近视脉络膜新生血管（MCNV）是引起亚洲国家青壮年视力损害的主要原因。我国病理性近视（PM）人口基数大，MCNV造成的社会、经济负担及个人心理压力严重，已成为一个新的公共卫生问题。该病目前发生机制未明，患者常以视物变形为主诉，病灶小、渗出少，发展缓慢但难以自限。其自然病程、临床特征及治疗应答与老年性黄斑变性（AMD）等疾病有较大差异。抗血管内皮生长因子（VEGF）药物治疗是业界公认的一线治疗方法，但其治疗不宜简单借鉴、移植AMD等疾病脉络膜新生血管的治疗方案、疗效判断方法、再治疗指标和随访方案。要全面应对这一新的公共卫生问题带来的挑战，亟待明确PM的概念及诊断标准，正确认识MCNV的临床特征，探讨最佳抗VEGF药物治疗方案，还应加强疾病宣教，注重规范随访。
引用本文： 丁小燕, 陈冲林. 正确认识近视脉络膜新生血管的临床特征提高其诊断治疗及规范随访水平. 中华眼底病杂志, 2017, 33(6): 564-568. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.06.002 复制
病理性近视（PM）由于眼轴增长，眼球壁拉伸，出现后巩膜葡萄肿、漆裂纹样改变、黄斑劈裂、黄斑裂孔和脉络膜新生血管（CNV）等病理改变，严重影响患者视功能。近视CNV（MCNV）是其最常见的并发症，约占PM人群的5.00%～11.00%，是引起眼部CNV的第二大原因。MCNV人群发病率约为0.04%～0.05%，虽然比老年性黄斑变性（AMD）CNV的人群发病率低，但易发于青壮年人群，年龄50岁以下的患者占60.00%，对青壮年工作人群影响大，严重影响患者职业规划和家庭经济状况[1, 2]；此外，MCNV双眼发病率高达40.00% [1]，患者通常对侧眼亦有高度近视并可能伴有黄斑劈裂、脉络膜萎缩等其他影响视功能的并发症，对患者生活质量影响大。我国是近视高发国家，PM人口基数较大，MCNV造成的社会经济负担以及患者个人心理压力是一严重的公共卫生问题，值得引起眼底病医生高度重视。
1 亟待明确PM的概念及诊断标准
PM概念及诊断标准迄今业界尚不统一。PM meta分析研究小组认为，符合以下3点中任意一点，即可判断为PM。（1）眼轴大于26 mm；（2）屈光度小于-6 D；（3）眼底出现病理性改变如漆样裂纹或脉络膜视网膜萎缩[3, 4]。但对于其中1或2是否应作为其必备条件目前尚无定[3]。此外，也有研究显示，眼轴28 mm以上眼底才会出现病理性改变，而眼轴26～28 mm之间眼底正常，如出现CNV或脉络膜视网膜萎缩，首先应考虑是否合并其他疾病如AMD，而并非一定由PM引起[4]。由于既往各研究采用的诊断及入组标准不完全相同，相关研究结果还不具备严谨准确的可比性。进一步明确PM的概念及诊断标准，是规范其临床诊断治疗策略的当务之急。
2 需要正确认识MCNV的临床特征
MCNV的发病机制尚不明了[3]，对于其发生发展机制的探讨推测，目前主要有3种观点。（1）机械理论。眼轴前后径不断增长，Bruch膜破裂形成漆裂纹样改变；而漆裂纹样改变是MCNV的主要危险因素。脉络膜毛细血管穿过Bruch膜破口，在视网膜下形成异常血管[4, 5]。（2）脉络膜循环血流动力学变化学说。高度近视黄斑区脉络膜弥漫性变薄，毛细血管完全丧失，大血管稀少甚至消失；脉络膜充盈延迟，灌注减少，引起脉络膜缺血，导致血管内皮生长因子（VEGF）上调，从而导致CNV发生[6]。研究显示，高度近视眼黄斑中心凹下脉络膜厚度约110～200 μm[7]，即使平衡了其他因素，MCNV患眼脉络膜厚度仍比无MCNV患眼薄[2, 8]；而眼轴每增加1 mm，黄斑中心凹下脉络膜厚度下降10～16 μm[9]。（3）遗传退行理论。MCNV形成还可能与高度近视本身的遗传因素相关[10-12]。MCNV发生的始发因素可能与脉络膜循环降低密切相关，而与AMD因年龄增大出现视网膜色素上皮（RPE）损害导致的CNV有本质区别。这就导致MCNV有别于AMD患者CNV的临床独特性，正确认识MCNV的临床特征具有重要临床意义。
