引用本文： 解正高, 陈放, 夏颖, 杜伟, 朱俊, 童俊, 甘春兰, 陈曦. 玻璃体切割手术中角膜缘后5.0 mm巩膜穿刺口对晶状体及锯齿缘影响的安全性初步评价. 中华眼底病杂志, 2017, 33(4): 387-390. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.04.014 复制
医源性晶状体损伤是玻璃体切割手术（PPV）中常见并发症之一[1]。成年人有晶状体眼PPV中巩膜穿刺口通常选择在角膜缘后3.5～4.0 mm[2-5]。理论上若将巩膜穿刺口移向远离角膜缘，则可能降低晶状体损伤的风险，但可能会增加锯齿缘视网膜裂孔发生率。反之亦然。套管针技术的应用显著降低了穿刺口视网膜裂孔的发生率[6]。因此，我们设想将巩膜穿刺口后移1.0 mm，可能会增加手术中晶状体的安全性。为验证这一设想，我们采用角膜缘后5.0 mm巩膜穿刺口对一组患者进行了23 G PPV治疗，对其安全性进行了观察。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性非对照病例研究。本研究通过扬州大学临床医学院伦理委员会审核；手术方法获得患者知情同意并签署同意书。2016年4～12月在江苏省苏北人民医院眼科首次行PPV的连续患者140例145只眼纳入研究。其中，男性56例59只眼，占40.00%；女性84例86只眼，占60.00%。右眼68只，占46.90%；左眼77只，占53.10%。年龄24～77岁，平均年龄（56.34±9.98）岁。
所有患眼均行直接或间接检眼镜、光相干断层扫描、荧光素眼底血管造影、B型超声检查。采用法国光太Cine Scan A型超声仪测量眼轴长度（AL）。145只眼中，有晶状体眼139只眼，占95.86%；无晶状体眼6只眼，占4.14%。黄斑前膜11只眼，占7.59%；黄斑裂孔13只眼，占8.97%；黄斑劈裂6只眼，占4.14%；增生型糖尿病视网膜病变（PDR）55只眼，占37.93%；孔源性视网膜脱离34只眼，占23.45%；玻璃体积血25只眼，占17.24%；眼内异物1只眼，占0.69%。AL 20.75～33.91 mm，平均AL（23.99±2.57）mm。
所有患者均接受标准经睫状体平坦部三通道23G PPV。灌注套管针穿刺口位于颞下方4:00或8:00时钟位，上方两个穿刺口位于2:00和10:00时钟位。3个套管针穿刺口均位于角膜缘后5.0 mm处（图1）。患眼均在广角镜下行PPV，根据疾病种类完成全部玻璃体切割，内界膜、增生膜剥除以及视网膜激光光凝。显微镜直视下顶压巩膜并切除基底部玻璃体。手术完毕时玻璃体填充平衡盐液、空气、C3F8或硅油。145只眼中，行单纯PPV 124只眼，占85.5%。有晶状体眼139只眼中，行PPV联合白内障超声乳化吸除21只眼，占15.1%。其中，晶状体混浊影响眼底观察18只眼；手术中晶状体损伤3只眼。完全切除基底部玻璃体时间3～18 min，平均时间为（6.52±2.99）min。玻璃体腔填充硅油87只眼，占60.0%；C3F87只眼，占4.8%；平衡盐液6只眼，占4.1%。单纯气液交换45只眼，占31.0%。
图1
左眼角膜缘穿刺口示意图。1A. 测距尺调至5.0 mm；1B. 4:00时钟位角膜缘后5.0 mm处作巩膜穿刺
选取同期在我院行头颅轴向位CT检查的105例非眼部疾病患者的头颅CT像，应用CT图像分析软件，选取眼球前后径最长的1张图像测量眼球前后径、晶状体厚度、角膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离（图2）。患者中，男性55例55只眼，女性50例50只眼；年龄21～83岁，平均年龄（59.61±1.34）岁。
图2
眼眶轴向位CT片眼球测量示意图。a：眼球前后径；b：角膜缘连线；c：经晶状体后顶点与角膜缘连线的平行线；d：角膜缘与晶状体后极顶点平面的眼表距离；e：晶状体厚度
采用SAS 6.12统计学软件包进行统计学分析。定量资料以均数±标准差（ ）表示。不同性别患者之间年龄、眼球前后径、晶状体厚度、角巩膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离比较行方差齐性检验和t检验。年龄、眼球前后径、晶状体厚度及角膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离相关关系采用Pearson相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术中发生套管附近视网膜裂孔3只眼，占所有患眼的2.1%；均为左眼10:00时钟位穿刺口。顶压巩膜切除对侧玻璃体时损伤晶状体3只眼，占有晶状体眼的2.5%。手术中未发生视网膜出血、暴发性脉络膜上腔出血、医源性视网膜脱离等并发症。
