引用本文： 黄志坚, 陈晓, 洪玲, 晏颖, 曾苗. 玻璃体切割联合内界膜填塞手术治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离疗效观察. 中华眼底病杂志, 2017, 33(4): 350-353. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.04.006 复制
高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离（MHRD）的发生与黄斑区视网膜受到前后及切线方向的牵拉有关。玻璃体切割手术（PPV）联合内界膜（ILM）剥除可以解除或缓解这一牵拉，是目前治疗高度近视MHRD的常规治疗方法[1, 2]。但因高度近视黄斑区视网膜脉络膜萎缩、眼轴长、血供差，常规PPV联合ILM剥除后裂孔闭合率较低，视网膜脱离易复发。近年文献报道，PPV联合ILM填塞手术可提高MHRD患者裂孔闭合率[3, 4]。为验证这一研究结果，我们对一组高度近视MHRD患者行PPV联合ILM堵塞手术，观察患眼手术后视力、裂孔闭合以及视网膜脱离的复位情况。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性非随机临床研究。本研究经医院伦理委员会审核通过；患者均获知情并签署同意书。2016年1～10月在我院行23G PPV联合ILM填塞治疗的高度近视MHRD患者23例23只眼纳入研究。其中，男性5例5只眼，女性18例18只眼；均为单眼，右眼10只眼，左眼13只眼。年龄47～79岁；平均年龄（62.35±8.28）岁。病程11 d～2个月，平均病程1.1个月。纳入标准：（1）年龄＜80岁，病程＜6个月；（2）32 mm＞眼轴长度（AL）＞26 mm；（3）光相干断层扫描（OCT）、B型超声检查确诊为MHRD；（3）同意本治疗方案并能按计划完成随访者。排除标准：（1）屈光间质混浊影响眼底检查和治疗者；（2）既往有眼外伤、眼部手术史和眼内注射药物治疗史者；（5）严重心、肺、肝、肾功能不全及其他不能耐受手术治疗者。
患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、医学验光、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼压、眼底彩色照相、OCT、A型和（或）B型超声检查。采用国际标准视力表行BCVA检查，换算为最小分辨角对数（log MAR）视力进行记录。
患眼logMAR BCVA 4.0～1.1，平均logMAR BCVA 2.31±0.72。屈光度−7.5～−17.5 D，平均屈光度（−11.37±1.12） D。AL 26.40～31.27 mm，平均AL（28.66±1.99）mm。眼压7～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼压（9.70±2.23） mmHg。眼底呈豹纹状；视盘边界清楚，颜色淡；后极部或全视网膜灰白色隆起脱离（图1A），黄斑区视网膜可见裂孔。OCT检查，黄斑区视网膜全层断裂缺失，其周围视网膜层下弱反射暗区，视网膜层间多个弱反射暗腔（图1B）。B型超声检查，玻璃体混浊，视网膜脱离。裂孔直径 ≤250 μm者7只眼；250 μm＜裂孔直径≤400 μm者10只眼；裂孔直径＞400 μm者6只眼。增生性玻璃体视网膜病变A、B级分别为21、2只眼。黄斑区视网膜脱离者16只眼，后极部视网膜脱离者7只眼。23只眼中，晶状体混浊10只眼。
图1
患眼彩色眼底、OCT像。1A. 彩色眼底像，眼底呈豹纹状，后极部视网膜灰白色隆起脱离；1B. OCT像，黄斑区视网膜脱离隆起，视网膜全层断裂缺失，层间可见多个弱反射暗腔