2.1 视物变形而非视力下降是MCNV患者就诊的主要原因
MCNV患者通常以视物变形作为就诊的主要原因，而中心视力（或称视敏度）改变并不是困扰患者导致其就诊的重要因素。这与AMD患者通常以中心视力下降为主要自觉症状就诊有明显不同。这可能与MCNV病灶小，多位于黄斑中心凹旁，对中心视野的影响相对较小有关。以24.0～78.0个字母这一相同入组标准的MCNV与AMD对比研究显示，AMD患者平均基线视力为45.5～50.7个字母[13, 14]，而MCNV患者则为56.5～62.8个字母[3, 5-18]。MCNV患者平均基线视力明显高于AMD患者。大部分MCNV患者就诊时主诉有视物显著变形，这成为影响患者视觉质量的主要因素[3, 19]。治疗后部分患者有时中心视力提高不明显，但视物变形症状得到改善。所以，对MCNV患者的观察评价指标不应仅局限于中心视力检查，应更多地关注视物变形等与综合视觉质量相关的指标。
2.2 MCNV发展缓慢但难以自限
既往认为MCNV具有一定自限性，即使不治疗，其病灶也会自限形成瘢痕从而保持视力稳定。一些回顾性研究结果显示，随访40～60个月后，50.00%～63.00%的患者视力趋于稳定[4]。但进一步分析发现，这些回顾性研究临床资料并不完整，部分患者无荧光素眼底血管造影（FFA）明确诊断的证据，MCNV位置不详，部分患者病程长等原因，其参考意义有限[20]。近来对于MCNV自然病程观察的证据与观点主要源于前瞻性随机对照试验（RCT）研究如MYRROR研究，对照组前6个月采用假注射，6个月时视力平均下降2.0个字母，FFA检查显示疾病活动性仍存在。说明如果不治疗，视力仅能保持稳定但并不提高，病灶不易自行恢复。若不及时进行干预，视力会下降且远期效果差。有研究显示，90.00%的患者5年后视力低于0.1；10年后96.00%的患者视力低于0.1[20]。提示及时治疗具有必要性。此外，与特发性CNV、AMD患者CNV相比，MCNV患者对侧眼同样为PM，极易发生CNV。因此，对患者进行早期治疗，规范随访意义重大。
2.3 CNV病灶小渗出少
渗出型AMD患者其CNV病灶可大可小，大者累及全黄斑部甚至整个后极部，伴视网膜出血渗出水肿。与此不同，MCNV多为小而扁平、灰色的视网膜下膜，伴有少量出血，边缘具有色素，几乎没有渗出[21]。其CNV通常＜1000 μm；伴发出血面积小，可在1～2个月内自行吸收；出血区内可伴有漆裂纹样改变。光相干断层扫描（OCT）检查发现，MCNV表现为RPE上方的连续强反射团块，RPE光带不连续，病灶处神经上皮向前隆起增厚，反射减弱[22]。说明MCNV穿透了RPE位于视网膜下腔，而非RPE下腔，属于Ⅰ型CNV或称经典型CNV[24]。OCT能快捷、无创地获得MCNV形态诊断信息并可同时判断视网膜前膜、视网膜劈裂等其他病变。FFA是MCNV的诊断新标准，并可评价其活动性，同时也显示了其与渗出型AMD有明显差异[23]：MCNV有局灶性强荧光，但到晚期很少或仅有轻微渗漏。吲哚青绿血管造影（ICGA）中MCNV可表现为焦点状CNV，但由于病灶活动性低，有时并不表现为强荧光，全程可无明显染料渗漏。ICGA的优点在于漆裂纹样改变和脉络膜萎缩等在ICGA晚期表现为边界清晰的弱荧光，易精确定位。综上，MCNV病灶位置、面积、形态等特征对其临床治疗方案和疗效的判定有直接影响。
3 有待探讨MCNV抗VEGF药物治疗的最佳方案
