引用本文： 王润生, 雷涛, 王毅, 郑轶, 杜善双, 乔秋博, 杨云鹏, 韦君丽. 面部美容注射后眼动脉及脑动脉阻塞的临床特征分析. 中华眼底病杂志, 2019, 35(5): 470-474. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.05.009 复制
近年来，面部美容注射填充术由于操作方便、面部年轻化效果好，已在美容整形领域应用广泛。玻尿酸（又称透明质酸）、自体脂肪、胶原蛋白、生物合成高分子等为常见的美容填充剂。通常情况下这些填充材料具有良好的安全性，但仍可导致眼动脉阻塞（OAO）、缺血性视神经病变（NAION）、脑动脉阻塞（CAO）等严重并发症[1-2]。虽然这些并发症的发生率较低，但因其预后差、后果严重，故应引起临床医师的高度重视。我们回顾分析了一组面部美容注射后发生眼动脉阻塞及脑动脉阻塞患者的临床资料，现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例研究。2014年2月至2016年12月西安市第四医院眼科收治的面部美容注射后眼动脉及脑动脉阻塞患者20例20只眼纳入本研究。其中，女性18例18只眼，男性2例2只眼。年龄21～41岁，平均年龄（29.8±1.4）岁。就诊时间3.5～480.0 h，就诊中位数时间40 h。均于院外美容机构进行面部美容注射；注射后1～10 min出现视力障碍伴眼眶疼痛。右眼12例12只眼，左眼8例8只眼。注射材料，玻尿酸、自体脂肪分别为18、2例。注射部位，双颞部13例、鼻部4例、额部3例；注射填充剂浓度及剂量不详（表1）。患眼均行视力、裂隙灯显微镜、眼底彩色照相、视野、FFA、OCT检查，以及颅脑CT、磁共振血管成像（MRA）检查。
表1
20例面部美容注射后眼动脉和脑动脉阻塞患者临床资料
判定标准：（1）依据FFA检查结果将视网膜动脉阻塞（RAO）分为中央（CRAO）、半侧（HRAO）、分支（BRAO）3种类型；（2）FFA早期脉络膜毛细血管无灌注性弱荧光，晚期强荧光或2周后RPE萎缩脉络膜大血管显露性荧光改变，角膜高度水肿、虹膜水肿、房水闪光、KP强阳性者判定为睫状后长动脉阻塞（PCAO）；（3）眼外肌缺血水肿、活动受限，判定为眼动脉眼肌动脉阻塞（MAO）；（4）鼻部、面部皮肤缺血性水肿、坏死，判定为鼻背动脉阻塞（DNAO）；（5）单纯视盘水肿，颜色不一致，与生理盲点相连的视野缺损，FFA早期区域性弱荧光，晚期强荧光，判定为NAION；（6）多项合并损害判定为眼动脉主干阻塞：依临床表现分为不完全性和完全性（或轻、重度）阻塞，如眼B型超声、OCT检查见视网膜脱离、脉络膜脱离、玻璃体积血，伴有低眼压者判定为眼动脉完全阻塞；（7）颅脑MRA检查提示颅内有急性缺血性病变，判定为颈内动脉颅内分支阻塞。
2 结果
患眼视力无光感～0.6。20只眼中，单纯OAO 3只眼（15%）；OAO合并CAO 4只眼（20%）、MAO 1只眼（5%）；单纯RAO 7只眼（35%），其中CRAO（图1）、HRAO、BRAO分别为4、1、2只眼；CRAO伴PCAO 1只眼（5%）；PCAO伴NAION 1只眼（5%）；CRAO合并DNAO 2只眼（10%）；CRAO、PCAO合并右大脑中动脉阻塞1只眼（5%）（表2）。20例中，眼球运动障碍和眼睑皮肤发绀4例（20%）；合并面部疼痛、鼻部皮肤缺血坏死2例（10%）。颅脑CT检查示右侧大脑中动脉供血区域低密度缺血灶1例（20%）。MRA检查发现颅内新发缺血灶6例（30%）。6例患者中，玻尿酸注射者5例，均为无症状的小血管阻塞。自体脂肪注射者1例，男，27岁。右眼视力无光感，眼球运动障碍；左侧肢体偏瘫。眼底可见后极部灰白色水肿，黄斑中心凹反光消失（图2A）；颅脑CT检查，右侧颞叶低密度梗死灶（图2B）；MRA检查，右侧眼动脉未显影，大脑中动脉M2段闭塞（图2C）。
