2)，眼压为15 mmHg。经裂隙灯显微镜下行前房穿刺放液、口服醋甲唑胺、眼局部滴降眼压药物治疗的1只眼，在随访观察2个月后眼压为19 mmHg；再行晶状体切除、硅油填充、前房冲洗及硅油填充手术后眼压为16 mmHg，视网膜复位良好，无硅油残留。
图2
硅油取出联合6点时钟位虹膜周边切除手术后第1天患眼眼前节像。上方瞳孔缘前仍可见一小滴硅油
3 讨论
对于有晶状体眼而言，由于晶状体的阻隔及硅油表面张力大，玻璃体腔内未乳化的硅油极少或者不会经过睫状环进入前房[1]。分析本组患眼硅油进入前房的原因，一方面可能与外伤性视网膜脱离曾行多次手术或玻璃体切割手术中顶压不当，导致晶状体悬韧带损伤或松弛有关。另一方面，还可能与玻璃体腔容积减小、玻璃体腔压力升高产生前后房压力差有关。如本研究中有2只眼分别于玻璃体切割手术后1.5、3.0个月在门诊补充视网膜激光光凝治疗后24 h内硅油进入前房。这或许说明激光光凝治疗后玻璃体腔和后房有快速压力升高，导致玻璃体腔中未乳化的硅油急性进入前房。这种玻璃体腔压力急剧升高，可能与脉络膜渗漏及血视网膜屏障破坏有关[2]。激光光凝治疗后约24 h，脉络膜渗漏及血视网膜屏障破坏，导致玻璃体腔容积变小；激光光凝结束后撤离角膜接触镜，前房压力突然降低，产生玻璃体腔与前房压力差，硅油急性进入前房，形成瞳孔阻滞[3]。由于没有虹膜周边切除孔，房水不能进入前房，导致房角关闭，眼压进一步升高。沈志军等[4]也曾报道2例视网膜激光光凝治疗后诱发未乳化硅油急性进入前房继发青光眼的病例。
硅油进入前房后与角膜内皮接触，阻断角膜营养物质的运输，会对角膜内皮细胞产生严重的不可逆损伤[5, 6]。更为严重的是，如果大量硅油进入前房还能引起瞳孔阻滞及房角阻塞，阻断房水循环，继发恶性青光眼[7]。如不及时处理有可能导致严重后果。对于眼底情况稳定，可急症行硅油取出手术；对尚不能取出硅油的患眼而言，在避免玻璃体腔硅油继续进入前房的前提下使用粘弹剂置换前房硅油，如怀疑悬韧带断裂，行下方虹膜周边切除、建立前后房沟通无疑是处理该类急症的关键。对于前房硅油量多，特别是有瞳孔阻滞发生时，应该视为急症，需要紧急干预；特别需要提醒临床注意的是，尽管此时患眼眼压非常高，如前房完全被硅油填充，其角膜始终保持透明，容易漏诊。
