引用本文： 刘珏君, 陈长征, 李璐, 易佐慧子, 郑红梅. 非动脉炎性前部缺血性视神经病变视盘及黄斑血流灌注变化的观察. 中华眼底病杂志, 2019, 35(3): 219-225. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.03.002 复制
非动脉炎性缺血性视神经病变（NAION）是因供应视盘的睫状后短动脉发生急性低灌注而导致的视神经损伤性疾病[1]。既往FFA、ICGA、彩色多普勒血流成像等检查均证实NAION视盘血流灌注降低[1-2]。然而，这些检查方法难以实现在长期随访过程中动态观察血流灌注随病程进展的变化。视神经损伤及血流灌注之间的相互影响、演变关系尚无定论，缺乏有效监测手段。OCT血管成像（OCTA）为无创血管成像技术，较传统眼底血管造影能高分辨率地显示视盘及黄斑区微血管分布情况并量化其血流灌注，在疾病随访应用中具有独特优势[3]。目前OCTA应用于NAION的观察以视盘水肿消退后的横断面研究为主[4-7]。本研究利用OCTA动态观察了一组NAION患眼视盘及黄斑区血流灌注在病程发展中的变化，为探索NAION血流灌注与视神经损伤的变化特点提供参考。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性队列研究。2017年11月至2019年1月于武汉大学人民医院眼科中心确诊的NAION患者19例（NAION组）纳入研究。参照文献[8]标准确立本组患者的纳入标准：（1）突发单眼无痛性视力下降或视物遮挡；（2）发病时视盘水肿；（3）与生理盲点相连的象限性视野缺损；（4）图形VEP（P-VEP）以振幅下降为主；（5）FFA早期视盘局限性弱荧光或强荧光；（5）随访过程中视盘水肿消退；（6）实验室红细胞沉降率及C反应蛋白等检查排除动脉炎性前部缺血性视神经病变可能，头颅CT和（或）MRI检查排除其他影响视功能或引起视盘水肿、视野缺损的眼部、全身或神经系统疾病。排除标准：青光眼、既往行眼内手术、激光光凝治疗者；OCT及OCTA成像差影响数据分析者。
NAION组19例中，男性10例，女性9例；年龄45～70岁，平均年龄（55.05±7.11）岁；发病时间2～14 d，平均发病时间（5.84±3.84）d。均为单眼急性发病，其中对侧眼既往有NAION发病史2例。将NION组的患眼、对侧眼分别设为患眼组、对侧眼组，分别为19、17只眼。选取年龄及性别匹配眼底检查正常者20名40只眼作为正常对照组。其中，男性11名，女性9名；年龄46～66岁，平均年龄（56.10±5.51）岁。BCVA≥0.6。排除青光眼、高度近视、白内障等屈光间质差者以及既往有糖尿病病史或高血压病史者。NAION组、正常对照组受检者年龄（Z=-0.619）、性别构成比（χ2=0.022）比较，差异无统计学意义（P=0.550、0.882）。
患眼组、对侧眼组均行BCVA、间接检验镜、视野、P-VEP、眼底彩色照相（CFP）、FFA、频域OCT（SD-OCT）及OCTA检查；正常对照组受检眼均行间接检眼镜、BCVA、SD-OCT、OCTA检查。BCVA检查采用国际标准视力表，以小数记录并换算为logMAR视力。所有检查由同一位经验丰富的眼科医师完成。
采用美国Optovue公司RTVue OCT（量化2.0）仪行SD-OCT、OCTA检查。开启眼球追踪模式，按操作标准完成多次扫描[8]。图像扫描质量≥7/10。SD-OCT光源波长840 nm，频宽45 nm，轴向扫描频率70 kHz。记录视盘OCT-ONH模式的视盘周围视网膜神经纤维层（RNFL）平均厚度及其上半侧（s）、下半侧（i）RNFL厚度（图1A），黄斑OCT-GCC模式的平均神经节细胞复合体（GCC）厚度及其sGCC、iGCC厚度（图1B）。OCTA利用分频幅去相干血管成像算法。扫描范围：视盘4.5 mm×4.5 mm，黄斑中心凹为中心3 mm×3 mm。