引用本文： 曹珊珊, 李红阳, 彭春霞, 魏世辉. 视力损伤严重的视神经脊髓炎谱系疾病患者病情及视力预后与水通道蛋白4抗体的相关性研究. 中华眼底病杂志, 2017, 33(5): 467-471. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.05.007 复制
视神经脊髓炎（NMO）是一种自身免疫炎症性疾病，选择性攻击视神经和脊髓[1]。自从NMO患者体内发现一种特异性攻击星形胶质细胞足突上水通道蛋白4（AQP4）的抗体AQP4-IgG以来，NMO便从多发性硬化（MS）中区分出来而作为一个独立的临床疾病[2, 3]。AQP4-IgG的发现扩展了NMO疾病的谱系范围，随之衍生出现NMO谱系疾病（NMOSD）[4]。既往大量研究着眼于AQP4抗体阴性或阳性对于NMOSD临床表现的影响以及对于鉴别NMO和MS的作用，而对于NMOSD患者尤其是严重视力损害者的AQP4抗体与其病情和视力预后的关系并不明确[2, 5-7]。为此，我们对严重视力损害的NMOSD患者AQP4抗体进行了检测，对比分析了AQP4抗体阴性和阳性患者之间的病情及视力预后。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性分析研究。2014年4月1日至2015年3月31日在解放军总医院神经眼科确诊为严重视力损害的50例NMOSD患者93只眼纳入本研究。患者至少1只眼视力≤20/200。其中，男性12例，女性38例；年龄17～65岁，平均年龄为（39.86±2.02）岁。
所有患者均行最佳矫正视力（BCVA）、Goldmann眼压、裂隙灯显微镜、眼底、色觉、视觉诱发电位（VEP）、视网膜电图（ERG）检查；可以配合视野、光相干断层扫描（OCT）检查的64、66只眼同时行视野及OCT检查。参照文献[8, 9]的方法对患者视力损害程度评分。0分：正常；1分：有暗点但视力＞20/30；2分：视力为20/30～20/59；3分：视力为20/60～20/199；4分：视力为20/200～20/800；5分：数指；6分：光感；7分：无光感；8分：无法检测或未知。所有患者均行眼眶MRI平扫及增强检查；35例患者同时行垂体或头颅MRI平扫及增强检查。MRI扫描重点为视神经及视交叉部位。
参照文献[10-12]确立ON诊断标准：（1）急性视力下降，伴或不伴眼球转动痛；（2）和视束相关的视野缺损；（3）存在相对性传入性瞳孔功能障碍和（或）视觉诱发电位（VEP）异常；（4）除外缺血性、压迫性、浸润性、外伤性、中毒性、营养代谢性、遗传性视神经病变等其他视神经疾病；（5）除外视交叉及以后的视路和视中枢病变；（6）除外眼前节病变、视网膜病变、黄斑病变、屈光不正、青光眼等其他眼科疾病；（7）除外非器质性视力下降。NMO诊断标准必要条件：（1）视神经炎；（2）急性脊髓炎。辅助条件：（1）脊髓MRI异常病灶≥3个连续椎体节段；（2）头颅MRI异常，但不符合MS诊断标准；（3）血清AQP4-IgG抗体阳性。需具备所有必要条件和至少2项辅助条件，即可诊断NMO[4]。参照文献[13]确立NMOSD的诊断标准。其核心症状包括视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征、急性脑干综合征、发作性嗜睡或急性间脑症状伴MRI显示的NMOSD典型间脑病灶以及大脑综合征伴NMOSD典型大脑病灶。对于AQP4 抗体阳性者，只要存在6项核心症状之一同时排除其他病因，即可诊断为NMOSD。对于AQP4 抗体阴性或无法检测AQP4 抗体者，必须具备2项及以上核心症状，表现为累及不同解剖部位同时存在较具特征性的MRI表现并排除其他病因；具备的核心症状中至少具备视神经炎、急性脊髓炎、MRI显示相关的脊髓髓内病灶长度≥ 3个椎体节段或者既往有急性脊髓炎病史者存在≥3个椎体节段其中的1项。本组所有患者均符合NMOSD的诊断标准，3个月内均未使用免疫抑制剂或糖皮质激素治疗。