对于位于黄斑中心凹外的CNV病灶，首选激光光凝治疗[3]。然而，黄斑中心凹外CNV仅占19.00%[25]，其余80.00%以上患者CNV位于中心凹下或中心凹旁，不能使用激光光凝治疗。此外，MCNV患者由于这部分患者通常存在不同程度的脉络膜视网膜萎缩，激光光凝斑易扩大，发生率几乎为100.00%，远高于AMD接受激光光凝治疗的患者；在出血引起的CNV患者其损害更严重[1]。尚无直接证据表明MCNV患者激光光凝治疗后光凝斑的扩大与最初激光光斑及能量大小有关，但不排除与MCNV患者脉络膜变薄有关。第二个常见并发症为CNV复发，其发病率为48.00%～72.00%。
在抗VEGF药物面世前，光动力疗法（PDT）是治疗MCNV的唯一有效疗法。两项前瞻性RCT研究显示，PDT能稳定CNV病灶，有效阻止患者视力进一步下降[26, 27]。此观点同时得到了几项非RCT研究的证实[28-30]。但此后的2年期临床研究结果也显示，PDT治疗仅能稳定但不能提高患者视力。此外，由于PDT治疗存在进一步降低脉络膜厚度及脉络膜灌注的风险，反而可能加重黄斑部缺血等副作用，目前临床上已极少采用。来自美国眼科学会眼科疾病登记系统（IRIS）真实世界数据也显示，185例MCNV患者中，仅1例患者接受了PDT治疗[1]。
2008年Figurska和Stankiewicz[31]首次报道1例雷珠单抗玻璃体腔注射治疗MCNV随访9个月视力提高的成功经验。此后一些小样本研究也显示了抗VEGF药物治疗对MCNV有效[32-34]。2013年英国雷珠单抗Ⅱ期多中心单臂非随机前瞻性研究（REPAIR研究）[17]、2014年横跨欧亚大陆和北美三大洲的多家医院共同参加的大样本多中心Ⅲ期临床试验（RADIANCE研究）[18]其结果都显示抗VEGF治疗对MCNV具有良好的临床疗效。目前抗VEGF药物已经成为治疗MCNV的一线用药为业界共识。但由于MCNV发病机制以及临床表现的特殊性，在采用抗VEGF药物治疗和评估其疗效时，不宜简单借鉴移植AMD等疾病CNV的治疗方案、疗效判断方法、再治疗指标和随访方案。一些特殊之处值得注意和探讨。
3.1 初始治疗时间宜早
MCNV病程越短，治疗效果越好。MYRROR研究发现，对照组6个月不治疗，视力下降2个字母，即使6个月后给予补救治疗，12个月时平均视力仅提升3.9个字母。与初始治疗组提高13.5个字母比较，差异较大。此外，病程越短，需要的治疗次数越少。病程小于2周以及2～8、9～24周的患者，第1年内接受抗VEGF药物治疗的次数分别为3.5、4.0、5.5次[35]。主要原因可能在于，与AMD患者CNV相比，MCNV病灶更易继发脉络膜视网膜萎缩。初起多表现为黄斑部微微隆起的色素性改变，萎缩区域渐进性增大，往往累及整个后极部，色素主要来源于MCNV周围血红蛋白分解和RPE增生。因此明确临床诊断后及早治疗方为上策。
3.2 用药频次不一
MCNV患者其CNV病灶位于RPE上、面积小、渗出水肿少等特征决定了其CNV对抗VEGF药物治疗反应良好，需要的治疗次数明显少于AMD患者CNV。这可能与药物无需穿透RPE，容易进入病灶有关[36]。目前REPAIR、RADIANCE、MYRROR等临床试验研究均显示，第1年内平均接受抗VEGF药物治疗次数2.4～4.6次[17]，比AMD患者CNV抗VEGF药物治疗需要8.0次左右明显要少。真实世界中，由于临床医生对CNV病灶活动性判断标准与临床试验不尽相同，接受抗VEGF药物治疗次数比临床试验明显要少，如IRIS的数据显示，第1年平均治疗次数仅为2.8次。
3.3 最佳治疗用药方案有待探讨
抗VEGF药物治疗的临床经验最初来自于渗出型AMD的治疗，因此也将AMD核心期治疗3次治疗后按需治疗（3+PRN）方案使用于MCNV[37]。但临床应用过程中发现，部分CNV病灶在首次治疗后消退或稳定，多次治疗不仅增加患者经济负担，且增加眼内炎等与注射本身相关并发症的风险，故之后多改为1次治疗后按需治疗（1+PRN）方案[17, 35]。然而迄今为止还没有严格的前瞻RCT研究显示两种治疗方案的疗效区别。有数项小样本非RCT结果显示，两种方案治疗观察12个月后，视力获益相似[38-40]；3+PRN比1+PRN平均多用药1.37次。近期开展的RADIANCE研究采用了2次治疗后按需治疗方案，治疗12个月后视力提高13.8个字母，与1+PRN组治疗后视力提高14.4个字母比较，差异无统计学意义。因此，对于MCNV抗VEGF药物治疗，是1+PRN、3+PRN或是其他给药方案为优至今尚无定论。哪种治疗方案最有效且能降低复发率以及是否需要建立个性化的治疗方案也是目前临床研究需要尽快解决的问题。