图1
患眼彩色眼底、FFA像。1A示彩色眼底像，后极部灰白色水肿，黄斑樱桃红消失；1B、1C分别示FFA像。1B示臂-视网膜循环时间16.9 s；1C示主干-分支充盈时间11 min 5 s
表2
20例面部美容注射患者注射后视力及血管阻塞部位
图2
序号7患者彩色眼底、CT、MRA像。2A示右眼彩色眼底像，颞上血管白线状，其余血管消失；视盘结构不清，其颞侧灰白色极化灶。2B示CT像，右侧颞叶低密度梗死灶（白箭）；2C示MRA像，右侧眼动脉未显影（白箭），大脑中动脉M2段闭塞（白箭头）
3 讨论
面部美容注射填充剂可以有效改善面部凹陷，皮肤静态皱纹和组织轮廓。随着其在面部微整形领域的广泛应用，注射后可能产生的血管栓塞相关不良反应越来越受到关注。面部美容注射后血管栓塞导致的相关并发症以脂肪、透明质酸填充剂最为严重和紧急。本组患者均在面部美容注射后1～10 min出现视力障碍。通常在填充物注射后立即出现视力丧失，以及眼睑下垂和眼肌麻痹等其他相关眼部症状。与透明质酸或胶原蛋白注射相比，自体脂肪注射的视觉障碍更为严重。早期识别和及时治疗对缺血性症状的恢复至关重要[3]。
导致血管栓塞的因素包括填充剂误注入血管腔内，直接导致血管栓塞；局部出血或血肿压迫邻近组织，导致血管闭塞；注射剂量较大时，血管腔内填充剂压力超过动、静脉管腔内的压力，填充剂可能沿血管路径逆行栓塞，如逆行至眼动脉相关分支，可能导致视野缺失甚至失明，栓塞物逆行进入颈内动脉导致颅内动脉栓塞后偏瘫、失语等[4]。
本组患眼均发生眼动脉或眼动脉分支血管阻塞，以视力障碍为首发眼部症状伴有眼眶疼痛，4例伴有眼球运动障碍和眼睑皮肤发绀，2例合并面部疼痛以及鼻部皮肤缺血坏死。6例患者MRA检查发现颅内新发缺血灶。1例患者为自体脂肪注射后发生OAO、颅内大脑中动脉阻塞。眼动脉及其分支阻塞是面部美容注射后最严重的并发症之一，视力丧失率非常高。眼动脉起源于颈内动脉，部分起源于颈外动脉脑膜中动脉分支，进入眼眶后分出视网膜中央动脉、眼肌支、睫状后动脉、泪腺动脉、滑车上动脉、眶上动脉、鼻背动脉等分支[5]。视网膜中央动脉是在视神经内走行的单一动脉，无交通支，填充剂经逆行入眼动脉后造成CRAO，阻断视网膜血液供应，对视功能造成一过性甚至永久性损害，表现为患侧眼视力急剧下降。栓塞物经眼动脉进入眼肌支、泪腺支后造成眼眶内组织缺血，出现眼球运动障碍、疼痛、瞳孔散大、对光反射消失、眼睑下垂。眼动脉与面部众多动脉如眶上动脉、滑车上动脉、鼻背动脉等相互交通，填充物进入鼻背动脉、面动脉后出现鼻部、面部栓塞导致皮肤坏死。发生机制为滑车上动脉、眶上动脉、上睑动脉和鼻背动脉的分支吻合，存在逆行栓塞通道，填充物被注射到前额、眉间和鼻部逆行进入眼动脉及其分支血管，另外注射压力较高可显著扩张小动脉，注射压力高于收缩压，是逆行栓塞的必要条件，到达眼动脉，栓子进入后睫状动脉、视网膜中央动脉[6-7]。OAO很可能是由于一个大的填充物从高喷射压力向后移动而造成的近端眼动脉阻塞。还可能的原因是由于注射压力降低，小颗粒迁移到视网膜中央动脉和后睫状动脉，并随着注射压力分散到各分支，引起弥漫性阻塞[8]。眉间、鼻翼等部位注射容易造成合并面部浅动脉栓塞，一旦发生血管栓塞，无其他侧支循环代偿则出现缺血症状。主要表现为疼痛，相应缺血区域迅速而逐渐加重的剧烈疼痛是血管栓塞的早期重要表现之一；皮肤颜色发生改变，一般在血管损伤发生的即刻观察到，可持续数秒至数十秒，表现为缺血区域“地图状”分布的皮肤苍白，继而出现花斑样青斑；如缺血时间持续数十分钟至数小时，缺血区域皮肤组织坏死[9]。
