引用本文： 庄淼, 谭澄烨, 谢田华, 邵珺, 孙超, 包欣, 李运平, 唐晓洁, 姚勇, 朱靖. 不同分期糖尿病视网膜病变患者血清转甲状腺素蛋白浓度检测. 中华眼底病杂志, 2017, 33(3): 240-243. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.03.005 复制
转甲状腺素蛋白（TTR）是一种负急性时相反应蛋白，主要由肝脏和脑脉络从合成，其水平降低常见于营养不良和肝功能损害患者[1]。正常情况下，TTR可促进视网膜血管内皮细胞增生、迁移、损伤愈合等生物学行为[2,3]。但在高糖和缺氧状态时，TTR表现出对内皮细胞的抑制作用[4]。有学者认为，视黄醇结合蛋白4/TTR比值可作为糖尿病（DM）视网膜病变（DR）的危险因素，比值越大患DR风险越高[5]。但目前关于TTR血清浓度与DR的确切相关性尚不清楚。为此，我们对不同分期DR患者血清TTR浓度进行了检测，分析探讨了TTR浓度与DR的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为经医院伦理委员会批准并获患者知情同意的前瞻性研究。2014年6月至2016年6月在我院内分泌科住院治疗的2型DM患者176例纳入本研究。其中，男性104例，女性72例。年龄21～74岁，平均年龄（56±11）岁。DM病程1～30年，平均DM病程（10±7）年。糖化血红蛋白（HbA1C）5.2%～14.1%，平均HbA1C（8.6±2.0）%。以中国高血压防治指南2010标准[6]确诊为高血压病76例；以中国成人血脂异常防治指南标准[7]确诊为高脂血症72例。应用胰岛素治疗114例。
纳入标准：（1）符合2型DM的诊断标准[8]；（2）仅因血糖控制不佳而住院，除高血压、高血脂以外无其他疾病；（3）角膜、晶状体和玻璃体等屈光间质情况不影响眼底观察。排除来院不便或非本地居民等无法完成随访者以及各种原因拒绝专科检查、采血或建档者。
所有患者经托吡卡胺滴眼液散瞳后进行7视野眼底照相检查，由两位眼底病医师对患者眼底图像进行评估；必要时辅以荧光素眼底血管造影检查，并参照我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014）标准[9]对患者进行DR分期。无DR：无眼底改变。176例患者中，无DR 118例，占67.0%；Ⅰ期10例，占5.7%；Ⅱ期26例，占14.8%；Ⅲ期8例，占4.5%；Ⅳ期14例，占8.0%。不同分期DR患者间年龄（F=1.584，P=0.181）、DM病程（F=1.824，P=0.126）、HbA1C（F=1.281，P=0.280）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1
不同分期DR患者年龄、DM病程及HbA1C比较（
）
采集患者肘静脉血3 ml，置于不含抗凝剂的采血管中。以离心半径16.8 cm、转速3000 r/min离心10 min，取上清液–80℃冻存。检测前1 d，置4℃冰箱缓慢融化。人TTR酶联免疫吸附测定试剂盒购自南京森贝伽生物科技有限公司。根据试剂盒说明书检测样本TTR浓度。
采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，经Kolmogorov-Smirnov检验呈正态分布的计量资料以均数±标准差（ ）表示。组间两两比较采用单因素方差分析。方差齐采用最小显著差法t 检验，方差不齐采用Dunnett T3检验。非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，组间比较采用秩和检验。采用Bivariate法分析TTR浓度与DR、DM病程、高血压病、高脂血症及胰岛素应用的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
无DR及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者血清TTR浓度分别为（224.96±65.47）、（383.68±102.99）、（247.44±63.21）、（228.20±45.89）、（189.34±70.12）mg/L。不同分期DR患者血清TTR浓度比较，差异有统计学意义（F=14.690，P＜0.001）。不同DR分期患者血清TTR浓度之间两两比较，无DR与Ⅰ期之间的差异有统计学意义（P＜0.001），与Ⅱ～Ⅳ期之间的差异均无统计学意义（P=0.125、0.896、0.063）；Ⅰ期与Ⅱ～Ⅳ期之间的差异均有统计学意义（P＜0.001）；Ⅱ期与Ⅲ期之间的差异无统计学意义（P=0.481），与Ⅳ期之间的差异有统计学意义（P=0.010）；Ⅲ期与Ⅳ期之间的差异无统计学意义（P=0.195）（图1）。