3.4 再治疗标准还需斟酌
AMD患者CNV治疗过程中，通常是以OCT检查位于神经视网膜和RPE之间的视网膜下液（SRF）、位于神经视网膜层内（最常位于内丛状层和外丛状层）的视网膜间液（IRF）以及RPE脱离（PED）的有无和变化来判断确定病灶的活动性；临床实践也证明根据这些指标来判断AMD患者CNV病灶活动性的敏感性和特异性较高[41]。此外，中央视网膜厚度（CRT）、CNV面积、CNV渗漏面积等也是判断AMD患者CNV病灶变化和疗效的重要指标。沿袭AMD的治疗评价体系，包括REPAIR、RADIANCE、MYRROR等临床试验在内，临床上MCNV初次治疗后是否需要再治疗也通常以SRF、IRF、CRT等作为主要判断指标，此外还有视网膜下组织（SRT）、PED等。但在临床实践中发现，这些指标对于判断MCNV活动性其意义十分有限。其原因主要与以下因素相关。（1）PM眼由于玻璃体变性，眼轴长并且存在后巩膜葡萄肿等因素，OCT扫描质量通常欠理想。（2）OCT上吸收期的血液和纤维化反射相似，难以区分。（3）MCNV与AMD患者CNV的OCT、FFA表现有诸多不同。MCNV患眼SRF、IRF、SRT明显小于AMD患者的CNV，FFA检查所见的CNV渗漏面积仅有（0.53±0.58）个视盘面积，远小于AMD患者CNV（4.17±3.29）个视盘面积，此外PED也极少见[21]。所以临床工作中不宜单凭SRF、IRF的有无来判断MCNV患者CNV病灶的活动性[42-43]。这些指标用于判断MCNV患者CNV的活动性其敏感性特异性不高，容易带来误判或漏判；若仍采用这些指标作为其CNV病灶活动性的判断标准来指导其再治疗，容易造成过度治疗或治疗不足。
目前应采用何种指标作为临床再治疗标准，还没有定论，也是MCNV临床研究中很受关注的方向。有学者认为，OCT检查发现MCNV患眼外层视网膜毛刷样边界外观（fuzzy border）、椭圆体带缺失或模糊、RPE上方核性强反射病灶均提示其CNV病灶可能有活动性；治疗后毛刷样边界外观消失，核性强反射区退缩提示其CNV病灶趋于稳定。此外，MCNV治疗后，萎缩期的病灶容易被增厚的RPE覆盖，主要是由RPE瘢痕和增生引起，也提示病灶可能无活动性[43]。
4 值得加强的疾病宣教和规范随访
来自IRIS真实世界数据显示，73.00%的MCNV患者在诊断后1年内接受了治疗，另有27.00%的患者未接受治疗。治疗12个月后，患者视力平均提高0.17最小分辨角对数单位，约合早期糖尿病视网膜病变治疗研究视力表的8.0个字母，明显低于各临床研究结果提示中的12.0～15.0个字母。抗VEGF药物治疗是该病治疗的主要方法。其中，99.30%的患者采用了抗VEGF药物治疗，主要为1+PRN方案；仅16.00%的患者接受了3+PRN治疗。除此以外，IRIS数据还反映出MCNV患者随访不力，失访严重。能完成3、6、12个月每一个月随访1次的患者比例分别为10.80%、2.70%、0.50%。患者平均访视次数仅有3.3次。其中接受治疗者平均4.1次，而未接受治疗者仅1次。提示在获得诊断后，这部分患者既未治疗亦无随访。随后对失访患者进行分析发现，男性、基线视力好是失访的高危因素[3]。而MCNV治疗效果与病程呈负相关。由于患者治疗后视力和视觉质量提高显著，加上对侧眼亦有患病风险，随访不力容易延误治疗，进一步加强疾病宣教和对患者进行规范随访十分必要。
