引用本文： 许阿敏, 陈长征, 易佐慧子, 戚沆, 李璐, 苏钰. 视网膜静脉阻塞患眼超广角荧光素眼底血管造影检查与模拟标准7视野检查图像特征对比观察. 中华眼底病杂志, 2017, 33(1): 19-22. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.01.006 复制
荧光素眼底血管造影（FFA）在视网膜静脉阻塞（RVO）诊断以及治疗流程管理中具有重要作用[1,2]。但传统FFA检查只能观察到视网膜50°范围，难以全面显示RVO所致眼底病变范围及程度。超广角荧光素眼底血管造影（UWFA）单次成像可提供视网膜200°范围图像，约占视网膜总面积的82.00%[3]，可清晰显示眼底周边部病变特征。我们对一组RVO患者UWFA检查图像与模拟标准7视野（7SF）检查图像所显示的视网膜可视面积、视网膜无灌注（NP）区面积、视网膜新生血管（NV）区面积、激光光凝斑面积进行了对比观察；同时对UWFA检查所见视网膜NP与视网膜NV、黄斑水肿（ME）的关联性进行初步分析。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床描述性研究。2015年9月至2016年6月在武汉大学人民医院眼科检查确诊的RVO患者56例58只眼纳入研究。其中，男性25例26只眼，女性31例32只眼。年龄25～69岁，平均年龄（48.12±18.56）岁；病程2 d～25个月，平均病程（12.78±11.35）个月。视网膜中央静脉阻塞（CRVO）30只眼，占51.72%；视网膜分支静脉阻塞（BRVO）26只眼，占44.83%；半侧型RVO （HRVO）2只眼，占3.45%。
所有患者均行UWFA、频域光相干断层扫描（OCT）检查，结果符合RVO临床诊断标准[4]。排除标准：（1）合并或既往患有糖尿病视网膜病变、视网膜血管炎、葡萄膜炎等眼底血管性疾病者。（2）玻璃体黄斑牵拉、黄斑前膜等其他原因引起的黄斑水肿者。（3）屈光间质混浊，不能获得清晰眼底图像者。
采用英国Optos 200Tx成像系统行UWFA检查。静脉注射10%荧光素钠3 ml后获取UWFA图像，将8 min时获取的图像利用设备自带V2 Vantange Review软件进行数字化处理，压缩成高质量jpeg图像。根据糖尿病视网膜病变早期治疗研究组（EDTRS）的7SF检查取图规范[5]，利用Photoshop软件对将7个30°范围的圆形区域进行拼接，作为7SF模板，并将该模板覆盖在UWFA图像上作为模拟7SF检查。两者进行对比，再对最终所得图像进行评估。
所有UWFA、模拟7SF、OCT检查图像均由同一位接受过专业训练的医师进行分析。UWFA、模拟7SF检查图像观察记录视网膜NP区、视网膜NV区、ME及激光光凝斑。频域OCT检查图像观察确认是否存在ME。利用设备自带计量工具，以像素为单位对手动勾画的UWFA检查图像和模拟7SF检查图像上视网膜可视区、视网膜NP区、视网膜NV区及激光光凝斑区面积进行测量。计算出UWFA检查图像所显示视网膜可视面积和其他病变面积与模拟7SF检查图像所显示视网膜可视面积和其他病变面积的像素比值。病变完全位于模拟7SF检查图像外的患眼单独计算。
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析处理。UWFA检查图像所显示可视面积和病变面积与模拟7SF检查图像所显示可视面积和病变面积的比较行t检验。UWFA检查所见视网膜NP与视网膜NV、ME的关联性分析行χ2检验，关联程度以列联系数C表示。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
UWFA检查和模拟7SF检查RVO诊断一致（表1，2）。模拟7SF检查图像显示范围外发现病变（图1）11只眼，占18.97%。其中，周边视网膜NP 7只眼，占20.00%；周边视网膜NV 2只眼，占14.29%；周边激光光凝斑2只眼，占18.18%。与模拟7SF检查图像比较，UWFA检查图像所显示的视网膜可视面积以及视网膜NP、视网膜NV区、激光光凝斑面积分别是前者的3.53、3.31、1.94、3.59倍（t=72.13、4.69、1.76、5.78，P=0.000、0.005、0.102、0.000）。
表1
UWFA检查结果（眼数，%）
表2
模拟7SF检查结果（眼数，%）
图1
UWFA与模拟7SF像。在模拟7SF检查图像范围（白线描出区域）外可见大片视网膜NP及视网膜NV（白箭）
