引用本文： 张野, 陈放, 朱俊, 杜伟, 甘春兰, 童俊, 陈曦, 解正高. 玻璃体切割联合空气填充治疗非下方孔源性视网膜脱离疗效的初步观察. 中华眼底病杂志, 2019, 35(6): 576-579. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.011 复制
玻璃体切割手术（PPV）联合长效气体填充是治疗孔源性视网膜脱离（RRD）的标准手术方式[1-2]。然而长效气体吸收时间长，即使视网膜裂孔周围已形成牢固的粘连而玻璃体腔内仍存留较多气体，因此患者需要保持一定体位从而避免气体引发的气性白内障、继发性闭角型青光眼等并发症[3-4]。有研究报道，视网膜激光光凝后24 h即可形成较为牢固的视网膜与RPE间的粘连[5]；空气在正常大小玻璃体腔内存留时间为5～7 d[6]。理论上空气填充具有可行性。因此，本研究尝试采用PPV联合空气填充治疗非下方RRD，旨在初步观察空气填充的视网膜复位效果。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性病例系列研究。本研究经扬州大学附属苏北人民医院伦理委员会审核批准（批准号2017-01-112）；患者均知情并签署书面同意书。纳入标准：非下方裂孔（4∶00～8∶00时钟位以外）性RRD（图1）；既往未行PPV；无脉络膜脱离；增生性玻璃体视网膜病变（PVR）≤C2级；愿意尝试空气填充者。排除标准：裂孔位于4∶00～8∶00时钟位的RRD；黄斑裂孔性视网膜脱离；既往行PPV；脉络膜脱离型视网膜脱离；PVR＞C2；不愿意尝试空气填充者。
图1
RRD患眼彩色眼底、B型超声像。1A示彩色眼底像，上方视网膜脱离；1B示B型超声像，可见与眼球壁相粘连的带状等回声
2017年8月至2018年4月在扬州大学附属苏北人民医院眼科行PPV的连续原发性RRD患者39例39只眼纳入本研究。其中，男性20例20只眼，女性19例19只眼；均为单眼。年龄19～76岁，平均年龄（55±11）岁。其中，年龄≤40、41～50、51～60、61～70、＞70岁分别为2、7、16、12、2例。病程1 d～3个月，平均病程（14.92±16.17）d。其中，病程≤7、8～14、＞14 d分别为18、8、13例。所有患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、双目间接检眼镜、OCT、A/B型超声、激光扫描眼底照相等检查。采用国际标准对数视力表行BCVA检查，统计分析时换算为logMAR视力。
患眼平均logMAR BCVA为1.15±0.78；眼压6～26 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼压（11.34±3.44）mmHg；眼轴长度（AL）21.94～31.18 mm，平均AL（24.90±1.95）mm；有晶状体眼30只，无晶状体或IOL眼9只；视网膜裂孔1、2、≥3个分别为21、14、4只眼；裂孔位置8:00～11:30、12:00、12:30～4:00时钟位分别为15、8、16只眼；裂孔大小1/4～8 DD，平均裂孔大小（2.79±1.94）DD，其中裂孔≤1、＜3、3～4、＞4 DD分别为11、9、11、8只眼；视网膜脱离累及范围＜3、3～6、＞6个时钟位分别为12、18、9只眼；黄斑在位17只眼，黄斑脱离22只眼；PVR A、B级以及C1～C2级分别为20、15、4只眼。
所有患眼均行经睫状体平坦部标准三通道23G PPV；手术由同一名具有丰富经验的玻璃体视网膜手术医师完成。手术中联合白内障超声乳化吸除IOL植入手术8只眼；1只眼IOL偏位且后囊大面积缺损行IOL取出及晶状体囊膜切除。采用美国Alcon公司Constellation System Full-function 玻璃体切割系统和广角观察系统（Resight®，德国Zeiss公司）进行手术；于2、4或8、10时钟位距角膜缘后3.5～4.0 mm处穿刺安放三通道套管；切除玻璃体并清除视网膜表面丝状增生膜和玻璃体皮质；重水压平视网膜后对裂孔周围光凝3～5排；气液交换；拔出套管针缝合或不缝合穿刺口。有晶状体眼手术后嘱其面向下头位；无晶状体或IOL眼使裂孔处于最高位。