所有患眼均接受标准经睫状体平坦部三通道23G PPV。手术由同一位具有丰富PPV经验的医生完成。联合或不联合白内障超声乳化人工晶状体植入。手术切除视轴区混浊的玻璃体，做人工玻璃体后脱离并切除，曲安奈德辅助清除玻璃体后皮质膜。检查中周部视网膜，若存在视网膜周边变性及裂孔，根据具体情况行眼内激光光凝或冷冻治疗。黄斑区注入少量重水压平视网膜并遮盖裂孔，注入0.1% 吲哚青绿0.2 ml辅助染色ILM，约10 s后笛针吸出并尽量吸除视网膜下液，眼内镊自裂孔边缘约1个视盘直径（DD）处ILM上掀起一小片瓣膜，向心性剥离范围约1 DD，剥离至裂孔边缘处并将其反折填塞至裂孔中，其后剥除其他上下血管弓范围内的ILM。ILM染色不明显者，重复染色并剥离。气液交换，玻璃体腔填充12%C3F8或硅油。裂孔直径≤250 μm、AL较短及黄斑区视网膜脉络膜萎缩较轻者选择气体填充，其余患眼行硅油填充。其中，填充12%C3F8 5只眼，填充硅油18只眼。手术后保持俯卧位1周。硅油填充者手术后3个月取出眼内硅油。
手术后随访6个月。手术后1周，1、3、6个采用手术前相同设备和方法行相关检查。观察患眼BCVA、裂孔闭合、视网膜复位情况。以手术后6个月为疗效判定时间点。以OCT检查结果确立裂孔是否闭合和视网膜是否复位。裂孔区有组织成分，未见断端定义为裂孔闭合；裂孔断端可见，神经上皮全层缺失定义为裂孔未闭合。黄斑区视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮（RPE）层未分离定义为视网膜复位；黄斑区视网膜神经上皮层与RPE层仍然分离定义为视网膜未复位。以患者手术中和手术后眼部及全身不良反应作为安全性评价指标，观察相应并发症发生情况。
采用SPSS17.0软件进行统计分析处理。治疗前后logMAR BCVA采用均数±标准差（ ）表示。治疗前后logMAR BCVA比较行重复测量数据的方差分析。α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
硅油填充18只眼，手术后3个月均取出硅油。12%C3F8填充5只眼中，联合白内障手术3只眼。硅油填充18只眼中，联合白内障手术7只眼；硅油取出手术时联合白内障手术11只眼。
手术后1周，1、3、6个月患眼logMAR BCVA均较手术前明显提高，差异有统计学意义（F=42.71，P=0.00）（图2）。手术后6个月，患眼平均logMAR BCVA为1.13±0.38；与手术前logMAR BCVA比较，差异有统计学意义（t=15.33，P=0.00）。
图2
MHRD患眼手术后不同时间logMAR BCVA变化情况
手术后6个月，所有患眼裂孔均闭合，黄斑中心凹视网膜各层结构不清；视网膜平复，黄斑区视网膜色素紊乱（图3）。裂孔闭合率、视网膜脱离复位率均为100.0%。
图3
图1同眼手术后6个月彩色眼底、OCT像。3A. 彩色眼底像，视网膜平复，黄斑区视网膜脉络膜萎缩；3B. OCT像，黄斑区视网膜各层结构不清
末次随访时，23只眼中，眼压 28～32 mmHg者3只眼，占13.04%。给予降眼压药物治疗后眼压控制并恢复正常。前房可见絮状或纤维素样渗出等炎症反应5只眼，占21.74%。给予散瞳、糖皮质激素滴眼液滴眼后1周内明显减轻。其余所有患眼随访期间未见眼部或全身不良反应发生。
3 讨论
高度近视患眼黄斑区视网膜脉络膜萎缩，血供差以及存在后巩膜葡萄肿，常规PPV联合ILM剥除手术治疗MHRD成功率较低[5]。为提高高度近视MHRD闭合率，Kuriyama等[6]将ILM翻瓣手术应用于高度近视MHRD患者的治疗，手术后裂孔闭合率显著提高。ILM填塞裂孔的目的是让ILM在裂孔中充当“桥梁”作用，成为各种细胞成分增生的支架，促进神经胶质细胞增生，从而拉动光感受器细胞向裂孔中心移位，有助于视网膜神经上皮层的修复愈合，使裂孔处充满增生的细胞而达到裂孔闭合的目的[7-9]。另一方面ILM填塞可以在裂孔中形成相对封闭的环境，通过Na+-K+-三磷酸腺苷酶将视网膜下液转运至裂孔外，使视网膜恢复贴附，从而促进裂孔的闭合[10]。