UWFA检查的58只眼中，视网膜NV 14只眼均有视网膜NP（表3）；视网膜NP与视网膜NV具有显著关联性（χ2=12.13，P=0.000，C=0.42）。ME 42只眼中，有视网膜NP 29只眼，无视网膜NP 13只眼；视网膜NP与ME相关联（χ2=4.82，P=0.028，C=0.28）（表4）。视网膜NP 35只眼中，位于赤道部以前30只眼；赤道部以后5只眼。位于赤道部以前的视网膜NP与ME相关联（χ2=6.32，P=0.012，C=0.31）（表5）；赤道部以后的视网膜NP与ME无明显关联性（χ2=2.88，P=0.090，C=0.22）（表6）。
表3
任何区域视网膜NP与视网膜NV之间关系
表4
任何区域视网膜NP与ME之间关系
表5
赤道部以前视网膜NP与ME之间关系
表6
赤道部以后视网膜NP与ME之间关系
3 讨论
随着眼科诊疗技术的发展，RVO的诊断并不困难，但如何对患者的眼底病变程度有更加全面的认识，从而但更好地规划患者的后期治疗是目前临床值得关注的重点。
UWFA检查可以一次性对200°范围的视网膜进行成像。自应用以来已被证明是一种可靠的视网膜评价方法；与其他传统检查方法相比，具有良好的敏感性和特异性[3,6-8]。本研究结果显示，UWFA检查与模拟7SF检查对RVO的诊断一致。UWFA检查图像显示的视网膜可视面积大约是模拟7SF检查图像所显示面积的3.53倍；视网膜NP区、视网膜NV区以及激光光凝斑面积分别是模拟7SF检查图像所显示面积的3.31、1.94、3.59倍。UWFA检查观察周边部视网膜病理改变具有明显优势，可更加全面的探讨视网膜NP与视网膜NV和ME的关系。
本研究中，UWFA检查图像所显示视网膜NP面积是模拟7SF检查图像的3.31倍，表明周边视网膜NP可能是RVO损害视网膜的一个重要指征。有研究表明，视网膜NP可能产生血管内皮生长因子（VEGF）而导致新生血管[9]。本研究中视网膜NP与视网膜NV之间具有关联性，间接支持了这一说法。但在视网膜NP的35只眼中，21只眼未出现视网膜NV。既往研究结果表明，视网膜NP面积可能与血管因子如VEGF的释放水平成正比[10,11]。因此我们推测可能与视网膜NP面积相关。此外，与模拟7SF检查图像相比，UWFA检查图像所显示视网膜NV区面积虽是前者的1.94倍，但差异无统计学意义。推测可能原因是，本研究14只视网膜NV患眼中，5只患眼位于后极部，模拟7SF检查图像即可显示。尽管如此，仍有2只眼视网膜NV位于模拟7SF检查图像显示范围外。此外本研究中，UWFA检查图像所显示激光光凝斑面积是模拟7SF检查图像的3.59倍。通过UWFA检查已行激光光凝治疗的患眼，可有效判断需要再次行激光光凝治疗的病变区域；而对于没有接受过激光光凝治疗的患眼，可利用UWFA检查结果制定有效的治疗方案。
既往研究结果证实，CRVO、BRVO患眼ME严重程度与VEGF和白细胞介素-6表达水平上升有关[12-14]，提示视网膜NP可能促进ME的发展。本研究结果发现，视网膜NP与ME之间具有关联性，支持这一假说。此外，我们注意到，位于赤道部前的视网膜NP与ME之间有关联性，而位于赤道部后的视网膜NP与ME之间无明显关联性，与Prasad等[15]研究结果一致。分析其可能的原因为：（1）ME的发生可能与视网膜NP范围大小有关。（2）不同类型RVO的发病位置不同导致不同的病理变化，拉大了阻塞位置与黄斑的距离所致。
本研究存在一定的局限性：（1）3种类型RVO发病位置不同[16]，本研究所纳入的3种类型RVO并非标准意义上的同质组。（2）未行传统FFA检查，若进行1次传统FFA和UWFA检查，由于时间的前后差异可能会产生不同结果，如视网膜NV区面积。7SF是EDTRS流行病学筛查所采用的检查法，覆盖75°范围，传统FFA覆盖50°范围，两者相比，7SF覆盖范围更广，7SF代替传统FFA更能反映UWFA的优势。（3）利用Photoshop软件在实际UWFA检查图像上模拟出一个7SF检查图像，对同一只眼的两种真实图像直接比较实质上已超出回顾性研究范畴。（4）采用二维系统测量三维结构的患眼，可能夸大周边视网膜病变。但Sagong等[17]研究结果表明，在考虑眼轴长度的情况下，最新版本Optos Advance软件中应用立体投影技术的测量数据和实际数据仅有1%的偏差。此外，Singer等[18]利用Montage功能对不同眼位的图像进行立体投影，自动实现图像定位并拼图，解决了周边视网膜变形问题。基于上述研究结果，本研究所获取的数据仍具有一定意义。但是这些功能目前正处于研发阶段，未来仍需前瞻性，大样本量研究，以证实UWFA的潜在价值。
