引用本文： 李娟娟, 黎铧. 多灶性脉络膜炎不同性质病灶的多种影像检查特征观察. 中华眼底病杂志, 2018, 34(1): 38-42. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.01.010 复制
多灶性脉络膜炎（MFC）是发生在视网膜色素上皮（RPE）及脉络膜毛细血管层的多发性炎性病灶[1]。其病灶类别及其活动程度十分复杂，包括活动性炎症病灶、非活动性炎症病灶以及炎症病灶继发脉络膜新生血管（CNV）、非活动性CNV[2]。确定病灶性质及其活动性是指导临床治疗的关键因素。既往通常通过患者视力变化、玻璃体腔炎性细胞观察及病灶色素形成情况等判断MFC病灶的活动性[2]。但由于这些指标缺乏精准的判别标准，可能使临床医生过早停药或复发时未及时给药。而精确的影像特征在判断病灶的活动性方面可提供更为客观准确的依据。我们对一组MFC患者进行了多种影像检查，对其活动性及非活动性炎症病灶的影像特征进行了总结分析，以期为临床治疗方案的确定提供更为精确而全面的依据。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性分析研究。2010年1月至2017年3月在我院眼科经多种眼底影像检查诊断为MFC的28例患者51只眼纳入本研究。其中，男性10例，女性18例；年龄31～49岁，平均年龄（41.5±0.8）岁。双眼发病23例，单眼发病5例。因不同程度的视力下降伴有或不伴有视物变形就诊19例，因眼前固定遮挡感或视野缺损感就诊5例，因眼前黑影飘动感就诊4例。所有患眼均符合MFC的诊断标准[3]。排除结核、梅毒、人类免疫缺陷病毒等具有全身炎症或感染性疾病者；排除多发性一过性白点综合征、点状内层脉络膜炎、鸟枪弹样脉络膜视网膜病变、弓形体视网膜脉络膜炎等其他视网膜脉络膜炎症性疾病。
所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜、散瞳后间接检眼镜、眼底彩色照相、红外眼底照相、眼底自身荧光（FAF）、荧光素眼底血管造影（FFA）及光相干断层扫描（OCT）检查。眼底彩色照相采用TOPCON眼底照相机（TRC-5EX）进行；红外眼底照相、FAF及FFA检查采用德国海德堡HRA眼底血管造影仪进行，散瞳后首先拍摄后极部彩色眼底像及红外眼底像，随后采用488 nm激光波长进行FAF扫描，调节敏感度旋钮，连续采集3～5张图像，使用Herdelberg Eye Explore软件处理，得到FAF影像。随后给予患者静脉注射15%荧光素钠3 ml，8～10 s后加滤光片进行各个象限拍摄，起初为连续拍摄，后改为间歇拍摄，获取FFA像。将造影过程分为视网膜动脉前期、动脉期、静脉期、晚期。视网膜动脉前期：视网膜中央动脉尚未充盈之前的阶段；动脉期：视网膜动脉开始充盈到静脉充盈之前的阶段；静脉期：静脉充盈之后的阶段；晚期，荧光素从视网膜消退之后残余荧光阶段。其中荧光素增加定义为强荧光，荧光素减弱或消失定义为弱荧光。OCT检查采用海德堡Spectralis HRA OCT仪进行，扫描深度5～8 mm，扫描部位为以病变部位为中心进行水平扫描，选择图像质量与位置较佳者进行标记保存。将彩色眼底像、FFA像及FAF像进行对比分析。
