非感染性葡萄膜炎是指除外感染因素及伪装综合征的一类累及葡萄膜及玻璃体、视盘和视网膜的眼内炎症性致盲性疾病，常反复发作，其诊断及随访依赖眼底影像检查。OCT血管成像是一种快速、无创、可量化的血管成像新技术，可分层次显示视网膜和脉络膜微血管形态，侦测血流灌注异常及新生血管形成等。目前已在前葡萄膜炎以及Vogt-Koyanagi-Harada综合征、Behçet病、结节病、鸟枪弹样脉络膜视网膜病变、匍行性脉络膜炎、多灶性脉络膜炎、点状内层脉络膜病变、急性区域性隐匿性外层视网膜病变、急性后部多灶性鳞状色素上皮病变、多发性一过性白点综合征等全葡萄膜炎和后葡萄膜炎的诊治、随访、疗效评估等方面发挥重要临床作用。同时，其应用也为非感染性葡萄膜炎病理生理机制探索提供了新的方向。
引用本文： 肖世禹, 朱瑞琳, 杨柳. 光相干断层扫描血管成像在非感染性葡萄膜炎中的应用研究现状. 中华眼底病杂志, 2019, 35(4): 403-408. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.04.022 复制
非感染性葡萄膜炎是指除外感染因素及伪装综合征的一类累及葡萄膜及玻璃体、视盘和视网膜的眼内炎症性致盲性疾病，常反复发作，其诊断及随访依赖眼底影像检查[1-2]。FFA和ICGA是传统侦测眼内血管形态和功能的金标准，但有创性使其在疾病长期随访中的反复应用受到限制[2-3]。OCT血管成像（OCTA）是一种无创、可量化的血管成像新技术，通过光源在移动的红细胞表面的反射率内对比而成像，避免了造影剂注射的有创操作及其可能的不良反应，不受血管渗漏的遮挡，能准确、快速、分层次地显示视网膜和脉络膜的微血管形态[4-6]。OCTA能够精确地侦测血流改变、新生血管形成[7]，并能提供客观的分析数据，在评估非感染性葡萄膜炎患眼眼内血管改变、掌握病情进展、探索眼内炎症的病理生理机制中起着重要作用[8-10]。现就OCTA在非感染性葡萄膜炎中的应用研究现状作一综述。
1 OCTA在前葡萄膜炎中的应用
前房炎症活跃期间，虹膜血管出现明显可见的扩张[11]。Pichi等[12]在一项前瞻性对照研究中纳入35只急性前葡萄膜炎患眼及健康对照眼，将OCTA聚焦于虹膜观察发现，无炎症反应的健康对照眼虹膜血管结构在OCTA下相对不清楚；有炎症反应的虹膜微血管结构在OCTA中清晰可见，包括放射状走行的虹膜大环、瞳孔缘的虹膜小环及角膜缘循环，另有77%的患眼可见睫状后长动脉。分析健康对照眼虹膜血管结构在OCTA下显示不清楚的原因可能是虹膜基质纤维带和黑色素细胞的存在及虹膜血管血流缓慢导致[13]。该研究还以像素为单位定量测算虹膜血管亮度值，结果显示前房浮游细胞数量与OCTA虹膜血管亮度呈正相关；随着治疗，患者前房炎症表现改善的同时，其OCTA虹膜血管亮度值也相应下降。这说明OCTA可用于量化前房炎症反应。
2 OCTA在全葡萄膜炎和后葡萄膜炎中的应用
2.1 Vogt-Koyanagi-Harada综合征（VKH）
VKH是一种针对黑色素细胞的自身免疫性疾病，以肉芽肿性全葡萄膜炎合并神经系统和皮肤表现为特征[14]。Aggarwal等[15]在一项前瞻性研究中纳入10例急性VKH患者，通过OCTA观察发现患者浅层视网膜毛细血管丛（SCP）及深层视网膜毛细血管丛（DCP）均不存在病理性改变，这与传统的VKH不累及视网膜血管的认识相一致；而在脉络膜毛细血管（CC）层显示出边界清楚的多灶性弱反射流空区（flow void），提示脉络膜毛细血管的丢失或低灌注，且流空区与OCT深度增强成像中相应的脉络膜毛细血管层局部增厚及ICGA晚期多个持续弱荧光灶相吻合，共同提示病灶的活动。这说明通过OCTA监测流空区的大小范围，能有效评估患者病情，监测疾病复发，具有高灵敏度。贾珊珊等[16]在一项横断面研究中纳入21例急性期VKH患者并应用OCTA对其血流密度进行量化分析，发现患者SCP、DCP及CC层均存在循环障碍，且CC层血流密度与患者视力预后及视网膜脱离的发生率显著相关。Giannakouras等[17]应用OCTA观察1例不完全型VKH患者，发现其CC层存在流空区，且SCP、DCP的黄斑中心凹无血管区（FAZ）面积减小。Aggarwal等[18]尝试应用OCTA配合传统影像检查对10例急性VKH患者及14例急性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）患者进行鉴别，发现两者视网膜各层在OCTA上均不存在明显异常。