引用本文： 姜媛, 高鸽, 李佩君, 郑波. 扁平不规则视网膜色素上皮脱离患眼脉络膜新生血管的光相干断层扫描血管成像观察. 中华眼底病杂志, 2019, 35(1): 45-49. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.01.010 复制
扁平不规则RPE脱离（FIPED）可见于慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）、老年性黄斑变性（AMD）等[1-2]。FIPED下可出现部分或完全强反射信号，其产生可能与新生血管组织或RPE下沉积物质有关。传统眼底血管造影对于RPE下CNV的诊断特异性较低。OCT血管成像（OCTA）是一种新的非侵入性检查技术，可以获取非常详细的视网膜及脉络膜微血管的三维图像，精确显示新生血管组织的大小及结构[3]。本研究采用OCTA对一组诊断存疑的FIPED患眼进行了检测及分析。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为经过我院伦理委员会批准并获得患者知情同意的回顾性病例分析。2017年8月至2018年1月在我院经频域OCT检查发现FIPED而临床未确定诊断的45例患者49只眼纳入研究。其中，男性25例28只眼，女性20例21只眼；单眼41例41只眼，双眼4例8只眼。年龄43～76岁，平均年龄（61.02±9.29）岁。FIPED定义为OCT B-scan图像中RPE呈不规则状隆起，同时Bruch膜清晰可见[4]。排除标准：高度近视、葡萄膜炎、脉络膜肿瘤等疾病；屈光间质不清，图像质量不佳者；既往有眼内药物注射或光动力疗法治疗史。
所有患者均行视力、裂隙灯显微镜、间接检眼底、FFA联合ICGA、频域OCT及OCTA检查。视力检查采用国际标准视力表。FFA联合ICGA及频域OCT检查采用德国海德堡公司Spectralis HRA+OCT仪。检查后3 d内采用德国蔡司公司AngioPlexTM系统行OCTA检查。应用血流成像模式，扫描范围3 mm×3 mm及6 mm×3 mm，采用系统默认分层即视网膜浅层、视网膜深层、视网膜无血流层、脉络膜毛细血管层及脉络膜层。可手动调整分层使图像更加清晰。
FFA联合ICGA、频域OCT与OCTA图像分析分别由2名视网膜专科医师独立完成，若意见不一致时，由第3名视网膜专家作出最终判定。频域OCT分析FIPED内容物的反射性，判断是否存在视网膜下液及视网膜微囊腔。FFA联合ICGA分析图像特点，判断脉络膜新生血管（CNV）的存在。OCTA分析FIPED下是否存在CNV。根据FFA影像特征将CNV分为典型性、隐匿性CNV[5]。典型性CNV：FFA早期可见边界清晰的强荧光，晚期荧光素逐渐渗漏。隐匿性CNV：FFA早期位于RPE水平的特征性斑点状强荧光，后期荧光增强扩大或晚期无源性渗漏。ICGA的CNV标准为可见血管结构，或呈焦点状、斑块状强荧光[6]。ICGA的可疑强荧光斑定义为：合并脉络膜血管高渗漏及弥漫性RPE损害，晚期不能与斑样CNV鉴别[7]，晚期强荧光较弱与背景荧光难以区分。根据OCT图像特征将CNV分为以下3型即Gass[8]分型：1型CNV，位于RPE下，尚未突破RPE层；2型CNV，CNV穿过RPE层在神经上皮层下。OCTA的CNV诊断标准[9-10]：视网膜深层至脉络膜层出现异常血管信号。其中，1型CNV血流信号位于RPE层与Bruch膜之间，可呈扇形、海蛇头型、不规则型；2型CNV血流信号位于RPE层以上，可呈肾小球形、水母形。