单次OCTA图像采集包含1次水平扫描叠加1次垂直扫描，包含304或400次B扫描、304×304或400×400次A扫描；耗时3.0～4.5 s[9]。在HD Angio Disc 4.5 mm×4.5 mm模式下，记录九宫格分区法中全视盘平均血流密度（RPC）（图1C），Garway-Heath分区法中sRPC、iRPC（图1C）。Angio Retina 3 mm×3 mm模式下，记录黄斑区浅层视网膜平均血流密度（SVD）及sSVD、iSVD（图1D），深层视网膜平均血流密度（DVD）（图1E），平均黄斑中心凹无血管区面积（FAZ）。采用软件默认分层，浅层视网膜上边界为内界膜，下边界为内丛状层（IPL）上10 μm；深层视网膜上边界为IPL上10 μm，下边界为外丛状层下10 μm。
图1
基线时视盘、黄斑区OCT及OCTA像。1A示视盘RNFL测量示意图，ST：上方颞侧，TU：颞上方，TL：颞下方，IT：下方颞侧，IN：下方鼻侧，NL：鼻下方，NU：鼻上方，SN：上方鼻侧；图中数据为RNFL测量值，平均RNFL 152 μm。1B示黄斑GCC测量示意图，平均GCC 102 μm；1C示视盘RPC测量示意图，图中数据为RPC测量值，平均RPC 49.4%；1D示SVD测量示意图，平均SVD 44.4%；1E示DVD测量示意图，平均DVD 46.1%
参照我国NAION诊断和治疗专家共识（2015年）[10]，所有NAION患者均行口服醋酸泼尼松及改善循环营养神经药物治疗。19例患者中，治疗后随访1～2、3～5个月分别为19、11例。治疗后1～2周，1～2个月，3～5个月采用与治疗前相同设备和方法行BCVA、CFP、SD-OCT、OCTA检查。
采用SPSS 23.0软件行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，正态分布采用Kolmogorov Smirnov检验。患眼组、对侧眼组、正常眼组之间比较行独立样本t检验、配对样本t检验或两独立样本非参数秩和检验。患眼组基线时、1～2周、1～2个月、3～5个之间比较，采用单因素重复方差分析或多个独立样本的非参数秩和检验后的两两分析。采用Pearson法或Spearman法行RNFL与RPC、GCC与SVD、RNFL与GCC、RPC与SVD的相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
基线时，患眼组、对侧眼组、正常对照组平均logMAR BCVA分别为0.336±0.163、0.166±0.163、0.094±0.086。与正常对照组、对侧眼组比较，患眼组平均RNFL增厚（Z=−6.168、−5.098，P=0.000、0.000），平均RPC（Z=−5.112、−4.152，P=0.000、0.000）、DVD（Z=−3.457、−1.316，P=0.001、0.196）显著降低；对侧眼组RNFL、RPC与正常对照组比较，差异均无统计学意义（P=0.479、0.972）。三组间GCC（Z=−1.440、−0.875、−1.621，P=0.150、0.381、0.107）、SVD（Z=−0.389、−1.475、−1.015，P=0.697、0.140、0.315）、FAZ（Z=−1.136、−0.323、−0.983，P=0.256、0.747、0.330）比较差异均无统计学意义；对侧眼组与正常对照组比较，平均DVD显著降低（Z=−2.382，P=0.017）（表1）。患眼组平均sRNFL、iRNFL分别（184.74±23.29）、（171.89±19.44）μm，差异有统计学意义（t=2.389，P=0.028）；sRPC、iRPC分别为（46.66±3.55）、（48.14±5.78）%，差异有统计学意义（t=−1.067，P=0.030）；sGCC、iGCC分别为（101.74±6.53）、（104.58±7.55）μm，sSVD、iSVD分别为（46.12±2.06）、（45.63±2.19）%，差异均无统计学意义（t=−2.317、1.736，P=0.032、0.100）。