荧光素眼底血管造影（FFA）在视网膜静脉阻塞（RVO）诊断以及治疗流程管理中具有重要作用[1,2]。但传统FFA检查只能观察到视网膜50°范围，难以全面显示RVO所致眼底病变范围及程度。超广角荧光素眼底血管造影（UWFA）单次成像可提供视网膜200°范围图像，约占视网膜总面积的82.00%[3]，可清晰显示眼底周边部病变特征。我们对一组RVO患者UWFA检查图像与模拟标准7视野（7SF）检查图像所显示的视网膜可视面积、视网膜无灌注（NP）区面积、视网膜新生血管（NV）区面积、激光光凝斑面积进行了对比观察；同时对UWFA检查所见视网膜NP与视网膜NV、黄斑水肿（ME）的关联性进行初步分析。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床描述性研究。2015年9月至2016年6月在武汉大学人民医院眼科检查确诊的RVO患者56例58只眼纳入研究。其中，男性25例26只眼，女性31例32只眼。年龄25～69岁，平均年龄（48.12±18.56）岁；病程2 d～25个月，平均病程（12.78±11.35）个月。视网膜中央静脉阻塞（CRVO）30只眼，占51.72%；视网膜分支静脉阻塞（BRVO）26只眼，占44.83%；半侧型RVO （HRVO）2只眼，占3.45%。
所有患者均行UWFA、频域光相干断层扫描（OCT）检查，结果符合RVO临床诊断标准[4]。排除标准：（1）合并或既往患有糖尿病视网膜病变、视网膜血管炎、葡萄膜炎等眼底血管性疾病者。（2）玻璃体黄斑牵拉、黄斑前膜等其他原因引起的黄斑水肿者。（3）屈光间质混浊，不能获得清晰眼底图像者。
采用英国Optos 200Tx成像系统行UWFA检查。静脉注射10%荧光素钠3 ml后获取UWFA图像，将8 min时获取的图像利用设备自带V2 Vantange Review软件进行数字化处理，压缩成高质量jpeg图像。根据糖尿病视网膜病变早期治疗研究组（EDTRS）的7SF检查取图规范[5]，利用Photoshop软件对将7个30°范围的圆形区域进行拼接，作为7SF模板，并将该模板覆盖在UWFA图像上作为模拟7SF检查。两者进行对比，再对最终所得图像进行评估。
所有UWFA、模拟7SF、OCT检查图像均由同一位接受过专业训练的医师进行分析。UWFA、模拟7SF检查图像观察记录视网膜NP区、视网膜NV区、ME及激光光凝斑。频域OCT检查图像观察确认是否存在ME。利用设备自带计量工具，以像素为单位对手动勾画的UWFA检查图像和模拟7SF检查图像上视网膜可视区、视网膜NP区、视网膜NV区及激光光凝斑区面积进行测量。计算出UWFA检查图像所显示视网膜可视面积和其他病变面积与模拟7SF检查图像所显示视网膜可视面积和其他病变面积的像素比值。病变完全位于模拟7SF检查图像外的患眼单独计算。
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析处理。UWFA检查图像所显示可视面积和病变面积与模拟7SF检查图像所显示可视面积和病变面积的比较行t检验。UWFA检查所见视网膜NP与视网膜NV、ME的关联性分析行χ2检验，关联程度以列联系数C表示。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
UWFA检查和模拟7SF检查RVO诊断一致（表1，2）。模拟7SF检查图像显示范围外发现病变（图1）11只眼，占18.97%。其中，周边视网膜NP 7只眼，占20.00%；周边视网膜NV 2只眼，占14.29%；周边激光光凝斑2只眼，占18.18%。与模拟7SF检查图像比较，UWFA检查图像所显示的视网膜可视面积以及视网膜NP、视网膜NV区、激光光凝斑面积分别是前者的3.53、3.31、1.94、3.59倍（t=72.13、4.69、1.76、5.78，P=0.000、0.005、0.102、0.000）。
表1
UWFA检查结果（眼数，%）
表2
模拟7SF检查结果（眼数，%）
图1
UWFA与模拟7SF像。在模拟7SF检查图像范围（白线描出区域）外可见大片视网膜NP及视网膜NV（白箭）
