引用本文： 朱冬青, 刘嫣. 改良视网膜电图角膜接触镜联合非接触式广角观察系统在微切口玻璃体切割手术中的应用. 中华眼底病杂志, 2018, 34(2): 175-177. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.02.017 复制
相对于接触式广角镜，非接触式广角镜受眼球转动影响小、手术观察范围更广、更灵活、不需助手扶持，因此临床上应用更普遍。但其明显缺点是需助手不断向角膜表面冲注灌注液，保持其湿润才能清晰观察眼底。不熟练的助手容易将灌注液溅到广角镜面上或使角膜表面液层不均匀而影响手术视野，减慢手术进度。我们采用经改良的视网膜电图（ERG）角膜接触镜，可防止角膜表面干燥、持续保持手术视野清晰，避免助手不断的冲水，使得手术者独立完成手术成为可能。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例分析。2017年6～9月行微创玻璃体切割手术（PPV）治疗的特发性黄斑前膜（IEM）和黄斑裂孔患者29例29只眼纳入研究。其中，男性12例，女性17例；均为单眼。平均年龄（65.00±7.63）岁。IEM者23只眼，黄斑裂孔者6只眼。采用随机数字表法将患眼分为接触镜组、助手冲水组，分别为15、14只眼。
PPV前对一种市售ERG角膜接触镜进行改良（图1A）。此接触镜为注塑加工而成；直径12.0 mm，曲率半径7.9 mm，与角膜前表面曲率半径吻合。其周边镜面上有4个突起以维持眼睑睁开状态，表面金属涂层与导线相连。将导线剪除，4个突起尽量磨平而不损伤镜面，以使PPV中需要转动眼球、镜面倾斜时突起不遮挡手术视野（图1B）。改良后的ERG角膜接触镜低温等离子消毒备用。
图1
ERG角膜接触镜。1A.改良前；1B. 改良后
采用23G玻璃体切割系统联合电动式非接触式广角观察系统行标准三切口PPV。手术由同一位有丰富经验的眼底外科医生完成。合并白内障者先行超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入手术。助手冲水组常规手术操作完成。接触镜组，将改良后的接触镜凹面涂布粘弹剂覆盖于角膜，或接触镜覆盖角膜后在镜下注入灌注液，排出气泡（图2）。广角镜下行玻璃体后脱离（PVD），中央至周边部玻璃体切割，黄斑前膜及内界膜于60 D后极镜下剥除。锯齿缘及切口附近玻璃体切割由手术者在显微镜同轴照明下顶压完成，可保留接触镜或将接触镜撤除。记录两组患眼23G PPV完成中央至最远周边部玻璃体切割时间、外顶压切割时对助手的依赖程度。
图2
PPV中改良后接触镜覆盖于角膜示意图
采用SPSS 16.0统计软件行统计学分析。玻璃体切割时间比较采用独立样本t检验；依赖程度比较采用Fisher确切概率法检验。检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
改良后的角膜接触镜能提供持续清晰的手术视野，无物像变形。观察周边眼底需转动眼球或行周边顶压切割时，接触镜可保持良好的居中性、稳定性。不需助手扶持。接触镜组患眼均顺利完成基底部玻璃体切割、黄斑前膜剥除。
接触镜组、助手冲水组患眼完成中央至最远周边部玻璃体切割平均时间分别为（8.53±2.07）、（10.35±2.90）min；两组患眼玻璃体切割时间比较，差异无统计学意义(t=−1.962，P=0.06)。接触镜组15只眼中，外顶压时因视野不清晰撤除接触镜改由助手冲水3只眼，占20.0%。助手冲水组14只眼均需助手冲水湿润角膜，占100.0%。两组患眼外顶压时对助手的依赖程度比较，差异有统计学意义(P=0.00)。
