引用本文： 韩林峰, 柯根杰, 王林, 顾永昊, 顾起宏, 董凯, 刘家佳. 孔源性视网膜脱离合并脉络膜脱离患眼脉络膜上腔液成份定量分析. 中华眼底病杂志, 2017, 33(5): 485-489. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.05.011 复制
孔源性视网膜脱离（RRD）合并脉络膜脱离（RRDCD）以严重葡萄膜炎、低眼压为临床特点。然而，视网膜裂孔形成后继发脉络膜脱离时脉络膜上腔液是由炎症所致的渗出液，还是低眼压导致的脉络膜血管扩张所致的漏出液尚不清楚。有研究表明，脉络膜上腔液中白蛋白（ALB）、总胆固醇（CHOL）及总胆红素（TBIL）浓度对鉴定液体性质具有较高的特异性[1-4]。本研究通过检测上述相关指标，并以鉴定渗出液及漏出液的金标准“Light标准”为标准[5]，对一组RRDCD患眼的脉络膜上腔液性质进行了定性分类。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性临床研究。患者均获知情并签署同意书。随机抽取2014年1月至2015年6月在安徽省立医院眼底病中心住院的RRDCD患者（RRDCD组）18例纳入研究。其中，男性10例10只眼，占55.56%；女性8例8只眼，占44.44%。右眼8只，占44.44%；左眼10只，占55.56%。年龄25～74岁，平均年龄（55.56±15.01）岁。病程7～143 d，平均病程（40.44±34.70）d。排除标准：（1）严重心、肝、肺、肾等脏器功能不全及伴有高血压、糖尿病者。（2）既往有严重眼外伤、眼部手术史者。（3）玻璃体视网膜疾病行药物或手术治疗者。（4）伴有眼部其他严重器质性病变或感染性疾病者。（5）复发性视网膜脱离者。（6）严重精神疾病者。（7）近期内或手术前有全身和（或）局部使用糖皮质激素者。
所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜90 D前置镜、间接检眼镜、B型超声、超声生物显微镜（UBM）、光相干断层扫描（OCT）检查。检查结果符合RRDCD诊断标准[6-10]。参照文献[11-13]标准将年龄分为≤55岁、＞55岁；病程分为≤30 d、＞30 d。参照文献[14]标准对PVR进行分级。
患者中，年龄≤55岁者8例，＞55岁者10例；病程≤30 d者7例，＞30 d者11例。患眼平均BCVA为2.18±0.82。眼压3～11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼压（6.80±2.01）mmHg。屈光度≥−6.0 D 7只眼，占38.89%；＜−6.0 D 11只眼，占61.11%。黄斑裂孔5只眼，占27.78%。PVR C1～C3 11只眼，占61.11%；D1～D3 7只眼，占38.89%。
随机选取同期10例住院患者作为对照组。均行散瞳眼底检查及眼底彩色照相、B型超声检查，排除葡萄膜炎、视网膜脱离及脉络膜脱离；其他排除标准同RRDCD组。
参照文献[15-18]的手术方法并改良进行脉络膜上腔切开及放液。打开玻璃体腔灌注前在角膜缘后4 mm处做一与角膜缘平行的弧形结膜切口，充分暴露巩膜表面，必要时烧灼止血，距角膜缘4～6 mm范围内，UBM检查提示睫状体脉络膜脱离最高点位，25G玻璃体切割针头沿巩膜切线方向小心刺透巩膜，淡黄色或褐色脉络膜上腔液由切口流出，借助斜视勾或棉签小心将周围液体轻轻推挤至切口处排出，1 ml无菌注射器在巩膜切口周围抽取流出的脉络膜上腔液，排除被血液污染的标本。如因眼压过低，脉络膜上腔液不能流出，在拟玻璃体切割手术灌注穿刺位，玻璃体腔注入无菌生理盐水升高眼压后再行巩膜外穿刺，按上述同样方法收集脉络膜上腔液标本。收集的标本立即置于密闭离心管中，离心半径13.5 cm，3000 r/min离心10 min，取上清液立即置于−80 ℃冰箱保存。
