引用本文： 赵颖, 戴惟葭, 刘大川. 不同程度帕金森病患者黄斑区视网膜厚度及黄斑体积观察分析. 中华眼底病杂志, 2019, 35(3): 226-230. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.03.003 复制
帕金森病（PD）又名震颤麻痹，是一种较常见于中老年人的锥体外系疾病，以运动减少、肌强直及静止性震颤为主要症状，以黑质纹状体多巴胺能神经元严重缺失并伴有Lewy小体生成为主要病理特征[1]。目前国内外研究发现，随着病情严重程度的增加，不仅黑质纹状体多巴胺能神经元进行性减少，RGC及其轴突也会进行性凋亡，表现为视网膜神经纤维层（RNFL）厚度变薄及相应区域视野光敏感度下降[2]。Altintas等[3]应用OCT发现早期PD患者RNFL厚度较正常者明显变薄，并且以颞下方更为显著。随后Hajee等[4]应用谱域OCT发现PD患者内层视网膜厚度较正常者明显变薄。研究发现，黄斑处视网膜组织结构最薄，黄斑区RNFL、RGC层及内丛状层内的RGC最为密集，是视网膜组织中视觉最敏锐的部位[5-6]。随着对PD的深入研究，早期PD患者的RNFL变化越来越受关注，但关于PD患者黄斑结构改变国内外报道较少。为此，本研究对一组不同病情程度PD患者黄斑不同分区的视网膜厚度和黄斑体积进行了定量分析。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2016年10月至2017年10月在首都医科大学宣武医院神经内科诊断为原发性PD的30例患者30只眼纳入本研究。其中，男性17例，女性13例；年龄48～74岁，平均年龄（63.2±6.4）岁；病程2～10年，平均病程（3.9±2.4）年。
参照1985年全国锥体外系疾病讨论会制定的诊断标准[7]确立本组患者的PD诊断。（1）中老年人逐渐出现进行性加重的活动和动作缓慢，持久活动后动作更慢、幅度更小；（2）颈和（或）肢体肌张力增高；（3）4～6 Hz的静止性震颤或姿势不稳；（4）偏侧肢体起病，病情呈现明显不对称性；（5）对美多巴类药物治疗效果明显。根据Hochn-Yahr分级法[8]将PD分为5级。Ⅰ级仅有一侧症状，轻度功能障碍；Ⅱ级为两侧和躯干症状，姿势反应正常；Ⅲ级为轻度姿势反应障碍，日常生活可自理，劳动力丧失；Ⅳ级为明显姿势反应障碍，日常生活和劳动力丧失，可以站立，稍可行走；Ⅴ级则需借助别人帮助起床，限于轮椅生活。Ⅰ级为轻度PD；Ⅱ、Ⅲ级为中度PD；Ⅳ、Ⅴ级为重度PD。
30例30只眼中，轻中度、重度PD各15例15只眼，并以此分组。轻中度PD组中，男性8例，女性7例；年龄48～73岁，平均年龄（61.2±3.5）岁；病程2～10年，平均病程（4.1±2.5）年。重度PD组中，男性9例，女性6例；年龄49～74岁，平均年龄（62.2±3.4）岁；病程2～10年，平均病程（3.9±2.1）年。所有患者均行视力、眼压、裂隙灯显微镜及眼底检查。本组患者的纳入标准：（1）矫正视力≥0.6；（2）屈光度≤±3.00 D；（3）非接触眼压计同一时间测量3次的平均眼压≤21 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）裂隙灯显微镜检查眼前节组织结构正常，无白内障、玻璃体混浊等影响屈光间质的疾病；（5）视盘结构正常，颜色红润，未见盘沿变薄及盘沿切迹，C/D≤0.5，两眼C/D差值＜0.2；（6）眼底未见视盘、视网膜血管及黄斑病变等。排除标准：（1）外伤性、肿瘤性、药源性、中毒性、血管性及脑积水等继发性帕金森综合征及帕金森叠加综合征；（2）眼前后节的各种眼科疾病；（3）曾接受过眼前后节等眼科手术治疗；（4）固视不良、严重屈光间质混浊影响图像清晰度。