经医院伦理委员会批准并获得患者及其家属的知情同意后，对发病1个月内的46例NMOSD患者行糖皮质激素治疗。静脉滴注甲泼尼龙1000 mg，连续治疗3 d；然后将剂量下降至500 mg，连续治疗3 d；之后改为口服醋酸泼尼松，序贯减量。糖皮质激素治疗前收集患者血液及脑脊液标本，储存于含惰性分离胶的采血管内，静置1～2 h后以离心半径9 cm、转速3000 r/min离心10 min。离心后将血清分装至离心管中，每管200～300 μg，于−80℃冰箱保存。检测指标主要包括红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体及AQP4抗体检测。其中，行ESR、CRP检测41例，行ANA、ANCA检测42例，行MOG抗体检测26例。脑脊液标本留取约3 ml，500 μl离心管分装后置−80℃冰箱中保存备用。检测指标主要包括白细胞计数、蛋白含量、IgA、IgG、IgM等。根据AQP4抗体检测结果，将患者分为阳性组、阴性组。对比分析两组中ESR、CRP、ANCA、ANA、MOG抗体及脑脊液中白细胞计数、蛋白含量等指标。
共45例患者完成了6个月以上随访。随访观察患者的视力预后情况。以治疗后视力恢复至1.0为视力完全恢复，较治疗前提高1～2行为视力部分恢复，较治疗前无变化为视力不变，较之前视力降低为视力下降。
采用SPSS 19.0及Graph Pad Prism 5.0统计学软件进行统计分析，数据采用均数±标准差（
）表示。计数资料分析采用Fisher精确检验，组间比较采用Mann Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
50例患者中，AQP4抗体阳性（阳性组）30例，占60.0%，其抗体浓度为（58.39±5.61）IU/ml；AQP4抗体阴性（阴性组）20例，占40.0%。与阴性组比较，阳性组女：男比例更高，双眼视神经炎（ON）例数更多，差异均有统计学意义（P=0.004、0.010）。复发性ON更常见于阳性组患者，但两组复发性ON例数比较，差异无统计学意义（P=0.167）。两组患者发病年龄、病程、视力损害程度最低评分以及眼眶MRI异常例数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1
阳性组、阴性组患者一般情况比较
阳性组25例患者行ESR、CRP检测，ESR升高3例，CRP升高1例。阴性组16例患者行ESR、CRP检测，ESR、CRP升高各1例。阳性组、阴性组各有24、18例行ANCA检测，均为阴性。阳性组24例患者行ANA检测，8例为阳性，滴度≥1:320。阴性组18例患者行ANA检测，均为阴性。阳性组10例患者行MOG抗体检测，均为阴性。阴性组16例患者行MOG抗体检测，4例为阳性；其中，2例患者年龄＜18岁，3例表现为复发性ON。两组患者ESR、CRP、MOG抗体检测结果比较，差异无统计学意义（P=0.287、0.333、0.092）；ANA检测结果比较，差异有统计学意义（P=0.030）。
阳性组、阴性组患者脑脊液白细胞计数、蛋白含量以及IgA、IgG、IgM含量比较，差异均无统计学意义（P=0.483、0.389、0.479、0.553、0.612）。
阳性组、阴性组患者经治疗后视力完全恢复、部分恢复例数比较，差异无统计学意义（P=0.163、0.607）；视力不变、下降例数比较，差异有统计学意义（P=0.021、0.048）（表2）。
表2
阳性组、阴性组患者视力预后比较
治疗后11例AQP4抗体阳性患者自愿再次抽血检测AQP4抗体，抗体浓度下降至（34.16±8.68）IU/ml。患者治疗前后AQP4抗体浓度比较，差异有统计学意义（P=0.001）（图1）。
图1
阳性组患者治疗前后AQP4抗体浓度变化趋势
完成随访的45例患者中，阳性组27例，阴性组18例。阳性组、阴性组患者的平均随访时间比较，差异无统计学意义（P=0.653）。随访期间共有14例患者发生不良事件，占31.1%。其中，ON复发7例，占15.6%；进展为NMO 7例，占15.6%。ON复发的7例患者中，阳性组5例，阴性组2例。进展为NMO的7例患者均为阳性组患者。两组患者ON复发例数比较，差异无统计学意义（P=0.516）；进展为NMO例数比较，差异有统计学意义（P=0.020）。两组患者最终视力损害程度评分比较，差异无统计学意义（P=0.382）；最终视力＜20/200的例数比较，差异有统计学意义（P=0.028）（表3）。
表3
阳性组、阴性组患者随访情况比较
3 讨论