所有患眼OCT检查均可见FIPED。其中，神经上皮脱离（SRD）45只眼，视网膜层间囊腔2只眼，同时存在SRD及视网膜层间囊腔1只眼，未见SRD及视网膜层间囊腔3只眼。FIPED内呈部分或完全强反射信号44只眼，呈弱反射信号5只眼。眼底血管造影检查，49只眼中伴CNV 18只眼（36.7%）；未见CNV特征性表现31只眼（63.3%）。FFA检查，CNV 8只眼，其中典型性、隐匿性CNV（图1A）分别为1、7只眼；透见荧光、RPE染色、点状或弥漫状RPE渗漏等（图1B, 1C）41只眼。ICGA检查，CNV 18只眼，晚期均可见斑样强荧光（图1D），其中早期可见异常血管网9只眼；晚期可疑强荧光斑（图1E, 1F）20只眼；脉络膜血管高通透性，RPE渗漏等11只眼。息肉样病变6只眼，同时合并异常分支血管网。
2 结果
OCTA检查，49只眼中，FIPED伴CNV 36只眼（73.5%）；FIPED内可见完全或部分强反射信号。未伴CNV 13只眼（26.5%），其中FIPED内呈部分强反射信号9只眼，弱反射信号4只眼。眼底血管造影检查诊断为CNV的18只眼，OCTA检查均诊断为1型CNV（图2A ） 。ICGA晚期可疑强荧光斑20只眼中，OCTA检查诊断为1型CNV（2B） 17只眼，无CNV血流信号（图2C）3只眼。对应B-Scan像均可见SRD、FIPED、RPE层下部分呈强反射信号（图2D～2F）。ICGA无特征性CNV表现的11只眼中，OCTA检查诊断1型CNV 1只眼。OCT检查，伴CNV的 36只眼中，SRD、未见SRD及视网膜层间囊腔分别为32、2、2只眼。
图2
FIPED患眼OCTA像及B-Scan像。2A示图1A同眼OCTA像，脉络膜毛细血管层可见FFA及ICGA对应区域的异常扭曲血管网；2B示图1B同眼OCTA像，脉络膜毛细血管层可见ICGA对应区域粗大血管网；2C示图1C同眼OCTA像，脉络膜毛细血管层对应ICGA区域未见明显异常血管网；2B～2F分别示图2A～2C对应的B-scan像，均可见SRD、FIPED、RPE层下部分呈强反射信号
3 讨论
RPE脱离（PED）一般分为无血管性PED及纤维血管性PED[11]。无血管性PED多见于CSC、无CNV的AMD患眼。CSC患眼PED发生率为70%～100%，且形态多变，急性CSC的PED多呈圆顶状，而在慢性CSC的PED则多为扁平不规则状[12]。de Carlo等[13]研究发现慢性CSC不规则PED与规则PED患眼中CNV发生率分别为41.9%、5.6%，不规则PED发生CNV的风险更高。无血管性PED还可见于AMD中的玻璃膜疣，融合性和大的软性玻璃膜疣RPE呈连续或不连续的丘陵状隆起，RPE下反射物多呈中等强度反射[14]。
血管性PED在OCT上表现为不规则较平坦的RPE隆起，其下方为中、强反射，多见于1型CNV、混合型CNV、息肉样脉络膜血管病变（PCV）[15]。PCV中的“双层征”在OCT上的表现即为FIPED，Ojima等[16]通过频域OCT检查发现RPE下存在异常分支血管网，被认为是一种特殊表现的1型CNV。
早期鉴别无血管性FIPED与血管性FIPED对视力预后具有重要意义。1型CNV未治疗可引发出血、渗出、黄斑萎缩甚至纤维化，造成严重视力损伤。此外当慢性CSC考虑行PDT治疗时，需格外注意PED下是否存在CNV。Schmidt-Erfurth等[17]研究发现PDT治疗可能上调血管内皮生长因子的表达，从而激活静止的CNV。