选取在我院体检且年龄、性别与PD患者相匹配的健康者20名20只眼作为正常对照组。其中，男性12名，女性8名；年龄45～76岁，平均年龄（62.5±6.5）岁。纳入标准：（1）矫正视力≥0.6；（2）屈光度≤±3.00 D；（3）非接触眼压计同一时间测量3次的平均眼压≤21 mm Hg；（4）C/D≤0.5，两眼C/D差值＜0.2。排除标准：（1）患有原发性PD、青光眼及眼底病；（2）具有青光眼家族史；（2）屈光间质明显混浊。
由一名经验丰富的技师对所有受检者行OCT检查。采用科林傅里叶RTVue OCT以黄斑中心凹为中心，6条6 mm长的辐射线扫描每只眼重复3次以上，选取OCT最清晰、稳定，扫描位置正，信号强度≥7的图像储存于计算机内。利用OCT分析程序（rentinal map）将黄斑中心凹6 mm范围内视网膜划分为以黄斑中心凹为中心的3个同心圆，两条放射线将3、6 mm的同心圆分为上下左右4区，共9个区[9]（图1）。其包括中央区（F）、内环颞侧区（IT）、内环下方区（II）、内环鼻侧区（IN）、内环上方区（IS）、外环颞侧区（OT）、外环下方区（OI）、外环鼻侧区（ON）、外环上方区（OS）。分别测量每个分区的平均视网膜厚度及黄斑体积。
图1
ETDRS分区示意图
采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（
±s）表示。组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
轻中度PD组、重度PD组患眼各分区视网膜厚度较正常对照组均变薄，差异有统计学意义（P＜0.05）。重度PD组患眼黄斑各分区视网膜厚度较轻中度PD组均变薄，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。轻中度PD组、重度PD组患眼黄斑分区中，内环4分区视网膜厚度IS、IN＞II＞IT，即内环上方、鼻侧最厚，下方次之，颞侧最薄；外环4分区视网膜厚度ON＞OS＞OT、OI，即鼻侧最厚，上方次之，下方、颞侧较薄。
表1
三组受检眼各分区视网膜厚度比较（μm，
±s）
轻中度PD组、重度PD组患眼各分区黄斑体积较正常对照组均变小，差异有统计学意义（P＜0.05）。重度PD组患眼各分区黄斑体积较轻中度PD组均变小，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。轻中度PD组、重度PD组患眼黄斑分区中，内环4分区黄斑体积IS、IN＞II＞IT，即内环上方、鼻侧最大，下方次之，颞侧最小；外环4分区黄斑体积ON＞OS＞OT、OI，即鼻侧最大，上方次之，下方、颞侧较小。
表2
三组受检眼各分区黄斑体积比较（mm3，
±s）
3 讨论
随着PD病程延长及严重程度加重，RGC会进行性凋亡，表现为RNFL厚度变薄及相应区域视野光敏感度下降[9-12]。目前国内外对于PD患者眼部表现的研究较集中于RNFL厚度变薄及视野缺损的改变上，对于黄斑结构的变化研究报道较少。Satue等[13]最新研究发现，PD患者平均RNFL厚度及鼻上、颞下各象限RNFL厚度均薄于正常人，轻度PD患者黄斑区及其周围各象限视网膜厚度均薄于正常组；但其研究中的入选对象仅是早期轻度PD患者，对于中重度PD患者黄斑厚度并未提及。本研究结果显示，与正常对照组比较，轻中度PD组、重度PD组患眼黄斑各分区视网膜厚度变薄，黄斑体积变小；与轻中度PD组患眼比较，重度PD组患眼黄斑各分区视网膜厚度变薄，黄斑体积变小。该结果与Satue等[13]研究结果一致。