研究发现，约20.0%～25.0%的复发性ON患者AQP4抗体阳性[14-16]。本研究结果显示，60.0%的患者AQP4抗体阳性。相较于文献报道结果，本研究所得阳性率更高。我们分析这可能与既往研究纳入了视力损害较轻者，而本研究纳入患者视力损伤均较严重有关。提示AQP4抗体在视力损害较重的NMOSD中更常见。
本研究结果显示，阳性组、阴性组患者在发病年龄、视力损害程度最低评分以及ON复发例数等方面无明显差异。该研究结果与Matiello等[15]研究结果一致。此外，1/3的AQP4抗体阳性患者ANA阳性，而在AQP4抗体阴性患者中未见ANA阳性。这验证了NMO往往合并有自身免疫性疾病的临床或ANA血清学标志的观点[17, 18]。说明NMOSD患者可能伴有机体免疫反应的活跃，或者与部分结缔组织病有交叉性的免疫发病机制。我们还发现，阳性组和阴性组患者脑脊液白细胞计数、蛋白含量以及IgA、IgG、IgM含量之间无明显差异。说明AQP4-IgG可能并不是NMOSD发病过程中免疫细胞进入中枢和决定中枢免疫强度的先决条件。
本研究结果显示，AQP4抗体阳性的患者相对于阴性患者视力预后较差，这预示着在视力损害严重的ON中若其AQP4抗体为阳性则预后更差。Matiello等[15]在平均8年的随访期中观察发现，AQP4抗体阴性患者中仅有6.6%的患者出现横贯性脊髓炎，但在AQP4抗体阳性患者中则有50.0%的患者出现横贯性脊髓炎。本研究结果显示，随访期间阳性组有7例患者进展为NMO，但阴性组无患者进展为NMO。这预示着AQP4抗体阳性的患者日后更有可能出现全身症状而转化为NMO。
本研究结果显示，阳性组患者MOG抗体检测均为阴性；阴性组接受MOG抗体检测的16例患者中，4例患者为阳性，其中2例年龄＜18岁。提示MOG抗体阳性更常见于年轻患者。这一结论与Dale等[19]和Rostasy等[20]研究结果一致。此外，我们还发现，3例MOG抗体阳性者表现为复发性ON。推测MOG抗体或者其抗体浓度可以将复发性ON从NMOSD中区分出来。
本研究结果表明，在视力损伤严重的NMOSD患者中AQP4抗体阳性更常见；相较于AQP4抗体阴性者，AQP4抗体阳性者更易合并免疫血清学标记物，视力预后更差，日后更易转化为NMO。但由于本研究为以医院为基础的单中心回顾性分析研究，样本量较小，且部分患者因经济原因未行颅脑MRI检查，这可能会导致相关偏倚，影响结果的准确性。这有待于多中心、大样本、长时间的研究加以验证。
视神经脊髓炎（NMO）是一种自身免疫炎症性疾病，选择性攻击视神经和脊髓[1]。自从NMO患者体内发现一种特异性攻击星形胶质细胞足突上水通道蛋白4（AQP4）的抗体AQP4-IgG以来，NMO便从多发性硬化（MS）中区分出来而作为一个独立的临床疾病[2, 3]。AQP4-IgG的发现扩展了NMO疾病的谱系范围，随之衍生出现NMO谱系疾病（NMOSD）[4]。既往大量研究着眼于AQP4抗体阴性或阳性对于NMOSD临床表现的影响以及对于鉴别NMO和MS的作用，而对于NMOSD患者尤其是严重视力损害者的AQP4抗体与其病情和视力预后的关系并不明确[2, 5-7]。为此，我们对严重视力损害的NMOSD患者AQP4抗体进行了检测，对比分析了AQP4抗体阴性和阳性患者之间的病情及视力预后。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性分析研究。2014年4月1日至2015年3月31日在解放军总医院神经眼科确诊为严重视力损害的50例NMOSD患者93只眼纳入本研究。患者至少1只眼视力≤20/200。其中，男性12例，女性38例；年龄17～65岁，平均年龄为（39.86±2.02）岁。
所有患者均行最佳矫正视力（BCVA）、Goldmann眼压、裂隙灯显微镜、眼底、色觉、视觉诱发电位（VEP）、视网膜电图（ERG）检查；可以配合视野、光相干断层扫描（OCT）检查的64、66只眼同时行视野及OCT检查。参照文献[8, 9]的方法对患者视力损害程度评分。0分：正常；1分：有暗点但视力＞20/30；2分：视力为20/30～20/59；3分：视力为20/60～20/199；4分：视力为20/200～20/800；5分：数指；6分：光感；7分：无光感；8分：无法检测或未知。所有患者均行眼眶MRI平扫及增强检查；35例患者同时行垂体或头颅MRI平扫及增强检查。MRI扫描重点为视神经及视交叉部位。