参照文献[2]并综合多种眼底影像检查结果将MFC病灶分为活动性炎症病灶、非活动性炎症病灶以及炎症病灶继发活动性CNV、炎症病灶继发非活动性CNV。总结分析各类病灶的多种影像检查特征。
2 结果
51只眼中，活动性炎症病灶36只眼，占70.6%，其中继发活动性CNV 11只眼。非活动性炎症病灶5只眼，占9.8%，其中继发非活动性CNV 2只眼。活动性炎症病灶与非活动性炎症病灶共存10只眼，占19.6%；其中，继发CNV 3只眼，包括活动性CNV 1只眼，非活动性CNV 2只眼。共继发CNV 16只眼，占31.37%。
眼底彩色照相检查发现，活动性炎症病灶呈圆形或卵圆形，病灶直径45～350 μm不等，多为孤立存在，部分融合。炎症明显的病灶边界因视网膜水肿较为模糊，颜色黄白。12只眼可见视盘充血、边界模糊。非活动性炎症病灶边界较为清晰，颜色灰白；病程较长者可见明显色素沉着，呈典型凿孔样瘢痕。继发活动性CNV者可见病灶有轻度隆起，病灶周围视网膜水肿，其中4只眼病灶内部可见出血（图1A）。继发非活动性CNV者未见视网膜水肿渗出病变，CNV病灶瘢痕纤维化，可见不同程度色素沉着（图1B）。
图1
患眼彩色眼底像。1A. 活动性炎症病灶与非活动性炎症病灶共存患眼，黄斑鼻侧可见活动性炎症病灶，呈黄白色，边缘模糊，其内可见点状出血（白箭）；颞上血管弓处见一非活动性炎症病灶，呈灰白色，边界清晰（白箭头）。1B. 非活动性炎症病灶患眼，后极部散在圆点状边界清晰的陈旧病灶，黄斑区可见一瘢痕化CNV，色素沉着（白箭头），未见出血渗出等病变
红外眼底照相检查发现，所有患眼病灶处均表现为均匀的点状或片状强荧光（图2）。所有继发CNV者CNV病灶处荧光不均匀，在强荧光周围合并一更为明亮的强荧光环（图2A）。
图2
患眼红外眼底像。2A. 图1A同眼，黄斑鼻侧活动性病灶内部为均匀的弱荧光，周围围绕一强荧光环（白箭），颞上血管弓处非活动性病灶为均匀的强荧光（白箭头）；2B. 非活动性炎症病灶患眼，视盘旁环形萎缩病灶呈强荧光（白箭），后极部多处非活动性炎症病灶为均匀的强荧光（白箭头）
FAF检查发现，活动性炎症病灶内部呈弱自身荧光（AF），周围合并有强荧光环（图3A）。非活动性炎症病灶表现为AF缺失（图3B）。继发活动性CNV者病灶表现为强AF，其边缘有一圈更强的AF环，合并出血水肿处表现为遮蔽荧光（图3A）。继发非活动性CNV者病灶本身呈强AF，周围环绕一弱AF环（图3B）。
FFA检查发现，活动性炎症病灶早期呈弱荧光，后期荧光逐渐增强，轻度渗漏。非活动性炎症病灶呈典型的透见荧光。继发活动性CNV者早期即显现CNV形态，随造影过程进展，CNV荧光素渗漏明显。继发非活动性CNV者病灶表现为瘢痕染色（图4）。
OCT检查发现，活动性炎症病灶36只眼中，23只眼表现为RPE下圆锥状或圆顶屋样突起病灶呈中弱反射信号，椭圆体带结构损伤，RPE及脉络膜层强反射信号（图5A）。非活动性炎症病灶既可以表现穿凿样RPE缺损及脉络膜层次瘢痕（图5B），也可以表现为清晰的RPE隆起病灶呈强反射信号。继发活动性CNV者表现为视网膜下积液存留（图5A）。继发非活动性CNV者可见RPE缺损及脉络膜瘢痕形成（图5B）。
图5
图1A同眼OCT像。1A. 黄斑鼻侧活动性炎症继发活动性CNV病灶处视网膜下隆起，边界欠光滑，伴有少许视网膜下积液（白箭）；1B. 颞上血管弓处非活动性炎症病灶处PRE缺损及脉络膜瘢痕形成（白箭）
3 讨论