黄斑区是视网膜感光最敏锐的部位，其中心凹视网膜厚度最薄，外核层最厚，此处视锥细胞分布密集，对于色觉及感光起重要作用；RGC在视网膜大部分区域仅为一层，而在黄斑区却增加至8～10层，由于黄斑区RGC高度密集，随着PD严重程度的加重，黑质纹状体及神经细胞中多巴胺能神经元的渐进性凋亡，会造成黄斑区RGC减少，黄斑中心厚度也随之变薄[9]。通过对黄斑中心及其周围各象限视网膜厚度的测量，可以反映黄斑区的神经纤维变化，从而更早期地显示PD患者视神经的损害程度。本研究结果表明，随着PD患者严重程度加重，黄斑厚度及其周围视网膜厚度渐进性变薄，黄斑体积及其周围视网膜体积渐进性缩小。分析原因可能与PD患者RGC内多巴胺能神经元丢失或细胞内谷氨酸盐含量增加有关[14-15]。RGC进行性凋亡从而引起RNFL及视网膜厚度渐进性变薄，黄斑及周围视网膜体积缩小。
我们进一步研究发现，轻中度PD组与重度PD组患眼黄斑分区中，内环4分区视网膜厚度、黄斑体积均表现为IS、IN＞II＞IT，外环4分区视网膜厚度ON＞OS＞OT、OI。该结果与正常对照组受检眼各分区视网膜厚度及黄斑体积分布一致。我们分析，这与视网膜组织结构、神经纤维分布、黄斑位于视盘颞侧偏下方相符合[16]。由于黄斑鼻侧存在乳斑束，导致鼻侧视网膜比颞侧视网膜厚度更厚，因此本研究发现鼻侧最厚的结果与眼底解剖结构相对应。RGC内含有多巴胺能神经元，随着PD程度加重，多巴胺能神经元渐进性凋亡，RGC内神经元逐渐减少，导致RGC层厚度变薄，最终导致黄斑周围视网膜厚度整体变薄。其表明PD患者黄斑周围厚度变薄及黄斑体积的缩小会随着PD严重程度的增加而变化。
本研究结果表明，PD除了会影响运动功能异常，也会造成RGC凋亡，从而引起视网膜形态改变，表现为RNFL变薄和黄斑结构变化；并且，随着疾病严重程度的增加而表现为黄斑厚度变薄及体积缩小。但由于本研究仅仅针对PD患者视网膜形态进行了定量分析，未能将其与视功能结合，所以尚不能反映PD患者视网膜形态结构改变后对视力及视野敏感度的影响，有待今后研究进一步探讨。
帕金森病（PD）又名震颤麻痹，是一种较常见于中老年人的锥体外系疾病，以运动减少、肌强直及静止性震颤为主要症状，以黑质纹状体多巴胺能神经元严重缺失并伴有Lewy小体生成为主要病理特征[1]。目前国内外研究发现，随着病情严重程度的增加，不仅黑质纹状体多巴胺能神经元进行性减少，RGC及其轴突也会进行性凋亡，表现为视网膜神经纤维层（RNFL）厚度变薄及相应区域视野光敏感度下降[2]。Altintas等[3]应用OCT发现早期PD患者RNFL厚度较正常者明显变薄，并且以颞下方更为显著。随后Hajee等[4]应用谱域OCT发现PD患者内层视网膜厚度较正常者明显变薄。研究发现，黄斑处视网膜组织结构最薄，黄斑区RNFL、RGC层及内丛状层内的RGC最为密集，是视网膜组织中视觉最敏锐的部位[5-6]。随着对PD的深入研究，早期PD患者的RNFL变化越来越受关注，但关于PD患者黄斑结构改变国内外报道较少。为此，本研究对一组不同病情程度PD患者黄斑不同分区的视网膜厚度和黄斑体积进行了定量分析。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2016年10月至2017年10月在首都医科大学宣武医院神经内科诊断为原发性PD的30例患者30只眼纳入本研究。其中，男性17例，女性13例；年龄48～74岁，平均年龄（63.2±6.4）岁；病程2～10年，平均病程（3.9±2.4）年。