脑血管发生栓塞的机制为填充物逆行进入眼动脉、颈内动脉，当注射压力解除后填充物在动脉压力作用下顺血流移行造成眼动脉和颈内动脉分支栓塞。玻尿酸注射后引起的CAO并非少见，本组患者中6例面部注射后发生颅内脑血管栓塞，但严重脑血管栓塞较为少见，5例患者为无症状性小血管栓塞，1例为大脑中动脉供血区大面积栓塞。美容用玻尿酸是是目前最常用的皮肤填充剂，其颗粒直径为400 μm。透明质酸类填充剂主要以是否交联，如有交联其交联度大小、粒径大小、流变学性质等分类。交联度越大则凝胶的硬度越大，通过针头排出所需注射推挤力也越大，注射后在体内存留时间越长；粒径度越大塑形效果越好但需要的针头越粗注射时所需推挤力也越大；凝胶的流变性或硬度与塑形效果舒适度和注射时所需推挤力呈正相关。国家食品药品监督管理总局批准使用的透明质酸主要产品瑞蓝2号、润百颜、伊婉、海薇均为交联透明质酸，仅EME逸美为羟丙基甲基纤维素+透明质酸。近年非正规美容机构采用的透明质酸其性质不明，且操作规范控制不够严格，带来的伤害也不可小视。
自体脂肪注射后引起CAO后症状较为严重，本组1例患者自体脂肪注射后出现失明、偏瘫、失语等症状。脂肪颗粒的分子大于玻尿酸，造成的栓塞多数较为严重[10]。自体脂肪和透明质酸表现出不同的临床特征，自体脂肪注射常导致弥漫性栓塞，与玻尿酸分子大小存在差异，一定程度上与这些材料的面部美容注射相关的RAO的临床特征有所不同[11]。自体脂肪更容易阻塞眼动脉近端部，而玻尿酸更容易阻塞远端分支。玻尿酸的亲水和体积膨胀特性可能会加剧注入区域的血流，这也与皮肤坏死有关[11]。
面部微注射美容可并发RAO、PCAO、NAION、OAO、CAO等严重医源性并发症，应引起注射美容者和眼科医生的高度重视。熟悉面部动脉血管解剖及颈内、外动脉吻合特征及OAO的临床特征对于降低栓塞性并发症具有非常重要的作用。
近年来，面部美容注射填充术由于操作方便、面部年轻化效果好，已在美容整形领域应用广泛。玻尿酸（又称透明质酸）、自体脂肪、胶原蛋白、生物合成高分子等为常见的美容填充剂。通常情况下这些填充材料具有良好的安全性，但仍可导致眼动脉阻塞（OAO）、缺血性视神经病变（NAION）、脑动脉阻塞（CAO）等严重并发症[1-2]。虽然这些并发症的发生率较低，但因其预后差、后果严重，故应引起临床医师的高度重视。我们回顾分析了一组面部美容注射后发生眼动脉阻塞及脑动脉阻塞患者的临床资料，现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例研究。2014年2月至2016年12月西安市第四医院眼科收治的面部美容注射后眼动脉及脑动脉阻塞患者20例20只眼纳入本研究。其中，女性18例18只眼，男性2例2只眼。年龄21～41岁，平均年龄（29.8±1.4）岁。就诊时间3.5～480.0 h，就诊中位数时间40 h。均于院外美容机构进行面部美容注射；注射后1～10 min出现视力障碍伴眼眶疼痛。右眼12例12只眼，左眼8例8只眼。注射材料，玻尿酸、自体脂肪分别为18、2例。注射部位，双颞部13例、鼻部4例、额部3例；注射填充剂浓度及剂量不详（表1）。患眼均行视力、裂隙灯显微镜、眼底彩色照相、视野、FFA、OCT检查，以及颅脑CT、磁共振血管成像（MRA）检查。
表1
20例面部美容注射后眼动脉和脑动脉阻塞患者临床资料
