引用本文： 夏颖, 陈放, 杜伟, 朱俊, 童俊, 甘春兰, 陈曦, 解正高. 玻璃体切割手术中角膜缘后5.0 mm与4.0 mm巩膜穿刺口对晶状体及锯齿缘的安全性对比研究. 中华眼底病杂志, 2019, 35(6): 544-548. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.005 复制
玻璃体切割手术（PPV）中巩膜穿刺口附近视网膜裂孔是PPV手术中常见并发症之一；医源性晶状体损伤是PPV手术中另一常见并发症[1]，多为手术器械直接接触晶状体后囊膜。晶状体损伤可导致PPV后白内障发展加速，通常需要二次手术处理。PPV手术中发生晶状体接触者，手术1年内94%的患者需行白内障摘除术[1]。成人有晶状体眼PPV通常于角膜缘后3.5～4.0 mm作巩膜穿刺口[1-4]。理论上，将巩膜穿刺口后移可以降低晶状体损伤的风险，但有可能增加锯齿缘视网膜裂孔发生率。我们前期的研究结果已初步证实23G PPV中角膜缘后5.0 mm巩膜穿刺口对晶状体及锯齿缘具有较高的安全性[5]。本研究中，我们对比观察了手术中角膜缘后5.0 mm与4.0 mm巩膜穿刺口对晶状体及锯齿缘的安全性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性病例对照研究。本研究经扬州大学附属苏北人民医院伦理委员会审核批准（批准号2015-12-62）；手术方法均获患者知情并签署书面知情同意书。
2016年4月至2018年1月在扬州大学附属苏北人民医院眼科首次行PPV的连续玻璃体视网膜疾病患者290例300只眼纳入本研究。纳入标准：因玻璃体视网膜疾病首次行PPV的有晶状体眼。排除标准：（1）既往已行PPV；（2）无晶状体及IOL眼；（3）晶状体中度至重度混浊；（4）外伤致晶状体脱位或中度至重度混浊；（5）脉络膜脱离型视网膜脱离、上方球形视网膜脱离；（6）眼轴长度（AL）＜19 mm的真性小眼球；（7）全身疾病不能耐受手术者。
所有患眼均行直接及间接检眼镜、OCT、A/B型超声检查，必要时行FFA检查以明确诊断。采用法国光太CineScan A/B型超声仪测量AL。患者中，男性163例167只眼，女性127例133只眼；右眼146只，左眼154只。年龄14～79岁，平均年龄（55.27±11.09）岁。其中，年龄51～60岁76例，＞60岁122例。300只眼中，增生型糖尿病视网膜病变（PDR）113只眼，孔源性视网膜脱离（RRD）98只眼，玻璃体积血42只眼，黄斑裂孔18只眼，黄斑前膜19只眼，其他10只眼。
手术中做角膜缘后5.0、4.0 mm巩膜穿刺口各150只眼，并据此分为5.0 mm组、4.0 mm组，分别为146例150只眼、144例150只眼。5.0 mm组146例150只眼，患者年龄24～77岁，其中年龄≤30、31～40、41～50、51～60、＞60岁分别为1、10、40、34、65只眼；AL 20.75～33.91 mm，其中AL≤24.0、24.1～26.0、＞26.0 mm分别为114、14、22只眼。4.0 mm组144例150只眼，患者年龄14～79岁，其中年龄≤30、31～40、41～50、51～60、＞60岁分别为6、11、34、42、57只眼；AL 20.21～32.75 mm，其中AL≤24.0、24.1～26.0、＞26.0 mm分别为93、31、26只眼。两组患者年龄、AL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；性别、眼别、玻璃体视网膜疾病构成比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1，2）。
表1
两组患眼年龄、性别及眼别构成比、AL比较
表2