急性VKH患者CC层可见边界清楚、形态各异的多个暗区，散在遍布于整个OCTA扫描视野，不局限于OCT所示视网膜下液的形态，在en-face OCT上也未发现相应层次有信号丢失，且ICGA可见持续性弱荧光缺血灶。该研究认为，急性VKH患者CC层暗区提示真实存在的CC缺血。相对的，CSC患者OCTA可见CC层存在两类暗区样改变，经与OCT对比后认为暗区样改变源自视网膜下液或RPE脱离的干扰，并非真实CC层流空区。该研究结果提示，OCTA结合OCT能有效鉴别急性VKH与急性CSC，在一定程度上减少了ICGA等有创检查的使用。以上结果表明，OCTA能发现急性VKH患者CC层血流障碍，可作为一种敏感、易于重复的检查在诊断VKH及病情随访中发挥重要作用。
2.2 Behçet病
Behçet病是一类慢性非肉芽肿性闭塞性血管炎疾病，约50%的患者眼部受累[19]。Khairallah等[20]在一项前瞻性研究中纳入44只Behçet病患眼，OCTA与FFA分别在95.5%、59.1%的患眼中观察到微血管异常；86.4%、34.1%的患眼中观察到无灌注区和（或）低灌注区，且其在OCTA中表现为不规则的弱信号灰色区域。OCTA下视网膜内囊肿在DCP表现为形态、边界清楚的黑色流空区，与视网膜毛细血管无灌注区和（或）低灌注区可明显区分。与SCP比较，DCP无灌注区和（或）低灌注区更明显，毛细血管形态结构异常更多。该研究经过统计分析发现，Behçet病患眼DCP血流密度较与之年龄、性别匹配的对照健康眼显著降低，且血流密度改变、毛细血管形态结构异常均与患眼视力相关。Somkijrungroj等[21]应用OCTA检查发现，Behçet病患眼SCP低灌注区面积较DCP明显减小，SCP与DCP低灌注区面积之比与患眼视力呈中等程度正相关；并且，中心凹视网膜厚度较薄者视力较差，其SCP及DCP的低灌注区面积也更大。这些研究结果表明，OCTA能在Behçet病患眼中发现DCP明确的血流灌注损害，可为病情监测提供重要信息。
2.3 结节病（sarcoidosis）
结节病是肉芽肿性葡萄膜炎的病因之一，可在内层脉络膜基质形成结节肉芽肿[22]。Pichi等[23]发现，在肉芽肿初始体积较小时，OCTA未在CC层发现异常，可能是因为最初生长在CC层疏松结缔组织中的肉芽肿未引起周围血管结构改变；随着肉芽肿体积增大并压迫周围的血管结构，OCTA在CC层发现明确的无血流信号区，与ICGA弱荧光灶位置良好对应，提示脉络膜肉芽肿的存在。这说明OCTA可发现结节病葡萄膜炎的脉络膜肉芽肿，为评估眼内肉芽肿形态及探讨肉芽肿发生的病理生理过程提供有用信息。
2.4 鸟枪弹样脉络膜视网膜病变（BCR）
BCR是一种少见的后葡萄膜炎，尽管有研究表明其与HLA-A29显著相关，但确切病因仍待考证[24]。de Carlo等[25]在一项前瞻性研究中纳入了4例HLA-A29阳性的BCR患者8只眼，OCTA发现明显的CC层缺失灶，提示CC萎缩或血流减低，血流缺失灶内可见较大的脉络膜血管毗邻或穿行，且CC层缺失灶与RPE缺损病灶的位置相对应；同时还观察到患眼存在视网膜血管扩张、毛细血管扩张纡曲或成袢、毛细血管间空隙增大等多种视网膜血管异常。Wang等[26]通过OCTA观察发现，1例诊断2年的BCR患者CC层、脉络膜深层均存在低灌注区，且脉络膜深层病灶多于CC层；尽管有些脉络膜低灌注区能与眼底低色素病灶的位置对应，但较小的CC层及脉络膜深层低灌注区并没有与之对应的眼底改变。这一发现说明BCR中脉络膜改变的发生先于临床可见的眼底低色素改变，提示脉络膜血管改变将会是一项更敏感的病情监测指标。Phasukkijwatana等[27]使用OCTA对1例HLA-A29阳性的BCR伴视网膜新生血管患者的视网膜毛细血管丛信息进行量化分析，以对毛细血管改变更敏感的值“血管总长度（mm）/单位面积（mm2）”表示血流密度，发现SCP及DCP均有弥漫的血流减少，其中 DCP受累更明显，双眼分别有25%及32%的血流减少。其推测缺血可能促进了视网膜新生血管形成。Roberts等[28]在一项观察性横断面研究中应用OCTA观察发现，BCR患者SCP、DCP及全层视网膜血流密度较对照者显著下降，且BCR患者上述视网膜血流密度值均与视力呈显著负相关；除此之外还发现BCR患者中心凹旁视网膜厚度显著下降，并分析其可能与血管丢失后的视网膜萎缩有关，而中心凹视网膜厚度与对照者无差异。有学者认为，BCR患者视力下降与光感受器细胞破坏及外层视网膜萎缩相关，光感受器细胞层破坏又可能与视网膜血管炎有关[29]。这些结论可能提示DCP在外层视网膜代谢中发挥重要作用。上述研究结果表明，OCTA能发现BCR患者视网膜及脉络膜各层均有血流灌注损害，为掌握BCR患者的病情及探讨BCR发病机制提供了重要信息。