参照1985年全国锥体外系疾病讨论会制定的诊断标准[7]确立本组患者的PD诊断。（1）中老年人逐渐出现进行性加重的活动和动作缓慢，持久活动后动作更慢、幅度更小；（2）颈和（或）肢体肌张力增高；（3）4～6 Hz的静止性震颤或姿势不稳；（4）偏侧肢体起病，病情呈现明显不对称性；（5）对美多巴类药物治疗效果明显。根据Hochn-Yahr分级法[8]将PD分为5级。Ⅰ级仅有一侧症状，轻度功能障碍；Ⅱ级为两侧和躯干症状，姿势反应正常；Ⅲ级为轻度姿势反应障碍，日常生活可自理，劳动力丧失；Ⅳ级为明显姿势反应障碍，日常生活和劳动力丧失，可以站立，稍可行走；Ⅴ级则需借助别人帮助起床，限于轮椅生活。Ⅰ级为轻度PD；Ⅱ、Ⅲ级为中度PD；Ⅳ、Ⅴ级为重度PD。
30例30只眼中，轻中度、重度PD各15例15只眼，并以此分组。轻中度PD组中，男性8例，女性7例；年龄48～73岁，平均年龄（61.2±3.5）岁；病程2～10年，平均病程（4.1±2.5）年。重度PD组中，男性9例，女性6例；年龄49～74岁，平均年龄（62.2±3.4）岁；病程2～10年，平均病程（3.9±2.1）年。所有患者均行视力、眼压、裂隙灯显微镜及眼底检查。本组患者的纳入标准：（1）矫正视力≥0.6；（2）屈光度≤±3.00 D；（3）非接触眼压计同一时间测量3次的平均眼压≤21 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）裂隙灯显微镜检查眼前节组织结构正常，无白内障、玻璃体混浊等影响屈光间质的疾病；（5）视盘结构正常，颜色红润，未见盘沿变薄及盘沿切迹，C/D≤0.5，两眼C/D差值＜0.2；（6）眼底未见视盘、视网膜血管及黄斑病变等。排除标准：（1）外伤性、肿瘤性、药源性、中毒性、血管性及脑积水等继发性帕金森综合征及帕金森叠加综合征；（2）眼前后节的各种眼科疾病；（3）曾接受过眼前后节等眼科手术治疗；（4）固视不良、严重屈光间质混浊影响图像清晰度。
选取在我院体检且年龄、性别与PD患者相匹配的健康者20名20只眼作为正常对照组。其中，男性12名，女性8名；年龄45～76岁，平均年龄（62.5±6.5）岁。纳入标准：（1）矫正视力≥0.6；（2）屈光度≤±3.00 D；（3）非接触眼压计同一时间测量3次的平均眼压≤21 mm Hg；（4）C/D≤0.5，两眼C/D差值＜0.2。排除标准：（1）患有原发性PD、青光眼及眼底病；（2）具有青光眼家族史；（2）屈光间质明显混浊。
由一名经验丰富的技师对所有受检者行OCT检查。采用科林傅里叶RTVue OCT以黄斑中心凹为中心，6条6 mm长的辐射线扫描每只眼重复3次以上，选取OCT最清晰、稳定，扫描位置正，信号强度≥7的图像储存于计算机内。利用OCT分析程序（rentinal map）将黄斑中心凹6 mm范围内视网膜划分为以黄斑中心凹为中心的3个同心圆，两条放射线将3、6 mm的同心圆分为上下左右4区，共9个区[9]（图1）。其包括中央区（F）、内环颞侧区（IT）、内环下方区（II）、内环鼻侧区（IN）、内环上方区（IS）、外环颞侧区（OT）、外环下方区（OI）、外环鼻侧区（ON）、外环上方区（OS）。分别测量每个分区的平均视网膜厚度及黄斑体积。
图1
ETDRS分区示意图
采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示。组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
轻中度PD组、重度PD组患眼各分区视网膜厚度较正常对照组均变薄，差异有统计学意义（P＜0.05）。重度PD组患眼黄斑各分区视网膜厚度较轻中度PD组均变薄，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。轻中度PD组、重度PD组患眼黄斑分区中，内环4分区视网膜厚度IS、IN＞II＞IT，即内环上方、鼻侧最厚，下方次之，颞侧最薄；外环4分区视网膜厚度ON＞OS＞OT、OI，即鼻侧最厚，上方次之，下方、颞侧较薄。