参照文献[10-12]确立ON诊断标准：（1）急性视力下降，伴或不伴眼球转动痛；（2）和视束相关的视野缺损；（3）存在相对性传入性瞳孔功能障碍和（或）视觉诱发电位（VEP）异常；（4）除外缺血性、压迫性、浸润性、外伤性、中毒性、营养代谢性、遗传性视神经病变等其他视神经疾病；（5）除外视交叉及以后的视路和视中枢病变；（6）除外眼前节病变、视网膜病变、黄斑病变、屈光不正、青光眼等其他眼科疾病；（7）除外非器质性视力下降。NMO诊断标准必要条件：（1）视神经炎；（2）急性脊髓炎。辅助条件：（1）脊髓MRI异常病灶≥3个连续椎体节段；（2）头颅MRI异常，但不符合MS诊断标准；（3）血清AQP4-IgG抗体阳性。需具备所有必要条件和至少2项辅助条件，即可诊断NMO[4]。参照文献[13]确立NMOSD的诊断标准。其核心症状包括视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征、急性脑干综合征、发作性嗜睡或急性间脑症状伴MRI显示的NMOSD典型间脑病灶以及大脑综合征伴NMOSD典型大脑病灶。对于AQP4 抗体阳性者，只要存在6项核心症状之一同时排除其他病因，即可诊断为NMOSD。对于AQP4 抗体阴性或无法检测AQP4 抗体者，必须具备2项及以上核心症状，表现为累及不同解剖部位同时存在较具特征性的MRI表现并排除其他病因；具备的核心症状中至少具备视神经炎、急性脊髓炎、MRI显示相关的脊髓髓内病灶长度≥ 3个椎体节段或者既往有急性脊髓炎病史者存在≥3个椎体节段其中的1项。本组所有患者均符合NMOSD的诊断标准，3个月内均未使用免疫抑制剂或糖皮质激素治疗。
经医院伦理委员会批准并获得患者及其家属的知情同意后，对发病1个月内的46例NMOSD患者行糖皮质激素治疗。静脉滴注甲泼尼龙1000 mg，连续治疗3 d；然后将剂量下降至500 mg，连续治疗3 d；之后改为口服醋酸泼尼松，序贯减量。糖皮质激素治疗前收集患者血液及脑脊液标本，储存于含惰性分离胶的采血管内，静置1～2 h后以离心半径9 cm、转速3000 r/min离心10 min。离心后将血清分装至离心管中，每管200～300 μg，于−80℃冰箱保存。检测指标主要包括红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体及AQP4抗体检测。其中，行ESR、CRP检测41例，行ANA、ANCA检测42例，行MOG抗体检测26例。脑脊液标本留取约3 ml，500 μl离心管分装后置−80℃冰箱中保存备用。检测指标主要包括白细胞计数、蛋白含量、IgA、IgG、IgM等。根据AQP4抗体检测结果，将患者分为阳性组、阴性组。对比分析两组中ESR、CRP、ANCA、ANA、MOG抗体及脑脊液中白细胞计数、蛋白含量等指标。
共45例患者完成了6个月以上随访。随访观察患者的视力预后情况。以治疗后视力恢复至1.0为视力完全恢复，较治疗前提高1～2行为视力部分恢复，较治疗前无变化为视力不变，较之前视力降低为视力下降。
采用SPSS 19.0及Graph Pad Prism 5.0统计学软件进行统计分析，数据采用均数±标准差（
）表示。计数资料分析采用Fisher精确检验，组间比较采用Mann Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
50例患者中，AQP4抗体阳性（阳性组）30例，占60.0%，其抗体浓度为（58.39±5.61）IU/ml；AQP4抗体阴性（阴性组）20例，占40.0%。与阴性组比较，阳性组女：男比例更高，双眼视神经炎（ON）例数更多，差异均有统计学意义（P=0.004、0.010）。复发性ON更常见于阳性组患者，但两组复发性ON例数比较，差异无统计学意义（P=0.167）。两组患者发病年龄、病程、视力损害程度最低评分以及眼眶MRI异常例数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1
阳性组、阴性组患者一般情况比较