两组患眼玻璃体视网膜疾病构成比比较（眼数，%）
所有患眼均采用美国Alcon公司Constellation System Full-function 玻璃体切割系统（TSV）和广角观察系统（Resight®, 德国Zeiss公司）行经睫状体平坦部三通道23G PPV。手术均由同一位经验丰富的眼底病医师完成。将球结膜与巩膜错位 1～2 mm，套管针与眼球表面成 45°进入巩膜，穿过巩膜后垂直进入眼球。其中灌注套管针穿刺口位于颞下方4:00或8:00时钟位，上方两个穿刺口分别位于2:00和10:00时钟位。5.0 mm组3个套管针穿刺口均位于角膜缘后5.0 mm处，4.0 mm组3个套管针穿刺口均位于角膜缘后4.0 mm处，根据疾病种类完成全部玻璃体切割，内界膜、增生膜剥除以及视网膜激光光凝。显微镜直视下手术者顶压巩膜切除基底部玻璃体及完成周边视网膜激光光凝。手术完成时玻璃体腔填充平衡盐溶液（BSS）、滤过空气、C3F8或硅油。5.0 mm组150只眼中，行单纯PPV 146只眼（97.33%）。玻璃体腔填充硅油93只眼（62%），C3F8 5只眼（3.33%），BSS 5只眼（3.33%）；单纯气液交换47只眼（31.33%）。4.0 mm组150只眼中，行单纯PPV136只眼（90.67%）。玻璃体腔填充硅油68只眼（45.33%），BSS 6只眼（4.00%）；单纯气液交换76只眼（50.67%）。
手术中观察记录顶压巩膜完全切除基底部玻璃体的时间，以及因晶状体损伤行超声乳化白内障吸除手术或发生套管附近视网膜裂孔的眼数。同时记录手术中是否发生视网膜出血、暴发性脉络膜上腔出血、医源性视网膜脱离等手术相关并发症。对比观察两组患眼手术中晶状体损伤、穿刺口附近视网膜裂孔发生率；两组患眼中＞60岁、AL≤24 mm者晶状体损伤发生眼数和年龄51～60、＞60岁以及AL≤24 mm者发生穿刺口附近视网膜裂孔眼数。
采用SPSS 22.0软件行统计学分析。定量资料以均数±标准差（
）表示。两组患者年龄、AL及顶压巩膜切除基底部玻璃体的时间经正态分布及方差齐性检验后，行两独立样本 t 检验；性别、眼别、玻璃体视网膜疾病构成比、手术中发生晶状体损伤及穿刺口视网膜裂孔的发生率行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
300只眼中，手术中发生晶状体损伤18只眼。其中，5.0 mm组4只眼，占2.67%（4/150）；4.0 mm组14只眼，占9.33%（14/150）。两组患眼晶状体损伤发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.910，P=0.015）。手术中发生穿刺口附近视网膜裂孔11只眼。其中，5.0 mm组5只眼，占3.33%（5/150）；均为玻璃体积血患眼。4.0 mm组6只眼，占4.00%（6/150）；其中玻璃体积血3只眼。两组患眼穿刺口附近视网膜裂孔发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.094，P=0.759）。
两组患眼中年龄＞60岁、AL≤24.00 mm者发生晶状体损伤眼数比较，差异均有统计学意义（χ2=6.445、5.274，P=0.011、0.022）（表3）；年龄51～60岁、＞60岁以及AL≤24.00 mm者发生穿刺口附近视网膜裂孔眼数比较，差异均无统计学意义（χ2=0.000、0.000、0.000，P=1.000、1.000、0.096）（表4）。
表3
两组患眼手术中不同年龄、AL者晶状体损伤眼数比较
表4
两组患眼手术中不同年龄、AL者发生穿刺口附近视网膜裂孔 眼数比较