表1
基线时患眼组、对侧眼组、正常眼组平均RNF、RPC、GCC、SVD、DVD、FAZ比较（
±s）
治疗后1～2周以及1～2、3～5个月，患眼组视盘平均DVD分别为（45.38±3.87）、（47.05±2.37）、（47.23±3.49）%，平均FAZ分别为（0.359±0.084）、（0.383±0.081）、（0.403±0.123）mm2。与基线时比较，治疗后不同时间视盘平均DVD、FAZ差异均无统计学意义（H=5.140，2.381，P=0.162、0.497）；平均RNFL、RPC、GCC、SVD差异均有统计学意义（P＜0.05）（图2，3；表2）。两两比较：平均RNFL，基线与1～2、3～5个月（P=0.000、0.000），1～2周与1～2、3～5个月（P=0.019、0.000）差异有统计学意义。平均RPC，基线与1～2、3～5个月（P=0.001、0.000），1～2周与3～5个月（P=0.001、0.000）差异有统计学意义。平均GCC厚度，基线与1～2、3～5个月（P=0.000、0.000），1～2周与1～2、3～5个月（P=0.000、0.000）差异有统计学意义。平均SVD，基线与1～2、3～5个月（P=0.000、0.000），1～2周与3～5个月（P=0.002）差异有统计学意义。
图2
图1同眼治疗后视盘OCT、OCTA像。2A~2C示视盘OCT像，ST：上方颞侧，TU：颞上方，TL：颞下方，IT：下方颞侧，IN：下方鼻侧，NL：鼻下方，NU：鼻上方，SN：上方鼻侧；治疗后1~2周和1~2、3~5个月视盘平均RNFL厚度逐渐下降，分别为165、115、65 μm。2D~2F示视盘OCTA像，治疗后1~2周和1~2、3~5个月时视盘平均RPC下降，分别为43.00%、40.00%、34.00%。图中数据为测量值
图3
图1同眼治疗后黄斑OCT、OCTA像。3A~3C示黄斑OCT像，治疗后1~2周和1~2、3~5个月黄斑平均GCC厚度逐渐下降，分别为99、94、77 μm；3D~3F示黄斑OCTA像，治疗后1~2周和1~2、3~5个月时黄斑平均SVD下降，分别为44.10%、42.70%、39.80%
表2
患眼组基线及治疗后不同时间平均RNFL、RPC、GCC、SVD比较（
±s）
患眼组治疗后1～2周，平均sGCC较iGCC显著减低，差异有统计学意义（P＜0.05）；1～2个月，平均sRNFL较iRNFL、sRPC较iRPC、sGCC较iGCC、sSVD较iSVD显著减低，差异有统计学意义（P＜0.05）；3～5个月，平均sRNFL较iRNFL、sRPC较iRPC、sGCC较iGCC显著减低，差异有统计学意义（P＜0.005）（表3，4）。
表3
患眼组治疗前后不同时间sRNFL、iRNFL、sRPC、iRPC比较（
±s）
表4
患眼组治疗前后不同时间sGCC、iGCC、sSVD、iSVD比较（
±s）
相关性分析结果显示，治疗后1～2周，平均GCC厚度与平均RNFL厚度显著相关（r=0.715，P=0.001）；1～2个月，平均GCC厚度与平均RNFL厚度、SVD显著相关（r=0.743、0.482，P=0.000、0.037）；3～5个月，平均RNFL厚度与平均RPC显著相关（r=0.631，P=0.037）。
3 讨论
OCTA能高敏感检测微血管分布情况，可为评估缺血性疾病的发生发展提供一定的依据[3, 7]，目前在青光眼及视神经炎、Leber遗传性视神经病变、缺血性视神经病变等神经眼科的临床研究中日益受到关注[7]。