在亚洲，特别是我国，MCNV常见，对患者视功能影响大，如何防治一直是临床工作的重点。抗VEGF疗法的发展，极大地改变了MCNV的预后，挽救了患者视功能，改善了其视觉质量和生活质量。但要注意CPNV与AMD患者CNV相比，无论是发病机理、临床特征、对治疗反应等方面，都有很大差异，并决定了两者在用药方案、疗效判断方法、再治疗指标和随访策略等都应采用不同方案。该病应引起眼底病医生的关注，充分利用互联网时代大数据分析的优势，制定出适合中国国情的MCNV诊疗规范，并进一步探索个性化精准治疗方案。
病理性近视（PM）由于眼轴增长，眼球壁拉伸，出现后巩膜葡萄肿、漆裂纹样改变、黄斑劈裂、黄斑裂孔和脉络膜新生血管（CNV）等病理改变，严重影响患者视功能。近视CNV（MCNV）是其最常见的并发症，约占PM人群的5.00%～11.00%，是引起眼部CNV的第二大原因。MCNV人群发病率约为0.04%～0.05%，虽然比老年性黄斑变性（AMD）CNV的人群发病率低，但易发于青壮年人群，年龄50岁以下的患者占60.00%，对青壮年工作人群影响大，严重影响患者职业规划和家庭经济状况[1, 2]；此外，MCNV双眼发病率高达40.00% [1]，患者通常对侧眼亦有高度近视并可能伴有黄斑劈裂、脉络膜萎缩等其他影响视功能的并发症，对患者生活质量影响大。我国是近视高发国家，PM人口基数较大，MCNV造成的社会经济负担以及患者个人心理压力是一严重的公共卫生问题，值得引起眼底病医生高度重视。
1 亟待明确PM的概念及诊断标准
PM概念及诊断标准迄今业界尚不统一。PM meta分析研究小组认为，符合以下3点中任意一点，即可判断为PM。（1）眼轴大于26 mm；（2）屈光度小于-6 D；（3）眼底出现病理性改变如漆样裂纹或脉络膜视网膜萎缩[3, 4]。但对于其中1或2是否应作为其必备条件目前尚无定[3]。此外，也有研究显示，眼轴28 mm以上眼底才会出现病理性改变，而眼轴26～28 mm之间眼底正常，如出现CNV或脉络膜视网膜萎缩，首先应考虑是否合并其他疾病如AMD，而并非一定由PM引起[4]。由于既往各研究采用的诊断及入组标准不完全相同，相关研究结果还不具备严谨准确的可比性。进一步明确PM的概念及诊断标准，是规范其临床诊断治疗策略的当务之急。
2 需要正确认识MCNV的临床特征
MCNV的发病机制尚不明了[3]，对于其发生发展机制的探讨推测，目前主要有3种观点。（1）机械理论。眼轴前后径不断增长，Bruch膜破裂形成漆裂纹样改变；而漆裂纹样改变是MCNV的主要危险因素。脉络膜毛细血管穿过Bruch膜破口，在视网膜下形成异常血管[4, 5]。（2）脉络膜循环血流动力学变化学说。高度近视黄斑区脉络膜弥漫性变薄，毛细血管完全丧失，大血管稀少甚至消失；脉络膜充盈延迟，灌注减少，引起脉络膜缺血，导致血管内皮生长因子（VEGF）上调，从而导致CNV发生[6]。研究显示，高度近视眼黄斑中心凹下脉络膜厚度约110～200 μm[7]，即使平衡了其他因素，MCNV患眼脉络膜厚度仍比无MCNV患眼薄[2, 8]；而眼轴每增加1 mm，黄斑中心凹下脉络膜厚度下降10～16 μm[9]。（3）遗传退行理论。MCNV形成还可能与高度近视本身的遗传因素相关[10-12]。MCNV发生的始发因素可能与脉络膜循环降低密切相关，而与AMD因年龄增大出现视网膜色素上皮（RPE）损害导致的CNV有本质区别。这就导致MCNV有别于AMD患者CNV的临床独特性，正确认识MCNV的临床特征具有重要临床意义。
2.1 视物变形而非视力下降是MCNV患者就诊的主要原因