眼球CT像测量结果显示，眼球前后径为22.00～26.00 mm，平均眼球前后径为（24.39±0.97）mm；晶状体厚度3.20～5.60 mm，平均晶状体厚度为（4.22±0.47）mm；角膜缘距晶状体后顶点平面眼表距离为4.50～9.40 mm，平均距离为（6.72±0.81）mm。不同性别患者之间年龄、眼球前后径、晶状体厚度及角巩膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1
非眼部疾病患者不同性别平均年龄、眼球前后径、晶状体厚度、角膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离比较
相关性分析结果显示，年龄与眼球前后径、角膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离无相关性（r=−0.117 3、0.130 2，P=0.233 2、0.185 7）；眼球前后径与晶状体后顶点平面距角巩膜缘的眼表距离、晶状体厚度无相关性（r=−0.147 0、0.046 2，P=0.134 7、0.640 0）。晶状体厚度与角膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离无相关性（r=0.010 7，P=0.914 0）；年龄与晶状体厚度有相关性（r=0.328 9，P=0.000 6）。
3 讨论
孔源性视网膜脱离及其他玻璃体视网膜病变手术中切除基底部玻璃体可以避免玻璃体视网膜切口嵌顿及前部增生性玻璃体视网膜病变的发生[7]。PDR患者，靠近锯齿缘的远周边部视网膜激光光凝可预防手术后虹膜红变、穿刺口周围新生血管化、玻璃体再积血及新生血管性青光眼[8, 9]。对于晶状体透明的年轻患者可考虑选择行保留晶状体的PPV。目前常规基底部玻璃体切割的方法以及远周边部视网膜激光光凝均采用标准直的玻璃体切割头和激光光纤进行，但常会发生器械及套管接触晶状体后囊膜产生晶状体损伤甚至发生后囊膜破裂。
标准20G、23G、25G及27G经睫状体平坦部PPV，对于人工晶状体眼或无晶状体眼、有晶状体眼，巩膜切口为角膜缘后3.5～4.0 mm[2-5]；尽可能远离锯齿缘，避免发生穿刺口玻璃体视网膜嵌顿以致产生锯齿缘截离及视网膜裂孔。研究结果显示，23G、25G微切口PPV发生穿刺口视网膜裂孔的风险明显低于20G PPV[10, 11]。其原因为套管针头部位于玻璃体腔内，且距离基底部玻璃体存有一定距离，玻璃体不易进入套管中，因而不易产生对套管周围视网膜的牵拉。正常成人眼上方、下方、鼻侧、颞侧锯齿缘至角膜缘的距离分别为6.14、6.20、5.73、6.53 mm[12]。根据以上结果推测，2:00时钟位、4:00和8:00时钟位及10:00时钟位锯齿缘分别位于角膜缘后为5.87 mm（右眼）/6.40 mm（左眼）、6.42 mm（双眼）和6.40 mm（右眼）/5.87 mm（左眼）。本研究设计的3个角膜缘后5.0 mm巩膜穿刺口，距离锯齿缘仍有近1.0 mm安全距离。结果显示，145只眼中仅2.1%的患眼发生穿刺口视网膜裂孔，低于Ramkissoon等[5]报道的8.0%。患眼均为左眼玻璃体积血，发生穿刺口视网膜裂孔可能与鼻上方穿刺口位置靠近锯齿缘（约0.87 mm）有关，也可能与器械反复进出眼内有关。
正常人眼球前后径为24.00 mm，本研究考虑到CT扫描很难正好位于眼球的最大前后径上，因此选择在同一患者头颅CT扫描图像中最大眼球前后径在22.00～26.00 mm的图像进行测量，所得结果更接近于真实的眼球前后径。结果发现，成人角膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离约为6.80 mm；角膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离与眼球前后径无相关性。理论上穿刺口越远离角膜缘，眼内操作时越不容易损伤晶状体。本研究中3只眼（2.5%）因晶状体损伤进行了超声乳化手术，低于Elhousseini等[1]报道的3.7%。