由于视盘水肿时患眼OCTA成像难以获取以及潜在的伪迹影响，既往NAION的OCTA观察主要以视盘水肿消退期（＜3个月）或视神经萎缩期（＞3个月）为主[4-6]。2017年Sharma等[11]首次应用OCTA观察急性期NAION患眼，发现视盘血管及视盘周围放射状毛细血管均减少。本研究结果显示，患眼组在基线及病程1～2周时平均RPC较对侧眼组及正常对照组均显著降低，与其他研究结果一致[11-13]。提示急性期RPC减少可能较RNFL变薄更早反应病情进展。NAION视盘RPC减少可能与视盘水肿的机械压迫对血流的阻力有关，也可能与原发的睫状动脉缺血机制有关[13-14]。Fard等[13]应用OCTA观察视盘周围平均RPC减少的特点，以鉴别NAION与视神经炎的视盘水肿，其灵敏度及特异性分别为82%、89%。提示OCTA可能有助于鉴别视神经节段性缺血性损伤和视神经轴索脱髓鞘损伤。
杨沫等[4]研究发现，平均病程39 d的NAION患眼RPC呈弥漫性减少。本研究结果显示，患眼组平均RPC在治疗后1～2个月时较基线水平显著下降，且sRPC显著低于iRPC，差异持续至治疗后3～5个月，与RNFL减少特征大致对应。由此推测，NAION患眼随视盘水肿消退，RPC呈象限性减少。分析其差异的原因可能与本研究视盘RPC计算范围更大、糖皮质激素治疗加快视盘水肿消退、病例纳入一致性更高有关。本研究中患眼组治疗后3～5个月时平均RPC减少与平均RNFL变薄呈强相关性，与既往研究结果一致[5-6]。此外，有研究结果显示，正常人、高血压及青光眼患者RPC均与RNFL厚度呈正相关[7, 15-16]。提示在NAION发生发展过程中视神经结构损伤与其血流灌注降低可能相互影响。
既往研究显示，NAION患眼黄斑区GCC改变可独立于视盘RNFL水肿反应RGC早期损伤，后期GCC萎缩与视野缺损的相关性也较视盘RNFL萎缩更强[17-18]。但GCC变薄的发生机制尚不清楚，推测可能与其血流灌注降低有关[16, 19-20]。本研究结果显示，基线时患眼组平均SVD与对侧眼及正常对照组差异均无统计学意义，而在治疗后1～2、3～5个月患眼组平均SVD较基线水平均显著降低，提示平均SVD随病程进展而降低。Augstburger等[6]、Wang等[21]发现NAION患眼病程＞3个月时，黄斑旁中心凹以外的血流密度较旁中心凹下降更显著。由此，我们推测NAION患眼黄斑区视网膜血流密度降低由外周向中心凹发展，可能与视盘缺血有关。
本研究结果显示，患眼组治疗后1～2个月时sRPC、sSVD均显著低于iRPC、iSVD，与RNFL及GCC结构损伤特点、NAION下方视野更高丧失率表现一致[22]。相关性分析发现，其aSVD与aGCC具有显著相关性，与Yu等[19]、Lim等[16]观察到的正常人及高血压患者结果相似。提示SVD降低可能与视网膜神经纤维损伤有关，sSVD减少可能继发于萎缩的GCC血氧消耗降低[6, 17, 23]。而血流改变是否先于结构变化之前，尚需更大样本及视网膜各分区的早期血流变化数据进一步研究探讨[12]。此外，本研究基线时患眼组及对侧眼组平均DVD均较正常对照组显著降低，与Wang等[21]研究结果相似。分析其原因可能与NAION患者多伴有高血压、夜间低血压、糖尿病等其他血管性危险因素有关[24-25]，可能存在临床前期的黄斑区微循环异常或RGC损伤[16-17, 20, 26]。而患眼组末次随访时平均DVD无显著变化，分析可能与GCC变薄时增强了深层视网膜成像清晰度及OCTA成像范围较小等有关，需更大样本量数据进一步验证。
本研究尚存在以下不足：（1）本研究为回顾性病例分析，纳入观察的病例数少，部分患者3～5个月随访数据缺失；（2）发病初期视盘OCTA定位及RPC值受视盘水肿影响；（3）视盘及黄斑区OCTA成像范围较小，但成像范围增加将伴随图像分辨率降低及分层误差增加；（4）OCT及OCTA观察指标未行颞侧、鼻侧等亚组分析；未对脉络膜层面、筛板水平的血流灌注状态进行分析；（5）视功能评价指标单一，未能完全反应其预后情况。未来还需进行更大样本的前瞻性随访研究，细化随访时间间隔，继续深入探讨OCTA在NAION病理机制探索、预测病情转归等方面的应用价值。
