引用本文： 杨卫丹, 俞素勤, 王泓, 谢莉萍, 宫媛媛. 不同病程梅毒性后葡萄膜炎患眼眼底影像特征观察. 中华眼底病杂志, 2017, 33(1): 31-35. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.01.009 复制
葡萄膜炎是梅毒在眼部的最常见表现，甚至可以是梅毒在全身的唯一表现或首发表现；但由于其伪装性，临床容易误诊、漏诊[1]。荧光素眼底血管造影（FFA）是诊断梅毒性后葡萄膜炎重要的影像检查手段，但因其属于有创检查且部分患者存在造影剂过敏甚至休克可能，因此不宜多次反复进行[2-4]。光相干断层扫描成像（OCT）因其分辨率较高且无创，已成为多种眼底疾病的首选诊断工具。但目前有关OCT应用于梅毒性后葡萄膜炎诊断的报道研究不多，其是否具有典型影像特征从而辅助临床诊断尚不清楚。除此之外，关于不同病程梅毒性后葡萄膜炎的影像表现差异也不明确。为此，我们观察分析了一组不同病程梅毒性后葡萄膜炎患眼的眼底彩色照相、FFA及OCT影像特征，以期为临床进一步认识该病提供理论依据。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性分析2012年12月至2016年2月在上海交通大学附属第一人民医院眼科临床确诊为梅毒性后葡萄膜炎的32例患者46只眼纳入研究。其中，男性23例31只眼，女性9例15只眼。年龄36～64岁，平均年龄53.25岁。单眼18例，双眼14例。所有患者均自觉视物模糊或视力下降，可伴有眼前黑影飘动。病程为1 d～3年。参照文献[4]的方法，按病程＜2个月、≥2个月将梅毒性后葡萄膜炎分为急性期和慢性迁延期。患者中，急性期14例16只眼，包括单眼12例12只眼、双眼2例4只眼；慢性迁延期18例30只眼，包括单眼6例6只眼、双眼12例24只眼，其中病程＞2年者2例3只眼。
所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、FFA及OCT检查。FFA检查采用HRT2眼底荧光血管造影仪（德国Heidelberg公司）进行。双眼充分散瞳后，先行荧光素钠过敏试验；若无不适，则静脉注射10%荧光素钠5 ml，同时计时并拍摄早期（2 min内）、中期（2～5 min内）、晚期（5～10 min）视网膜后极部及周边部图像，观察10 min左右后结束拍摄。OCT检查采用TRVue XR 100频域OCT仪（德国Heidelberg公司）进行。扫描部位主要为黄斑区颞侧、大血管弓以内，扫描范围为6 mm×6 mm。FFA、OCT检查由操作熟练的医技人员完成，并由两位眼底医师分析影像结果。
参照文献[5]确立本组患者的纳入标准：（1）梅毒螺旋体抗体、快速血浆反应素试验结果阳性。（2）眼底检查可见玻璃体灰白色细胞浮游或视盘充血、水肿，后极部渗出性病灶或脱色素改变；FFA检查可见视网膜血管荧光素渗漏。（3）驱梅治疗有效。排除血清人类免疫缺陷病毒试验结果阳性者。
所有患者均转入上海市性病专科诊治医院并根据神经梅毒治疗原则[2,6]进行正规驱梅治疗。治疗后随访时间3个月～3年，平均随访时间9.8个月。随访期间定期进行眼底彩色照相及OCT检查，观察治疗前后的影像变化。
2 结果