手术后随访时间＞2个月。采用手术前相同设备和方法行相关检查。以手术后2个月作为所有指标采集的时间点。以间接检眼镜、B型超声、OCT检查视网膜下无积液为视网膜解剖复位标准。
采用SAS6.12软件行统计学分析。手术前后logMAR BCVA比较采用配对t检验；手术前后BCVA以及手术后BCVA与病程的相关性采用Pearson相关性分析法；手术后视网膜复位成功率与手术前不同临床因素相关性比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术后2个月，39只眼中，首次手术视网膜复位（图2）35只眼，占89.8%；首次手术后2～3周视网膜再次脱离4只眼，占10.2%。再次行PPV联合硅油填充治疗后视网膜复位。再次手术时发现1只眼视网膜表面玻璃体皮质未清除干净PVR发展迅速，1只眼视网膜裂孔周围出现激光孔，2只眼为裂孔粘合；其中1只眼手术后1.5个月时黄斑前膜形成，遂行黄斑前膜剥除手术。
图2
图1同眼手术后2个月彩色眼底像。2A示上方裂孔边缘瘢痕形成良好；2B示视网膜在位
不同眼别（χ2=2.126）、年龄（χ2=4.034）、病程（χ2=0.151）、晶状体状态（χ2=0.009）、视网膜脱离范围（χ2=1.579）、PVR程度（χ2=1.156）、裂孔大小（χ2=2.950）、裂孔位置（χ2=3.034）、黄斑状态（χ2=0.074）者视网膜复位率比较，差异均无统计学意义（P=0.145、0.401、0.927、0.923、0.454、0.561、0.399、0.219、0.785）；不同裂孔数目者视网膜复位率比较，差异有统计学意义（χ2=9.181，P=0.010）（表1）。
表1
患眼不同临床因素视网膜复位与否比较
视网膜复位的35只眼，手术前后平均logMAR BCVA分别为1.15±0.78、0.41±0.31；手术前后平均logMAR BCVA比较，差异有统计学意义（t=6.589，P=0.000）。Pearson相关性分析结果显示，手术后BCVA与手术前BCVA呈正相关（r=0.544，P=0.001）。
手术后患眼眼压9～19 mmHg，平均眼压（13.51±2.29）mmHg；手术前后平均眼压比较，差异有统计学意义（t=－2.922，P=0.001）。有晶状体眼30只眼中，随访期内发生不同程度并发性白内障12只眼。所有患眼随访期内均未出现感染性眼内炎、玻璃体积血等手术相关并发症。
3 讨论
PPV联合长效气体填充已成为治疗RRD的标准手术方式[1-2]。长效气体吸收周期较长，即使视网膜裂孔周围已形成牢固的粘连而玻璃体腔仍存留较多的气体，因此患者仍需保持一定体位从而避免气性白内障、继发性闭角型青光眼等并发症[4, 7]。手术中常采用非膨胀浓度的C3F8（14%）、SF6（20%）及C2F6（16%），其吸收周期分别为8、2、4～5周[8]。有研究显示，巩膜外冷冻形成视网膜牢固粘连需约1周时间，而激光光凝只需12 h左右[5, 7]。因此，对PVR轻的视网膜脱离患者，以上浓度的气体填充时间相对过长。空气在正常大小玻璃体腔存留时间为5～7 d[6]。硅油作为玻璃体填充物具有留置时间长的优势，但常用于复杂性或伴有较重PVR的RRD以及外伤等，且需要二次手术取出。硅油表面张力约40 mN/m，而气体产生的表面张力约为硅油的2倍[9-10]。因此，理论上PPV联合空气填充治疗PVR程度轻的非下方RRD具有很大的可行性。本研究结果显示，39只眼的首次视网膜复位率为89.8%（35/39），与既往研究报道结果相近[6]。视网膜未成功复位的4只眼，均给予硅油填充。再次手术时发现1只眼视网膜表面玻璃体皮质未清除干净，PVR发展迅速；1只眼视网膜裂孔周围出现激光孔；2只眼为裂孔粘合。该结果初步证明空气是一种有效的玻璃体腔填充物，避免了二次手术，且吸收周期短能使患者短期内恢复视功能，同时也缩短了患者保持强迫体位的时间。