2.5 匍行性脉络膜炎（SC）
SC是一类少见的炎症性脉络膜视网膜病变，在后葡萄膜炎中所占比例小于1%，病程有慢性复发性倾向[30-31]。Montorio等[32]对22只SC患眼进行OCTA观察分析，发现非活动性炎症病灶均显示为边界清楚的CC层血流缺失区，区内可透见清晰的脉络膜大血管；所有活动性炎症病灶中额外可见小片区域的CC层以及脉络膜大血管血流信号完全缺失，提示整个脉络膜层的局部血流破坏；并且，OCTA所示病灶形态可与FAF、红外光反射等对应。Ahn等[33]对1例右眼活动性SC患者进行OCTA检查，发现于病程1个月时可见脉络膜大血管层及CC层片状流空区，尤以CC层明显，视网膜各层血流未见明显异常；经口服糖皮质激素治疗后于病程8个月时可见流空区部分被不规则强反射线条替代，提示可能的血流恢复。Khan和Shahzad[34]报道1例治疗后视力恢复正常的SC患者，即使视力恢复，OCTA仍发现CC层的均质性破坏、结构紊乱以及低灌注区存在。这提示CC改变贯穿整个病程。Ahn等[33]同样认为SC是一种原发于脉络膜的疾病，CC的破坏导致RPE和光感受器受损，最终致使视力损害。El Ameen和Herbort[35]报道1例SC患者，OCTA未在视网膜各层发现异常，CC层可见地图样暗区示血流减低，与ICGA晚期弱荧光灶相平行；考虑病情复发，予环孢霉素治疗后第3个月随访时可见上诉异常影像消失，但此时ICGA中期仍有微弱弱荧光灶，而OCTA未发现异常。El Ameen和Herbort[35]认为，ICGA中期图像在侦测低灌注中较ICGA晚期及OCTA更敏感；鉴于OCTA扫描区域有限，推荐对SC患者进行首次评估时使用ICGA，在随访中使用OCTA。这些研究结果说明，OCTA能发现SC明确的脉络膜血流受损，在其病情随访及病理生理机制探索中发挥重要作用。
2.6 多灶性脉络膜炎（MFC）和点状内层脉络膜病变（PIC）
MFC和PIC是后葡萄膜炎的两种形式，新生血管形成作为其公认的严重并发症，是患者视力损害的重要原因[36]。既往对于炎症性新生血管形成，往往在患者表现出明显症状如视物模糊、暗点、视物变形时才被识别出来[37]。传统影像检查技术常不易区分炎性病灶与脉络膜新生血管（CNV）[38]。Levison等[39]在一项前瞻性研究中纳入并发CNV的7例PIC患者及5例MFC患者进行OCTA检查，发现CNV表现为CC层的团网状强反射血流信号，偶可延伸到外层视网膜；OCTA能清楚地判别新生血管及其大小、形态、扩展范围等细节。临床活跃的CNV在OCTA中血管形态相对细小、结构不清，对应OCT示外层视网膜结构破坏；而临床不活跃的CNV其形态、边界更清楚，对应OCT示病变程度较轻，且随着治疗后病情好转，特别是经抗VEGF药物治疗后上述相应形态结构也与病情同步改善。Nakao等[40]、Baumal等[41]各在1例个案报道中得出相似结论。Zahid等[42]对18只MFC患眼进行OCTA检查，于15只眼中检测出CNV，其血流复合体的平均面积、最大线性横径和最大血管直径分别是0.747 mm2、1.196 mm、0.047 mm；5只眼经抗VEGF药物治疗后最大血管直径及新生血管血流复合体面积均未发生显著改变，但最大线性横径的变化有显著差异。
Thorne等[36]发现，FFA对MFC患者CNV检出率为23%；而Zahid等[42]应用OCTA则发现83.3%的MFC患者存在CNV。这说明OCTA可显著提高MFC患者CNV的检出率[43]。Kim等[44]报道5例病程各不相同的PIC患者，OCTA在CC层及脉络膜层均可发现新生血管膜、血流灌注流空区或PRE色素沉着及萎缩灶下的信号衰减效应区。这说明OCTA为诊断MFC、PIC中的新生血管形成提供了可靠的影像依据。
2.7 急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）