MFC病灶成分复杂，尤其是病程较久、炎症反复发作者。其眼底病变包括活动性炎症、非活动性炎症以及活动性CNV、非活动性CNV等[2]。这些病灶表现多样，不同病灶可能有相似表现，如活动性炎症和活动性CNV病灶在FFA上均可能表现为荧光素渗漏；而相似病灶也可能有不同表现，如同为陈旧性病灶，继发CNV与否在OCT上则为完全不同的影像特征。全面深入了解病变发展的病理生理过程，才能更加准确的评估病变的影像特征，从而指导临床治疗。炎性病变起始于RPE及脉络膜毛细血管层面。当病变进一步破坏RPE、Bruch膜的完整性，为CNV的生长提供通路时，病变就继发了CNV，而MFC继发CNV的比例高于其他类型的视网膜脉络膜炎[2]。与MFC的病理生理过程相对应，不同的影像检查在病变不同阶段为我们提供了病变判断的重要依据。
对于活动性炎症病灶，眼底彩色照相主要表现病灶边界欠清晰，可合并视网膜水肿、出血；反之对于非活动性炎症病灶，病灶内水肿、出血、渗出不明显，同时合并有不同程度的色素形成，但对于陈旧病灶内再次活跃的炎性病灶单纯依据眼底彩色照相难以提供客观依据[4]。FAF可以作为判断病变是否活动的一项指标[5]。轻度炎症反应尚未造成RPE损伤时，可表现为正常的AF；当RPE完全受损、脂褐质消失时，即呈现弱AF。AF的强弱在一定程度上反映出病变破坏的严重程度。同时病灶周围AF的强弱是评估病变活动性的关键指标。活动的炎症病灶内部呈弱AF，但周围环绕强AF，证实病变处于活动期，病灶周围RPE受累；当病变进入非活动期，由于RPE损伤，大部分表现为AF缺失，病灶周围的强AF随之减弱消失，未受累区域AF正常。FFA中荧光素渗漏是判断病灶活动性与非活动性的主要指标[6]。活动性炎症病灶早期表现为轻度强荧光，晚期轻度荧光素渗漏；而非活动性炎症病灶则表现为典型的透见荧光，晚期轻度瘢痕染色。活动性病变最为显著的OCT特点为视网膜下积液存留。但有研究表明，仅有66.7%的病灶具有这样渗出性的表现，其余33.3%的病灶并无视网膜下积液的存留[7]。提示临床需结合FFA可见荧光素渗漏的情况来进行判断。
对于单纯炎症成分与继发CNV病灶的鉴别，FFA是重要的鉴别手段。活动性CNV造影早期即显示出CNV形态，晚期荧光素渗漏，这种荧光素渗漏较单纯炎症病灶的渗漏更快、更为显著[8]。这一特征可为临床医生对于这类患者抗血管内皮生长因子药物治疗或抗炎治疗的选择提供影像学依据。FAF也可提供一定的鉴别依据。当合并CNV形成时，CNV表现为病灶内部的强AF，但AF在判断CNV的活动性方面较为不足[5]。尽管眼底红外照相无法判断病变的活动性，但其可鉴别单纯的炎症病灶和继发CNV的炎症病灶，也可发现眼底彩色照相或FAF所不能显示的病灶，具有更高敏感性[9]。在OCT中，虽然炎症病灶和CNV均可表现为隆起病灶，但CNV一般会突破RPE进入视网膜下，炎症更多位于RPE之下[10]。同时OCT可提供椭圆体带与RPE的层次完整性来帮助判断病变发展转归情况。进入恢复期的患者，其椭圆体带及RPE的结构变得逐渐完整光滑[11]。
值得注意的是，对于某些病变成分，现有传统影像检查手段仍无法完全区分。如活动性炎症病灶及活动性炎症病灶中继发CNV，在FFA中均可能表现为荧光素渗漏，而在OCT上则都可能表现为RPE的损伤及突起性病灶。对于这类病变，通过OCT血管成像这一新型影像检查手段可以判断其病变内部是否具有CNV成分[2, 12]。这提示临床，没有任何一项检查手段可以对病变进行最全面准确地评估，联合运用多种眼底影像检查技术才能使我们更为深入地认识MFC，从而精确指导临床诊疗。