非动脉炎性缺血性视神经病变（NAION）是因供应视盘的睫状后短动脉发生急性低灌注而导致的视神经损伤性疾病[1]。既往FFA、ICGA、彩色多普勒血流成像等检查均证实NAION视盘血流灌注降低[1-2]。然而，这些检查方法难以实现在长期随访过程中动态观察血流灌注随病程进展的变化。视神经损伤及血流灌注之间的相互影响、演变关系尚无定论，缺乏有效监测手段。OCT血管成像（OCTA）为无创血管成像技术，较传统眼底血管造影能高分辨率地显示视盘及黄斑区微血管分布情况并量化其血流灌注，在疾病随访应用中具有独特优势[3]。目前OCTA应用于NAION的观察以视盘水肿消退后的横断面研究为主[4-7]。本研究利用OCTA动态观察了一组NAION患眼视盘及黄斑区血流灌注在病程发展中的变化，为探索NAION血流灌注与视神经损伤的变化特点提供参考。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性队列研究。2017年11月至2019年1月于武汉大学人民医院眼科中心确诊的NAION患者19例（NAION组）纳入研究。参照文献[8]标准确立本组患者的纳入标准：（1）突发单眼无痛性视力下降或视物遮挡；（2）发病时视盘水肿；（3）与生理盲点相连的象限性视野缺损；（4）图形VEP（P-VEP）以振幅下降为主；（5）FFA早期视盘局限性弱荧光或强荧光；（5）随访过程中视盘水肿消退；（6）实验室红细胞沉降率及C反应蛋白等检查排除动脉炎性前部缺血性视神经病变可能，头颅CT和（或）MRI检查排除其他影响视功能或引起视盘水肿、视野缺损的眼部、全身或神经系统疾病。排除标准：青光眼、既往行眼内手术、激光光凝治疗者；OCT及OCTA成像差影响数据分析者。
NAION组19例中，男性10例，女性9例；年龄45～70岁，平均年龄（55.05±7.11）岁；发病时间2～14 d，平均发病时间（5.84±3.84）d。均为单眼急性发病，其中对侧眼既往有NAION发病史2例。将NION组的患眼、对侧眼分别设为患眼组、对侧眼组，分别为19、17只眼。选取年龄及性别匹配眼底检查正常者20名40只眼作为正常对照组。其中，男性11名，女性9名；年龄46～66岁，平均年龄（56.10±5.51）岁。BCVA≥0.6。排除青光眼、高度近视、白内障等屈光间质差者以及既往有糖尿病病史或高血压病史者。NAION组、正常对照组受检者年龄（Z=-0.619）、性别构成比（χ2=0.022）比较，差异无统计学意义（P=0.550、0.882）。
患眼组、对侧眼组均行BCVA、间接检验镜、视野、P-VEP、眼底彩色照相（CFP）、FFA、频域OCT（SD-OCT）及OCTA检查；正常对照组受检眼均行间接检眼镜、BCVA、SD-OCT、OCTA检查。BCVA检查采用国际标准视力表，以小数记录并换算为logMAR视力。所有检查由同一位经验丰富的眼科医师完成。
采用美国Optovue公司RTVue OCT（量化2.0）仪行SD-OCT、OCTA检查。开启眼球追踪模式，按操作标准完成多次扫描[8]。图像扫描质量≥7/10。SD-OCT光源波长840 nm，频宽45 nm，轴向扫描频率70 kHz。记录视盘OCT-ONH模式的视盘周围视网膜神经纤维层（RNFL）平均厚度及其上半侧（s）、下半侧（i）RNFL厚度（图1A），黄斑OCT-GCC模式的平均神经节细胞复合体（GCC）厚度及其sGCC、iGCC厚度（图1B）。OCTA利用分频幅去相干血管成像算法。扫描范围：视盘4.5 mm×4.5 mm，黄斑中心凹为中心3 mm×3 mm。单次OCTA图像采集包含1次水平扫描叠加1次垂直扫描，包含304或400次B扫描、304×304或400×400次A扫描；耗时3.0～4.5 s[9]。