引用本文： 何璐, 陈长征, 苏钰, 易佐慧子, 梁超群. 首诊于眼科的癌症相关性视网膜病变一例. 中华眼底病杂志, 2017, 33(1): 72-73. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.01.020 复制
患者男，46岁。因右眼视物水波样感1月余，左眼视物模糊伴闪光感1周于2016年1月来我院眼科就诊。患者于2015年11月因右眼视物水波样感在外院就诊。眼科检查：双眼视力1.2；眼底未见明显异常；右眼视野弥漫性缺损，左眼视野未见缺损。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼可见黄斑区散在透见荧光，周边部视网膜静脉节段性血管壁着染（图1）。眼眶及鼻咽部CT检查未见明显异常。考虑为右眼视神经炎，给予糖皮质激素等治疗后症状无缓解。近一周左眼出现视物模糊伴闪光感，遂转来我院进一步明确诊断。
图1
右眼FFA像。1A. 黄斑区散在透见荧光；1B. 周边部视网膜静脉节段性血管壁着染
患者既往身体健康，无高血压、糖尿病、心脑血管病史；无全身用药及遗传性疾病家族史；否认毒物接触史。眼科检查：双眼视力1.0；双眼眼压14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；色觉正常。欧堡全景眼底彩色照相及眼底自身荧光（FAF）检查均未见明显异常。视野检查：右眼视野弥漫性缺损，左眼视野周边部缺损。光相干断层扫描(OCT)检查未见异常改变。眼电生理检查：双眼图形视觉诱发电位，空间频率1°和15′P100波潜伏期正常，振幅降低；视网膜电图（ERG），暗适应a、b波和振荡电位振幅重度降低，明适应a、b波和闪光ERG振幅降低（图2）；多焦ERG可见黄斑区反应较周围降低。实验室检查：血、尿、粪常规及生物化学检查、血清学感染性指标均无明显异常改变；抗神经细胞核抗原自身抗体Ⅰ型和Ⅱ型、抗浦肯野细胞抗体、抗Ma2蛋白抗体、抗CV2抗体、抗神经元突触囊泡抗体等抗神经元抗体均为阴性；肿瘤标记物甲胎蛋白、岩藻糖苷酶、糖类抗原（CA）125、CA199、癌胚抗原、鳞状细胞癌相关抗原、神经元特异性烯醇化酶等检查结果均在正常范围。颅脑、眼眶、颈椎、胸椎MRI检查未见明显异常。胸部CT及腹部B型超声检查未见明显异常。拟诊：（1）双眼视杆视锥细胞营养不良？（2）双眼癌症相关性视网膜病变（CAR）可疑。2016年5月患者自觉鼻涕中带血，右侧耳后可触及一肿块。鼻咽及颅底MRI检查发现鼻咽顶后壁及两侧壁软组织增厚、咽隐窝变浅（图3），提示鼻咽癌；双侧颈部多发淋巴结肿大。鼻咽组织活检结果为非角化性癌（未分化型）。诊断:（1）双眼CAR；（2）鼻咽癌。2016年6月复查，双眼视力0.8。右眼视野弥漫性缺损，仅残存中心视野；左眼视野部分缺损（图4）。OCT检查可见右眼椭圆体带信号减弱；左眼椭圆体带以及下方嵌合体带信号明显减弱（图5）。
图2
双眼ERG检查图。A、B. 暗适应0.01，b波振幅重度降低；C、D. 暗适应3.0，a、b波振幅降低；E、F. 振荡电位，振幅重度降低；G、H. 明适应3.0，a、b波振幅降低；I、J. 明适应30 Hz，a、b波振幅降低
图3
鼻咽部MRI像。鼻咽顶后壁及两侧壁软组织增厚、咽隐窝变浅
图4
双眼视野灰度图。4A. 右眼，视野弥漫性缺损，仅残存中心视野；4B. 左眼，视野部分缺损
图5
双眼OCT像。5A. 右眼，椭圆体带信号减弱；5B. 左眼，椭圆体带以及下方的嵌合体带信号明显减弱