AZOOR是一种常以突发暗点及闪光感起病的少见视网膜病变，其病理生理机制尚未明确[43]。Mehrotra等[45]报道1例双眼发病的AZOOR患者，对应于FAF典型强荧光环形病灶及OCT病灶区外核层、外界膜及椭圆体带消失，OCTA示DCP同样边界清楚的信号增强区域。不同的是，Naik等[46]报道1例随访2个月的AZOOR患者，OCTA示各层血流均无异常改变；但随抗炎治疗及视力好转，en-face OCT示椭圆体带可见密集强反射点状病灶并可随病程减退，推测此点状病灶代表光感受器的破坏。这些OCTA观察结果支持AZOOR为外层视网膜及光感受器受累病变这一结论，提示OCTA能为病情随访及该病的病理生理机制探究提供新的线索。
CNV在AZOOR中报道较少[47]。Levison等[48]报道1例AZOOR合并CNV的患者，相比FFA观察到局部荧光着染和渗出，OCTA能够清晰地显示CNV形成；并且在经抗VEGF药物治疗后的随访中发现，随着病情好转，OCTA所示CNV向边界形态更清楚的方向发展。这提示OCTA在后葡萄膜炎病灶中鉴别炎症改变与新生血管时能发挥重要作用。
2.8 急性后部多灶性鳞状色素上皮病变（APMPPE）
APMPPE是一种多见于青壮年并引起视力急剧下降的疾病，病程有自愈倾向，常持续数周至数月。既往对于本病的发病机制源于RPE或是脉络膜一直存有争议[49-50]。Klufas等[51]在一项前瞻性病例研究中纳入24只APMPPE患眼，通过OCTA、OCT、ICGA对病灶的形态进行了细致比较，发现OCTA所示CC层及内层脉络膜的缺血灶与ICGA病灶形态能精确对应，且此缺血灶较相应en-face OCT所示外层视网膜病变的面积更大，并分析论证OCTA所示脉络膜缺血是客观存在的，而非信号衰减效应。该研究还观察到APMPPE病程中首先出现脉络膜低灌注，并在1～2 d内出现外层视网膜模糊和椭圆体带破坏，1～2周内出现玻璃膜疣和RPE异常。其研究支持脉络膜病变为APMPPE的首发病灶。Dolz-Marco和Sarraf[52]在病例追踪随访中应用OCTA明确发现一新出现的脉络膜缺血灶，经治疗后缺血灶可改善或完全消失，也印证APMPPE中脉络膜病变原发性的假设。Heiferman等[53]回顾性分析了5例APMPPE患者（其中4例为临床症状已愈者）的临床资料，发现OCTA可以观察到CC层簇状缺血灶，仅其中1例脉络膜缺血灶范围大于OCT观察到的RPE病变；由于未观察到急性发病期的患者，研究者未得出关于脉络膜病灶原发性的相关结论。OCTA在APMPPE中发现的脉络膜缺血灶可为病情诊治、随访和探讨其病理生理机制提供重要信息。
2.9 多发性一过性白点综合征（MEWDS）
MEWDS是一种特发性急性炎症性疾病，表现为眼底多个黄白色点状病灶，患者常为女性且单眼发病，病情在数周内有自愈倾向[54]。既往有学者认为MEWDS是一种由外层视网膜及脉络膜不同程度参与的脉络膜视网膜病变，由脉络膜缺血灶影响RPE和外层视网膜使之出现特征性白点[54]。Pichi等[55]在一项多中心研究中纳入36例MEWDS患者，应用FAF、FFA、ICGA、OCT等多种影像检查技术将病灶定位于椭圆体带，并应用OCTA扫描SCP、DCP、CC层及测量FAZ直径，所有患者即使于en-face OCT弱反射病灶相对应处也均未发现显著血流异常信息，提示视网膜及脉络膜的毛细血管并未参与发病过程，并推测MEWDS是光感受器细胞一过性炎性病变引起。Yannuzzi等[56]报道2例MEWDS患者，频域OCT均见椭圆体带及嵌合带不规则，ICGA、FAF发现围绕视盘及黄斑区的病灶，但运用OCTA分别扫描内、中、外层视网膜及CC层均示正常的血管形态。其得出与Pichi等[55]的相似结论。Nozaki等[57]报道1例视力呈现显著下降的MEWDS患者，经糖皮质激素治疗无效且发现中心凹处视网膜下液及荧光素渗漏、池聚，运用OCTA发现外层视网膜及CC层有新生血管形成，诊断为2型CNV；经抗VEGF药物治疗后患者视力恢复。OCTA在常规MEWDS患者中未发现血流异常信息，提示无缺血因素参与发病过程，其在诊断并发新生血管时能发挥重要作用。
Kim等[58]在一项横断面研究中对61只葡萄膜炎患眼（包括特发性及大部分特殊类型葡萄膜炎）及94只健康对照眼的黄斑区各层视网膜血流密度进行量化评估，发现相比健康对照眼，葡萄膜炎患眼SCP、DCP及全层视网膜毛细血管血流密度显著下降；葡萄膜炎患眼组内有黄斑水肿者相比无黄斑水肿者，DCP血流密度显著下降；将患眼组分为前、后、全葡萄膜炎亚组并各自对比健康对照眼后，发现亚组间统计参数没有显著或一致的差异，说明定位于不同解剖部位的葡萄膜炎之间其视网膜血流密度改变有相似之处。这提示运用OCTA量化评估葡萄膜炎患者黄斑区视网膜毛细血管血流密度的重要性和可行性。
3 小结