多灶性脉络膜炎（MFC）是发生在视网膜色素上皮（RPE）及脉络膜毛细血管层的多发性炎性病灶[1]。其病灶类别及其活动程度十分复杂，包括活动性炎症病灶、非活动性炎症病灶以及炎症病灶继发脉络膜新生血管（CNV）、非活动性CNV[2]。确定病灶性质及其活动性是指导临床治疗的关键因素。既往通常通过患者视力变化、玻璃体腔炎性细胞观察及病灶色素形成情况等判断MFC病灶的活动性[2]。但由于这些指标缺乏精准的判别标准，可能使临床医生过早停药或复发时未及时给药。而精确的影像特征在判断病灶的活动性方面可提供更为客观准确的依据。我们对一组MFC患者进行了多种影像检查，对其活动性及非活动性炎症病灶的影像特征进行了总结分析，以期为临床治疗方案的确定提供更为精确而全面的依据。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性分析研究。2010年1月至2017年3月在我院眼科经多种眼底影像检查诊断为MFC的28例患者51只眼纳入本研究。其中，男性10例，女性18例；年龄31～49岁，平均年龄（41.5±0.8）岁。双眼发病23例，单眼发病5例。因不同程度的视力下降伴有或不伴有视物变形就诊19例，因眼前固定遮挡感或视野缺损感就诊5例，因眼前黑影飘动感就诊4例。所有患眼均符合MFC的诊断标准[3]。排除结核、梅毒、人类免疫缺陷病毒等具有全身炎症或感染性疾病者；排除多发性一过性白点综合征、点状内层脉络膜炎、鸟枪弹样脉络膜视网膜病变、弓形体视网膜脉络膜炎等其他视网膜脉络膜炎症性疾病。
所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜、散瞳后间接检眼镜、眼底彩色照相、红外眼底照相、眼底自身荧光（FAF）、荧光素眼底血管造影（FFA）及光相干断层扫描（OCT）检查。眼底彩色照相采用TOPCON眼底照相机（TRC-5EX）进行；红外眼底照相、FAF及FFA检查采用德国海德堡HRA眼底血管造影仪进行，散瞳后首先拍摄后极部彩色眼底像及红外眼底像，随后采用488 nm激光波长进行FAF扫描，调节敏感度旋钮，连续采集3～5张图像，使用Herdelberg Eye Explore软件处理，得到FAF影像。随后给予患者静脉注射15%荧光素钠3 ml，8～10 s后加滤光片进行各个象限拍摄，起初为连续拍摄，后改为间歇拍摄，获取FFA像。将造影过程分为视网膜动脉前期、动脉期、静脉期、晚期。视网膜动脉前期：视网膜中央动脉尚未充盈之前的阶段；动脉期：视网膜动脉开始充盈到静脉充盈之前的阶段；静脉期：静脉充盈之后的阶段；晚期，荧光素从视网膜消退之后残余荧光阶段。其中荧光素增加定义为强荧光，荧光素减弱或消失定义为弱荧光。OCT检查采用海德堡Spectralis HRA OCT仪进行，扫描深度5～8 mm，扫描部位为以病变部位为中心进行水平扫描，选择图像质量与位置较佳者进行标记保存。将彩色眼底像、FFA像及FAF像进行对比分析。
参照文献[2]并综合多种眼底影像检查结果将MFC病灶分为活动性炎症病灶、非活动性炎症病灶以及炎症病灶继发活动性CNV、炎症病灶继发非活动性CNV。总结分析各类病灶的多种影像检查特征。
2 结果