本研究初步结果显示，采用角膜缘后5.0 mm的23G PPV辅以适当的基底部巩膜外顶压可以安全切除基底部及穿刺口周围的玻璃体，发生晶状体损伤的可能性较小，可以作为拟保留晶状体的PPV优先选择方法。但仍需多中心、大样本临床对照研究结果加以证实。
医源性晶状体损伤是玻璃体切割手术（PPV）中常见并发症之一[1]。成年人有晶状体眼PPV中巩膜穿刺口通常选择在角膜缘后3.5～4.0 mm[2-5]。理论上若将巩膜穿刺口移向远离角膜缘，则可能降低晶状体损伤的风险，但可能会增加锯齿缘视网膜裂孔发生率。反之亦然。套管针技术的应用显著降低了穿刺口视网膜裂孔的发生率[6]。因此，我们设想将巩膜穿刺口后移1.0 mm，可能会增加手术中晶状体的安全性。为验证这一设想，我们采用角膜缘后5.0 mm巩膜穿刺口对一组患者进行了23 G PPV治疗，对其安全性进行了观察。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性非对照病例研究。本研究通过扬州大学临床医学院伦理委员会审核；手术方法获得患者知情同意并签署同意书。2016年4～12月在江苏省苏北人民医院眼科首次行PPV的连续患者140例145只眼纳入研究。其中，男性56例59只眼，占40.00%；女性84例86只眼，占60.00%。右眼68只，占46.90%；左眼77只，占53.10%。年龄24～77岁，平均年龄（56.34±9.98）岁。
所有患眼均行直接或间接检眼镜、光相干断层扫描、荧光素眼底血管造影、B型超声检查。采用法国光太Cine Scan A型超声仪测量眼轴长度（AL）。145只眼中，有晶状体眼139只眼，占95.86%；无晶状体眼6只眼，占4.14%。黄斑前膜11只眼，占7.59%；黄斑裂孔13只眼，占8.97%；黄斑劈裂6只眼，占4.14%；增生型糖尿病视网膜病变（PDR）55只眼，占37.93%；孔源性视网膜脱离34只眼，占23.45%；玻璃体积血25只眼，占17.24%；眼内异物1只眼，占0.69%。AL 20.75～33.91 mm，平均AL（23.99±2.57）mm。
所有患者均接受标准经睫状体平坦部三通道23G PPV。灌注套管针穿刺口位于颞下方4:00或8:00时钟位，上方两个穿刺口位于2:00和10:00时钟位。3个套管针穿刺口均位于角膜缘后5.0 mm处（图1）。患眼均在广角镜下行PPV，根据疾病种类完成全部玻璃体切割，内界膜、增生膜剥除以及视网膜激光光凝。显微镜直视下顶压巩膜并切除基底部玻璃体。手术完毕时玻璃体填充平衡盐液、空气、C3F8或硅油。145只眼中，行单纯PPV 124只眼，占85.5%。有晶状体眼139只眼中，行PPV联合白内障超声乳化吸除21只眼，占15.1%。其中，晶状体混浊影响眼底观察18只眼；手术中晶状体损伤3只眼。完全切除基底部玻璃体时间3～18 min，平均时间为（6.52±2.99）min。玻璃体腔填充硅油87只眼，占60.0%；C3F87只眼，占4.8%；平衡盐液6只眼，占4.1%。单纯气液交换45只眼，占31.0%。
图1
左眼角膜缘穿刺口示意图。1A. 测距尺调至5.0 mm；1B. 4:00时钟位角膜缘后5.0 mm处作巩膜穿刺
选取同期在我院行头颅轴向位CT检查的105例非眼部疾病患者的头颅CT像，应用CT图像分析软件，选取眼球前后径最长的1张图像测量眼球前后径、晶状体厚度、角膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离（图2）。患者中，男性55例55只眼，女性50例50只眼；年龄21～83岁，平均年龄（59.61±1.34）岁。
图2
眼眶轴向位CT片眼球测量示意图。a：眼球前后径；b：角膜缘连线；c：经晶状体后顶点与角膜缘连线的平行线；d：角膜缘与晶状体后极顶点平面的眼表距离；e：晶状体厚度
采用SAS 6.12统计学软件包进行统计学分析。定量资料以均数±标准差（ ）表示。不同性别患者之间年龄、眼球前后径、晶状体厚度、角巩膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离比较行方差齐性检验和t检验。年龄、眼球前后径、晶状体厚度及角膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离相关关系采用Pearson相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术中发生套管附近视网膜裂孔3只眼，占所有患眼的2.1%；均为左眼10:00时钟位穿刺口。顶压巩膜切除对侧玻璃体时损伤晶状体3只眼，占有晶状体眼的2.5%。手术中未发生视网膜出血、暴发性脉络膜上腔出血、医源性视网膜脱离等并发症。