MCNV患者通常以视物变形作为就诊的主要原因，而中心视力（或称视敏度）改变并不是困扰患者导致其就诊的重要因素。这与AMD患者通常以中心视力下降为主要自觉症状就诊有明显不同。这可能与MCNV病灶小，多位于黄斑中心凹旁，对中心视野的影响相对较小有关。以24.0～78.0个字母这一相同入组标准的MCNV与AMD对比研究显示，AMD患者平均基线视力为45.5～50.7个字母[13, 14]，而MCNV患者则为56.5～62.8个字母[3, 5-18]。MCNV患者平均基线视力明显高于AMD患者。大部分MCNV患者就诊时主诉有视物显著变形，这成为影响患者视觉质量的主要因素[3, 19]。治疗后部分患者有时中心视力提高不明显，但视物变形症状得到改善。所以，对MCNV患者的观察评价指标不应仅局限于中心视力检查，应更多地关注视物变形等与综合视觉质量相关的指标。
2.2 MCNV发展缓慢但难以自限
既往认为MCNV具有一定自限性，即使不治疗，其病灶也会自限形成瘢痕从而保持视力稳定。一些回顾性研究结果显示，随访40～60个月后，50.00%～63.00%的患者视力趋于稳定[4]。但进一步分析发现，这些回顾性研究临床资料并不完整，部分患者无荧光素眼底血管造影（FFA）明确诊断的证据，MCNV位置不详，部分患者病程长等原因，其参考意义有限[20]。近来对于MCNV自然病程观察的证据与观点主要源于前瞻性随机对照试验（RCT）研究如MYRROR研究，对照组前6个月采用假注射，6个月时视力平均下降2.0个字母，FFA检查显示疾病活动性仍存在。说明如果不治疗，视力仅能保持稳定但并不提高，病灶不易自行恢复。若不及时进行干预，视力会下降且远期效果差。有研究显示，90.00%的患者5年后视力低于0.1；10年后96.00%的患者视力低于0.1[20]。提示及时治疗具有必要性。此外，与特发性CNV、AMD患者CNV相比，MCNV患者对侧眼同样为PM，极易发生CNV。因此，对患者进行早期治疗，规范随访意义重大。
2.3 CNV病灶小渗出少
渗出型AMD患者其CNV病灶可大可小，大者累及全黄斑部甚至整个后极部，伴视网膜出血渗出水肿。与此不同，MCNV多为小而扁平、灰色的视网膜下膜，伴有少量出血，边缘具有色素，几乎没有渗出[21]。其CNV通常＜1000 μm；伴发出血面积小，可在1～2个月内自行吸收；出血区内可伴有漆裂纹样改变。光相干断层扫描（OCT）检查发现，MCNV表现为RPE上方的连续强反射团块，RPE光带不连续，病灶处神经上皮向前隆起增厚，反射减弱[22]。说明MCNV穿透了RPE位于视网膜下腔，而非RPE下腔，属于Ⅰ型CNV或称经典型CNV[24]。OCT能快捷、无创地获得MCNV形态诊断信息并可同时判断视网膜前膜、视网膜劈裂等其他病变。FFA是MCNV的诊断新标准，并可评价其活动性，同时也显示了其与渗出型AMD有明显差异[23]：MCNV有局灶性强荧光，但到晚期很少或仅有轻微渗漏。吲哚青绿血管造影（ICGA）中MCNV可表现为焦点状CNV，但由于病灶活动性低，有时并不表现为强荧光，全程可无明显染料渗漏。ICGA的优点在于漆裂纹样改变和脉络膜萎缩等在ICGA晚期表现为边界清晰的弱荧光，易精确定位。综上，MCNV病灶位置、面积、形态等特征对其临床治疗方案和疗效的判定有直接影响。
3 有待探讨MCNV抗VEGF药物治疗的最佳方案
对于位于黄斑中心凹外的CNV病灶，首选激光光凝治疗[3]。然而，黄斑中心凹外CNV仅占19.00%[25]，其余80.00%以上患者CNV位于中心凹下或中心凹旁，不能使用激光光凝治疗。此外，MCNV患者由于这部分患者通常存在不同程度的脉络膜视网膜萎缩，激光光凝斑易扩大，发生率几乎为100.00%，远高于AMD接受激光光凝治疗的患者；在出血引起的CNV患者其损害更严重[1]。尚无直接证据表明MCNV患者激光光凝治疗后光凝斑的扩大与最初激光光斑及能量大小有关，但不排除与MCNV患者脉络膜变薄有关。第二个常见并发症为CNV复发，其发病率为48.00%～72.00%。