手术日当日采集RRDCD患者外周静脉血标本与10份对照组患者外周静脉血标本乙二胺四乙酸抗凝，4 ℃，静置4～6 h，离心半径13.5 cm，3000 r/min离心10 min，移液器抽取上层血清置入无菌离心管中，–80 ℃冰箱保存。
以Light标准和ALB、CHOL、TBIL标准作为鉴定脉络膜上腔液性质是渗出液或是漏出液标准[1-5]。（1）Light标准：① 液体与血清蛋白含量比值＞0.5；② 液体乳酸脱氢酶（LDH）大于血浆LDH正常上限值的2/3；③ 液体与血清LDH的比值＞0.6。符合其中任何一项者即可鉴定为渗出液。（2）ALB标准：血清-液体ALB差＞12 g/L鉴定为漏出液，反之为渗出液。（3）CHOL标准：液体CHOL＞1.32 mmol/L鉴定为渗出液，反之为漏出液。（4）TBIL标准：液体/血清胆红素比值≥0.5鉴定为渗出液，反之为漏出液。参照文献[19-22]的方法分别采用微量酶标法、微板法、溴甲酚绿比色法、CHOL测定试剂盒、化学氧化酶标法测定脉络膜上腔液、外周血中总蛋白（TP）、LDH、ALB、CHOL、TBIL浓度。
采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
）表示；符合正态分布的计量资料行方差齐性检验，方差齐行t检验，反之则行Mann-Whitney秩和检验。计数资料均采用χ2检验和（或）Fishers确切概率法。两组样本均数之间使用两独立样本均数t检验。脉络膜上腔液渗出性与漏出性鉴定结果比较，以Light标准为基本标准行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
18份脉络膜上腔液标本性质鉴定结果，Light标准：渗出液17份，漏出液1份；ALB标准：渗出液14份，漏出液4份；CHOL标准：渗出液18份，漏出液0份；TBIL标准：渗出液16份，漏出液2份（图1）。Light标准与ALB、CHOL、TBIL标准脉络膜上腔液渗出性与漏出性鉴定结果比较，差异均无统计学意义（χ2=2.090、1.029、0.364，P＞0.05）。
图1
不同标准脉络膜上腔液渗出性与漏出性鉴定结果
RRDCD组中，年龄≤55、＞55岁（t=0.090、0.228、0.362、0.785、0.887）以及不同性别（t=0.559、1.067、1.202、0.739、0.423）、眼别（t=0.556、0.529、0.361、0.623、0.550）、屈光度（t=0.641、1.104、0.926、0.752、0.087）、病程（t=0.768、0.535、1.335、0.820、1.394）、PVR分级（t=0.038、0.793、0.880、0.976、0.078）患眼之间脉络膜上腔液标本中TP、LDH、ALB、CHOL、TBIL浓度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（图2）。
图2
RRDCD组不同年龄、性别、眼别、屈光度、病程、PVR分级患眼脉络膜上腔液标本中TP、LDH、ALB、CHOL、TBIL浓度比较。2A. 年龄；2B. 性别；2C. 眼别；2D. 屈光度；2E. 病程；2F. PVR分级。*TP：g/ml；LDH：U/L；ALB：g/L；CHOL：mmol/L；TBIL：μmol/L
RRDCD组、对照组患者血清标本中TP（t=1.940）、LDH（t=0.756）、ALB（t=0.890）、CHOL（t=0.268）、TBIL（t=0.243）浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（图3）。
图3