传统影像学检查在鉴别无血管性FIPED与早期1型CNV时存在巨大挑战。1型CNV在FFA上表现为早期斑点样强荧光，晚期边界不清的荧光染色；其表现与慢性CSC的RPE透见荧光及边界不清的渗漏点难以区分。ICGA中，慢性CSC因其脉络膜血管高通透性表现为斑片样强荧光，晚期逐渐退行，1型CNV则对应于晚期持续存在的强荧光斑。但当合并RPE萎缩时，上述两种强荧光并不容易区分[7]。即使应用最新的扫频光源OCT也不能完全确定PED下CNV的存在。慢性CSC中液体长期聚集可形成视网膜下及RPE下物质沉积，包括光感受器外节及脂蛋白，这些沉积物质可呈强反射，与纤维血管性PED的表现极其相似[18]。既往这些可疑患眼多建议行抗VEGF药物试验性治疗。
OCTA是一种通过检测红细胞运动而获取高质量视网膜脉络膜微血管图像的新技术，无需染料注射，尤其适用于全身情况不佳不能耐受眼底血管造影的患者。近来已有多个关于FIPED的OCTA研究。Bousquet等[4]采用OCTA检测了89只慢性CSC患眼，发现61.0%的患眼存在FIPED，35.6%的患眼检出CNV；FFA联合ICGA及OCT对合并CNV的FIPED检出率则为25.0%。Dansigani等[19]应用OCTA检测了一组伴FIPED的厚脉络膜相关疾病患眼，发现95%的患眼合并CNV，眼底血管造影检查仅发现29%的患眼合并CNV。 Gołębiewska等[20]应用OCTA检测了一组慢性CSC患眼，发现25.6%的患眼存在CNV, FFA联合ICGA检查CNV的发现率为18.6%；所有CNV均与FIPED相关。本研究选取OCT检查表现为FIPED的患者进行研究，入组标准清晰，可操作性强，不易引起较大的选择偏差。结果显示，FIPED CNV检出率，FFA联合ICGA检查为30.6%，OCTA为73.5%。OCTA对CNV检出率的差异与样本量、患者选择偏差、FIPED的定义不同，以及OCTA与眼底血管造影检查间隔时间不同等因素有关。本研究样本量较小，患者选择可能存在偏差，纳入观察的患眼FIPED内强反射更多，OCTA的检出率可能偏高。本研究入组多为临床诊断存疑的病例，FIPED隆起度较低，眼底血管造影检查CNV特征多不明显，可能造成OCTA检出率偏高。此外，尽管眼底血管造影与OCTA分别独立阅片，但二者仍不可避免存在一定干扰，且CNV的图像诊断存在一定的主观性，对准确性有一定的影响。
传统眼底血管造影与OCTA对FIPED检出率的差异与其工作原理密切相关。FFA主要通过荧光素的渗漏以确定CNV，受RPE影响较大。当RPE完整时，其外屏障功能阻挡了荧光素的渗漏，同时FFA激发光为蓝光，穿透性较差，荧光素纳一旦进入脉络膜血管后通过内皮窗孔迅速扩散，因此FFA对于RPE下的1型CNV显示不佳。ICGA采用红外光源，对RPE及叶黄素穿透性较好，利于观察RPE下的CNV, 且吲哚青绿分子量大不会快速从脉络膜毛细血管渗漏，因而可以更好的显示1型CNV形态。合并FIPED的患者以慢性CSC、PCV、AMD者居多，患者大多存在不同程度的RPE功能损害，FFA中CNV特征不易显现，当同时存在脉络膜高通透性时，ICGA也不能完全确定CNV样强荧光斑的存在。OCTA分辨率更高，可观察视网膜及脉络膜循环的的微小血管，对一些细小、活动性低、传统眼底血管造影渗漏特征不明显的CNV也能很好的显示。此外OCTA主要采集动态血流信号，受RPE干扰较小，在显示1型CNV时有明显优势。然而OCTA也存在一定局限性，对屈光间质及患者配合度要求较高，一些视网膜下积液或渗出较多，出血较浓厚时，血流信号易被遮挡。OCTA中部分表层血管伪影可能会被误认为CNV，部分血流速度低的CNV可能会被漏诊。因此对部分疑似患者需密切随访，多次OCTA检查。