表1
三组受检眼各分区视网膜厚度比较（μm，±s）
轻中度PD组、重度PD组患眼各分区黄斑体积较正常对照组均变小，差异有统计学意义（P＜0.05）。重度PD组患眼各分区黄斑体积较轻中度PD组均变小，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。轻中度PD组、重度PD组患眼黄斑分区中，内环4分区黄斑体积IS、IN＞II＞IT，即内环上方、鼻侧最大，下方次之，颞侧最小；外环4分区黄斑体积ON＞OS＞OT、OI，即鼻侧最大，上方次之，下方、颞侧较小。
表2
三组受检眼各分区黄斑体积比较（mm3，±s）
3 讨论
随着PD病程延长及严重程度加重，RGC会进行性凋亡，表现为RNFL厚度变薄及相应区域视野光敏感度下降[9-12]。目前国内外对于PD患者眼部表现的研究较集中于RNFL厚度变薄及视野缺损的改变上，对于黄斑结构的变化研究报道较少。Satue等[13]最新研究发现，PD患者平均RNFL厚度及鼻上、颞下各象限RNFL厚度均薄于正常人，轻度PD患者黄斑区及其周围各象限视网膜厚度均薄于正常组；但其研究中的入选对象仅是早期轻度PD患者，对于中重度PD患者黄斑厚度并未提及。本研究结果显示，与正常对照组比较，轻中度PD组、重度PD组患眼黄斑各分区视网膜厚度变薄，黄斑体积变小；与轻中度PD组患眼比较，重度PD组患眼黄斑各分区视网膜厚度变薄，黄斑体积变小。该结果与Satue等[13]研究结果一致。黄斑区是视网膜感光最敏锐的部位，其中心凹视网膜厚度最薄，外核层最厚，此处视锥细胞分布密集，对于色觉及感光起重要作用；RGC在视网膜大部分区域仅为一层，而在黄斑区却增加至8～10层，由于黄斑区RGC高度密集，随着PD严重程度的加重，黑质纹状体及神经细胞中多巴胺能神经元的渐进性凋亡，会造成黄斑区RGC减少，黄斑中心厚度也随之变薄[9]。通过对黄斑中心及其周围各象限视网膜厚度的测量，可以反映黄斑区的神经纤维变化，从而更早期地显示PD患者视神经的损害程度。本研究结果表明，随着PD患者严重程度加重，黄斑厚度及其周围视网膜厚度渐进性变薄，黄斑体积及其周围视网膜体积渐进性缩小。分析原因可能与PD患者RGC内多巴胺能神经元丢失或细胞内谷氨酸盐含量增加有关[14-15]。RGC进行性凋亡从而引起RNFL及视网膜厚度渐进性变薄，黄斑及周围视网膜体积缩小。
我们进一步研究发现，轻中度PD组与重度PD组患眼黄斑分区中，内环4分区视网膜厚度、黄斑体积均表现为IS、IN＞II＞IT，外环4分区视网膜厚度ON＞OS＞OT、OI。该结果与正常对照组受检眼各分区视网膜厚度及黄斑体积分布一致。我们分析，这与视网膜组织结构、神经纤维分布、黄斑位于视盘颞侧偏下方相符合[16]。由于黄斑鼻侧存在乳斑束，导致鼻侧视网膜比颞侧视网膜厚度更厚，因此本研究发现鼻侧最厚的结果与眼底解剖结构相对应。RGC内含有多巴胺能神经元，随着PD程度加重，多巴胺能神经元渐进性凋亡，RGC内神经元逐渐减少，导致RGC层厚度变薄，最终导致黄斑周围视网膜厚度整体变薄。其表明PD患者黄斑周围厚度变薄及黄斑体积的缩小会随着PD严重程度的增加而变化。
本研究结果表明，PD除了会影响运动功能异常，也会造成RGC凋亡，从而引起视网膜形态改变，表现为RNFL变薄和黄斑结构变化；并且，随着疾病严重程度的增加而表现为黄斑厚度变薄及体积缩小。但由于本研究仅仅针对PD患者视网膜形态进行了定量分析，未能将其与视功能结合，所以尚不能反映PD患者视网膜形态结构改变后对视力及视野敏感度的影响，有待今后研究进一步探讨。