判定标准：（1）依据FFA检查结果将视网膜动脉阻塞（RAO）分为中央（CRAO）、半侧（HRAO）、分支（BRAO）3种类型；（2）FFA早期脉络膜毛细血管无灌注性弱荧光，晚期强荧光或2周后RPE萎缩脉络膜大血管显露性荧光改变，角膜高度水肿、虹膜水肿、房水闪光、KP强阳性者判定为睫状后长动脉阻塞（PCAO）；（3）眼外肌缺血水肿、活动受限，判定为眼动脉眼肌动脉阻塞（MAO）；（4）鼻部、面部皮肤缺血性水肿、坏死，判定为鼻背动脉阻塞（DNAO）；（5）单纯视盘水肿，颜色不一致，与生理盲点相连的视野缺损，FFA早期区域性弱荧光，晚期强荧光，判定为NAION；（6）多项合并损害判定为眼动脉主干阻塞：依临床表现分为不完全性和完全性（或轻、重度）阻塞，如眼B型超声、OCT检查见视网膜脱离、脉络膜脱离、玻璃体积血，伴有低眼压者判定为眼动脉完全阻塞；（7）颅脑MRA检查提示颅内有急性缺血性病变，判定为颈内动脉颅内分支阻塞。
2 结果
患眼视力无光感～0.6。20只眼中，单纯OAO 3只眼（15%）；OAO合并CAO 4只眼（20%）、MAO 1只眼（5%）；单纯RAO 7只眼（35%），其中CRAO（图1）、HRAO、BRAO分别为4、1、2只眼；CRAO伴PCAO 1只眼（5%）；PCAO伴NAION 1只眼（5%）；CRAO合并DNAO 2只眼（10%）；CRAO、PCAO合并右大脑中动脉阻塞1只眼（5%）（表2）。20例中，眼球运动障碍和眼睑皮肤发绀4例（20%）；合并面部疼痛、鼻部皮肤缺血坏死2例（10%）。颅脑CT检查示右侧大脑中动脉供血区域低密度缺血灶1例（20%）。MRA检查发现颅内新发缺血灶6例（30%）。6例患者中，玻尿酸注射者5例，均为无症状的小血管阻塞。自体脂肪注射者1例，男，27岁。右眼视力无光感，眼球运动障碍；左侧肢体偏瘫。眼底可见后极部灰白色水肿，黄斑中心凹反光消失（图2A）；颅脑CT检查，右侧颞叶低密度梗死灶（图2B）；MRA检查，右侧眼动脉未显影，大脑中动脉M2段闭塞（图2C）。
图1
患眼彩色眼底、FFA像。1A示彩色眼底像，后极部灰白色水肿，黄斑樱桃红消失；1B、1C分别示FFA像。1B示臂-视网膜循环时间16.9 s；1C示主干-分支充盈时间11 min 5 s
表2
20例面部美容注射患者注射后视力及血管阻塞部位
图2
序号7患者彩色眼底、CT、MRA像。2A示右眼彩色眼底像，颞上血管白线状，其余血管消失；视盘结构不清，其颞侧灰白色极化灶。2B示CT像，右侧颞叶低密度梗死灶（白箭）；2C示MRA像，右侧眼动脉未显影（白箭），大脑中动脉M2段闭塞（白箭头）
3 讨论
面部美容注射填充剂可以有效改善面部凹陷，皮肤静态皱纹和组织轮廓。随着其在面部微整形领域的广泛应用，注射后可能产生的血管栓塞相关不良反应越来越受到关注。面部美容注射后血管栓塞导致的相关并发症以脂肪、透明质酸填充剂最为严重和紧急。本组患者均在面部美容注射后1～10 min出现视力障碍。通常在填充物注射后立即出现视力丧失，以及眼睑下垂和眼肌麻痹等其他相关眼部症状。与透明质酸或胶原蛋白注射相比，自体脂肪注射的视觉障碍更为严重。早期识别和及时治疗对缺血性症状的恢复至关重要[3]。
导致血管栓塞的因素包括填充剂误注入血管腔内，直接导致血管栓塞；局部出血或血肿压迫邻近组织，导致血管闭塞；注射剂量较大时，血管腔内填充剂压力超过动、静脉管腔内的压力，填充剂可能沿血管路径逆行栓塞，如逆行至眼动脉相关分支，可能导致视野缺失甚至失明，栓塞物逆行进入颈内动脉导致颅内动脉栓塞后偏瘫、失语等[4]。