本组患眼均行23G PPV的原因是高度近视患者AL长，存在后巩膜葡萄肿，25G+的玻璃体切割头及镊子长度难于到达黄斑区，不利于黄斑区玻璃体后皮质的切除及ILM的剥除。因高度近视患者玻璃体液化明显，玻璃体后皮质不易辨认，直视难以发现其残留，借助曲安奈德染色手术中更清晰可见，从而使玻璃体后皮质的切除更加安全彻底。黄斑区注入少量重水，一方面遮盖裂孔，避免染色剂通过裂孔进入视网膜下而导致视网膜毒性，另一方面遮盖裂孔周围ILM避免被染色，尽量将较少染色的ILM填塞至裂孔中。高度近视黄斑区大片视网膜脉络膜萎缩，直视下裂孔不易辨别，ILM不易染色，若染色欠佳，可重复再染[11]。若裂孔周围预留较多ILM，可用玻璃体切割头对ILM进行修剪，此时需将负压调低，避免ILM被玻璃体切割头吸走。在光纤辅助下用玻璃体切割头将裂孔周围ILM反折填塞到裂孔中，因镊子齿易带走ILM，故勿用镊子填塞。气液交换时应用光纤头轻轻压住填塞的ILM，笛针不对裂孔进行气液交换，以免填塞ILM被吸走，转动眼球在视盘表面进行气液交换，即使黄斑区视网膜下仍有少量液体，手术后液体可自行吸收[12]。在气液交换时进出器械应缓慢，维持眼内压，以免填塞ILM被冲走。手术中应顶压仔细检查视网膜中周部，若存在视网膜变性区或视网膜裂孔，进行眼内激光光凝或冷冻，避免周边部视网膜裂孔造成视网膜脱离复发。
万文萃等[13]采用PPV联合ILM剥除、气体填充手术治疗高度近视MHRD，裂孔闭合率为41.7%。Nadal等[14]采用PPV联合ILM、硅油填充手术治疗高度近视MHRD，裂孔闭合率为51.9%。本组患眼手术后裂孔均闭合，裂孔闭合率为100.0%，其闭合率明显高于ILM剥除手术。裂孔闭合避免视网膜再次脱离风险，所有患眼视网膜均达到解剖复位。虽然多数患眼手术后视力稳定或不同程度提高，但提高范围有限，其原因可能是高度近视黄斑区视网膜脉络膜萎缩，基础视力较差。再者患眼可能早已出现裂孔，当继发视网膜脱离时，视力明显下降时才就诊。本组患眼中有18只眼采用硅油填充，目的是使裂孔有更长时间的修复，避免裂孔过早接触液体，提高裂孔闭合率。
本研究不足的是病例数较少，观察时间较短。尚需大样本、多中心、长期随访结果加以验证。
高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离（MHRD）的发生与黄斑区视网膜受到前后及切线方向的牵拉有关。玻璃体切割手术（PPV）联合内界膜（ILM）剥除可以解除或缓解这一牵拉，是目前治疗高度近视MHRD的常规治疗方法[1, 2]。但因高度近视黄斑区视网膜脉络膜萎缩、眼轴长、血供差，常规PPV联合ILM剥除后裂孔闭合率较低，视网膜脱离易复发。近年文献报道，PPV联合ILM填塞手术可提高MHRD患者裂孔闭合率[3, 4]。为验证这一研究结果，我们对一组高度近视MHRD患者行PPV联合ILM堵塞手术，观察患眼手术后视力、裂孔闭合以及视网膜脱离的复位情况。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性非随机临床研究。本研究经医院伦理委员会审核通过；患者均获知情并签署同意书。2016年1～10月在我院行23G PPV联合ILM填塞治疗的高度近视MHRD患者23例23只眼纳入研究。其中，男性5例5只眼，女性18例18只眼；均为单眼，右眼10只眼，左眼13只眼。年龄47～79岁；平均年龄（62.35±8.28）岁。病程11 d～2个月，平均病程1.1个月。纳入标准：（1）年龄＜80岁，病程＜6个月；（2）32 mm＞眼轴长度（AL）＞26 mm；（3）光相干断层扫描（OCT）、B型超声检查确诊为MHRD；（3）同意本治疗方案并能按计划完成随访者。排除标准：（1）屈光间质混浊影响眼底检查和治疗者；（2）既往有眼外伤、眼部手术史和眼内注射药物治疗史者；（5）严重心、肺、肝、肾功能不全及其他不能耐受手术治疗者。