图1
不同分期DR患者血清TTR浓度比较。*P≤0.001
相关性分析结果显示，TTR浓度与DR有相关性（r=0.179，P=0.017）；与DM病程（r=–0.027，P=0.727）、高血压病（r=0.018，P=0.810）、高脂血症（r=0.101，P=0.182）、胰岛素应用（r=–0.032，P=0.675）均无相关性。
3 讨论
TTR是一种由肝脏合成的具有4个相同亚基的同源四聚体蛋白。正常人血清中TTR的含量不多，其在体内半衰期仅为1.9 d，主要功能是参与维生素A和甲状腺素的转运[10]。转甲状腺素作为特征性标志物或评价指标已在多种疾病中有研究[11-16]。曾有学者发现，2型DM与血清TTR浓度有关[17]。但目前关于血清TTR浓度与DR程度的相关性尚不清楚。本研究结果显示，Ⅰ期与其他各期患者血清TTR浓度间差异均有统计学意义，Ⅱ期与Ⅳ期患者血清TTR浓度间差异有统计学意义，而其余各期患者血清TTR浓度间差异均无统计学意义。这说明在DR病程开始时，TTR水平增高，随后逐渐降低。我们还发现，作为DR危险因素的DM病程、高血压病、高脂血症、胰岛素应用等与TTR的变化无关。据此我们推测，TTR可能参与DR病变的启动。结合我们前期研究发现的高糖和缺氧环境下TTR对人视网膜血管内皮细胞生长有抑制作用的结果[4]；我们推测，正常环境下，TTR对血管内皮具有一定的保护作用，可以促进视网膜血管的增生和损伤愈合；当血糖水平升高时，微环境的高糖和缺氧会使TTR的正性作用被抑制，甚至表现出负性作用。DR早期TTR水平的升高，可能会影响视网膜血管内皮细胞的正常功能，从而使DR病程启动甚至加速其进展。邵珺等[18]在其他眼病中也观察到TTR结构变化所致的危害，TTR在高糖和缺氧条件下亦可能发生结构改变，从而导致DR病程启动。而在DR进入Ⅳ期时，TTR浓度相对降低，这对已耐受高浓度TTR的视网膜血管而言，其保护作用相对削弱，TTR促进视网膜血管增生和损伤愈合的作用减弱，视网膜血管进一步受损。
尽管TTR是否参与DR病程的启动或对DR进展有推动作用，尚需要进一步研究证实；但TTR作为急性应激的指标，其血清浓度在早期DR患者中升高，提示其有望成为DR患者早期病情监测的指标。
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转甲状腺素蛋白（TTR）是一种负急性时相反应蛋白，主要由肝脏和脑脉络从合成，其水平降低常见于营养不良和肝功能损害患者[1]。正常情况下，TTR可促进视网膜血管内皮细胞增生、迁移、损伤愈合等生物学行为[2,3]。但在高糖和缺氧状态时，TTR表现出对内皮细胞的抑制作用[4]。有学者认为，视黄醇结合蛋白4/TTR比值可作为糖尿病（DM）视网膜病变（DR）的危险因素，比值越大患DR风险越高[5]。但目前关于TTR血清浓度与DR的确切相关性尚不清楚。为此，我们对不同分期DR患者血清TTR浓度进行了检测，分析探讨了TTR浓度与DR的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为经医院伦理委员会批准并获患者知情同意的前瞻性研究。2014年6月至2016年6月在我院内分泌科住院治疗的2型DM患者176例纳入本研究。其中，男性104例，女性72例。年龄21～74岁，平均年龄（56±11）岁。DM病程1～30年，平均DM病程（10±7）年。糖化血红蛋白（HbA1C）5.2%～14.1%，平均HbA1C（8.6±2.0）%。以中国高血压防治指南2010标准[6]确诊为高血压病76例；以中国成人血脂异常防治指南标准[7]确诊为高脂血症72例。应用胰岛素治疗114例。
纳入标准：（1）符合2型DM的诊断标准[8]；（2）仅因血糖控制不佳而住院，除高血压、高血脂以外无其他疾病；（3）角膜、晶状体和玻璃体等屈光间质情况不影响眼底观察。排除来院不便或非本地居民等无法完成随访者以及各种原因拒绝专科检查、采血或建档者。
所有患者经托吡卡胺滴眼液散瞳后进行7视野眼底照相检查，由两位眼底病医师对患者眼底图像进行评估；必要时辅以荧光素眼底血管造影检查，并参照我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014）标准[9]对患者进行DR分期。无DR：无眼底改变。176例患者中，无DR 118例，占67.0%；Ⅰ期10例，占5.7%；Ⅱ期26例，占14.8%；Ⅲ期8例，占4.5%；Ⅳ期14例，占8.0%。不同分期DR患者间年龄（F=1.584，P=0.181）、DM病程（F=1.824，P=0.126）、HbA1C（F=1.281，P=0.280）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1