RRDCD组、对照组患者血清标本中TP、LDH、ALB、CHOL、TBIL浓度比较。*TP：g/ml；LDH：U/L；ALB：g/L；CHOL：mmol/L；TBIL：μmol/L
RRDCD组患者血清标本与患眼脉络膜上腔液标本中ALB（t=0.624）、CHOL（t=2.313）、TBIL（t=0.981）浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；TP（t=5.132）、LDH（t=2.969）浓度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（图4）。
图4
RRDCD组患者血清标本及患眼脉络膜上腔液标本中TP、LDH、ALB、CHOL、TBIL浓度比较。*TP：g/ml；LDH：U/L；ALB：g/L；CHOL：mmol/L；TBIL：μmol/L
3 讨论
目前RRDCD发病机制主要有：（1）炎症-低眼压联合。Jarrett[23]认为RRD导致的葡萄膜炎为RRDCD的初始机制。视网膜裂孔出现导致RRD并刺激脉络膜、葡萄膜发生炎症，睫状体脉络膜上腔液增多，睫状体水肿生成的房水减少从而引起低眼压。（2）玻璃体牵拉-低眼压-炎症。视网膜裂孔形成后，由裂孔排除的大量玻璃体导致眼压下降，液化的玻璃体由视网膜裂孔进入视网膜下，继发牵拉脉络膜形成脉络膜与睫状体的脱离，脉络膜局部血液循环障碍，脉络膜上腔液增多，睫状体因刺激导致水肿，睫状体的上皮分泌房水减少，眼压降低，并进一步引起葡萄膜炎症反应[24-27]。（3）脉络膜上腔压力学说。段安丽等[25]认为眼内压-脉络膜上腔压力＞2 mmHg时脉络膜血管内液体渗入脉络膜上腔，从而继发脉络膜脱离。上述不同发病机制的争议点在于视网膜裂孔形成后，继发脉络膜脱离时所产生的变化是炎症还是低眼压。不同的发病机制脉络膜上腔液性质也不相同。本研究通过检测脉络膜上腔液的相关成分并鉴定其性质是渗出液还是漏出液，从而推测RRDCD发病机制可能更倾向于上述哪一种机制。
为了解患者年龄、性别、眼别、屈光度、PVR分级是否对结果存在影响，我们对比观察了不同年龄、性别、眼别、屈光度和PVR分级患眼脉络膜上腔液中标本中TP、LDH、ALB、CHOL、TBIL浓度，结果显示均无统计学意义。RRDCD组、对照组患者血清标本中TP、LDH、ALB、CHOL、TBIL浓度差异亦无统计学意义。我们推测其原因为，RRD发生后继发脉络膜脱离时，脉络膜血管扩张，在局部形成脉络膜血管的局部性循环障碍，而血视网膜屏障尚具有一定功能，仍可以阻止这些血管渗出物质进入外周血中。RRDCD组患者血清标本与患眼脉络膜上腔液标本中ALB、CHOL、TBIL浓度差异无统计学意义；TP、LDH浓度差异有统计学意义。其原因可能是由于样本量较小结果不足以显示差异。
渗出液及漏出液的鉴定方法近年国内外报道较多，但其金标准仍是Light标准[5]。在Light标准被公认为鉴定渗出液和漏出液后的数十年中，不断有学者提出新的鉴定方法对该标准进行补充。因此，本研究采用Light标准和ALB、CHOL、TBIL标准作为鉴定脉络膜上腔液为渗出液还是漏出液的标准，并以Light标准为基本标准与其他标准进行比较，结果显示差异均无统计学意义。因此我们推测，RRD发生后继发脉络膜脱离时，脉络膜上腔液的增加可能来自于脉络膜血管的炎性渗出，在RRD形成后首先引起脉络膜炎症，脉络膜血管渗透性增加，液体渗出增多，脉络膜脱离，脉络膜局部循环障碍，进而引起低眼压，最终导致脉络膜脱离。
我们从RRD视网膜下液研究文献中得到启发并根据RRDCD的特点设计了本研究，但仍存在不足，需进一步更科学的试验设计和研究。（1）样本量过小。小样本研究与统计学分析不能代表整体样本特征。（2）仅分析了脉络膜上腔液中TP、LDH、ALB、CHOL、TBIL在年龄、性别、眼别、屈光度、病程及PVR分级的差异性。（3）手术中如何更有效、安全的收集脉络膜上腔液仍是一个需要继续探讨的技术。（4）目前关于渗出液及漏出液的定性分类标准主要集中于胸腔、腹腔、心包积液等研究，这些液体的分类标准是否完全适用于脉络膜上腔液仍需要进一步研究证实。