患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、医学验光、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼压、眼底彩色照相、OCT、A型和（或）B型超声检查。采用国际标准视力表行BCVA检查，换算为最小分辨角对数（log MAR）视力进行记录。
患眼logMAR BCVA 4.0～1.1，平均logMAR BCVA 2.31±0.72。屈光度−7.5～−17.5 D，平均屈光度（−11.37±1.12） D。AL 26.40～31.27 mm，平均AL（28.66±1.99）mm。眼压7～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼压（9.70±2.23） mmHg。眼底呈豹纹状；视盘边界清楚，颜色淡；后极部或全视网膜灰白色隆起脱离（图1A），黄斑区视网膜可见裂孔。OCT检查，黄斑区视网膜全层断裂缺失，其周围视网膜层下弱反射暗区，视网膜层间多个弱反射暗腔（图1B）。B型超声检查，玻璃体混浊，视网膜脱离。裂孔直径 ≤250 μm者7只眼；250 μm＜裂孔直径≤400 μm者10只眼；裂孔直径＞400 μm者6只眼。增生性玻璃体视网膜病变A、B级分别为21、2只眼。黄斑区视网膜脱离者16只眼，后极部视网膜脱离者7只眼。23只眼中，晶状体混浊10只眼。
图1
患眼彩色眼底、OCT像。1A. 彩色眼底像，眼底呈豹纹状，后极部视网膜灰白色隆起脱离；1B. OCT像，黄斑区视网膜脱离隆起，视网膜全层断裂缺失，层间可见多个弱反射暗腔
所有患眼均接受标准经睫状体平坦部三通道23G PPV。手术由同一位具有丰富PPV经验的医生完成。联合或不联合白内障超声乳化人工晶状体植入。手术切除视轴区混浊的玻璃体，做人工玻璃体后脱离并切除，曲安奈德辅助清除玻璃体后皮质膜。检查中周部视网膜，若存在视网膜周边变性及裂孔，根据具体情况行眼内激光光凝或冷冻治疗。黄斑区注入少量重水压平视网膜并遮盖裂孔，注入0.1% 吲哚青绿0.2 ml辅助染色ILM，约10 s后笛针吸出并尽量吸除视网膜下液，眼内镊自裂孔边缘约1个视盘直径（DD）处ILM上掀起一小片瓣膜，向心性剥离范围约1 DD，剥离至裂孔边缘处并将其反折填塞至裂孔中，其后剥除其他上下血管弓范围内的ILM。ILM染色不明显者，重复染色并剥离。气液交换，玻璃体腔填充12%C3F8或硅油。裂孔直径≤250 μm、AL较短及黄斑区视网膜脉络膜萎缩较轻者选择气体填充，其余患眼行硅油填充。其中，填充12%C3F8 5只眼，填充硅油18只眼。手术后保持俯卧位1周。硅油填充者手术后3个月取出眼内硅油。
手术后随访6个月。手术后1周，1、3、6个采用手术前相同设备和方法行相关检查。观察患眼BCVA、裂孔闭合、视网膜复位情况。以手术后6个月为疗效判定时间点。以OCT检查结果确立裂孔是否闭合和视网膜是否复位。裂孔区有组织成分，未见断端定义为裂孔闭合；裂孔断端可见，神经上皮全层缺失定义为裂孔未闭合。黄斑区视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮（RPE）层未分离定义为视网膜复位；黄斑区视网膜神经上皮层与RPE层仍然分离定义为视网膜未复位。以患者手术中和手术后眼部及全身不良反应作为安全性评价指标，观察相应并发症发生情况。
采用SPSS17.0软件进行统计分析处理。治疗前后logMAR BCVA采用均数±标准差（ ）表示。治疗前后logMAR BCVA比较行重复测量数据的方差分析。α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
硅油填充18只眼，手术后3个月均取出硅油。12%C3F8填充5只眼中，联合白内障手术3只眼。硅油填充18只眼中，联合白内障手术7只眼；硅油取出手术时联合白内障手术11只眼。