间接检眼镜及眼底彩色照相检查发现，急性期16只眼中，视盘轻度水肿3只眼，黄斑区黄白色盘状渗出病灶4只眼，眼底未见异常9只眼。初诊后1～2周复查，黄斑区黄白色盘状渗出病灶的4只眼中，渗出基本吸收2只眼，渗出部分吸收1只眼。驱梅治疗后，除少许色素改变外，所有患眼眼底均无其他特殊表现。慢性迁延期30只眼中，视盘轻度充血、边界欠清4只眼，黄斑囊样水肿3只眼，无明显异常或伴有不同程度的色素改变21只眼，合并黄斑区脉络膜新生血管（CNV）2只眼，合并糖尿病视网膜病变（DR）2只眼。驱梅治疗后，患眼黄斑囊样水肿逐渐消退，但黄斑区仍可见色素改变（图1）。
图1
梅毒性后葡萄膜炎患眼彩色眼底像。1A.急性期患眼，可见黄斑区黄白色盘状渗出病灶；1B.图1A同眼，初诊后1周黄斑区黄白色渗出吸收；1C.急性期患眼，视盘充血、水肿，黄斑未见明显异常；1D.急性期患眼，眼底未见明显异常；1E.慢性迁延期患眼，可见少许色素改变；1F.慢性迁延期患眼，可见黄斑区CNV病灶
FFA检查发现，急性期、慢性迁延期患眼均有不同程度的视网膜血管炎表现。急性期患眼中晚期视网膜血管可出现节段性染色或广泛荧光素渗漏，黄斑区毛细血管荧光素渗漏。慢性迁延期患眼中晚期视网膜大血管可出现节段性染色伴轻度荧光素渗漏，视盘可染色；其中，可见黄斑囊样水肿强荧光3只眼；视网膜血管荧光素渗漏不明显，后极部出现较广泛的透见荧光3只眼，其病程长达2～3年；视网膜中周部可见微血管瘤2只眼，为合并DR者；合并黄斑区CNV强荧光2只眼（图2）。
图2
梅毒性后葡萄膜炎患眼FFA像。2A.急性期患眼，中期黄斑区血管节段性着染，毛细血管荧光素渗漏；2B.急性期患眼，中期黄斑区毛细血管扩张、荧光素渗漏，大血管染色不均；2C.急性期患眼，晚期视盘荧光素渗漏，大血管节段性染色；2D.慢性迁延期患眼，晚期广泛荧光素渗漏，黄斑区荧光素积存；2E.慢性迁延期患眼，晚期大血管呈不均匀的轻度荧光素渗漏，合并黄斑区CNV强荧光；2F.慢性迁延期患眼，晚期后极部较广泛的透见荧光
OCT检查发现，急性期患眼外层椭圆体带缺失，视网膜色素上皮（RPE）层颗粒状反射不均匀；其中6只眼可见黄斑区神经上皮层下渗出性反射信号。初诊后1～2周复查，黄斑区神经上皮层下渗出性反射信号的6只眼中，渗出性积液有所吸收3只眼，但外层椭圆体带仍有缺失。驱梅治疗后，患眼黄斑区椭圆体带结构逐渐恢复，RPE层结构基本规则。慢性迁延期患眼可见广泛外层椭圆体带缺失，色素移行。其中，合并黄斑囊样水肿3只眼，合并黄斑前膜2只眼，合并黄斑区CNV的2只眼出现相应局限的强反射信号。驱梅治疗后，患眼椭圆体带结构部分恢复，病程长达2～3年者外层椭圆体带不连续（图3）。
3 讨论
本研究结果显示，梅毒性后葡萄膜炎急性期、慢性迁延期患眼眼底表现不一。急性期患眼眼底可无特殊表现或仅见黄斑区盘状渗出病灶。Gass等[7]认为，这种盘状渗出是一种脉络膜毛细血管-RPE-视网膜光感受器细胞复合体的急性炎症反应，是提示获得性梅毒的重要体征。慢性迁延期患眼由于病程迁延，眼底大多无特异表现，可有黄斑囊样水肿或出现RPE脱色素改变。临床对于此类患者容易漏诊，需要借助其他检查拟诊排查。我们还发现，慢性迁延期患眼可合并存在DR及黄斑区CNV。提示临床梅毒性后葡萄膜炎可以与其他眼底病合并存在，更需仔细鉴别。
我们通过FFA检查发现，梅毒性后葡萄膜炎急性期、慢性迁延期患眼均以不同程度血管炎表现为主。该结果与既往文献报道结果[7-9]相似。慢性迁延期可出现RPE改变，透见荧光增多甚至广泛的透见荧光。