手术中切除基底部玻璃体时间，5.0 mm组3～16 min，平均时间（6.17±2.76）min；4.0 mm组4～35 min，平均时间（10.03±5.56）min。两组患眼切除基底部玻璃体时间比较，差异有统计学意义（t=7.599，P＜0.010）。两组患眼手术中均未发生视网膜出血、暴发性脉络膜上腔出血、医源性视网膜脱离等并发症。
3 讨论
PPV是处理RRD、PDR、黄斑前膜、黄斑裂孔等玻璃体视网膜疾病的有效方法。尽管玻璃体视网膜手术发展迅速，但单次手术失败率仍达7%～22%[6-7]；二次手术的原因主要有手术后增生性玻璃体视网膜病变（PVR）、牵拉性视网膜脱离（TRD）、玻璃体积血、新生血管性青光眼（NVG）等[8-9]。
RRD及其他玻璃体视网膜病变手术中切除基底部玻璃体可以避免玻璃体视网膜切口嵌顿及前部PVR的发生[10]，并且仔细检查全部周边视网膜可以避免遗漏小的视网膜裂孔及变性区。PDR中，近锯齿缘的远周边部视网膜激光光凝可预防手术后虹膜红变、穿刺口周围新生血管形成、玻璃体再积血及NVG[11-12]。手术者自主顶压巩膜可以直视基底部玻璃体与视网膜，且不需要助手和广角镜、内窥镜等昂贵的手术器械，不增加手术创伤[13-16]。因此，常规基底部玻璃体切割及远周边部视网膜激光光凝均在显微镜直视下采用标准直的玻璃体切割头和激光光纤进行。但有时会发生器械及套管接触晶状体后囊膜产生晶状体损伤甚至发生后囊膜破裂。
文献报道，PPV中晶状体损伤发生率为2.4～3.8%[1, 17]。部分学者探索新的方法以减少晶状体损伤，如使用玻璃体切割头切除巩膜口同侧的基底部玻璃体，手术器械不越过晶状体后极部[18]。Mulder等[19]手术中使用一楔形硅胶使前房变浅、玻璃体腔轴长增加，从而有利于切除对侧基底部玻璃体。本研究以角膜缘后5.0、4.0 mm做巩膜穿刺口行PPV，手术中晶状体损伤率分别为2.67%（4/150）、9.33%（14/150），差异有统计学意义。研究发现，晶状体厚度与年龄呈正相关[20-21]。本研究中，年龄＞60岁者，5.0 mm组和4.0 mm组晶状体损伤率分别为4.62%（3/65）、19.30%（11/57），差异有统计学意义。AL≤24 mm者，5.0 mm组和4.0 mm组晶状体损伤率分别为3.51%（4/114）、11.83%（11/93），差异亦有统计学意义。此结果说明将巩膜穿刺口后移1.0 mm可以一定程度降低手术中晶状体损伤发生率。
既往文献报道传统20G PPV与23G TSV周边视网膜裂孔发生率有一定差异[2, 4, 22-24]。20G PPV中巩膜穿刺口视网膜裂孔发生率为2.7%～16.0%；23G PPV中发生率为0%～5%。本研究结果显示，5.0 mm、4.0 mm组患眼手术中出现穿刺口视网膜裂孔分别为5（3.33%）、6（4.00%）只眼，差异无统计学意义。与上述文献结果的不同，可能与PPV适应证不同以及发现视网膜裂孔的方法不同有关，亦或与手术者的技术有一定关系。本研究两组患眼中，年龄＞51岁、AL≤24 mm者，手术中出现穿刺口视网膜裂孔的差异均无统计学意义。说明角膜缘后5.0 mm巩膜穿刺口行23G PPV并没有增加锯齿缘视网膜裂孔发生率。Territo等[25]研究发现，套管针的使用可以明显降低PPV中巩膜穿刺口视网膜裂孔的发生率，特别是对缺乏经验的手术医生。本组PPV中出现穿刺口视网膜裂孔的11只眼中玻璃体积血8只眼。玻璃体腔浓厚积血与视网膜紧密粘连，可能导致手术时间长、器械反复进出。Cha等[22]研究也证实手术时间长是医源性周边视网膜裂孔发生的独立危险因素。此外，本研究中两组患眼手术中清除基底部玻璃体平均时间分别为（6.17±2.76）、（10.03±5.56）min，差异有统计学意义。说明角膜缘后后退1.0 mm做巩膜穿刺口，玻璃体切割头越过晶状体后极部更容易接触基底部玻璃体，从而更高效地完成全部基底部玻璃体切除。