FIPED对1型CNV有一定提示意义，当其内呈强反射时，CNV的可能性更高。在1型CNV的检测中，OCTA是一个很好的非侵入性的检查工具，较传统眼底血管造影更加有优势，敏感度高且可多次频繁使用。
扁平不规则RPE脱离（FIPED）可见于慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）、老年性黄斑变性（AMD）等[1-2]。FIPED下可出现部分或完全强反射信号，其产生可能与新生血管组织或RPE下沉积物质有关。传统眼底血管造影对于RPE下CNV的诊断特异性较低。OCT血管成像（OCTA）是一种新的非侵入性检查技术，可以获取非常详细的视网膜及脉络膜微血管的三维图像，精确显示新生血管组织的大小及结构[3]。本研究采用OCTA对一组诊断存疑的FIPED患眼进行了检测及分析。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为经过我院伦理委员会批准并获得患者知情同意的回顾性病例分析。2017年8月至2018年1月在我院经频域OCT检查发现FIPED而临床未确定诊断的45例患者49只眼纳入研究。其中，男性25例28只眼，女性20例21只眼；单眼41例41只眼，双眼4例8只眼。年龄43～76岁，平均年龄（61.02±9.29）岁。FIPED定义为OCT B-scan图像中RPE呈不规则状隆起，同时Bruch膜清晰可见[4]。排除标准：高度近视、葡萄膜炎、脉络膜肿瘤等疾病；屈光间质不清，图像质量不佳者；既往有眼内药物注射或光动力疗法治疗史。
所有患者均行视力、裂隙灯显微镜、间接检眼底、FFA联合ICGA、频域OCT及OCTA检查。视力检查采用国际标准视力表。FFA联合ICGA及频域OCT检查采用德国海德堡公司Spectralis HRA+OCT仪。检查后3 d内采用德国蔡司公司AngioPlexTM系统行OCTA检查。应用血流成像模式，扫描范围3 mm×3 mm及6 mm×3 mm，采用系统默认分层即视网膜浅层、视网膜深层、视网膜无血流层、脉络膜毛细血管层及脉络膜层。可手动调整分层使图像更加清晰。
FFA联合ICGA、频域OCT与OCTA图像分析分别由2名视网膜专科医师独立完成，若意见不一致时，由第3名视网膜专家作出最终判定。频域OCT分析FIPED内容物的反射性，判断是否存在视网膜下液及视网膜微囊腔。FFA联合ICGA分析图像特点，判断脉络膜新生血管（CNV）的存在。OCTA分析FIPED下是否存在CNV。根据FFA影像特征将CNV分为典型性、隐匿性CNV[5]。典型性CNV：FFA早期可见边界清晰的强荧光，晚期荧光素逐渐渗漏。隐匿性CNV：FFA早期位于RPE水平的特征性斑点状强荧光，后期荧光增强扩大或晚期无源性渗漏。ICGA的CNV标准为可见血管结构，或呈焦点状、斑块状强荧光[6]。ICGA的可疑强荧光斑定义为：合并脉络膜血管高渗漏及弥漫性RPE损害，晚期不能与斑样CNV鉴别[7]，晚期强荧光较弱与背景荧光难以区分。根据OCT图像特征将CNV分为以下3型即Gass[8]分型：1型CNV，位于RPE下，尚未突破RPE层；2型CNV，CNV穿过RPE层在神经上皮层下。OCTA的CNV诊断标准[9-10]：视网膜深层至脉络膜层出现异常血管信号。其中，1型CNV血流信号位于RPE层与Bruch膜之间，可呈扇形、海蛇头型、不规则型；2型CNV血流信号位于RPE层以上，可呈肾小球形、水母形。