孔源性视网膜脱离（RRD）合并脉络膜脱离（RRDCD）以严重葡萄膜炎、低眼压为临床特点。然而，视网膜裂孔形成后继发脉络膜脱离时脉络膜上腔液是由炎症所致的渗出液，还是低眼压导致的脉络膜血管扩张所致的漏出液尚不清楚。有研究表明，脉络膜上腔液中白蛋白（ALB）、总胆固醇（CHOL）及总胆红素（TBIL）浓度对鉴定液体性质具有较高的特异性[1-4]。本研究通过检测上述相关指标，并以鉴定渗出液及漏出液的金标准“Light标准”为标准[5]，对一组RRDCD患眼的脉络膜上腔液性质进行了定性分类。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性临床研究。患者均获知情并签署同意书。随机抽取2014年1月至2015年6月在安徽省立医院眼底病中心住院的RRDCD患者（RRDCD组）18例纳入研究。其中，男性10例10只眼，占55.56%；女性8例8只眼，占44.44%。右眼8只，占44.44%；左眼10只，占55.56%。年龄25～74岁，平均年龄（55.56±15.01）岁。病程7～143 d，平均病程（40.44±34.70）d。排除标准：（1）严重心、肝、肺、肾等脏器功能不全及伴有高血压、糖尿病者。（2）既往有严重眼外伤、眼部手术史者。（3）玻璃体视网膜疾病行药物或手术治疗者。（4）伴有眼部其他严重器质性病变或感染性疾病者。（5）复发性视网膜脱离者。（6）严重精神疾病者。（7）近期内或手术前有全身和（或）局部使用糖皮质激素者。
所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜90 D前置镜、间接检眼镜、B型超声、超声生物显微镜（UBM）、光相干断层扫描（OCT）检查。检查结果符合RRDCD诊断标准[6-10]。参照文献[11-13]标准将年龄分为≤55岁、＞55岁；病程分为≤30 d、＞30 d。参照文献[14]标准对PVR进行分级。
患者中，年龄≤55岁者8例，＞55岁者10例；病程≤30 d者7例，＞30 d者11例。患眼平均BCVA为2.18±0.82。眼压3～11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼压（6.80±2.01）mmHg。屈光度≥−6.0 D 7只眼，占38.89%；＜−6.0 D 11只眼，占61.11%。黄斑裂孔5只眼，占27.78%。PVR C1～C3 11只眼，占61.11%；D1～D3 7只眼，占38.89%。
随机选取同期10例住院患者作为对照组。均行散瞳眼底检查及眼底彩色照相、B型超声检查，排除葡萄膜炎、视网膜脱离及脉络膜脱离；其他排除标准同RRDCD组。
参照文献[15-18]的手术方法并改良进行脉络膜上腔切开及放液。打开玻璃体腔灌注前在角膜缘后4 mm处做一与角膜缘平行的弧形结膜切口，充分暴露巩膜表面，必要时烧灼止血，距角膜缘4～6 mm范围内，UBM检查提示睫状体脉络膜脱离最高点位，25G玻璃体切割针头沿巩膜切线方向小心刺透巩膜，淡黄色或褐色脉络膜上腔液由切口流出，借助斜视勾或棉签小心将周围液体轻轻推挤至切口处排出，1 ml无菌注射器在巩膜切口周围抽取流出的脉络膜上腔液，排除被血液污染的标本。如因眼压过低，脉络膜上腔液不能流出，在拟玻璃体切割手术灌注穿刺位，玻璃体腔注入无菌生理盐水升高眼压后再行巩膜外穿刺，按上述同样方法收集脉络膜上腔液标本。收集的标本立即置于密闭离心管中，离心半径13.5 cm，3000 r/min离心10 min，取上清液立即置于−80 ℃冰箱保存。