本研究结果显示，不同眼别、年龄者的视网膜复位率无统计学差异。玻璃体后脱离与PPV成功率密切相关，年龄越小玻璃体越不易发生后脱离。手术中残留的玻璃体皮质与手术后PVR直接相关[11-13]。本组患眼中年龄＜40岁者仅2只眼，样本量明显偏小。视网膜脱离时间及脱离范围与PVR程度呈正相关。本组95%的患眼病程＜1个月，其中67%的患眼病程为2周以内；另外2只眼病程分别为40 d和3个月。67%的患眼视网膜脱离范围≤6个时钟位。统计分析结果提示不同病程及视网膜脱离范围与首次视网膜复位率无统计学差异。PVR是影响视网膜复位及复发的主要因素之一[14]。本研究中90%的患眼PVR程度为A级和B级，10%为C1～C2级，结果显示在C2级以下，各PVR等级患眼视网膜复位成功率差异无统计学意义，提示PVR C2级以下的视网膜脱离均可尝试空气填充。本研究结果显示，视网膜裂孔数多的患眼视网膜复位成功率较裂孔数少的低。其原因可能为空气吸收周期短、气泡体积迅速变小，因而不能覆盖栓塞所有视网膜裂孔，导致视网膜再次脱离。因此，在选用空气作为玻璃体腔填充物时，应考虑裂孔数及分布范围。裂孔大小可能会影响裂孔封闭的成功率，但本研究并未显示出这种影响。本组患眼中最大裂孔约8 DD，手术后裂孔封闭良好，视网膜成功复位。本组患眼裂孔位于8∶00～12∶00～4∶00范围内，裂孔位置对视网膜复位率无明显影响，手术后可以根据裂孔位置调整患者头位。当气泡少于50%玻璃体腔体积时可以根据裂孔位置让患者采取直立头位或侧卧位，降低患者的不适程度。
非下方RRD尤其是上方RRD由于其遮挡下方视野、视力急剧下降及视网膜脱离发展速度快等原因，患者常在较短时间内就诊，患者PVR程度大多不十分严重，因此对玻璃体腔填充物持续时间要求相对较短。本研究初步观察结果显示PPV联合空气填充可以作为非下方RRD优选方案，但需要患者理解及密切观察随访。本研究样本量小，其结果尚需多中心大样本临床研究加以证实。
玻璃体切割手术（PPV）联合长效气体填充是治疗孔源性视网膜脱离（RRD）的标准手术方式[1-2]。然而长效气体吸收时间长，即使视网膜裂孔周围已形成牢固的粘连而玻璃体腔内仍存留较多气体，因此患者需要保持一定体位从而避免气体引发的气性白内障、继发性闭角型青光眼等并发症[3-4]。有研究报道，视网膜激光光凝后24 h即可形成较为牢固的视网膜与RPE间的粘连[5]；空气在正常大小玻璃体腔内存留时间为5～7 d[6]。理论上空气填充具有可行性。因此，本研究尝试采用PPV联合空气填充治疗非下方RRD，旨在初步观察空气填充的视网膜复位效果。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性病例系列研究。本研究经扬州大学附属苏北人民医院伦理委员会审核批准（批准号2017-01-112）；患者均知情并签署书面同意书。纳入标准：非下方裂孔（4∶00～8∶00时钟位以外）性RRD（图1）；既往未行PPV；无脉络膜脱离；增生性玻璃体视网膜病变（PVR）≤C2级；愿意尝试空气填充者。排除标准：裂孔位于4∶00～8∶00时钟位的RRD；黄斑裂孔性视网膜脱离；既往行PPV；脉络膜脱离型视网膜脱离；PVR＞C2；不愿意尝试空气填充者。
图1
RRD患眼彩色眼底、B型超声像。1A示彩色眼底像，上方视网膜脱离；1B示B型超声像，可见与眼球壁相粘连的带状等回声