所有患眼OCT检查均可见FIPED。其中，神经上皮脱离（SRD）45只眼，视网膜层间囊腔2只眼，同时存在SRD及视网膜层间囊腔1只眼，未见SRD及视网膜层间囊腔3只眼。FIPED内呈部分或完全强反射信号44只眼，呈弱反射信号5只眼。眼底血管造影检查，49只眼中伴CNV 18只眼（36.7%）；未见CNV特征性表现31只眼（63.3%）。FFA检查，CNV 8只眼，其中典型性、隐匿性CNV（图1A）分别为1、7只眼；透见荧光、RPE染色、点状或弥漫状RPE渗漏等（图1B, 1C）41只眼。ICGA检查，CNV 18只眼，晚期均可见斑样强荧光（图1D），其中早期可见异常血管网9只眼；晚期可疑强荧光斑（图1E, 1F）20只眼；脉络膜血管高通透性，RPE渗漏等11只眼。息肉样病变6只眼，同时合并异常分支血管网。
2 结果
OCTA检查，49只眼中，FIPED伴CNV 36只眼（73.5%）；FIPED内可见完全或部分强反射信号。未伴CNV 13只眼（26.5%），其中FIPED内呈部分强反射信号9只眼，弱反射信号4只眼。眼底血管造影检查诊断为CNV的18只眼，OCTA检查均诊断为1型CNV（图2A ） 。ICGA晚期可疑强荧光斑20只眼中，OCTA检查诊断为1型CNV（2B） 17只眼，无CNV血流信号（图2C）3只眼。对应B-Scan像均可见SRD、FIPED、RPE层下部分呈强反射信号（图2D～2F）。ICGA无特征性CNV表现的11只眼中，OCTA检查诊断1型CNV 1只眼。OCT检查，伴CNV的 36只眼中，SRD、未见SRD及视网膜层间囊腔分别为32、2、2只眼。
图2
FIPED患眼OCTA像及B-Scan像。2A示图1A同眼OCTA像，脉络膜毛细血管层可见FFA及ICGA对应区域的异常扭曲血管网；2B示图1B同眼OCTA像，脉络膜毛细血管层可见ICGA对应区域粗大血管网；2C示图1C同眼OCTA像，脉络膜毛细血管层对应ICGA区域未见明显异常血管网；2B～2F分别示图2A～2C对应的B-scan像，均可见SRD、FIPED、RPE层下部分呈强反射信号
3 讨论
RPE脱离（PED）一般分为无血管性PED及纤维血管性PED[11]。无血管性PED多见于CSC、无CNV的AMD患眼。CSC患眼PED发生率为70%～100%，且形态多变，急性CSC的PED多呈圆顶状，而在慢性CSC的PED则多为扁平不规则状[12]。de Carlo等[13]研究发现慢性CSC不规则PED与规则PED患眼中CNV发生率分别为41.9%、5.6%，不规则PED发生CNV的风险更高。无血管性PED还可见于AMD中的玻璃膜疣，融合性和大的软性玻璃膜疣RPE呈连续或不连续的丘陵状隆起，RPE下反射物多呈中等强度反射[14]。
血管性PED在OCT上表现为不规则较平坦的RPE隆起，其下方为中、强反射，多见于1型CNV、混合型CNV、息肉样脉络膜血管病变（PCV）[15]。PCV中的“双层征”在OCT上的表现即为FIPED，Ojima等[16]通过频域OCT检查发现RPE下存在异常分支血管网，被认为是一种特殊表现的1型CNV。
早期鉴别无血管性FIPED与血管性FIPED对视力预后具有重要意义。1型CNV未治疗可引发出血、渗出、黄斑萎缩甚至纤维化，造成严重视力损伤。此外当慢性CSC考虑行PDT治疗时，需格外注意PED下是否存在CNV。Schmidt-Erfurth等[17]研究发现PDT治疗可能上调血管内皮生长因子的表达，从而激活静止的CNV。