本组患眼均发生眼动脉或眼动脉分支血管阻塞，以视力障碍为首发眼部症状伴有眼眶疼痛，4例伴有眼球运动障碍和眼睑皮肤发绀，2例合并面部疼痛以及鼻部皮肤缺血坏死。6例患者MRA检查发现颅内新发缺血灶。1例患者为自体脂肪注射后发生OAO、颅内大脑中动脉阻塞。眼动脉及其分支阻塞是面部美容注射后最严重的并发症之一，视力丧失率非常高。眼动脉起源于颈内动脉，部分起源于颈外动脉脑膜中动脉分支，进入眼眶后分出视网膜中央动脉、眼肌支、睫状后动脉、泪腺动脉、滑车上动脉、眶上动脉、鼻背动脉等分支[5]。视网膜中央动脉是在视神经内走行的单一动脉，无交通支，填充剂经逆行入眼动脉后造成CRAO，阻断视网膜血液供应，对视功能造成一过性甚至永久性损害，表现为患侧眼视力急剧下降。栓塞物经眼动脉进入眼肌支、泪腺支后造成眼眶内组织缺血，出现眼球运动障碍、疼痛、瞳孔散大、对光反射消失、眼睑下垂。眼动脉与面部众多动脉如眶上动脉、滑车上动脉、鼻背动脉等相互交通，填充物进入鼻背动脉、面动脉后出现鼻部、面部栓塞导致皮肤坏死。发生机制为滑车上动脉、眶上动脉、上睑动脉和鼻背动脉的分支吻合，存在逆行栓塞通道，填充物被注射到前额、眉间和鼻部逆行进入眼动脉及其分支血管，另外注射压力较高可显著扩张小动脉，注射压力高于收缩压，是逆行栓塞的必要条件，到达眼动脉，栓子进入后睫状动脉、视网膜中央动脉[6-7]。OAO很可能是由于一个大的填充物从高喷射压力向后移动而造成的近端眼动脉阻塞。还可能的原因是由于注射压力降低，小颗粒迁移到视网膜中央动脉和后睫状动脉，并随着注射压力分散到各分支，引起弥漫性阻塞[8]。眉间、鼻翼等部位注射容易造成合并面部浅动脉栓塞，一旦发生血管栓塞，无其他侧支循环代偿则出现缺血症状。主要表现为疼痛，相应缺血区域迅速而逐渐加重的剧烈疼痛是血管栓塞的早期重要表现之一；皮肤颜色发生改变，一般在血管损伤发生的即刻观察到，可持续数秒至数十秒，表现为缺血区域“地图状”分布的皮肤苍白，继而出现花斑样青斑；如缺血时间持续数十分钟至数小时，缺血区域皮肤组织坏死[9]。
脑血管发生栓塞的机制为填充物逆行进入眼动脉、颈内动脉，当注射压力解除后填充物在动脉压力作用下顺血流移行造成眼动脉和颈内动脉分支栓塞。玻尿酸注射后引起的CAO并非少见，本组患者中6例面部注射后发生颅内脑血管栓塞，但严重脑血管栓塞较为少见，5例患者为无症状性小血管栓塞，1例为大脑中动脉供血区大面积栓塞。美容用玻尿酸是是目前最常用的皮肤填充剂，其颗粒直径为400 μm。透明质酸类填充剂主要以是否交联，如有交联其交联度大小、粒径大小、流变学性质等分类。交联度越大则凝胶的硬度越大，通过针头排出所需注射推挤力也越大，注射后在体内存留时间越长；粒径度越大塑形效果越好但需要的针头越粗注射时所需推挤力也越大；凝胶的流变性或硬度与塑形效果舒适度和注射时所需推挤力呈正相关。国家食品药品监督管理总局批准使用的透明质酸主要产品瑞蓝2号、润百颜、伊婉、海薇均为交联透明质酸，仅EME逸美为羟丙基甲基纤维素+透明质酸。近年非正规美容机构采用的透明质酸其性质不明，且操作规范控制不够严格，带来的伤害也不可小视。
自体脂肪注射后引起CAO后症状较为严重，本组1例患者自体脂肪注射后出现失明、偏瘫、失语等症状。脂肪颗粒的分子大于玻尿酸，造成的栓塞多数较为严重[10]。自体脂肪和透明质酸表现出不同的临床特征，自体脂肪注射常导致弥漫性栓塞，与玻尿酸分子大小存在差异，一定程度上与这些材料的面部美容注射相关的RAO的临床特征有所不同[11]。自体脂肪更容易阻塞眼动脉近端部，而玻尿酸更容易阻塞远端分支。玻尿酸的亲水和体积膨胀特性可能会加剧注入区域的血流，这也与皮肤坏死有关[11]。
面部微注射美容可并发RAO、PCAO、NAION、OAO、CAO等严重医源性并发症，应引起注射美容者和眼科医生的高度重视。熟悉面部动脉血管解剖及颈内、外动脉吻合特征及OAO的临床特征对于降低栓塞性并发症具有非常重要的作用。