手术日当日采集RRDCD患者外周静脉血标本与10份对照组患者外周静脉血标本乙二胺四乙酸抗凝，4 ℃，静置4～6 h，离心半径13.5 cm，3000 r/min离心10 min，移液器抽取上层血清置入无菌离心管中，–80 ℃冰箱保存。
以Light标准和ALB、CHOL、TBIL标准作为鉴定脉络膜上腔液性质是渗出液或是漏出液标准[1-5]。（1）Light标准：① 液体与血清蛋白含量比值＞0.5；② 液体乳酸脱氢酶（LDH）大于血浆LDH正常上限值的2/3；③ 液体与血清LDH的比值＞0.6。符合其中任何一项者即可鉴定为渗出液。（2）ALB标准：血清-液体ALB差＞12 g/L鉴定为漏出液，反之为渗出液。（3）CHOL标准：液体CHOL＞1.32 mmol/L鉴定为渗出液，反之为漏出液。（4）TBIL标准：液体/血清胆红素比值≥0.5鉴定为渗出液，反之为漏出液。参照文献[19-22]的方法分别采用微量酶标法、微板法、溴甲酚绿比色法、CHOL测定试剂盒、化学氧化酶标法测定脉络膜上腔液、外周血中总蛋白（TP）、LDH、ALB、CHOL、TBIL浓度。
采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
）表示；符合正态分布的计量资料行方差齐性检验，方差齐行t检验，反之则行Mann-Whitney秩和检验。计数资料均采用χ2检验和（或）Fishers确切概率法。两组样本均数之间使用两独立样本均数t检验。脉络膜上腔液渗出性与漏出性鉴定结果比较，以Light标准为基本标准行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
18份脉络膜上腔液标本性质鉴定结果，Light标准：渗出液17份，漏出液1份；ALB标准：渗出液14份，漏出液4份；CHOL标准：渗出液18份，漏出液0份；TBIL标准：渗出液16份，漏出液2份（图1）。Light标准与ALB、CHOL、TBIL标准脉络膜上腔液渗出性与漏出性鉴定结果比较，差异均无统计学意义（χ2=2.090、1.029、0.364，P＞0.05）。
图1
不同标准脉络膜上腔液渗出性与漏出性鉴定结果
RRDCD组中，年龄≤55、＞55岁（t=0.090、0.228、0.362、0.785、0.887）以及不同性别（t=0.559、1.067、1.202、0.739、0.423）、眼别（t=0.556、0.529、0.361、0.623、0.550）、屈光度（t=0.641、1.104、0.926、0.752、0.087）、病程（t=0.768、0.535、1.335、0.820、1.394）、PVR分级（t=0.038、0.793、0.880、0.976、0.078）患眼之间脉络膜上腔液标本中TP、LDH、ALB、CHOL、TBIL浓度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（图2）。
图2
RRDCD组不同年龄、性别、眼别、屈光度、病程、PVR分级患眼脉络膜上腔液标本中TP、LDH、ALB、CHOL、TBIL浓度比较。2A. 年龄；2B. 性别；2C. 眼别；2D. 屈光度；2E. 病程；2F. PVR分级。*TP：g/ml；LDH：U/L；ALB：g/L；CHOL：mmol/L；TBIL：μmol/L
RRDCD组、对照组患者血清标本中TP（t=1.940）、LDH（t=0.756）、ALB（t=0.890）、CHOL（t=0.268）、TBIL（t=0.243）浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（图3）。
图3
RRDCD组、对照组患者血清标本中TP、LDH、ALB、CHOL、TBIL浓度比较。*TP：g/ml；LDH：U/L；ALB：g/L；CHOL：mmol/L；TBIL：μmol/L