OCTA应用于葡萄膜炎，在发现视网膜、脉络膜灌注异常及鉴别新生血管形成方面显示出较眼底血管造影更高的灵敏度和特异性，为临床工作中掌握葡萄膜炎患者病情、长期随访及评估治疗反应提供了高效的方法，也为进一步探索各类葡萄膜炎的病理生理机制提供了新的方向。目前OCTA仍有扫描区域有限而不能观察到周边视网膜脉络膜病变、分层可能存在误差等短处，同时血管渗漏也是评估葡萄膜炎患者病情的重要信息，故OCTA并不能替代眼底血管造影检查。但其作为多模式影像系统的重要组成部分，与其他影像检查相互补充、佐证，可共同为诊治疾病和科研探索提供有力支持。
非感染性葡萄膜炎是指除外感染因素及伪装综合征的一类累及葡萄膜及玻璃体、视盘和视网膜的眼内炎症性致盲性疾病，常反复发作，其诊断及随访依赖眼底影像检查[1-2]。FFA和ICGA是传统侦测眼内血管形态和功能的金标准，但有创性使其在疾病长期随访中的反复应用受到限制[2-3]。OCT血管成像（OCTA）是一种无创、可量化的血管成像新技术，通过光源在移动的红细胞表面的反射率内对比而成像，避免了造影剂注射的有创操作及其可能的不良反应，不受血管渗漏的遮挡，能准确、快速、分层次地显示视网膜和脉络膜的微血管形态[4-6]。OCTA能够精确地侦测血流改变、新生血管形成[7]，并能提供客观的分析数据，在评估非感染性葡萄膜炎患眼眼内血管改变、掌握病情进展、探索眼内炎症的病理生理机制中起着重要作用[8-10]。现就OCTA在非感染性葡萄膜炎中的应用研究现状作一综述。
1 OCTA在前葡萄膜炎中的应用
前房炎症活跃期间，虹膜血管出现明显可见的扩张[11]。Pichi等[12]在一项前瞻性对照研究中纳入35只急性前葡萄膜炎患眼及健康对照眼，将OCTA聚焦于虹膜观察发现，无炎症反应的健康对照眼虹膜血管结构在OCTA下相对不清楚；有炎症反应的虹膜微血管结构在OCTA中清晰可见，包括放射状走行的虹膜大环、瞳孔缘的虹膜小环及角膜缘循环，另有77%的患眼可见睫状后长动脉。分析健康对照眼虹膜血管结构在OCTA下显示不清楚的原因可能是虹膜基质纤维带和黑色素细胞的存在及虹膜血管血流缓慢导致[13]。该研究还以像素为单位定量测算虹膜血管亮度值，结果显示前房浮游细胞数量与OCTA虹膜血管亮度呈正相关；随着治疗，患者前房炎症表现改善的同时，其OCTA虹膜血管亮度值也相应下降。这说明OCTA可用于量化前房炎症反应。
2 OCTA在全葡萄膜炎和后葡萄膜炎中的应用
2.1 Vogt-Koyanagi-Harada综合征（VKH）
VKH是一种针对黑色素细胞的自身免疫性疾病，以肉芽肿性全葡萄膜炎合并神经系统和皮肤表现为特征[14]。Aggarwal等[15]在一项前瞻性研究中纳入10例急性VKH患者，通过OCTA观察发现患者浅层视网膜毛细血管丛（SCP）及深层视网膜毛细血管丛（DCP）均不存在病理性改变，这与传统的VKH不累及视网膜血管的认识相一致；而在脉络膜毛细血管（CC）层显示出边界清楚的多灶性弱反射流空区（flow void），提示脉络膜毛细血管的丢失或低灌注，且流空区与OCT深度增强成像中相应的脉络膜毛细血管层局部增厚及ICGA晚期多个持续弱荧光灶相吻合，共同提示病灶的活动。这说明通过OCTA监测流空区的大小范围，能有效评估患者病情，监测疾病复发，具有高灵敏度。贾珊珊等[16]在一项横断面研究中纳入21例急性期VKH患者并应用OCTA对其血流密度进行量化分析，发现患者SCP、DCP及CC层均存在循环障碍，且CC层血流密度与患者视力预后及视网膜脱离的发生率显著相关。Giannakouras等[17]应用OCTA观察1例不完全型VKH患者，发现其CC层存在流空区，且SCP、DCP的黄斑中心凹无血管区（FAZ）面积减小。Aggarwal等[18]尝试应用OCTA配合传统影像检查对10例急性VKH患者及14例急性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）患者进行鉴别，发现两者视网膜各层在OCTA上均不存在明显异常。急性VKH患者CC层可见边界清楚、形态各异的多个暗区，散在遍布于整个OCTA扫描视野，不局限于OCT所示视网膜下液的形态，在en-face OCT上也未发现相应层次有信号丢失，且ICGA可见持续性弱荧光缺血灶。该研究认为，急性VKH患者CC层暗区提示真实存在的CC缺血。相对的，CSC患者OCTA可见CC层存在两类暗区样改变，经与OCT对比后认为暗区样改变源自视网膜下液或RPE脱离的干扰，并非真实CC层流空区。该研究结果提示，OCTA结合OCT能有效鉴别急性VKH与急性CSC，在一定程度上减少了ICGA等有创检查的使用。以上结果表明，OCTA能发现急性VKH患者CC层血流障碍，可作为一种敏感、易于重复的检查在诊断VKH及病情随访中发挥重要作用。