本研究结果显示，梅毒性后葡萄膜炎急性期、慢性迁延期患眼均具有典型的OCT特征性改变，以视网膜外层结构变化为主，这为临床上早期识别提供了客观依据。眼底检查有盘状渗出的急性期患眼可出现黄斑区神经上皮层下渗出性积液，与国外一些病例报告相符[8,10]。急性期患眼未经驱梅治疗时，于初诊后1～2周黄斑区神经上皮层下渗出性积液有所吸收。我们分析这属于一过性表现，短期可自发消退[11]。眼底检查无特殊表现的急性期患眼也会出现后极部外层椭圆体带缺失。这说明眼底检查无异常的患眼，实际上其视网膜外层结构已经发生变化。对于此类患者，临床容易漏诊，而这一点发现有助于提示诊断排查。急性期患眼经驱梅治疗后椭圆体带结构部分可逐渐恢复至完全。该发现与既往文献报道结果[11-13]相似。与Ji等[8]和Armstrong等[12]报道结果一样，我们发现慢性迁延期患眼可见广泛的外层椭圆体带缺失，经驱梅治疗后椭圆体带结构仅可部分恢复。椭圆体带的完整是光感受器细胞层结构完整的重要标志，是评估患者视功能预后的重要指标[11,14]。而早期诊断并及时治疗梅毒性后葡萄膜炎可明显改善患眼外层椭圆体带的结构恢复。但值得注意的是，黄斑中心凹椭圆体带的缺失和损害可见于多种疾病，包括中心性浆液性脉络膜视网膜病变、急性区域性隐匿性外层视网膜病变、视网膜光损伤、视网膜脱离手术前后以及其他类型后葡萄膜炎等，临床上仍然需要通过病史、眼底检查以及特异性化验指标及影像检查对这些疾病进行鉴别。
本组慢性迁延期患眼中，有2只眼合并黄斑区CNV。葡萄膜炎中继发CNV的可能是由于炎症细胞及炎症因子对Bruch膜和脉络膜血管的损伤，导致脉络膜及外层视网膜局部缺血，刺激脉络膜毛细血管内皮细胞增生，从而诱导了新生血管的形成。尽管CNV的发生是否继发于梅毒尚不能确定，但也不能排除这一可能性，这需要今后更大样本量的临床观察研究加以探讨分析。此外，由于受限于所用OCT系统的扫描深度，本研究未能观察分析不同病程梅毒性后葡萄膜炎患眼的脉络膜厚度，这一不足有待在今后的研究中进一步完善。
葡萄膜炎是梅毒在眼部的最常见表现，甚至可以是梅毒在全身的唯一表现或首发表现；但由于其伪装性，临床容易误诊、漏诊[1]。荧光素眼底血管造影（FFA）是诊断梅毒性后葡萄膜炎重要的影像检查手段，但因其属于有创检查且部分患者存在造影剂过敏甚至休克可能，因此不宜多次反复进行[2-4]。光相干断层扫描成像（OCT）因其分辨率较高且无创，已成为多种眼底疾病的首选诊断工具。但目前有关OCT应用于梅毒性后葡萄膜炎诊断的报道研究不多，其是否具有典型影像特征从而辅助临床诊断尚不清楚。除此之外，关于不同病程梅毒性后葡萄膜炎的影像表现差异也不明确。为此，我们观察分析了一组不同病程梅毒性后葡萄膜炎患眼的眼底彩色照相、FFA及OCT影像特征，以期为临床进一步认识该病提供理论依据。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性分析2012年12月至2016年2月在上海交通大学附属第一人民医院眼科临床确诊为梅毒性后葡萄膜炎的32例患者46只眼纳入研究。其中，男性23例31只眼，女性9例15只眼。年龄36～64岁，平均年龄53.25岁。单眼18例，双眼14例。所有患者均自觉视物模糊或视力下降，可伴有眼前黑影飘动。病程为1 d～3年。参照文献[4]的方法，按病程＜2个月、≥2个月将梅毒性后葡萄膜炎分为急性期和慢性迁延期。患者中，急性期14例16只眼，包括单眼12例12只眼、双眼2例4只眼；慢性迁延期18例30只眼，包括单眼6例6只眼、双眼12例24只眼，其中病程＞2年者2例3只眼。