本研究结果初步证实，23G PPV中角膜缘后5.0 mm与4.0 mm穿刺口对锯齿缘的安全性相近，但角膜缘后5.0 mm穿刺口对晶状体具有较高的安全性，且切除基底部玻璃体效率高，可以作为拟保留晶状体PPV的优选方法。但其结果仍需要多中心大样本研究加以证实。
玻璃体切割手术（PPV）中巩膜穿刺口附近视网膜裂孔是PPV手术中常见并发症之一；医源性晶状体损伤是PPV手术中另一常见并发症[1]，多为手术器械直接接触晶状体后囊膜。晶状体损伤可导致PPV后白内障发展加速，通常需要二次手术处理。PPV手术中发生晶状体接触者，手术1年内94%的患者需行白内障摘除术[1]。成人有晶状体眼PPV通常于角膜缘后3.5～4.0 mm作巩膜穿刺口[1-4]。理论上，将巩膜穿刺口后移可以降低晶状体损伤的风险，但有可能增加锯齿缘视网膜裂孔发生率。我们前期的研究结果已初步证实23G PPV中角膜缘后5.0 mm巩膜穿刺口对晶状体及锯齿缘具有较高的安全性[5]。本研究中，我们对比观察了手术中角膜缘后5.0 mm与4.0 mm巩膜穿刺口对晶状体及锯齿缘的安全性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性病例对照研究。本研究经扬州大学附属苏北人民医院伦理委员会审核批准（批准号2015-12-62）；手术方法均获患者知情并签署书面知情同意书。
2016年4月至2018年1月在扬州大学附属苏北人民医院眼科首次行PPV的连续玻璃体视网膜疾病患者290例300只眼纳入本研究。纳入标准：因玻璃体视网膜疾病首次行PPV的有晶状体眼。排除标准：（1）既往已行PPV；（2）无晶状体及IOL眼；（3）晶状体中度至重度混浊；（4）外伤致晶状体脱位或中度至重度混浊；（5）脉络膜脱离型视网膜脱离、上方球形视网膜脱离；（6）眼轴长度（AL）＜19 mm的真性小眼球；（7）全身疾病不能耐受手术者。
所有患眼均行直接及间接检眼镜、OCT、A/B型超声检查，必要时行FFA检查以明确诊断。采用法国光太CineScan A/B型超声仪测量AL。患者中，男性163例167只眼，女性127例133只眼；右眼146只，左眼154只。年龄14～79岁，平均年龄（55.27±11.09）岁。其中，年龄51～60岁76例，＞60岁122例。300只眼中，增生型糖尿病视网膜病变（PDR）113只眼，孔源性视网膜脱离（RRD）98只眼，玻璃体积血42只眼，黄斑裂孔18只眼，黄斑前膜19只眼，其他10只眼。
手术中做角膜缘后5.0、4.0 mm巩膜穿刺口各150只眼，并据此分为5.0 mm组、4.0 mm组，分别为146例150只眼、144例150只眼。5.0 mm组146例150只眼，患者年龄24～77岁，其中年龄≤30、31～40、41～50、51～60、＞60岁分别为1、10、40、34、65只眼；AL 20.75～33.91 mm，其中AL≤24.0、24.1～26.0、＞26.0 mm分别为114、14、22只眼。4.0 mm组144例150只眼，患者年龄14～79岁，其中年龄≤30、31～40、41～50、51～60、＞60岁分别为6、11、34、42、57只眼；AL 20.21～32.75 mm，其中AL≤24.0、24.1～26.0、＞26.0 mm分别为93、31、26只眼。两组患者年龄、AL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；性别、眼别、玻璃体视网膜疾病构成比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1，2）。
表1
两组患眼年龄、性别及眼别构成比、AL比较
表2
两组患眼玻璃体视网膜疾病构成比比较（眼数，%）