RRDCD组患者血清标本与患眼脉络膜上腔液标本中ALB（t=0.624）、CHOL（t=2.313）、TBIL（t=0.981）浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；TP（t=5.132）、LDH（t=2.969）浓度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（图4）。
图4
RRDCD组患者血清标本及患眼脉络膜上腔液标本中TP、LDH、ALB、CHOL、TBIL浓度比较。*TP：g/ml；LDH：U/L；ALB：g/L；CHOL：mmol/L；TBIL：μmol/L
3 讨论
目前RRDCD发病机制主要有：（1）炎症-低眼压联合。Jarrett[23]认为RRD导致的葡萄膜炎为RRDCD的初始机制。视网膜裂孔出现导致RRD并刺激脉络膜、葡萄膜发生炎症，睫状体脉络膜上腔液增多，睫状体水肿生成的房水减少从而引起低眼压。（2）玻璃体牵拉-低眼压-炎症。视网膜裂孔形成后，由裂孔排除的大量玻璃体导致眼压下降，液化的玻璃体由视网膜裂孔进入视网膜下，继发牵拉脉络膜形成脉络膜与睫状体的脱离，脉络膜局部血液循环障碍，脉络膜上腔液增多，睫状体因刺激导致水肿，睫状体的上皮分泌房水减少，眼压降低，并进一步引起葡萄膜炎症反应[24-27]。（3）脉络膜上腔压力学说。段安丽等[25]认为眼内压-脉络膜上腔压力＞2 mmHg时脉络膜血管内液体渗入脉络膜上腔，从而继发脉络膜脱离。上述不同发病机制的争议点在于视网膜裂孔形成后，继发脉络膜脱离时所产生的变化是炎症还是低眼压。不同的发病机制脉络膜上腔液性质也不相同。本研究通过检测脉络膜上腔液的相关成分并鉴定其性质是渗出液还是漏出液，从而推测RRDCD发病机制可能更倾向于上述哪一种机制。
为了解患者年龄、性别、眼别、屈光度、PVR分级是否对结果存在影响，我们对比观察了不同年龄、性别、眼别、屈光度和PVR分级患眼脉络膜上腔液中标本中TP、LDH、ALB、CHOL、TBIL浓度，结果显示均无统计学意义。RRDCD组、对照组患者血清标本中TP、LDH、ALB、CHOL、TBIL浓度差异亦无统计学意义。我们推测其原因为，RRD发生后继发脉络膜脱离时，脉络膜血管扩张，在局部形成脉络膜血管的局部性循环障碍，而血视网膜屏障尚具有一定功能，仍可以阻止这些血管渗出物质进入外周血中。RRDCD组患者血清标本与患眼脉络膜上腔液标本中ALB、CHOL、TBIL浓度差异无统计学意义；TP、LDH浓度差异有统计学意义。其原因可能是由于样本量较小结果不足以显示差异。
渗出液及漏出液的鉴定方法近年国内外报道较多，但其金标准仍是Light标准[5]。在Light标准被公认为鉴定渗出液和漏出液后的数十年中，不断有学者提出新的鉴定方法对该标准进行补充。因此，本研究采用Light标准和ALB、CHOL、TBIL标准作为鉴定脉络膜上腔液为渗出液还是漏出液的标准，并以Light标准为基本标准与其他标准进行比较，结果显示差异均无统计学意义。因此我们推测，RRD发生后继发脉络膜脱离时，脉络膜上腔液的增加可能来自于脉络膜血管的炎性渗出，在RRD形成后首先引起脉络膜炎症，脉络膜血管渗透性增加，液体渗出增多，脉络膜脱离，脉络膜局部循环障碍，进而引起低眼压，最终导致脉络膜脱离。
我们从RRD视网膜下液研究文献中得到启发并根据RRDCD的特点设计了本研究，但仍存在不足，需进一步更科学的试验设计和研究。（1）样本量过小。小样本研究与统计学分析不能代表整体样本特征。（2）仅分析了脉络膜上腔液中TP、LDH、ALB、CHOL、TBIL在年龄、性别、眼别、屈光度、病程及PVR分级的差异性。（3）手术中如何更有效、安全的收集脉络膜上腔液仍是一个需要继续探讨的技术。（4）目前关于渗出液及漏出液的定性分类标准主要集中于胸腔、腹腔、心包积液等研究，这些液体的分类标准是否完全适用于脉络膜上腔液仍需要进一步研究证实。