3 讨论
非接触式广角镜下PPV中使用接触镜的优点是避免助手的冲水，减少对助手的依赖。尽管在顶压切割周边玻璃体时接触镜组仍有少数患眼需要改为助手冲水，但其时也可由手术者在顶压间隙自行间断冲水，从而彻底避免对助手的依赖。本研究结果显示，虽然接触镜组患眼玻璃体切割所需时间较短，但与助手冲水组相比差异并无统计学意义。分析其原因可能有2个因素：（1）患眼玻璃体液化、PVD及与视网膜粘连程度不同影响玻璃体切割时间，两组间不能做到完全一致；（2）由于助手轮转原因，助手间熟练程度的差异难以控制，不熟练助手会延长手术时间，但适应后对手术的影响减少。在经常更换为新助手的情况下，联合使用接触镜可以使手术更为简捷、流畅。
既往文献报道，PPV中使用非接触广角镜观察系统联合角膜接触镜可防止角膜干燥[1]。其设计制造的角膜接触镜与本研究中改良的接触镜参数基本相同，材料为聚甲基丙烯酸甲酯，直径13.0 mm，厚度0.2 mm，曲率半径8.4 mm。经测量使用角膜接触镜后手术视野较不使用角膜接触镜者更广。但此镜需定制，开发成本高，未有商业化供应。另有学者报道将特殊的弯月形透镜置于角膜与非接触式广角镜联合使用，可以使视野放大，能看到更周边，但由于镜体较厚，需缝环固定，同时也无市场化供应[2, 3]。此外，也有联合使用硬性透氧性角膜接触镜〔4〕，但因其价格贵、不易消毒、稳定性差等缺点而未广泛使用。
本研究所采用的ERG角膜接触镜具有获取方便、容易改良、成本低廉且可以多次重复使用的优点。其曲率更接近角膜前表面，贴合更紧密，居中性和稳定性更好，不影响周边顶压操作，可以使手术者独立完成手术，节约时间。由于避免了助手的冲水操作，所以广角镜离角膜的距离可以更近些，这样可以增加手术视野的范围，更利于对周边玻璃体的切割、周边视网膜病变的处理，是微创PPV中的实用工具。
志谢 本研究受上海市重点实验室资助（资助号17DZ2260100）
相对于接触式广角镜，非接触式广角镜受眼球转动影响小、手术观察范围更广、更灵活、不需助手扶持，因此临床上应用更普遍。但其明显缺点是需助手不断向角膜表面冲注灌注液，保持其湿润才能清晰观察眼底。不熟练的助手容易将灌注液溅到广角镜面上或使角膜表面液层不均匀而影响手术视野，减慢手术进度。我们采用经改良的视网膜电图（ERG）角膜接触镜，可防止角膜表面干燥、持续保持手术视野清晰，避免助手不断的冲水，使得手术者独立完成手术成为可能。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例分析。2017年6～9月行微创玻璃体切割手术（PPV）治疗的特发性黄斑前膜（IEM）和黄斑裂孔患者29例29只眼纳入研究。其中，男性12例，女性17例；均为单眼。平均年龄（65.00±7.63）岁。IEM者23只眼，黄斑裂孔者6只眼。采用随机数字表法将患眼分为接触镜组、助手冲水组，分别为15、14只眼。
PPV前对一种市售ERG角膜接触镜进行改良（图1A）。此接触镜为注塑加工而成；直径12.0 mm，曲率半径7.9 mm，与角膜前表面曲率半径吻合。其周边镜面上有4个突起以维持眼睑睁开状态，表面金属涂层与导线相连。将导线剪除，4个突起尽量磨平而不损伤镜面，以使PPV中需要转动眼球、镜面倾斜时突起不遮挡手术视野（图1B）。改良后的ERG角膜接触镜低温等离子消毒备用。
图1
ERG角膜接触镜。1A.改良前；1B. 改良后