在抗VEGF药物面世前，光动力疗法（PDT）是治疗MCNV的唯一有效疗法。两项前瞻性RCT研究显示，PDT能稳定CNV病灶，有效阻止患者视力进一步下降[26, 27]。此观点同时得到了几项非RCT研究的证实[28-30]。但此后的2年期临床研究结果也显示，PDT治疗仅能稳定但不能提高患者视力。此外，由于PDT治疗存在进一步降低脉络膜厚度及脉络膜灌注的风险，反而可能加重黄斑部缺血等副作用，目前临床上已极少采用。来自美国眼科学会眼科疾病登记系统（IRIS）真实世界数据也显示，185例MCNV患者中，仅1例患者接受了PDT治疗[1]。
2008年Figurska和Stankiewicz[31]首次报道1例雷珠单抗玻璃体腔注射治疗MCNV随访9个月视力提高的成功经验。此后一些小样本研究也显示了抗VEGF药物治疗对MCNV有效[32-34]。2013年英国雷珠单抗Ⅱ期多中心单臂非随机前瞻性研究（REPAIR研究）[17]、2014年横跨欧亚大陆和北美三大洲的多家医院共同参加的大样本多中心Ⅲ期临床试验（RADIANCE研究）[18]其结果都显示抗VEGF治疗对MCNV具有良好的临床疗效。目前抗VEGF药物已经成为治疗MCNV的一线用药为业界共识。但由于MCNV发病机制以及临床表现的特殊性，在采用抗VEGF药物治疗和评估其疗效时，不宜简单借鉴移植AMD等疾病CNV的治疗方案、疗效判断方法、再治疗指标和随访方案。一些特殊之处值得注意和探讨。
3.1 初始治疗时间宜早
MCNV病程越短，治疗效果越好。MYRROR研究发现，对照组6个月不治疗，视力下降2个字母，即使6个月后给予补救治疗，12个月时平均视力仅提升3.9个字母。与初始治疗组提高13.5个字母比较，差异较大。此外，病程越短，需要的治疗次数越少。病程小于2周以及2～8、9～24周的患者，第1年内接受抗VEGF药物治疗的次数分别为3.5、4.0、5.5次[35]。主要原因可能在于，与AMD患者CNV相比，MCNV病灶更易继发脉络膜视网膜萎缩。初起多表现为黄斑部微微隆起的色素性改变，萎缩区域渐进性增大，往往累及整个后极部，色素主要来源于MCNV周围血红蛋白分解和RPE增生。因此明确临床诊断后及早治疗方为上策。
3.2 用药频次不一
MCNV患者其CNV病灶位于RPE上、面积小、渗出水肿少等特征决定了其CNV对抗VEGF药物治疗反应良好，需要的治疗次数明显少于AMD患者CNV。这可能与药物无需穿透RPE，容易进入病灶有关[36]。目前REPAIR、RADIANCE、MYRROR等临床试验研究均显示，第1年内平均接受抗VEGF药物治疗次数2.4～4.6次[17]，比AMD患者CNV抗VEGF药物治疗需要8.0次左右明显要少。真实世界中，由于临床医生对CNV病灶活动性判断标准与临床试验不尽相同，接受抗VEGF药物治疗次数比临床试验明显要少，如IRIS的数据显示，第1年平均治疗次数仅为2.8次。
3.3 最佳治疗用药方案有待探讨
抗VEGF药物治疗的临床经验最初来自于渗出型AMD的治疗，因此也将AMD核心期治疗3次治疗后按需治疗（3+PRN）方案使用于MCNV[37]。但临床应用过程中发现，部分CNV病灶在首次治疗后消退或稳定，多次治疗不仅增加患者经济负担，且增加眼内炎等与注射本身相关并发症的风险，故之后多改为1次治疗后按需治疗（1+PRN）方案[17, 35]。然而迄今为止还没有严格的前瞻RCT研究显示两种治疗方案的疗效区别。有数项小样本非RCT结果显示，两种方案治疗观察12个月后，视力获益相似[38-40]；3+PRN比1+PRN平均多用药1.37次。近期开展的RADIANCE研究采用了2次治疗后按需治疗方案，治疗12个月后视力提高13.8个字母，与1+PRN组治疗后视力提高14.4个字母比较，差异无统计学意义。因此，对于MCNV抗VEGF药物治疗，是1+PRN、3+PRN或是其他给药方案为优至今尚无定论。哪种治疗方案最有效且能降低复发率以及是否需要建立个性化的治疗方案也是目前临床研究需要尽快解决的问题。
3.4 再治疗标准还需斟酌