在HD Angio Disc 4.5 mm×4.5 mm模式下，记录九宫格分区法中全视盘平均血流密度（RPC）（图1C），Garway-Heath分区法中sRPC、iRPC（图1C）。Angio Retina 3 mm×3 mm模式下，记录黄斑区浅层视网膜平均血流密度（SVD）及sSVD、iSVD（图1D），深层视网膜平均血流密度（DVD）（图1E），平均黄斑中心凹无血管区面积（FAZ）。采用软件默认分层，浅层视网膜上边界为内界膜，下边界为内丛状层（IPL）上10 μm；深层视网膜上边界为IPL上10 μm，下边界为外丛状层下10 μm。
图1
基线时视盘、黄斑区OCT及OCTA像。1A示视盘RNFL测量示意图，ST：上方颞侧，TU：颞上方，TL：颞下方，IT：下方颞侧，IN：下方鼻侧，NL：鼻下方，NU：鼻上方，SN：上方鼻侧；图中数据为RNFL测量值，平均RNFL 152 μm。1B示黄斑GCC测量示意图，平均GCC 102 μm；1C示视盘RPC测量示意图，图中数据为RPC测量值，平均RPC 49.4%；1D示SVD测量示意图，平均SVD 44.4%；1E示DVD测量示意图，平均DVD 46.1%
参照我国NAION诊断和治疗专家共识（2015年）[10]，所有NAION患者均行口服醋酸泼尼松及改善循环营养神经药物治疗。19例患者中，治疗后随访1～2、3～5个月分别为19、11例。治疗后1～2周，1～2个月，3～5个月采用与治疗前相同设备和方法行BCVA、CFP、SD-OCT、OCTA检查。
采用SPSS 23.0软件行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，正态分布采用Kolmogorov Smirnov检验。患眼组、对侧眼组、正常眼组之间比较行独立样本t检验、配对样本t检验或两独立样本非参数秩和检验。患眼组基线时、1～2周、1～2个月、3～5个之间比较，采用单因素重复方差分析或多个独立样本的非参数秩和检验后的两两分析。采用Pearson法或Spearman法行RNFL与RPC、GCC与SVD、RNFL与GCC、RPC与SVD的相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
基线时，患眼组、对侧眼组、正常对照组平均logMAR BCVA分别为0.336±0.163、0.166±0.163、0.094±0.086。与正常对照组、对侧眼组比较，患眼组平均RNFL增厚（Z=−6.168、−5.098，P=0.000、0.000），平均RPC（Z=−5.112、−4.152，P=0.000、0.000）、DVD（Z=−3.457、−1.316，P=0.001、0.196）显著降低；对侧眼组RNFL、RPC与正常对照组比较，差异均无统计学意义（P=0.479、0.972）。三组间GCC（Z=−1.440、−0.875、−1.621，P=0.150、0.381、0.107）、SVD（Z=−0.389、−1.475、−1.015，P=0.697、0.140、0.315）、FAZ（Z=−1.136、−0.323、−0.983，P=0.256、0.747、0.330）比较差异均无统计学意义；对侧眼组与正常对照组比较，平均DVD显著降低（Z=−2.382，P=0.017）（表1）。患眼组平均sRNFL、iRNFL分别（184.74±23.29）、（171.89±19.44）μm，差异有统计学意义（t=2.389，P=0.028）；sRPC、iRPC分别为（46.66±3.55）、（48.14±5.78）%，差异有统计学意义（t=−1.067，P=0.030）；sGCC、iGCC分别为（101.74±6.53）、（104.58±7.55）μm，sSVD、iSVD分别为（46.12±2.06）、（45.63±2.19）%，差异均无统计学意义（t=−2.317、1.736，P=0.032、0.100）。