2.2 Behçet病
Behçet病是一类慢性非肉芽肿性闭塞性血管炎疾病，约50%的患者眼部受累[19]。Khairallah等[20]在一项前瞻性研究中纳入44只Behçet病患眼，OCTA与FFA分别在95.5%、59.1%的患眼中观察到微血管异常；86.4%、34.1%的患眼中观察到无灌注区和（或）低灌注区，且其在OCTA中表现为不规则的弱信号灰色区域。OCTA下视网膜内囊肿在DCP表现为形态、边界清楚的黑色流空区，与视网膜毛细血管无灌注区和（或）低灌注区可明显区分。与SCP比较，DCP无灌注区和（或）低灌注区更明显，毛细血管形态结构异常更多。该研究经过统计分析发现，Behçet病患眼DCP血流密度较与之年龄、性别匹配的对照健康眼显著降低，且血流密度改变、毛细血管形态结构异常均与患眼视力相关。Somkijrungroj等[21]应用OCTA检查发现，Behçet病患眼SCP低灌注区面积较DCP明显减小，SCP与DCP低灌注区面积之比与患眼视力呈中等程度正相关；并且，中心凹视网膜厚度较薄者视力较差，其SCP及DCP的低灌注区面积也更大。这些研究结果表明，OCTA能在Behçet病患眼中发现DCP明确的血流灌注损害，可为病情监测提供重要信息。
2.3 结节病（sarcoidosis）
结节病是肉芽肿性葡萄膜炎的病因之一，可在内层脉络膜基质形成结节肉芽肿[22]。Pichi等[23]发现，在肉芽肿初始体积较小时，OCTA未在CC层发现异常，可能是因为最初生长在CC层疏松结缔组织中的肉芽肿未引起周围血管结构改变；随着肉芽肿体积增大并压迫周围的血管结构，OCTA在CC层发现明确的无血流信号区，与ICGA弱荧光灶位置良好对应，提示脉络膜肉芽肿的存在。这说明OCTA可发现结节病葡萄膜炎的脉络膜肉芽肿，为评估眼内肉芽肿形态及探讨肉芽肿发生的病理生理过程提供有用信息。
2.4 鸟枪弹样脉络膜视网膜病变（BCR）
BCR是一种少见的后葡萄膜炎，尽管有研究表明其与HLA-A29显著相关，但确切病因仍待考证[24]。de Carlo等[25]在一项前瞻性研究中纳入了4例HLA-A29阳性的BCR患者8只眼，OCTA发现明显的CC层缺失灶，提示CC萎缩或血流减低，血流缺失灶内可见较大的脉络膜血管毗邻或穿行，且CC层缺失灶与RPE缺损病灶的位置相对应；同时还观察到患眼存在视网膜血管扩张、毛细血管扩张纡曲或成袢、毛细血管间空隙增大等多种视网膜血管异常。Wang等[26]通过OCTA观察发现，1例诊断2年的BCR患者CC层、脉络膜深层均存在低灌注区，且脉络膜深层病灶多于CC层；尽管有些脉络膜低灌注区能与眼底低色素病灶的位置对应，但较小的CC层及脉络膜深层低灌注区并没有与之对应的眼底改变。这一发现说明BCR中脉络膜改变的发生先于临床可见的眼底低色素改变，提示脉络膜血管改变将会是一项更敏感的病情监测指标。Phasukkijwatana等[27]使用OCTA对1例HLA-A29阳性的BCR伴视网膜新生血管患者的视网膜毛细血管丛信息进行量化分析，以对毛细血管改变更敏感的值“血管总长度（mm）/单位面积（mm2）”表示血流密度，发现SCP及DCP均有弥漫的血流减少，其中 DCP受累更明显，双眼分别有25%及32%的血流减少。其推测缺血可能促进了视网膜新生血管形成。Roberts等[28]在一项观察性横断面研究中应用OCTA观察发现，BCR患者SCP、DCP及全层视网膜血流密度较对照者显著下降，且BCR患者上述视网膜血流密度值均与视力呈显著负相关；除此之外还发现BCR患者中心凹旁视网膜厚度显著下降，并分析其可能与血管丢失后的视网膜萎缩有关，而中心凹视网膜厚度与对照者无差异。有学者认为，BCR患者视力下降与光感受器细胞破坏及外层视网膜萎缩相关，光感受器细胞层破坏又可能与视网膜血管炎有关[29]。这些结论可能提示DCP在外层视网膜代谢中发挥重要作用。上述研究结果表明，OCTA能发现BCR患者视网膜及脉络膜各层均有血流灌注损害，为掌握BCR患者的病情及探讨BCR发病机制提供了重要信息。
2.5 匍行性脉络膜炎（SC）