讨论 CAR是最常见眼部副肿瘤综合征的一种类型，是肿瘤抗原诱导产生的抗体与视网膜光感受器细胞抗原发生交叉免疫反应，扰乱了正常细胞传导而发生的视网膜变性[1]；其特异性抗体最主要为抗恢复蛋白抗体[2]。常见于小细胞肺癌[3,4]、乳腺癌、妇科肿瘤等，偶见于皮肤癌、非小细胞肺癌、前列腺癌、肾癌等[5]，而鼻咽癌导致CAR则鲜见报道。
CAR患者可有无痛性视力下降、闪光感、视野缺损，夜盲、色觉异常[1]。眼底检查早期正常，其后出现视网膜动脉变细、视网膜色素上皮（RPE）层变薄或呈斑驳状，偶可见前葡萄膜炎、视网膜血管炎[6]。ERG表现为全视网膜功能障碍，暗适应和明适应振幅重度降低或熄灭[7]，并可在眼底完全正常时出现。视野可表现为弥漫性缺损，中央、旁中央、弧形或环形缺损。OCT常表现为光感受器细胞层变薄、椭圆体带强反射消失[8]。FFA可见斑驳状透见荧光，伴视网膜血管炎者可有血管壁和视网膜组织着染[9]。CAR的诊断主要依据癌症病史、视觉、眼底、OCT及ERG检查结果，血液中可检测到CAR特异性抗体，但并不完全依赖于血清学检测结果，即使抗恢复蛋白抗体阴性也不能排除诊断[10]。本例患者虽未进行CAR特异性抗体检测，不能提供血清学依据，但患者鼻咽组织活检确诊为鼻咽癌；双眼无痛性视力下降、视野缺损，典型OCT、ERG表现，均符合CAR表现特征。
本病需与急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）相鉴别，后者多为年轻女性单眼发病，呈自限性，FAF表现为外层视网膜和RPE层带状变性。本例患者双眼视力下降、眼底检查大致正常不支持AZOOR诊断。另外，CAR还应与青光眼、视神经炎、视网膜色素变性、视杆视锥细胞营养不良等疾病相鉴别。
CAR患者眼部症状可出现在潜在恶性肿瘤诊断前[1,5]，故应提高对CAR的认识，特别是对于不明原因的双眼视野缺损、ERG各反应波振幅降低的患者，应考虑到CAR的可能，应进行密切的排查与随访。
患者男，46岁。因右眼视物水波样感1月余，左眼视物模糊伴闪光感1周于2016年1月来我院眼科就诊。患者于2015年11月因右眼视物水波样感在外院就诊。眼科检查：双眼视力1.2；眼底未见明显异常；右眼视野弥漫性缺损，左眼视野未见缺损。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼可见黄斑区散在透见荧光，周边部视网膜静脉节段性血管壁着染（图1）。眼眶及鼻咽部CT检查未见明显异常。考虑为右眼视神经炎，给予糖皮质激素等治疗后症状无缓解。近一周左眼出现视物模糊伴闪光感，遂转来我院进一步明确诊断。
图1
右眼FFA像。1A. 黄斑区散在透见荧光；1B. 周边部视网膜静脉节段性血管壁着染
患者既往身体健康，无高血压、糖尿病、心脑血管病史；无全身用药及遗传性疾病家族史；否认毒物接触史。眼科检查：双眼视力1.0；双眼眼压14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；色觉正常。欧堡全景眼底彩色照相及眼底自身荧光（FAF）检查均未见明显异常。视野检查：右眼视野弥漫性缺损，左眼视野周边部缺损。光相干断层扫描(OCT)检查未见异常改变。眼电生理检查：双眼图形视觉诱发电位，空间频率1°和15′P100波潜伏期正常，振幅降低；视网膜电图（ERG），暗适应a、b波和振荡电位振幅重度降低，明适应a、b波和闪光ERG振幅降低（图2）；多焦ERG可见黄斑区反应较周围降低。