表1
基线时患眼组、对侧眼组、正常眼组平均RNF、RPC、GCC、SVD、DVD、FAZ比较（±s）
治疗后1～2周以及1～2、3～5个月，患眼组视盘平均DVD分别为（45.38±3.87）、（47.05±2.37）、（47.23±3.49）%，平均FAZ分别为（0.359±0.084）、（0.383±0.081）、（0.403±0.123）mm2。与基线时比较，治疗后不同时间视盘平均DVD、FAZ差异均无统计学意义（H=5.140，2.381，P=0.162、0.497）；平均RNFL、RPC、GCC、SVD差异均有统计学意义（P＜0.05）（图2，3；表2）。两两比较：平均RNFL，基线与1～2、3～5个月（P=0.000、0.000），1～2周与1～2、3～5个月（P=0.019、0.000）差异有统计学意义。平均RPC，基线与1～2、3～5个月（P=0.001、0.000），1～2周与3～5个月（P=0.001、0.000）差异有统计学意义。平均GCC厚度，基线与1～2、3～5个月（P=0.000、0.000），1～2周与1～2、3～5个月（P=0.000、0.000）差异有统计学意义。平均SVD，基线与1～2、3～5个月（P=0.000、0.000），1～2周与3～5个月（P=0.002）差异有统计学意义。
图2
图1同眼治疗后视盘OCT、OCTA像。2A~2C示视盘OCT像，ST：上方颞侧，TU：颞上方，TL：颞下方，IT：下方颞侧，IN：下方鼻侧，NL：鼻下方，NU：鼻上方，SN：上方鼻侧；治疗后1~2周和1~2、3~5个月视盘平均RNFL厚度逐渐下降，分别为165、115、65 μm。2D~2F示视盘OCTA像，治疗后1~2周和1~2、3~5个月时视盘平均RPC下降，分别为43.00%、40.00%、34.00%。图中数据为测量值
图3
图1同眼治疗后黄斑OCT、OCTA像。3A~3C示黄斑OCT像，治疗后1~2周和1~2、3~5个月黄斑平均GCC厚度逐渐下降，分别为99、94、77 μm；3D~3F示黄斑OCTA像，治疗后1~2周和1~2、3~5个月时黄斑平均SVD下降，分别为44.10%、42.70%、39.80%
表2
患眼组基线及治疗后不同时间平均RNFL、RPC、GCC、SVD比较（±s）
患眼组治疗后1～2周，平均sGCC较iGCC显著减低，差异有统计学意义（P＜0.05）；1～2个月，平均sRNFL较iRNFL、sRPC较iRPC、sGCC较iGCC、sSVD较iSVD显著减低，差异有统计学意义（P＜0.05）；3～5个月，平均sRNFL较iRNFL、sRPC较iRPC、sGCC较iGCC显著减低，差异有统计学意义（P＜0.005）（表3，4）。
表3
患眼组治疗前后不同时间sRNFL、iRNFL、sRPC、iRPC比较（±s）
表4
患眼组治疗前后不同时间sGCC、iGCC、sSVD、iSVD比较（±s）
相关性分析结果显示，治疗后1～2周，平均GCC厚度与平均RNFL厚度显著相关（r=0.715，P=0.001）；1～2个月，平均GCC厚度与平均RNFL厚度、SVD显著相关（r=0.743、0.482，P=0.000、0.037）；3～5个月，平均RNFL厚度与平均RPC显著相关（r=0.631，P=0.037）。
3 讨论
OCTA能高敏感检测微血管分布情况，可为评估缺血性疾病的发生发展提供一定的依据[3, 7]，目前在青光眼及视神经炎、Leber遗传性视神经病变、缺血性视神经病变等神经眼科的临床研究中日益受到关注[7]。