所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、FFA及OCT检查。FFA检查采用HRT2眼底荧光血管造影仪（德国Heidelberg公司）进行。双眼充分散瞳后，先行荧光素钠过敏试验；若无不适，则静脉注射10%荧光素钠5 ml，同时计时并拍摄早期（2 min内）、中期（2～5 min内）、晚期（5～10 min）视网膜后极部及周边部图像，观察10 min左右后结束拍摄。OCT检查采用TRVue XR 100频域OCT仪（德国Heidelberg公司）进行。扫描部位主要为黄斑区颞侧、大血管弓以内，扫描范围为6 mm×6 mm。FFA、OCT检查由操作熟练的医技人员完成，并由两位眼底医师分析影像结果。
参照文献[5]确立本组患者的纳入标准：（1）梅毒螺旋体抗体、快速血浆反应素试验结果阳性。（2）眼底检查可见玻璃体灰白色细胞浮游或视盘充血、水肿，后极部渗出性病灶或脱色素改变；FFA检查可见视网膜血管荧光素渗漏。（3）驱梅治疗有效。排除血清人类免疫缺陷病毒试验结果阳性者。
所有患者均转入上海市性病专科诊治医院并根据神经梅毒治疗原则[2,6]进行正规驱梅治疗。治疗后随访时间3个月～3年，平均随访时间9.8个月。随访期间定期进行眼底彩色照相及OCT检查，观察治疗前后的影像变化。
2 结果
间接检眼镜及眼底彩色照相检查发现，急性期16只眼中，视盘轻度水肿3只眼，黄斑区黄白色盘状渗出病灶4只眼，眼底未见异常9只眼。初诊后1～2周复查，黄斑区黄白色盘状渗出病灶的4只眼中，渗出基本吸收2只眼，渗出部分吸收1只眼。驱梅治疗后，除少许色素改变外，所有患眼眼底均无其他特殊表现。慢性迁延期30只眼中，视盘轻度充血、边界欠清4只眼，黄斑囊样水肿3只眼，无明显异常或伴有不同程度的色素改变21只眼，合并黄斑区脉络膜新生血管（CNV）2只眼，合并糖尿病视网膜病变（DR）2只眼。驱梅治疗后，患眼黄斑囊样水肿逐渐消退，但黄斑区仍可见色素改变（图1）。
图1
梅毒性后葡萄膜炎患眼彩色眼底像。1A.急性期患眼，可见黄斑区黄白色盘状渗出病灶；1B.图1A同眼，初诊后1周黄斑区黄白色渗出吸收；1C.急性期患眼，视盘充血、水肿，黄斑未见明显异常；1D.急性期患眼，眼底未见明显异常；1E.慢性迁延期患眼，可见少许色素改变；1F.慢性迁延期患眼，可见黄斑区CNV病灶
FFA检查发现，急性期、慢性迁延期患眼均有不同程度的视网膜血管炎表现。急性期患眼中晚期视网膜血管可出现节段性染色或广泛荧光素渗漏，黄斑区毛细血管荧光素渗漏。慢性迁延期患眼中晚期视网膜大血管可出现节段性染色伴轻度荧光素渗漏，视盘可染色；其中，可见黄斑囊样水肿强荧光3只眼；视网膜血管荧光素渗漏不明显，后极部出现较广泛的透见荧光3只眼，其病程长达2～3年；视网膜中周部可见微血管瘤2只眼，为合并DR者；合并黄斑区CNV强荧光2只眼（图2）。
图2
梅毒性后葡萄膜炎患眼FFA像。2A.急性期患眼，中期黄斑区血管节段性着染，毛细血管荧光素渗漏；2B.急性期患眼，中期黄斑区毛细血管扩张、荧光素渗漏，大血管染色不均；2C.急性期患眼，晚期视盘荧光素渗漏，大血管节段性染色；2D.慢性迁延期患眼，晚期广泛荧光素渗漏，黄斑区荧光素积存；2E.慢性迁延期患眼，晚期大血管呈不均匀的轻度荧光素渗漏，合并黄斑区CNV强荧光；2F.慢性迁延期患眼，晚期后极部较广泛的透见荧光