采用23G玻璃体切割系统联合电动式非接触式广角观察系统行标准三切口PPV。手术由同一位有丰富经验的眼底外科医生完成。合并白内障者先行超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入手术。助手冲水组常规手术操作完成。接触镜组，将改良后的接触镜凹面涂布粘弹剂覆盖于角膜，或接触镜覆盖角膜后在镜下注入灌注液，排出气泡（图2）。广角镜下行玻璃体后脱离（PVD），中央至周边部玻璃体切割，黄斑前膜及内界膜于60 D后极镜下剥除。锯齿缘及切口附近玻璃体切割由手术者在显微镜同轴照明下顶压完成，可保留接触镜或将接触镜撤除。记录两组患眼23G PPV完成中央至最远周边部玻璃体切割时间、外顶压切割时对助手的依赖程度。
图2
PPV中改良后接触镜覆盖于角膜示意图
采用SPSS 16.0统计软件行统计学分析。玻璃体切割时间比较采用独立样本t检验；依赖程度比较采用Fisher确切概率法检验。检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
改良后的角膜接触镜能提供持续清晰的手术视野，无物像变形。观察周边眼底需转动眼球或行周边顶压切割时，接触镜可保持良好的居中性、稳定性。不需助手扶持。接触镜组患眼均顺利完成基底部玻璃体切割、黄斑前膜剥除。
接触镜组、助手冲水组患眼完成中央至最远周边部玻璃体切割平均时间分别为（8.53±2.07）、（10.35±2.90）min；两组患眼玻璃体切割时间比较，差异无统计学意义(t=−1.962，P=0.06)。接触镜组15只眼中，外顶压时因视野不清晰撤除接触镜改由助手冲水3只眼，占20.0%。助手冲水组14只眼均需助手冲水湿润角膜，占100.0%。两组患眼外顶压时对助手的依赖程度比较，差异有统计学意义(P=0.00)。
3 讨论
非接触式广角镜下PPV中使用接触镜的优点是避免助手的冲水，减少对助手的依赖。尽管在顶压切割周边玻璃体时接触镜组仍有少数患眼需要改为助手冲水，但其时也可由手术者在顶压间隙自行间断冲水，从而彻底避免对助手的依赖。本研究结果显示，虽然接触镜组患眼玻璃体切割所需时间较短，但与助手冲水组相比差异并无统计学意义。分析其原因可能有2个因素：（1）患眼玻璃体液化、PVD及与视网膜粘连程度不同影响玻璃体切割时间，两组间不能做到完全一致；（2）由于助手轮转原因，助手间熟练程度的差异难以控制，不熟练助手会延长手术时间，但适应后对手术的影响减少。在经常更换为新助手的情况下，联合使用接触镜可以使手术更为简捷、流畅。
既往文献报道，PPV中使用非接触广角镜观察系统联合角膜接触镜可防止角膜干燥[1]。其设计制造的角膜接触镜与本研究中改良的接触镜参数基本相同，材料为聚甲基丙烯酸甲酯，直径13.0 mm，厚度0.2 mm，曲率半径8.4 mm。经测量使用角膜接触镜后手术视野较不使用角膜接触镜者更广。但此镜需定制，开发成本高，未有商业化供应。另有学者报道将特殊的弯月形透镜置于角膜与非接触式广角镜联合使用，可以使视野放大，能看到更周边，但由于镜体较厚，需缝环固定，同时也无市场化供应[2, 3]。此外，也有联合使用硬性透氧性角膜接触镜〔4〕，但因其价格贵、不易消毒、稳定性差等缺点而未广泛使用。
本研究所采用的ERG角膜接触镜具有获取方便、容易改良、成本低廉且可以多次重复使用的优点。其曲率更接近角膜前表面，贴合更紧密，居中性和稳定性更好，不影响周边顶压操作，可以使手术者独立完成手术，节约时间。由于避免了助手的冲水操作，所以广角镜离角膜的距离可以更近些，这样可以增加手术视野的范围，更利于对周边玻璃体的切割、周边视网膜病变的处理，是微创PPV中的实用工具。
志谢 本研究受上海市重点实验室资助（资助号17DZ2260100）