2017年8月至2018年4月在扬州大学附属苏北人民医院眼科行PPV的连续原发性RRD患者39例39只眼纳入本研究。其中，男性20例20只眼，女性19例19只眼；均为单眼。年龄19～76岁，平均年龄（55±11）岁。其中，年龄≤40、41～50、51～60、61～70、＞70岁分别为2、7、16、12、2例。病程1 d～3个月，平均病程（14.92±16.17）d。其中，病程≤7、8～14、＞14 d分别为18、8、13例。所有患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、双目间接检眼镜、OCT、A/B型超声、激光扫描眼底照相等检查。采用国际标准对数视力表行BCVA检查，统计分析时换算为logMAR视力。
患眼平均logMAR BCVA为1.15±0.78；眼压6～26 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼压（11.34±3.44）mmHg；眼轴长度（AL）21.94～31.18 mm，平均AL（24.90±1.95）mm；有晶状体眼30只，无晶状体或IOL眼9只；视网膜裂孔1、2、≥3个分别为21、14、4只眼；裂孔位置8:00～11:30、12:00、12:30～4:00时钟位分别为15、8、16只眼；裂孔大小1/4～8 DD，平均裂孔大小（2.79±1.94）DD，其中裂孔≤1、＜3、3～4、＞4 DD分别为11、9、11、8只眼；视网膜脱离累及范围＜3、3～6、＞6个时钟位分别为12、18、9只眼；黄斑在位17只眼，黄斑脱离22只眼；PVR A、B级以及C1～C2级分别为20、15、4只眼。
所有患眼均行经睫状体平坦部标准三通道23G PPV；手术由同一名具有丰富经验的玻璃体视网膜手术医师完成。手术中联合白内障超声乳化吸除IOL植入手术8只眼；1只眼IOL偏位且后囊大面积缺损行IOL取出及晶状体囊膜切除。采用美国Alcon公司Constellation System Full-function 玻璃体切割系统和广角观察系统（Resight®，德国Zeiss公司）进行手术；于2、4或8、10时钟位距角膜缘后3.5～4.0 mm处穿刺安放三通道套管；切除玻璃体并清除视网膜表面丝状增生膜和玻璃体皮质；重水压平视网膜后对裂孔周围光凝3～5排；气液交换；拔出套管针缝合或不缝合穿刺口。有晶状体眼手术后嘱其面向下头位；无晶状体或IOL眼使裂孔处于最高位。
手术后随访时间＞2个月。采用手术前相同设备和方法行相关检查。以手术后2个月作为所有指标采集的时间点。以间接检眼镜、B型超声、OCT检查视网膜下无积液为视网膜解剖复位标准。
采用SAS6.12软件行统计学分析。手术前后logMAR BCVA比较采用配对t检验；手术前后BCVA以及手术后BCVA与病程的相关性采用Pearson相关性分析法；手术后视网膜复位成功率与手术前不同临床因素相关性比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术后2个月，39只眼中，首次手术视网膜复位（图2）35只眼，占89.8%；首次手术后2～3周视网膜再次脱离4只眼，占10.2%。再次行PPV联合硅油填充治疗后视网膜复位。再次手术时发现1只眼视网膜表面玻璃体皮质未清除干净PVR发展迅速，1只眼视网膜裂孔周围出现激光孔，2只眼为裂孔粘合；其中1只眼手术后1.5个月时黄斑前膜形成，遂行黄斑前膜剥除手术。
图2
图1同眼手术后2个月彩色眼底像。2A示上方裂孔边缘瘢痕形成良好；2B示视网膜在位
不同眼别（χ2=2.126）、年龄（χ2=4.034）、病程（χ2=0.151）、晶状体状态（χ2=0.009）、视网膜脱离范围（χ2=1.579）、PVR程度（χ2=1.156）、裂孔大小（χ2=2.950）、裂孔位置（χ2=3.034）、黄斑状态（χ2=0.074）者视网膜复位率比较，差异均无统计学意义（P=0.145、0.401、0.927、0.923、0.454、0.561、0.399、0.219、0.785）；不同裂孔数目者视网膜复位率比较，差异有统计学意义（χ2=9.181，P=0.010）（表1）。
表1
患眼不同临床因素视网膜复位与否比较