所有患眼均采用美国Alcon公司Constellation System Full-function 玻璃体切割系统（TSV）和广角观察系统（Resight®, 德国Zeiss公司）行经睫状体平坦部三通道23G PPV。手术均由同一位经验丰富的眼底病医师完成。将球结膜与巩膜错位 1～2 mm，套管针与眼球表面成 45°进入巩膜，穿过巩膜后垂直进入眼球。其中灌注套管针穿刺口位于颞下方4:00或8:00时钟位，上方两个穿刺口分别位于2:00和10:00时钟位。5.0 mm组3个套管针穿刺口均位于角膜缘后5.0 mm处，4.0 mm组3个套管针穿刺口均位于角膜缘后4.0 mm处，根据疾病种类完成全部玻璃体切割，内界膜、增生膜剥除以及视网膜激光光凝。显微镜直视下手术者顶压巩膜切除基底部玻璃体及完成周边视网膜激光光凝。手术完成时玻璃体腔填充平衡盐溶液（BSS）、滤过空气、C3F8或硅油。5.0 mm组150只眼中，行单纯PPV 146只眼（97.33%）。玻璃体腔填充硅油93只眼（62%），C3F8 5只眼（3.33%），BSS 5只眼（3.33%）；单纯气液交换47只眼（31.33%）。4.0 mm组150只眼中，行单纯PPV136只眼（90.67%）。玻璃体腔填充硅油68只眼（45.33%），BSS 6只眼（4.00%）；单纯气液交换76只眼（50.67%）。
手术中观察记录顶压巩膜完全切除基底部玻璃体的时间，以及因晶状体损伤行超声乳化白内障吸除手术或发生套管附近视网膜裂孔的眼数。同时记录手术中是否发生视网膜出血、暴发性脉络膜上腔出血、医源性视网膜脱离等手术相关并发症。对比观察两组患眼手术中晶状体损伤、穿刺口附近视网膜裂孔发生率；两组患眼中＞60岁、AL≤24 mm者晶状体损伤发生眼数和年龄51～60、＞60岁以及AL≤24 mm者发生穿刺口附近视网膜裂孔眼数。
采用SPSS 22.0软件行统计学分析。定量资料以均数±标准差（）表示。两组患者年龄、AL及顶压巩膜切除基底部玻璃体的时间经正态分布及方差齐性检验后，行两独立样本 t 检验；性别、眼别、玻璃体视网膜疾病构成比、手术中发生晶状体损伤及穿刺口视网膜裂孔的发生率行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
300只眼中，手术中发生晶状体损伤18只眼。其中，5.0 mm组4只眼，占2.67%（4/150）；4.0 mm组14只眼，占9.33%（14/150）。两组患眼晶状体损伤发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.910，P=0.015）。手术中发生穿刺口附近视网膜裂孔11只眼。其中，5.0 mm组5只眼，占3.33%（5/150）；均为玻璃体积血患眼。4.0 mm组6只眼，占4.00%（6/150）；其中玻璃体积血3只眼。两组患眼穿刺口附近视网膜裂孔发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.094，P=0.759）。
两组患眼中年龄＞60岁、AL≤24.00 mm者发生晶状体损伤眼数比较，差异均有统计学意义（χ2=6.445、5.274，P=0.011、0.022）（表3）；年龄51～60岁、＞60岁以及AL≤24.00 mm者发生穿刺口附近视网膜裂孔眼数比较，差异均无统计学意义（χ2=0.000、0.000、0.000，P=1.000、1.000、0.096）（表4）。
表3
两组患眼手术中不同年龄、AL者晶状体损伤眼数比较
表4
两组患眼手术中不同年龄、AL者发生穿刺口附近视网膜裂孔 眼数比较
手术中切除基底部玻璃体时间，5.0 mm组3～16 min，平均时间（6.17±2.76）min；4.0 mm组4～35 min，平均时间（10.03±5.56）min。两组患眼切除基底部玻璃体时间比较，差异有统计学意义（t=7.599，P＜0.010）。两组患眼手术中均未发生视网膜出血、暴发性脉络膜上腔出血、医源性视网膜脱离等并发症。