由于视盘水肿时患眼OCTA成像难以获取以及潜在的伪迹影响，既往NAION的OCTA观察主要以视盘水肿消退期（＜3个月）或视神经萎缩期（＞3个月）为主[4-6]。2017年Sharma等[11]首次应用OCTA观察急性期NAION患眼，发现视盘血管及视盘周围放射状毛细血管均减少。本研究结果显示，患眼组在基线及病程1～2周时平均RPC较对侧眼组及正常对照组均显著降低，与其他研究结果一致[11-13]。提示急性期RPC减少可能较RNFL变薄更早反应病情进展。NAION视盘RPC减少可能与视盘水肿的机械压迫对血流的阻力有关，也可能与原发的睫状动脉缺血机制有关[13-14]。Fard等[13]应用OCTA观察视盘周围平均RPC减少的特点，以鉴别NAION与视神经炎的视盘水肿，其灵敏度及特异性分别为82%、89%。提示OCTA可能有助于鉴别视神经节段性缺血性损伤和视神经轴索脱髓鞘损伤。
杨沫等[4]研究发现，平均病程39 d的NAION患眼RPC呈弥漫性减少。本研究结果显示，患眼组平均RPC在治疗后1～2个月时较基线水平显著下降，且sRPC显著低于iRPC，差异持续至治疗后3～5个月，与RNFL减少特征大致对应。由此推测，NAION患眼随视盘水肿消退，RPC呈象限性减少。分析其差异的原因可能与本研究视盘RPC计算范围更大、糖皮质激素治疗加快视盘水肿消退、病例纳入一致性更高有关。本研究中患眼组治疗后3～5个月时平均RPC减少与平均RNFL变薄呈强相关性，与既往研究结果一致[5-6]。此外，有研究结果显示，正常人、高血压及青光眼患者RPC均与RNFL厚度呈正相关[7, 15-16]。提示在NAION发生发展过程中视神经结构损伤与其血流灌注降低可能相互影响。
既往研究显示，NAION患眼黄斑区GCC改变可独立于视盘RNFL水肿反应RGC早期损伤，后期GCC萎缩与视野缺损的相关性也较视盘RNFL萎缩更强[17-18]。但GCC变薄的发生机制尚不清楚，推测可能与其血流灌注降低有关[16, 19-20]。本研究结果显示，基线时患眼组平均SVD与对侧眼及正常对照组差异均无统计学意义，而在治疗后1～2、3～5个月患眼组平均SVD较基线水平均显著降低，提示平均SVD随病程进展而降低。Augstburger等[6]、Wang等[21]发现NAION患眼病程＞3个月时，黄斑旁中心凹以外的血流密度较旁中心凹下降更显著。由此，我们推测NAION患眼黄斑区视网膜血流密度降低由外周向中心凹发展，可能与视盘缺血有关。
本研究结果显示，患眼组治疗后1～2个月时sRPC、sSVD均显著低于iRPC、iSVD，与RNFL及GCC结构损伤特点、NAION下方视野更高丧失率表现一致[22]。相关性分析发现，其aSVD与aGCC具有显著相关性，与Yu等[19]、Lim等[16]观察到的正常人及高血压患者结果相似。提示SVD降低可能与视网膜神经纤维损伤有关，sSVD减少可能继发于萎缩的GCC血氧消耗降低[6, 17, 23]。而血流改变是否先于结构变化之前，尚需更大样本及视网膜各分区的早期血流变化数据进一步研究探讨[12]。此外，本研究基线时患眼组及对侧眼组平均DVD均较正常对照组显著降低，与Wang等[21]研究结果相似。分析其原因可能与NAION患者多伴有高血压、夜间低血压、糖尿病等其他血管性危险因素有关[24-25]，可能存在临床前期的黄斑区微循环异常或RGC损伤[16-17, 20, 26]。而患眼组末次随访时平均DVD无显著变化，分析可能与GCC变薄时增强了深层视网膜成像清晰度及OCTA成像范围较小等有关，需更大样本量数据进一步验证。
本研究尚存在以下不足：（1）本研究为回顾性病例分析，纳入观察的病例数少，部分患者3～5个月随访数据缺失；（2）发病初期视盘OCTA定位及RPC值受视盘水肿影响；（3）视盘及黄斑区OCTA成像范围较小，但成像范围增加将伴随图像分辨率降低及分层误差增加；（4）OCT及OCTA观察指标未行颞侧、鼻侧等亚组分析；未对脉络膜层面、筛板水平的血流灌注状态进行分析；（5）视功能评价指标单一，未能完全反应其预后情况。未来还需进行更大样本的前瞻性随访研究，细化随访时间间隔，继续深入探讨OCTA在NAION病理机制探索、预测病情转归等方面的应用价值。