手术后1周，1、3、6个月患眼logMAR BCVA均较手术前明显提高，差异有统计学意义（F=42.71，P=0.00）（图2）。手术后6个月，患眼平均logMAR BCVA为1.13±0.38；与手术前logMAR BCVA比较，差异有统计学意义（t=15.33，P=0.00）。
图2
MHRD患眼手术后不同时间logMAR BCVA变化情况
手术后6个月，所有患眼裂孔均闭合，黄斑中心凹视网膜各层结构不清；视网膜平复，黄斑区视网膜色素紊乱（图3）。裂孔闭合率、视网膜脱离复位率均为100.0%。
图3
图1同眼手术后6个月彩色眼底、OCT像。3A. 彩色眼底像，视网膜平复，黄斑区视网膜脉络膜萎缩；3B. OCT像，黄斑区视网膜各层结构不清
末次随访时，23只眼中，眼压 28～32 mmHg者3只眼，占13.04%。给予降眼压药物治疗后眼压控制并恢复正常。前房可见絮状或纤维素样渗出等炎症反应5只眼，占21.74%。给予散瞳、糖皮质激素滴眼液滴眼后1周内明显减轻。其余所有患眼随访期间未见眼部或全身不良反应发生。
3 讨论
高度近视患眼黄斑区视网膜脉络膜萎缩，血供差以及存在后巩膜葡萄肿，常规PPV联合ILM剥除手术治疗MHRD成功率较低[5]。为提高高度近视MHRD闭合率，Kuriyama等[6]将ILM翻瓣手术应用于高度近视MHRD患者的治疗，手术后裂孔闭合率显著提高。ILM填塞裂孔的目的是让ILM在裂孔中充当“桥梁”作用，成为各种细胞成分增生的支架，促进神经胶质细胞增生，从而拉动光感受器细胞向裂孔中心移位，有助于视网膜神经上皮层的修复愈合，使裂孔处充满增生的细胞而达到裂孔闭合的目的[7-9]。另一方面ILM填塞可以在裂孔中形成相对封闭的环境，通过Na+-K+-三磷酸腺苷酶将视网膜下液转运至裂孔外，使视网膜恢复贴附，从而促进裂孔的闭合[10]。
本组患眼均行23G PPV的原因是高度近视患者AL长，存在后巩膜葡萄肿，25G+的玻璃体切割头及镊子长度难于到达黄斑区，不利于黄斑区玻璃体后皮质的切除及ILM的剥除。因高度近视患者玻璃体液化明显，玻璃体后皮质不易辨认，直视难以发现其残留，借助曲安奈德染色手术中更清晰可见，从而使玻璃体后皮质的切除更加安全彻底。黄斑区注入少量重水，一方面遮盖裂孔，避免染色剂通过裂孔进入视网膜下而导致视网膜毒性，另一方面遮盖裂孔周围ILM避免被染色，尽量将较少染色的ILM填塞至裂孔中。高度近视黄斑区大片视网膜脉络膜萎缩，直视下裂孔不易辨别，ILM不易染色，若染色欠佳，可重复再染[11]。若裂孔周围预留较多ILM，可用玻璃体切割头对ILM进行修剪，此时需将负压调低，避免ILM被玻璃体切割头吸走。在光纤辅助下用玻璃体切割头将裂孔周围ILM反折填塞到裂孔中，因镊子齿易带走ILM，故勿用镊子填塞。气液交换时应用光纤头轻轻压住填塞的ILM，笛针不对裂孔进行气液交换，以免填塞ILM被吸走，转动眼球在视盘表面进行气液交换，即使黄斑区视网膜下仍有少量液体，手术后液体可自行吸收[12]。在气液交换时进出器械应缓慢，维持眼内压，以免填塞ILM被冲走。手术中应顶压仔细检查视网膜中周部，若存在视网膜变性区或视网膜裂孔，进行眼内激光光凝或冷冻，避免周边部视网膜裂孔造成视网膜脱离复发。
万文萃等[13]采用PPV联合ILM剥除、气体填充手术治疗高度近视MHRD，裂孔闭合率为41.7%。Nadal等[14]采用PPV联合ILM、硅油填充手术治疗高度近视MHRD，裂孔闭合率为51.9%。本组患眼手术后裂孔均闭合，裂孔闭合率为100.0%，其闭合率明显高于ILM剥除手术。裂孔闭合避免视网膜再次脱离风险，所有患眼视网膜均达到解剖复位。虽然多数患眼手术后视力稳定或不同程度提高，但提高范围有限，其原因可能是高度近视黄斑区视网膜脉络膜萎缩，基础视力较差。再者患眼可能早已出现裂孔，当继发视网膜脱离时，视力明显下降时才就诊。本组患眼中有18只眼采用硅油填充，目的是使裂孔有更长时间的修复，避免裂孔过早接触液体，提高裂孔闭合率。
本研究不足的是病例数较少，观察时间较短。尚需大样本、多中心、长期随访结果加以验证。