视网膜复位的35只眼，手术前后平均logMAR BCVA分别为1.15±0.78、0.41±0.31；手术前后平均logMAR BCVA比较，差异有统计学意义（t=6.589，P=0.000）。Pearson相关性分析结果显示，手术后BCVA与手术前BCVA呈正相关（r=0.544，P=0.001）。
手术后患眼眼压9～19 mmHg，平均眼压（13.51±2.29）mmHg；手术前后平均眼压比较，差异有统计学意义（t=－2.922，P=0.001）。有晶状体眼30只眼中，随访期内发生不同程度并发性白内障12只眼。所有患眼随访期内均未出现感染性眼内炎、玻璃体积血等手术相关并发症。
3 讨论
PPV联合长效气体填充已成为治疗RRD的标准手术方式[1-2]。长效气体吸收周期较长，即使视网膜裂孔周围已形成牢固的粘连而玻璃体腔仍存留较多的气体，因此患者仍需保持一定体位从而避免气性白内障、继发性闭角型青光眼等并发症[4, 7]。手术中常采用非膨胀浓度的C3F8（14%）、SF6（20%）及C2F6（16%），其吸收周期分别为8、2、4～5周[8]。有研究显示，巩膜外冷冻形成视网膜牢固粘连需约1周时间，而激光光凝只需12 h左右[5, 7]。因此，对PVR轻的视网膜脱离患者，以上浓度的气体填充时间相对过长。空气在正常大小玻璃体腔存留时间为5～7 d[6]。硅油作为玻璃体填充物具有留置时间长的优势，但常用于复杂性或伴有较重PVR的RRD以及外伤等，且需要二次手术取出。硅油表面张力约40 mN/m，而气体产生的表面张力约为硅油的2倍[9-10]。因此，理论上PPV联合空气填充治疗PVR程度轻的非下方RRD具有很大的可行性。本研究结果显示，39只眼的首次视网膜复位率为89.8%（35/39），与既往研究报道结果相近[6]。视网膜未成功复位的4只眼，均给予硅油填充。再次手术时发现1只眼视网膜表面玻璃体皮质未清除干净，PVR发展迅速；1只眼视网膜裂孔周围出现激光孔；2只眼为裂孔粘合。该结果初步证明空气是一种有效的玻璃体腔填充物，避免了二次手术，且吸收周期短能使患者短期内恢复视功能，同时也缩短了患者保持强迫体位的时间。
本研究结果显示，不同眼别、年龄者的视网膜复位率无统计学差异。玻璃体后脱离与PPV成功率密切相关，年龄越小玻璃体越不易发生后脱离。手术中残留的玻璃体皮质与手术后PVR直接相关[11-13]。本组患眼中年龄＜40岁者仅2只眼，样本量明显偏小。视网膜脱离时间及脱离范围与PVR程度呈正相关。本组95%的患眼病程＜1个月，其中67%的患眼病程为2周以内；另外2只眼病程分别为40 d和3个月。67%的患眼视网膜脱离范围≤6个时钟位。统计分析结果提示不同病程及视网膜脱离范围与首次视网膜复位率无统计学差异。PVR是影响视网膜复位及复发的主要因素之一[14]。本研究中90%的患眼PVR程度为A级和B级，10%为C1～C2级，结果显示在C2级以下，各PVR等级患眼视网膜复位成功率差异无统计学意义，提示PVR C2级以下的视网膜脱离均可尝试空气填充。本研究结果显示，视网膜裂孔数多的患眼视网膜复位成功率较裂孔数少的低。其原因可能为空气吸收周期短、气泡体积迅速变小，因而不能覆盖栓塞所有视网膜裂孔，导致视网膜再次脱离。因此，在选用空气作为玻璃体腔填充物时，应考虑裂孔数及分布范围。裂孔大小可能会影响裂孔封闭的成功率，但本研究并未显示出这种影响。本组患眼中最大裂孔约8 DD，手术后裂孔封闭良好，视网膜成功复位。本组患眼裂孔位于8∶00～12∶00～4∶00范围内，裂孔位置对视网膜复位率无明显影响，手术后可以根据裂孔位置调整患者头位。当气泡少于50%玻璃体腔体积时可以根据裂孔位置让患者采取直立头位或侧卧位，降低患者的不适程度。
非下方RRD尤其是上方RRD由于其遮挡下方视野、视力急剧下降及视网膜脱离发展速度快等原因，患者常在较短时间内就诊，患者PVR程度大多不十分严重，因此对玻璃体腔填充物持续时间要求相对较短。本研究初步观察结果显示PPV联合空气填充可以作为非下方RRD优选方案，但需要患者理解及密切观察随访。本研究样本量小，其结果尚需多中心大样本临床研究加以证实。