51只眼中，活动性炎症病灶36只眼，占70.6%，其中继发活动性CNV 11只眼。非活动性炎症病灶5只眼，占9.8%，其中继发非活动性CNV 2只眼。活动性炎症病灶与非活动性炎症病灶共存10只眼，占19.6%；其中，继发CNV 3只眼，包括活动性CNV 1只眼，非活动性CNV 2只眼。共继发CNV 16只眼，占31.37%。
眼底彩色照相检查发现，活动性炎症病灶呈圆形或卵圆形，病灶直径45～350 μm不等，多为孤立存在，部分融合。炎症明显的病灶边界因视网膜水肿较为模糊，颜色黄白。12只眼可见视盘充血、边界模糊。非活动性炎症病灶边界较为清晰，颜色灰白；病程较长者可见明显色素沉着，呈典型凿孔样瘢痕。继发活动性CNV者可见病灶有轻度隆起，病灶周围视网膜水肿，其中4只眼病灶内部可见出血（图1A）。继发非活动性CNV者未见视网膜水肿渗出病变，CNV病灶瘢痕纤维化，可见不同程度色素沉着（图1B）。
图1
患眼彩色眼底像。1A. 活动性炎症病灶与非活动性炎症病灶共存患眼，黄斑鼻侧可见活动性炎症病灶，呈黄白色，边缘模糊，其内可见点状出血（白箭）；颞上血管弓处见一非活动性炎症病灶，呈灰白色，边界清晰（白箭头）。1B. 非活动性炎症病灶患眼，后极部散在圆点状边界清晰的陈旧病灶，黄斑区可见一瘢痕化CNV，色素沉着（白箭头），未见出血渗出等病变
红外眼底照相检查发现，所有患眼病灶处均表现为均匀的点状或片状强荧光（图2）。所有继发CNV者CNV病灶处荧光不均匀，在强荧光周围合并一更为明亮的强荧光环（图2A）。
图2
患眼红外眼底像。2A. 图1A同眼，黄斑鼻侧活动性病灶内部为均匀的弱荧光，周围围绕一强荧光环（白箭），颞上血管弓处非活动性病灶为均匀的强荧光（白箭头）；2B. 非活动性炎症病灶患眼，视盘旁环形萎缩病灶呈强荧光（白箭），后极部多处非活动性炎症病灶为均匀的强荧光（白箭头）
FAF检查发现，活动性炎症病灶内部呈弱自身荧光（AF），周围合并有强荧光环（图3A）。非活动性炎症病灶表现为AF缺失（图3B）。继发活动性CNV者病灶表现为强AF，其边缘有一圈更强的AF环，合并出血水肿处表现为遮蔽荧光（图3A）。继发非活动性CNV者病灶本身呈强AF，周围环绕一弱AF环（图3B）。
FFA检查发现，活动性炎症病灶早期呈弱荧光，后期荧光逐渐增强，轻度渗漏。非活动性炎症病灶呈典型的透见荧光。继发活动性CNV者早期即显现CNV形态，随造影过程进展，CNV荧光素渗漏明显。继发非活动性CNV者病灶表现为瘢痕染色（图4）。
OCT检查发现，活动性炎症病灶36只眼中，23只眼表现为RPE下圆锥状或圆顶屋样突起病灶呈中弱反射信号，椭圆体带结构损伤，RPE及脉络膜层强反射信号（图5A）。非活动性炎症病灶既可以表现穿凿样RPE缺损及脉络膜层次瘢痕（图5B），也可以表现为清晰的RPE隆起病灶呈强反射信号。继发活动性CNV者表现为视网膜下积液存留（图5A）。继发非活动性CNV者可见RPE缺损及脉络膜瘢痕形成（图5B）。
图5
图1A同眼OCT像。1A. 黄斑鼻侧活动性炎症继发活动性CNV病灶处视网膜下隆起，边界欠光滑，伴有少许视网膜下积液（白箭）；1B. 颞上血管弓处非活动性炎症病灶处PRE缺损及脉络膜瘢痕形成（白箭）
3 讨论