3 讨论
PPV是处理RRD、PDR、黄斑前膜、黄斑裂孔等玻璃体视网膜疾病的有效方法。尽管玻璃体视网膜手术发展迅速，但单次手术失败率仍达7%～22%[6-7]；二次手术的原因主要有手术后增生性玻璃体视网膜病变（PVR）、牵拉性视网膜脱离（TRD）、玻璃体积血、新生血管性青光眼（NVG）等[8-9]。
RRD及其他玻璃体视网膜病变手术中切除基底部玻璃体可以避免玻璃体视网膜切口嵌顿及前部PVR的发生[10]，并且仔细检查全部周边视网膜可以避免遗漏小的视网膜裂孔及变性区。PDR中，近锯齿缘的远周边部视网膜激光光凝可预防手术后虹膜红变、穿刺口周围新生血管形成、玻璃体再积血及NVG[11-12]。手术者自主顶压巩膜可以直视基底部玻璃体与视网膜，且不需要助手和广角镜、内窥镜等昂贵的手术器械，不增加手术创伤[13-16]。因此，常规基底部玻璃体切割及远周边部视网膜激光光凝均在显微镜直视下采用标准直的玻璃体切割头和激光光纤进行。但有时会发生器械及套管接触晶状体后囊膜产生晶状体损伤甚至发生后囊膜破裂。
文献报道，PPV中晶状体损伤发生率为2.4～3.8%[1, 17]。部分学者探索新的方法以减少晶状体损伤，如使用玻璃体切割头切除巩膜口同侧的基底部玻璃体，手术器械不越过晶状体后极部[18]。Mulder等[19]手术中使用一楔形硅胶使前房变浅、玻璃体腔轴长增加，从而有利于切除对侧基底部玻璃体。本研究以角膜缘后5.0、4.0 mm做巩膜穿刺口行PPV，手术中晶状体损伤率分别为2.67%（4/150）、9.33%（14/150），差异有统计学意义。研究发现，晶状体厚度与年龄呈正相关[20-21]。本研究中，年龄＞60岁者，5.0 mm组和4.0 mm组晶状体损伤率分别为4.62%（3/65）、19.30%（11/57），差异有统计学意义。AL≤24 mm者，5.0 mm组和4.0 mm组晶状体损伤率分别为3.51%（4/114）、11.83%（11/93），差异亦有统计学意义。此结果说明将巩膜穿刺口后移1.0 mm可以一定程度降低手术中晶状体损伤发生率。
既往文献报道传统20G PPV与23G TSV周边视网膜裂孔发生率有一定差异[2, 4, 22-24]。20G PPV中巩膜穿刺口视网膜裂孔发生率为2.7%～16.0%；23G PPV中发生率为0%～5%。本研究结果显示，5.0 mm、4.0 mm组患眼手术中出现穿刺口视网膜裂孔分别为5（3.33%）、6（4.00%）只眼，差异无统计学意义。与上述文献结果的不同，可能与PPV适应证不同以及发现视网膜裂孔的方法不同有关，亦或与手术者的技术有一定关系。本研究两组患眼中，年龄＞51岁、AL≤24 mm者，手术中出现穿刺口视网膜裂孔的差异均无统计学意义。说明角膜缘后5.0 mm巩膜穿刺口行23G PPV并没有增加锯齿缘视网膜裂孔发生率。Territo等[25]研究发现，套管针的使用可以明显降低PPV中巩膜穿刺口视网膜裂孔的发生率，特别是对缺乏经验的手术医生。本组PPV中出现穿刺口视网膜裂孔的11只眼中玻璃体积血8只眼。玻璃体腔浓厚积血与视网膜紧密粘连，可能导致手术时间长、器械反复进出。Cha等[22]研究也证实手术时间长是医源性周边视网膜裂孔发生的独立危险因素。此外，本研究中两组患眼手术中清除基底部玻璃体平均时间分别为（6.17±2.76）、（10.03±5.56）min，差异有统计学意义。说明角膜缘后后退1.0 mm做巩膜穿刺口，玻璃体切割头越过晶状体后极部更容易接触基底部玻璃体，从而更高效地完成全部基底部玻璃体切除。
本研究结果初步证实，23G PPV中角膜缘后5.0 mm与4.0 mm穿刺口对锯齿缘的安全性相近，但角膜缘后5.0 mm穿刺口对晶状体具有较高的安全性，且切除基底部玻璃体效率高，可以作为拟保留晶状体PPV的优选方法。但其结果仍需要多中心大样本研究加以证实。