OCT检查发现，急性期患眼外层椭圆体带缺失，视网膜色素上皮（RPE）层颗粒状反射不均匀；其中6只眼可见黄斑区神经上皮层下渗出性反射信号。初诊后1～2周复查，黄斑区神经上皮层下渗出性反射信号的6只眼中，渗出性积液有所吸收3只眼，但外层椭圆体带仍有缺失。驱梅治疗后，患眼黄斑区椭圆体带结构逐渐恢复，RPE层结构基本规则。慢性迁延期患眼可见广泛外层椭圆体带缺失，色素移行。其中，合并黄斑囊样水肿3只眼，合并黄斑前膜2只眼，合并黄斑区CNV的2只眼出现相应局限的强反射信号。驱梅治疗后，患眼椭圆体带结构部分恢复，病程长达2～3年者外层椭圆体带不连续（图3）。
3 讨论
本研究结果显示，梅毒性后葡萄膜炎急性期、慢性迁延期患眼眼底表现不一。急性期患眼眼底可无特殊表现或仅见黄斑区盘状渗出病灶。Gass等[7]认为，这种盘状渗出是一种脉络膜毛细血管-RPE-视网膜光感受器细胞复合体的急性炎症反应，是提示获得性梅毒的重要体征。慢性迁延期患眼由于病程迁延，眼底大多无特异表现，可有黄斑囊样水肿或出现RPE脱色素改变。临床对于此类患者容易漏诊，需要借助其他检查拟诊排查。我们还发现，慢性迁延期患眼可合并存在DR及黄斑区CNV。提示临床梅毒性后葡萄膜炎可以与其他眼底病合并存在，更需仔细鉴别。
我们通过FFA检查发现，梅毒性后葡萄膜炎急性期、慢性迁延期患眼均以不同程度血管炎表现为主。该结果与既往文献报道结果[7-9]相似。慢性迁延期可出现RPE改变，透见荧光增多甚至广泛的透见荧光。
本研究结果显示，梅毒性后葡萄膜炎急性期、慢性迁延期患眼均具有典型的OCT特征性改变，以视网膜外层结构变化为主，这为临床上早期识别提供了客观依据。眼底检查有盘状渗出的急性期患眼可出现黄斑区神经上皮层下渗出性积液，与国外一些病例报告相符[8,10]。急性期患眼未经驱梅治疗时，于初诊后1～2周黄斑区神经上皮层下渗出性积液有所吸收。我们分析这属于一过性表现，短期可自发消退[11]。眼底检查无特殊表现的急性期患眼也会出现后极部外层椭圆体带缺失。这说明眼底检查无异常的患眼，实际上其视网膜外层结构已经发生变化。对于此类患者，临床容易漏诊，而这一点发现有助于提示诊断排查。急性期患眼经驱梅治疗后椭圆体带结构部分可逐渐恢复至完全。该发现与既往文献报道结果[11-13]相似。与Ji等[8]和Armstrong等[12]报道结果一样，我们发现慢性迁延期患眼可见广泛的外层椭圆体带缺失，经驱梅治疗后椭圆体带结构仅可部分恢复。椭圆体带的完整是光感受器细胞层结构完整的重要标志，是评估患者视功能预后的重要指标[11,14]。而早期诊断并及时治疗梅毒性后葡萄膜炎可明显改善患眼外层椭圆体带的结构恢复。但值得注意的是，黄斑中心凹椭圆体带的缺失和损害可见于多种疾病，包括中心性浆液性脉络膜视网膜病变、急性区域性隐匿性外层视网膜病变、视网膜光损伤、视网膜脱离手术前后以及其他类型后葡萄膜炎等，临床上仍然需要通过病史、眼底检查以及特异性化验指标及影像检查对这些疾病进行鉴别。
本组慢性迁延期患眼中，有2只眼合并黄斑区CNV。葡萄膜炎中继发CNV的可能是由于炎症细胞及炎症因子对Bruch膜和脉络膜血管的损伤，导致脉络膜及外层视网膜局部缺血，刺激脉络膜毛细血管内皮细胞增生，从而诱导了新生血管的形成。尽管CNV的发生是否继发于梅毒尚不能确定，但也不能排除这一可能性，这需要今后更大样本量的临床观察研究加以探讨分析。此外，由于受限于所用OCT系统的扫描深度，本研究未能观察分析不同病程梅毒性后葡萄膜炎患眼的脉络膜厚度，这一不足有待在今后的研究中进一步完善。