MFC病灶成分复杂，尤其是病程较久、炎症反复发作者。其眼底病变包括活动性炎症、非活动性炎症以及活动性CNV、非活动性CNV等[2]。这些病灶表现多样，不同病灶可能有相似表现，如活动性炎症和活动性CNV病灶在FFA上均可能表现为荧光素渗漏；而相似病灶也可能有不同表现，如同为陈旧性病灶，继发CNV与否在OCT上则为完全不同的影像特征。全面深入了解病变发展的病理生理过程，才能更加准确的评估病变的影像特征，从而指导临床治疗。炎性病变起始于RPE及脉络膜毛细血管层面。当病变进一步破坏RPE、Bruch膜的完整性，为CNV的生长提供通路时，病变就继发了CNV，而MFC继发CNV的比例高于其他类型的视网膜脉络膜炎[2]。与MFC的病理生理过程相对应，不同的影像检查在病变不同阶段为我们提供了病变判断的重要依据。
对于活动性炎症病灶，眼底彩色照相主要表现病灶边界欠清晰，可合并视网膜水肿、出血；反之对于非活动性炎症病灶，病灶内水肿、出血、渗出不明显，同时合并有不同程度的色素形成，但对于陈旧病灶内再次活跃的炎性病灶单纯依据眼底彩色照相难以提供客观依据[4]。FAF可以作为判断病变是否活动的一项指标[5]。轻度炎症反应尚未造成RPE损伤时，可表现为正常的AF；当RPE完全受损、脂褐质消失时，即呈现弱AF。AF的强弱在一定程度上反映出病变破坏的严重程度。同时病灶周围AF的强弱是评估病变活动性的关键指标。活动的炎症病灶内部呈弱AF，但周围环绕强AF，证实病变处于活动期，病灶周围RPE受累；当病变进入非活动期，由于RPE损伤，大部分表现为AF缺失，病灶周围的强AF随之减弱消失，未受累区域AF正常。FFA中荧光素渗漏是判断病灶活动性与非活动性的主要指标[6]。活动性炎症病灶早期表现为轻度强荧光，晚期轻度荧光素渗漏；而非活动性炎症病灶则表现为典型的透见荧光，晚期轻度瘢痕染色。活动性病变最为显著的OCT特点为视网膜下积液存留。但有研究表明，仅有66.7%的病灶具有这样渗出性的表现，其余33.3%的病灶并无视网膜下积液的存留[7]。提示临床需结合FFA可见荧光素渗漏的情况来进行判断。
对于单纯炎症成分与继发CNV病灶的鉴别，FFA是重要的鉴别手段。活动性CNV造影早期即显示出CNV形态，晚期荧光素渗漏，这种荧光素渗漏较单纯炎症病灶的渗漏更快、更为显著[8]。这一特征可为临床医生对于这类患者抗血管内皮生长因子药物治疗或抗炎治疗的选择提供影像学依据。FAF也可提供一定的鉴别依据。当合并CNV形成时，CNV表现为病灶内部的强AF，但AF在判断CNV的活动性方面较为不足[5]。尽管眼底红外照相无法判断病变的活动性，但其可鉴别单纯的炎症病灶和继发CNV的炎症病灶，也可发现眼底彩色照相或FAF所不能显示的病灶，具有更高敏感性[9]。在OCT中，虽然炎症病灶和CNV均可表现为隆起病灶，但CNV一般会突破RPE进入视网膜下，炎症更多位于RPE之下[10]。同时OCT可提供椭圆体带与RPE的层次完整性来帮助判断病变发展转归情况。进入恢复期的患者，其椭圆体带及RPE的结构变得逐渐完整光滑[11]。
值得注意的是，对于某些病变成分，现有传统影像检查手段仍无法完全区分。如活动性炎症病灶及活动性炎症病灶中继发CNV，在FFA中均可能表现为荧光素渗漏，而在OCT上则都可能表现为RPE的损伤及突起性病灶。对于这类病变，通过OCT血管成像这一新型影像检查手段可以判断其病变内部是否具有CNV成分[2, 12]。这提示临床，没有任何一项检查手段可以对病变进行最全面准确地评估，联合运用多种眼底影像检查技术才能使我们更为深入地认识MFC，从而精确指导临床诊疗。