阳性组25例患者行ESR、CRP检测，ESR升高3例，CRP升高1例。阴性组16例患者行ESR、CRP检测，ESR、CRP升高各1例。阳性组、阴性组各有24、18例行ANCA检测，均为阴性。阳性组24例患者行ANA检测，8例为阳性，滴度≥1:320。阴性组18例患者行ANA检测，均为阴性。阳性组10例患者行MOG抗体检测，均为阴性。阴性组16例患者行MOG抗体检测，4例为阳性；其中，2例患者年龄＜18岁，3例表现为复发性ON。两组患者ESR、CRP、MOG抗体检测结果比较，差异无统计学意义（P=0.287、0.333、0.092）；ANA检测结果比较，差异有统计学意义（P=0.030）。
阳性组、阴性组患者脑脊液白细胞计数、蛋白含量以及IgA、IgG、IgM含量比较，差异均无统计学意义（P=0.483、0.389、0.479、0.553、0.612）。
阳性组、阴性组患者经治疗后视力完全恢复、部分恢复例数比较，差异无统计学意义（P=0.163、0.607）；视力不变、下降例数比较，差异有统计学意义（P=0.021、0.048）（表2）。
表2
阳性组、阴性组患者视力预后比较
治疗后11例AQP4抗体阳性患者自愿再次抽血检测AQP4抗体，抗体浓度下降至（34.16±8.68）IU/ml。患者治疗前后AQP4抗体浓度比较，差异有统计学意义（P=0.001）（图1）。
图1
阳性组患者治疗前后AQP4抗体浓度变化趋势
完成随访的45例患者中，阳性组27例，阴性组18例。阳性组、阴性组患者的平均随访时间比较，差异无统计学意义（P=0.653）。随访期间共有14例患者发生不良事件，占31.1%。其中，ON复发7例，占15.6%；进展为NMO 7例，占15.6%。ON复发的7例患者中，阳性组5例，阴性组2例。进展为NMO的7例患者均为阳性组患者。两组患者ON复发例数比较，差异无统计学意义（P=0.516）；进展为NMO例数比较，差异有统计学意义（P=0.020）。两组患者最终视力损害程度评分比较，差异无统计学意义（P=0.382）；最终视力＜20/200的例数比较，差异有统计学意义（P=0.028）（表3）。
表3
阳性组、阴性组患者随访情况比较
3 讨论
研究发现，约20.0%～25.0%的复发性ON患者AQP4抗体阳性[14-16]。本研究结果显示，60.0%的患者AQP4抗体阳性。相较于文献报道结果，本研究所得阳性率更高。我们分析这可能与既往研究纳入了视力损害较轻者，而本研究纳入患者视力损伤均较严重有关。提示AQP4抗体在视力损害较重的NMOSD中更常见。
本研究结果显示，阳性组、阴性组患者在发病年龄、视力损害程度最低评分以及ON复发例数等方面无明显差异。该研究结果与Matiello等[15]研究结果一致。此外，1/3的AQP4抗体阳性患者ANA阳性，而在AQP4抗体阴性患者中未见ANA阳性。这验证了NMO往往合并有自身免疫性疾病的临床或ANA血清学标志的观点[17, 18]。说明NMOSD患者可能伴有机体免疫反应的活跃，或者与部分结缔组织病有交叉性的免疫发病机制。我们还发现，阳性组和阴性组患者脑脊液白细胞计数、蛋白含量以及IgA、IgG、IgM含量之间无明显差异。说明AQP4-IgG可能并不是NMOSD发病过程中免疫细胞进入中枢和决定中枢免疫强度的先决条件。
本研究结果显示，AQP4抗体阳性的患者相对于阴性患者视力预后较差，这预示着在视力损害严重的ON中若其AQP4抗体为阳性则预后更差。Matiello等[15]在平均8年的随访期中观察发现，AQP4抗体阴性患者中仅有6.6%的患者出现横贯性脊髓炎，但在AQP4抗体阳性患者中则有50.0%的患者出现横贯性脊髓炎。本研究结果显示，随访期间阳性组有7例患者进展为NMO，但阴性组无患者进展为NMO。这预示着AQP4抗体阳性的患者日后更有可能出现全身症状而转化为NMO。
本研究结果显示，阳性组患者MOG抗体检测均为阴性；阴性组接受MOG抗体检测的16例患者中，4例患者为阳性，其中2例年龄＜18岁。提示MOG抗体阳性更常见于年轻患者。这一结论与Dale等[19]和Rostasy等[20]研究结果一致。此外，我们还发现，3例MOG抗体阳性者表现为复发性ON。推测MOG抗体或者其抗体浓度可以将复发性ON从NMOSD中区分出来。
本研究结果表明，在视力损伤严重的NMOSD患者中AQP4抗体阳性更常见；相较于AQP4抗体阴性者，AQP4抗体阳性者更易合并免疫血清学标记物，视力预后更差，日后更易转化为NMO。但由于本研究为以医院为基础的单中心回顾性分析研究，样本量较小，且部分患者因经济原因未行颅脑MRI检查，这可能会导致相关偏倚，影响结果的准确性。这有待于多中心、大样本、长时间的研究加以验证。