实验室检查：血、尿、粪常规及生物化学检查、血清学感染性指标均无明显异常改变；抗神经细胞核抗原自身抗体Ⅰ型和Ⅱ型、抗浦肯野细胞抗体、抗Ma2蛋白抗体、抗CV2抗体、抗神经元突触囊泡抗体等抗神经元抗体均为阴性；肿瘤标记物甲胎蛋白、岩藻糖苷酶、糖类抗原（CA）125、CA199、癌胚抗原、鳞状细胞癌相关抗原、神经元特异性烯醇化酶等检查结果均在正常范围。颅脑、眼眶、颈椎、胸椎MRI检查未见明显异常。胸部CT及腹部B型超声检查未见明显异常。拟诊：（1）双眼视杆视锥细胞营养不良？（2）双眼癌症相关性视网膜病变（CAR）可疑。2016年5月患者自觉鼻涕中带血，右侧耳后可触及一肿块。鼻咽及颅底MRI检查发现鼻咽顶后壁及两侧壁软组织增厚、咽隐窝变浅（图3），提示鼻咽癌；双侧颈部多发淋巴结肿大。鼻咽组织活检结果为非角化性癌（未分化型）。诊断:（1）双眼CAR；（2）鼻咽癌。2016年6月复查，双眼视力0.8。右眼视野弥漫性缺损，仅残存中心视野；左眼视野部分缺损（图4）。OCT检查可见右眼椭圆体带信号减弱；左眼椭圆体带以及下方嵌合体带信号明显减弱（图5）。
图2
双眼ERG检查图。A、B. 暗适应0.01，b波振幅重度降低；C、D. 暗适应3.0，a、b波振幅降低；E、F. 振荡电位，振幅重度降低；G、H. 明适应3.0，a、b波振幅降低；I、J. 明适应30 Hz，a、b波振幅降低
图3
鼻咽部MRI像。鼻咽顶后壁及两侧壁软组织增厚、咽隐窝变浅
图4
双眼视野灰度图。4A. 右眼，视野弥漫性缺损，仅残存中心视野；4B. 左眼，视野部分缺损
图5
双眼OCT像。5A. 右眼，椭圆体带信号减弱；5B. 左眼，椭圆体带以及下方的嵌合体带信号明显减弱
讨论 CAR是最常见眼部副肿瘤综合征的一种类型，是肿瘤抗原诱导产生的抗体与视网膜光感受器细胞抗原发生交叉免疫反应，扰乱了正常细胞传导而发生的视网膜变性[1]；其特异性抗体最主要为抗恢复蛋白抗体[2]。常见于小细胞肺癌[3,4]、乳腺癌、妇科肿瘤等，偶见于皮肤癌、非小细胞肺癌、前列腺癌、肾癌等[5]，而鼻咽癌导致CAR则鲜见报道。
CAR患者可有无痛性视力下降、闪光感、视野缺损，夜盲、色觉异常[1]。眼底检查早期正常，其后出现视网膜动脉变细、视网膜色素上皮（RPE）层变薄或呈斑驳状，偶可见前葡萄膜炎、视网膜血管炎[6]。ERG表现为全视网膜功能障碍，暗适应和明适应振幅重度降低或熄灭[7]，并可在眼底完全正常时出现。视野可表现为弥漫性缺损，中央、旁中央、弧形或环形缺损。OCT常表现为光感受器细胞层变薄、椭圆体带强反射消失[8]。FFA可见斑驳状透见荧光，伴视网膜血管炎者可有血管壁和视网膜组织着染[9]。CAR的诊断主要依据癌症病史、视觉、眼底、OCT及ERG检查结果，血液中可检测到CAR特异性抗体，但并不完全依赖于血清学检测结果，即使抗恢复蛋白抗体阴性也不能排除诊断[10]。本例患者虽未进行CAR特异性抗体检测，不能提供血清学依据，但患者鼻咽组织活检确诊为鼻咽癌；双眼无痛性视力下降、视野缺损，典型OCT、ERG表现，均符合CAR表现特征。
本病需与急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）相鉴别，后者多为年轻女性单眼发病，呈自限性，FAF表现为外层视网膜和RPE层带状变性。本例患者双眼视力下降、眼底检查大致正常不支持AZOOR诊断。另外，CAR还应与青光眼、视神经炎、视网膜色素变性、视杆视锥细胞营养不良等疾病相鉴别。
CAR患者眼部症状可出现在潜在恶性肿瘤诊断前[1,5]，故应提高对CAR的认识，特别是对于不明原因的双眼视野缺损、ERG各反应波振幅降低的患者，应考虑到CAR的可能，应进行密切的排查与随访。