不同分期DR患者年龄、DM病程及HbA1C比较（
）
采集患者肘静脉血3 ml，置于不含抗凝剂的采血管中。以离心半径16.8 cm、转速3000 r/min离心10 min，取上清液–80℃冻存。检测前1 d，置4℃冰箱缓慢融化。人TTR酶联免疫吸附测定试剂盒购自南京森贝伽生物科技有限公司。根据试剂盒说明书检测样本TTR浓度。
采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，经Kolmogorov-Smirnov检验呈正态分布的计量资料以均数±标准差（ ）表示。组间两两比较采用单因素方差分析。方差齐采用最小显著差法t 检验，方差不齐采用Dunnett T3检验。非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，组间比较采用秩和检验。采用Bivariate法分析TTR浓度与DR、DM病程、高血压病、高脂血症及胰岛素应用的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
无DR及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者血清TTR浓度分别为（224.96±65.47）、（383.68±102.99）、（247.44±63.21）、（228.20±45.89）、（189.34±70.12）mg/L。不同分期DR患者血清TTR浓度比较，差异有统计学意义（F=14.690，P＜0.001）。不同DR分期患者血清TTR浓度之间两两比较，无DR与Ⅰ期之间的差异有统计学意义（P＜0.001），与Ⅱ～Ⅳ期之间的差异均无统计学意义（P=0.125、0.896、0.063）；Ⅰ期与Ⅱ～Ⅳ期之间的差异均有统计学意义（P＜0.001）；Ⅱ期与Ⅲ期之间的差异无统计学意义（P=0.481），与Ⅳ期之间的差异有统计学意义（P=0.010）；Ⅲ期与Ⅳ期之间的差异无统计学意义（P=0.195）（图1）。
图1
不同分期DR患者血清TTR浓度比较。*P≤0.001
相关性分析结果显示，TTR浓度与DR有相关性（r=0.179，P=0.017）；与DM病程（r=–0.027，P=0.727）、高血压病（r=0.018，P=0.810）、高脂血症（r=0.101，P=0.182）、胰岛素应用（r=–0.032，P=0.675）均无相关性。
3 讨论
TTR是一种由肝脏合成的具有4个相同亚基的同源四聚体蛋白。正常人血清中TTR的含量不多，其在体内半衰期仅为1.9 d，主要功能是参与维生素A和甲状腺素的转运[10]。转甲状腺素作为特征性标志物或评价指标已在多种疾病中有研究[11-16]。曾有学者发现，2型DM与血清TTR浓度有关[17]。但目前关于血清TTR浓度与DR程度的相关性尚不清楚。本研究结果显示，Ⅰ期与其他各期患者血清TTR浓度间差异均有统计学意义，Ⅱ期与Ⅳ期患者血清TTR浓度间差异有统计学意义，而其余各期患者血清TTR浓度间差异均无统计学意义。这说明在DR病程开始时，TTR水平增高，随后逐渐降低。我们还发现，作为DR危险因素的DM病程、高血压病、高脂血症、胰岛素应用等与TTR的变化无关。据此我们推测，TTR可能参与DR病变的启动。结合我们前期研究发现的高糖和缺氧环境下TTR对人视网膜血管内皮细胞生长有抑制作用的结果[4]；我们推测，正常环境下，TTR对血管内皮具有一定的保护作用，可以促进视网膜血管的增生和损伤愈合；当血糖水平升高时，微环境的高糖和缺氧会使TTR的正性作用被抑制，甚至表现出负性作用。DR早期TTR水平的升高，可能会影响视网膜血管内皮细胞的正常功能，从而使DR病程启动甚至加速其进展。邵珺等[18]在其他眼病中也观察到TTR结构变化所致的危害，TTR在高糖和缺氧条件下亦可能发生结构改变，从而导致DR病程启动。而在DR进入Ⅳ期时，TTR浓度相对降低，这对已耐受高浓度TTR的视网膜血管而言，其保护作用相对削弱，TTR促进视网膜血管增生和损伤愈合的作用减弱，视网膜血管进一步受损。
尽管TTR是否参与DR病程的启动或对DR进展有推动作用，尚需要进一步研究证实；但TTR作为急性应激的指标，其血清浓度在早期DR患者中升高，提示其有望成为DR患者早期病情监测的指标。
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