UWFA检查的58只眼中，视网膜NV 14只眼均有视网膜NP（表3）；视网膜NP与视网膜NV具有显著关联性（χ2=12.13，P=0.000，C=0.42）。ME 42只眼中，有视网膜NP 29只眼，无视网膜NP 13只眼；视网膜NP与ME相关联（χ2=4.82，P=0.028，C=0.28）（表4）。视网膜NP 35只眼中，位于赤道部以前30只眼；赤道部以后5只眼。位于赤道部以前的视网膜NP与ME相关联（χ2=6.32，P=0.012，C=0.31）（表5）；赤道部以后的视网膜NP与ME无明显关联性（χ2=2.88，P=0.090，C=0.22）（表6）。
表3
任何区域视网膜NP与视网膜NV之间关系
表4
任何区域视网膜NP与ME之间关系
表5
赤道部以前视网膜NP与ME之间关系
表6
赤道部以后视网膜NP与ME之间关系
3 讨论
随着眼科诊疗技术的发展，RVO的诊断并不困难，但如何对患者的眼底病变程度有更加全面的认识，从而但更好地规划患者的后期治疗是目前临床值得关注的重点。
UWFA检查可以一次性对200°范围的视网膜进行成像。自应用以来已被证明是一种可靠的视网膜评价方法；与其他传统检查方法相比，具有良好的敏感性和特异性[3,6-8]。本研究结果显示，UWFA检查与模拟7SF检查对RVO的诊断一致。UWFA检查图像显示的视网膜可视面积大约是模拟7SF检查图像所显示面积的3.53倍；视网膜NP区、视网膜NV区以及激光光凝斑面积分别是模拟7SF检查图像所显示面积的3.31、1.94、3.59倍。UWFA检查观察周边部视网膜病理改变具有明显优势，可更加全面的探讨视网膜NP与视网膜NV和ME的关系。
本研究中，UWFA检查图像所显示视网膜NP面积是模拟7SF检查图像的3.31倍，表明周边视网膜NP可能是RVO损害视网膜的一个重要指征。有研究表明，视网膜NP可能产生血管内皮生长因子（VEGF）而导致新生血管[9]。本研究中视网膜NP与视网膜NV之间具有关联性，间接支持了这一说法。但在视网膜NP的35只眼中，21只眼未出现视网膜NV。既往研究结果表明，视网膜NP面积可能与血管因子如VEGF的释放水平成正比[10,11]。因此我们推测可能与视网膜NP面积相关。此外，与模拟7SF检查图像相比，UWFA检查图像所显示视网膜NV区面积虽是前者的1.94倍，但差异无统计学意义。推测可能原因是，本研究14只视网膜NV患眼中，5只患眼位于后极部，模拟7SF检查图像即可显示。尽管如此，仍有2只眼视网膜NV位于模拟7SF检查图像显示范围外。此外本研究中，UWFA检查图像所显示激光光凝斑面积是模拟7SF检查图像的3.59倍。通过UWFA检查已行激光光凝治疗的患眼，可有效判断需要再次行激光光凝治疗的病变区域；而对于没有接受过激光光凝治疗的患眼，可利用UWFA检查结果制定有效的治疗方案。
既往研究结果证实，CRVO、BRVO患眼ME严重程度与VEGF和白细胞介素-6表达水平上升有关[12-14]，提示视网膜NP可能促进ME的发展。本研究结果发现，视网膜NP与ME之间具有关联性，支持这一假说。此外，我们注意到，位于赤道部前的视网膜NP与ME之间有关联性，而位于赤道部后的视网膜NP与ME之间无明显关联性，与Prasad等[15]研究结果一致。分析其可能的原因为：（1）ME的发生可能与视网膜NP范围大小有关。（2）不同类型RVO的发病位置不同导致不同的病理变化，拉大了阻塞位置与黄斑的距离所致。
本研究存在一定的局限性：（1）3种类型RVO发病位置不同[16]，本研究所纳入的3种类型RVO并非标准意义上的同质组。（2）未行传统FFA检查，若进行1次传统FFA和UWFA检查，由于时间的前后差异可能会产生不同结果，如视网膜NV区面积。7SF是EDTRS流行病学筛查所采用的检查法，覆盖75°范围，传统FFA覆盖50°范围，两者相比，7SF覆盖范围更广，7SF代替传统FFA更能反映UWFA的优势。（3）利用Photoshop软件在实际UWFA检查图像上模拟出一个7SF检查图像，对同一只眼的两种真实图像直接比较实质上已超出回顾性研究范畴。（4）采用二维系统测量三维结构的患眼，可能夸大周边视网膜病变。但Sagong等[17]研究结果表明，在考虑眼轴长度的情况下，最新版本Optos Advance软件中应用立体投影技术的测量数据和实际数据仅有1%的偏差。此外，Singer等[18]利用Montage功能对不同眼位的图像进行立体投影，自动实现图像定位并拼图，解决了周边视网膜变形问题。基于上述研究结果，本研究所获取的数据仍具有一定意义。但是这些功能目前正处于研发阶段，未来仍需前瞻性，大样本量研究，以证实UWFA的潜在价值。