SC是一类少见的炎症性脉络膜视网膜病变，在后葡萄膜炎中所占比例小于1%，病程有慢性复发性倾向[30-31]。Montorio等[32]对22只SC患眼进行OCTA观察分析，发现非活动性炎症病灶均显示为边界清楚的CC层血流缺失区，区内可透见清晰的脉络膜大血管；所有活动性炎症病灶中额外可见小片区域的CC层以及脉络膜大血管血流信号完全缺失，提示整个脉络膜层的局部血流破坏；并且，OCTA所示病灶形态可与FAF、红外光反射等对应。Ahn等[33]对1例右眼活动性SC患者进行OCTA检查，发现于病程1个月时可见脉络膜大血管层及CC层片状流空区，尤以CC层明显，视网膜各层血流未见明显异常；经口服糖皮质激素治疗后于病程8个月时可见流空区部分被不规则强反射线条替代，提示可能的血流恢复。Khan和Shahzad[34]报道1例治疗后视力恢复正常的SC患者，即使视力恢复，OCTA仍发现CC层的均质性破坏、结构紊乱以及低灌注区存在。这提示CC改变贯穿整个病程。Ahn等[33]同样认为SC是一种原发于脉络膜的疾病，CC的破坏导致RPE和光感受器受损，最终致使视力损害。El Ameen和Herbort[35]报道1例SC患者，OCTA未在视网膜各层发现异常，CC层可见地图样暗区示血流减低，与ICGA晚期弱荧光灶相平行；考虑病情复发，予环孢霉素治疗后第3个月随访时可见上诉异常影像消失，但此时ICGA中期仍有微弱弱荧光灶，而OCTA未发现异常。El Ameen和Herbort[35]认为，ICGA中期图像在侦测低灌注中较ICGA晚期及OCTA更敏感；鉴于OCTA扫描区域有限，推荐对SC患者进行首次评估时使用ICGA，在随访中使用OCTA。这些研究结果说明，OCTA能发现SC明确的脉络膜血流受损，在其病情随访及病理生理机制探索中发挥重要作用。
2.6 多灶性脉络膜炎（MFC）和点状内层脉络膜病变（PIC）
MFC和PIC是后葡萄膜炎的两种形式，新生血管形成作为其公认的严重并发症，是患者视力损害的重要原因[36]。既往对于炎症性新生血管形成，往往在患者表现出明显症状如视物模糊、暗点、视物变形时才被识别出来[37]。传统影像检查技术常不易区分炎性病灶与脉络膜新生血管（CNV）[38]。Levison等[39]在一项前瞻性研究中纳入并发CNV的7例PIC患者及5例MFC患者进行OCTA检查，发现CNV表现为CC层的团网状强反射血流信号，偶可延伸到外层视网膜；OCTA能清楚地判别新生血管及其大小、形态、扩展范围等细节。临床活跃的CNV在OCTA中血管形态相对细小、结构不清，对应OCT示外层视网膜结构破坏；而临床不活跃的CNV其形态、边界更清楚，对应OCT示病变程度较轻，且随着治疗后病情好转，特别是经抗VEGF药物治疗后上述相应形态结构也与病情同步改善。Nakao等[40]、Baumal等[41]各在1例个案报道中得出相似结论。Zahid等[42]对18只MFC患眼进行OCTA检查，于15只眼中检测出CNV，其血流复合体的平均面积、最大线性横径和最大血管直径分别是0.747 mm2、1.196 mm、0.047 mm；5只眼经抗VEGF药物治疗后最大血管直径及新生血管血流复合体面积均未发生显著改变，但最大线性横径的变化有显著差异。
Thorne等[36]发现，FFA对MFC患者CNV检出率为23%；而Zahid等[42]应用OCTA则发现83.3%的MFC患者存在CNV。这说明OCTA可显著提高MFC患者CNV的检出率[43]。Kim等[44]报道5例病程各不相同的PIC患者，OCTA在CC层及脉络膜层均可发现新生血管膜、血流灌注流空区或PRE色素沉着及萎缩灶下的信号衰减效应区。这说明OCTA为诊断MFC、PIC中的新生血管形成提供了可靠的影像依据。
2.7 急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）
AZOOR是一种常以突发暗点及闪光感起病的少见视网膜病变，其病理生理机制尚未明确[43]。Mehrotra等[45]报道1例双眼发病的AZOOR患者，对应于FAF典型强荧光环形病灶及OCT病灶区外核层、外界膜及椭圆体带消失，OCTA示DCP同样边界清楚的信号增强区域。不同的是，Naik等[46]报道1例随访2个月的AZOOR患者，OCTA示各层血流均无异常改变；但随抗炎治疗及视力好转，en-face OCT示椭圆体带可见密集强反射点状病灶并可随病程减退，推测此点状病灶代表光感受器的破坏。这些OCTA观察结果支持AZOOR为外层视网膜及光感受器受累病变这一结论，提示OCTA能为病情随访及该病的病理生理机制探究提供新的线索。