传统影像学检查在鉴别无血管性FIPED与早期1型CNV时存在巨大挑战。1型CNV在FFA上表现为早期斑点样强荧光，晚期边界不清的荧光染色；其表现与慢性CSC的RPE透见荧光及边界不清的渗漏点难以区分。ICGA中，慢性CSC因其脉络膜血管高通透性表现为斑片样强荧光，晚期逐渐退行，1型CNV则对应于晚期持续存在的强荧光斑。但当合并RPE萎缩时，上述两种强荧光并不容易区分[7]。即使应用最新的扫频光源OCT也不能完全确定PED下CNV的存在。慢性CSC中液体长期聚集可形成视网膜下及RPE下物质沉积，包括光感受器外节及脂蛋白，这些沉积物质可呈强反射，与纤维血管性PED的表现极其相似[18]。既往这些可疑患眼多建议行抗VEGF药物试验性治疗。
OCTA是一种通过检测红细胞运动而获取高质量视网膜脉络膜微血管图像的新技术，无需染料注射，尤其适用于全身情况不佳不能耐受眼底血管造影的患者。近来已有多个关于FIPED的OCTA研究。Bousquet等[4]采用OCTA检测了89只慢性CSC患眼，发现61.0%的患眼存在FIPED，35.6%的患眼检出CNV；FFA联合ICGA及OCT对合并CNV的FIPED检出率则为25.0%。Dansigani等[19]应用OCTA检测了一组伴FIPED的厚脉络膜相关疾病患眼，发现95%的患眼合并CNV，眼底血管造影检查仅发现29%的患眼合并CNV。 Gołębiewska等[20]应用OCTA检测了一组慢性CSC患眼，发现25.6%的患眼存在CNV, FFA联合ICGA检查CNV的发现率为18.6%；所有CNV均与FIPED相关。本研究选取OCT检查表现为FIPED的患者进行研究，入组标准清晰，可操作性强，不易引起较大的选择偏差。结果显示，FIPED CNV检出率，FFA联合ICGA检查为30.6%，OCTA为73.5%。OCTA对CNV检出率的差异与样本量、患者选择偏差、FIPED的定义不同，以及OCTA与眼底血管造影检查间隔时间不同等因素有关。本研究样本量较小，患者选择可能存在偏差，纳入观察的患眼FIPED内强反射更多，OCTA的检出率可能偏高。本研究入组多为临床诊断存疑的病例，FIPED隆起度较低，眼底血管造影检查CNV特征多不明显，可能造成OCTA检出率偏高。此外，尽管眼底血管造影与OCTA分别独立阅片，但二者仍不可避免存在一定干扰，且CNV的图像诊断存在一定的主观性，对准确性有一定的影响。
传统眼底血管造影与OCTA对FIPED检出率的差异与其工作原理密切相关。FFA主要通过荧光素的渗漏以确定CNV，受RPE影响较大。当RPE完整时，其外屏障功能阻挡了荧光素的渗漏，同时FFA激发光为蓝光，穿透性较差，荧光素纳一旦进入脉络膜血管后通过内皮窗孔迅速扩散，因此FFA对于RPE下的1型CNV显示不佳。ICGA采用红外光源，对RPE及叶黄素穿透性较好，利于观察RPE下的CNV, 且吲哚青绿分子量大不会快速从脉络膜毛细血管渗漏，因而可以更好的显示1型CNV形态。合并FIPED的患者以慢性CSC、PCV、AMD者居多，患者大多存在不同程度的RPE功能损害，FFA中CNV特征不易显现，当同时存在脉络膜高通透性时，ICGA也不能完全确定CNV样强荧光斑的存在。OCTA分辨率更高，可观察视网膜及脉络膜循环的的微小血管，对一些细小、活动性低、传统眼底血管造影渗漏特征不明显的CNV也能很好的显示。此外OCTA主要采集动态血流信号，受RPE干扰较小，在显示1型CNV时有明显优势。然而OCTA也存在一定局限性，对屈光间质及患者配合度要求较高，一些视网膜下积液或渗出较多，出血较浓厚时，血流信号易被遮挡。OCTA中部分表层血管伪影可能会被误认为CNV，部分血流速度低的CNV可能会被漏诊。因此对部分疑似患者需密切随访，多次OCTA检查。
FIPED对1型CNV有一定提示意义，当其内呈强反射时，CNV的可能性更高。在1型CNV的检测中，OCTA是一个很好的非侵入性的检查工具，较传统眼底血管造影更加有优势，敏感度高且可多次频繁使用。