眼球CT像测量结果显示，眼球前后径为22.00～26.00 mm，平均眼球前后径为（24.39±0.97）mm；晶状体厚度3.20～5.60 mm，平均晶状体厚度为（4.22±0.47）mm；角膜缘距晶状体后顶点平面眼表距离为4.50～9.40 mm，平均距离为（6.72±0.81）mm。不同性别患者之间年龄、眼球前后径、晶状体厚度及角巩膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1
非眼部疾病患者不同性别平均年龄、眼球前后径、晶状体厚度、角膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离比较
相关性分析结果显示，年龄与眼球前后径、角膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离无相关性（r=−0.117 3、0.130 2，P=0.233 2、0.185 7）；眼球前后径与晶状体后顶点平面距角巩膜缘的眼表距离、晶状体厚度无相关性（r=−0.147 0、0.046 2，P=0.134 7、0.640 0）。晶状体厚度与角膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离无相关性（r=0.010 7，P=0.914 0）；年龄与晶状体厚度有相关性（r=0.328 9，P=0.000 6）。
3 讨论
孔源性视网膜脱离及其他玻璃体视网膜病变手术中切除基底部玻璃体可以避免玻璃体视网膜切口嵌顿及前部增生性玻璃体视网膜病变的发生[7]。PDR患者，靠近锯齿缘的远周边部视网膜激光光凝可预防手术后虹膜红变、穿刺口周围新生血管化、玻璃体再积血及新生血管性青光眼[8, 9]。对于晶状体透明的年轻患者可考虑选择行保留晶状体的PPV。目前常规基底部玻璃体切割的方法以及远周边部视网膜激光光凝均采用标准直的玻璃体切割头和激光光纤进行，但常会发生器械及套管接触晶状体后囊膜产生晶状体损伤甚至发生后囊膜破裂。
标准20G、23G、25G及27G经睫状体平坦部PPV，对于人工晶状体眼或无晶状体眼、有晶状体眼，巩膜切口为角膜缘后3.5～4.0 mm[2-5]；尽可能远离锯齿缘，避免发生穿刺口玻璃体视网膜嵌顿以致产生锯齿缘截离及视网膜裂孔。研究结果显示，23G、25G微切口PPV发生穿刺口视网膜裂孔的风险明显低于20G PPV[10, 11]。其原因为套管针头部位于玻璃体腔内，且距离基底部玻璃体存有一定距离，玻璃体不易进入套管中，因而不易产生对套管周围视网膜的牵拉。正常成人眼上方、下方、鼻侧、颞侧锯齿缘至角膜缘的距离分别为6.14、6.20、5.73、6.53 mm[12]。根据以上结果推测，2:00时钟位、4:00和8:00时钟位及10:00时钟位锯齿缘分别位于角膜缘后为5.87 mm（右眼）/6.40 mm（左眼）、6.42 mm（双眼）和6.40 mm（右眼）/5.87 mm（左眼）。本研究设计的3个角膜缘后5.0 mm巩膜穿刺口，距离锯齿缘仍有近1.0 mm安全距离。结果显示，145只眼中仅2.1%的患眼发生穿刺口视网膜裂孔，低于Ramkissoon等[5]报道的8.0%。患眼均为左眼玻璃体积血，发生穿刺口视网膜裂孔可能与鼻上方穿刺口位置靠近锯齿缘（约0.87 mm）有关，也可能与器械反复进出眼内有关。
正常人眼球前后径为24.00 mm，本研究考虑到CT扫描很难正好位于眼球的最大前后径上，因此选择在同一患者头颅CT扫描图像中最大眼球前后径在22.00～26.00 mm的图像进行测量，所得结果更接近于真实的眼球前后径。结果发现，成人角膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离约为6.80 mm；角膜缘至晶状体后顶点平面眼表距离与眼球前后径无相关性。理论上穿刺口越远离角膜缘，眼内操作时越不容易损伤晶状体。本研究中3只眼（2.5%）因晶状体损伤进行了超声乳化手术，低于Elhousseini等[1]报道的3.7%。
本研究初步结果显示，采用角膜缘后5.0 mm的23G PPV辅以适当的基底部巩膜外顶压可以安全切除基底部及穿刺口周围的玻璃体，发生晶状体损伤的可能性较小，可以作为拟保留晶状体的PPV优先选择方法。但仍需多中心、大样本临床对照研究结果加以证实。