CNV在AZOOR中报道较少[47]。Levison等[48]报道1例AZOOR合并CNV的患者，相比FFA观察到局部荧光着染和渗出，OCTA能够清晰地显示CNV形成；并且在经抗VEGF药物治疗后的随访中发现，随着病情好转，OCTA所示CNV向边界形态更清楚的方向发展。这提示OCTA在后葡萄膜炎病灶中鉴别炎症改变与新生血管时能发挥重要作用。
2.8 急性后部多灶性鳞状色素上皮病变（APMPPE）
APMPPE是一种多见于青壮年并引起视力急剧下降的疾病，病程有自愈倾向，常持续数周至数月。既往对于本病的发病机制源于RPE或是脉络膜一直存有争议[49-50]。Klufas等[51]在一项前瞻性病例研究中纳入24只APMPPE患眼，通过OCTA、OCT、ICGA对病灶的形态进行了细致比较，发现OCTA所示CC层及内层脉络膜的缺血灶与ICGA病灶形态能精确对应，且此缺血灶较相应en-face OCT所示外层视网膜病变的面积更大，并分析论证OCTA所示脉络膜缺血是客观存在的，而非信号衰减效应。该研究还观察到APMPPE病程中首先出现脉络膜低灌注，并在1～2 d内出现外层视网膜模糊和椭圆体带破坏，1～2周内出现玻璃膜疣和RPE异常。其研究支持脉络膜病变为APMPPE的首发病灶。Dolz-Marco和Sarraf[52]在病例追踪随访中应用OCTA明确发现一新出现的脉络膜缺血灶，经治疗后缺血灶可改善或完全消失，也印证APMPPE中脉络膜病变原发性的假设。Heiferman等[53]回顾性分析了5例APMPPE患者（其中4例为临床症状已愈者）的临床资料，发现OCTA可以观察到CC层簇状缺血灶，仅其中1例脉络膜缺血灶范围大于OCT观察到的RPE病变；由于未观察到急性发病期的患者，研究者未得出关于脉络膜病灶原发性的相关结论。OCTA在APMPPE中发现的脉络膜缺血灶可为病情诊治、随访和探讨其病理生理机制提供重要信息。
2.9 多发性一过性白点综合征（MEWDS）
MEWDS是一种特发性急性炎症性疾病，表现为眼底多个黄白色点状病灶，患者常为女性且单眼发病，病情在数周内有自愈倾向[54]。既往有学者认为MEWDS是一种由外层视网膜及脉络膜不同程度参与的脉络膜视网膜病变，由脉络膜缺血灶影响RPE和外层视网膜使之出现特征性白点[54]。Pichi等[55]在一项多中心研究中纳入36例MEWDS患者，应用FAF、FFA、ICGA、OCT等多种影像检查技术将病灶定位于椭圆体带，并应用OCTA扫描SCP、DCP、CC层及测量FAZ直径，所有患者即使于en-face OCT弱反射病灶相对应处也均未发现显著血流异常信息，提示视网膜及脉络膜的毛细血管并未参与发病过程，并推测MEWDS是光感受器细胞一过性炎性病变引起。Yannuzzi等[56]报道2例MEWDS患者，频域OCT均见椭圆体带及嵌合带不规则，ICGA、FAF发现围绕视盘及黄斑区的病灶，但运用OCTA分别扫描内、中、外层视网膜及CC层均示正常的血管形态。其得出与Pichi等[55]的相似结论。Nozaki等[57]报道1例视力呈现显著下降的MEWDS患者，经糖皮质激素治疗无效且发现中心凹处视网膜下液及荧光素渗漏、池聚，运用OCTA发现外层视网膜及CC层有新生血管形成，诊断为2型CNV；经抗VEGF药物治疗后患者视力恢复。OCTA在常规MEWDS患者中未发现血流异常信息，提示无缺血因素参与发病过程，其在诊断并发新生血管时能发挥重要作用。
Kim等[58]在一项横断面研究中对61只葡萄膜炎患眼（包括特发性及大部分特殊类型葡萄膜炎）及94只健康对照眼的黄斑区各层视网膜血流密度进行量化评估，发现相比健康对照眼，葡萄膜炎患眼SCP、DCP及全层视网膜毛细血管血流密度显著下降；葡萄膜炎患眼组内有黄斑水肿者相比无黄斑水肿者，DCP血流密度显著下降；将患眼组分为前、后、全葡萄膜炎亚组并各自对比健康对照眼后，发现亚组间统计参数没有显著或一致的差异，说明定位于不同解剖部位的葡萄膜炎之间其视网膜血流密度改变有相似之处。这提示运用OCTA量化评估葡萄膜炎患者黄斑区视网膜毛细血管血流密度的重要性和可行性。
3 小结
OCTA应用于葡萄膜炎，在发现视网膜、脉络膜灌注异常及鉴别新生血管形成方面显示出较眼底血管造影更高的灵敏度和特异性，为临床工作中掌握葡萄膜炎患者病情、长期随访及评估治疗反应提供了高效的方法，也为进一步探索各类葡萄膜炎的病理生理机制提供了新的方向。目前OCTA仍有扫描区域有限而不能观察到周边视网膜脉络膜病变、分层可能存在误差等短处，同时血管渗漏也是评估葡萄膜炎患者病情的重要信息，故OCTA并不能替代眼底血管造影检查。但其作为多模式影像系统的重要组成部分，与其他影像检查相互补充、佐证，可共同为诊治疾病和科研探索提供有力支持。