AMD患者CNV治疗过程中，通常是以OCT检查位于神经视网膜和RPE之间的视网膜下液（SRF）、位于神经视网膜层内（最常位于内丛状层和外丛状层）的视网膜间液（IRF）以及RPE脱离（PED）的有无和变化来判断确定病灶的活动性；临床实践也证明根据这些指标来判断AMD患者CNV病灶活动性的敏感性和特异性较高[41]。此外，中央视网膜厚度（CRT）、CNV面积、CNV渗漏面积等也是判断AMD患者CNV病灶变化和疗效的重要指标。沿袭AMD的治疗评价体系，包括REPAIR、RADIANCE、MYRROR等临床试验在内，临床上MCNV初次治疗后是否需要再治疗也通常以SRF、IRF、CRT等作为主要判断指标，此外还有视网膜下组织（SRT）、PED等。但在临床实践中发现，这些指标对于判断MCNV活动性其意义十分有限。其原因主要与以下因素相关。（1）PM眼由于玻璃体变性，眼轴长并且存在后巩膜葡萄肿等因素，OCT扫描质量通常欠理想。（2）OCT上吸收期的血液和纤维化反射相似，难以区分。（3）MCNV与AMD患者CNV的OCT、FFA表现有诸多不同。MCNV患眼SRF、IRF、SRT明显小于AMD患者的CNV，FFA检查所见的CNV渗漏面积仅有（0.53±0.58）个视盘面积，远小于AMD患者CNV（4.17±3.29）个视盘面积，此外PED也极少见[21]。所以临床工作中不宜单凭SRF、IRF的有无来判断MCNV患者CNV病灶的活动性[42-43]。这些指标用于判断MCNV患者CNV的活动性其敏感性特异性不高，容易带来误判或漏判；若仍采用这些指标作为其CNV病灶活动性的判断标准来指导其再治疗，容易造成过度治疗或治疗不足。
目前应采用何种指标作为临床再治疗标准，还没有定论，也是MCNV临床研究中很受关注的方向。有学者认为，OCT检查发现MCNV患眼外层视网膜毛刷样边界外观（fuzzy border）、椭圆体带缺失或模糊、RPE上方核性强反射病灶均提示其CNV病灶可能有活动性；治疗后毛刷样边界外观消失，核性强反射区退缩提示其CNV病灶趋于稳定。此外，MCNV治疗后，萎缩期的病灶容易被增厚的RPE覆盖，主要是由RPE瘢痕和增生引起，也提示病灶可能无活动性[43]。
4 值得加强的疾病宣教和规范随访
来自IRIS真实世界数据显示，73.00%的MCNV患者在诊断后1年内接受了治疗，另有27.00%的患者未接受治疗。治疗12个月后，患者视力平均提高0.17最小分辨角对数单位，约合早期糖尿病视网膜病变治疗研究视力表的8.0个字母，明显低于各临床研究结果提示中的12.0～15.0个字母。抗VEGF药物治疗是该病治疗的主要方法。其中，99.30%的患者采用了抗VEGF药物治疗，主要为1+PRN方案；仅16.00%的患者接受了3+PRN治疗。除此以外，IRIS数据还反映出MCNV患者随访不力，失访严重。能完成3、6、12个月每一个月随访1次的患者比例分别为10.80%、2.70%、0.50%。患者平均访视次数仅有3.3次。其中接受治疗者平均4.1次，而未接受治疗者仅1次。提示在获得诊断后，这部分患者既未治疗亦无随访。随后对失访患者进行分析发现，男性、基线视力好是失访的高危因素[3]。而MCNV治疗效果与病程呈负相关。由于患者治疗后视力和视觉质量提高显著，加上对侧眼亦有患病风险，随访不力容易延误治疗，进一步加强疾病宣教和对患者进行规范随访十分必要。
在亚洲，特别是我国，MCNV常见，对患者视功能影响大，如何防治一直是临床工作的重点。抗VEGF疗法的发展，极大地改变了MCNV的预后，挽救了患者视功能，改善了其视觉质量和生活质量。但要注意CPNV与AMD患者CNV相比，无论是发病机理、临床特征、对治疗反应等方面，都有很大差异，并决定了两者在用药方案、疗效判断方法、再治疗指标和随访策略等都应采用不同方案。该病应引起眼底病医生的关注，充分利用互联网时代大数据分析的优势，制定出适合中国国情的MCNV诊疗规范，并进一步探索个性化精准治疗方案。