引用本文： 闫洁, 杨婉笛, 胡呵呵, 陈放, 杜伟, 解正高. 内界膜瓣下MVR刀穿刺联合笛针吸出治疗黄斑中心凹下全氟化碳液滴残留六例. 中华眼底病杂志, 2019, 35(6): 602-604. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.017 复制
黄斑下及黄斑外全氟化碳液（PFCL）滴残留是玻璃体视网膜手术后常见并发症之一，其发生率为0.9%～11.1%[1]。主要发生于孔源性视网膜脱离（RRD）玻璃体切割手术（PPV）联合PFCL辅助视网膜复位，尤其常见于视网膜大裂孔及视网膜大范围切开患眼[1]。研究表明，PFCL通过机械压迫和化学毒性对光感受器细胞和RPE细胞均具有损伤作用[2-3]，导致患者中心视力下降或丧失。多数学者认为黄斑中心凹下PFCL需尽早取出[4-8]。我们对一组RRD PPV后黄斑下PFCL滴残留患者行内界膜瓣下MVR刀穿刺联合笛针吸出。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性病例系列研究。本研究经扬州大学附属苏北人民医院伦理委员会审核批准（批准号2016-03-61）；手术方法均获患者知情并签署书面知情同意书。
2016年11月至2018年6月在扬州大学附属苏北人民医院眼科行内界膜瓣下MVR刀穿刺联合笛针吸出治疗的黄斑中心凹下PFCL滴残留患者6例6只眼纳入本研究。纳入标准：（1）RRD行PPV联合滤过空气或硅油填充，且首次PPV中均使用PFCL辅助视网膜复位；（2）手术后随访期内OCT检查证实黄斑下PFCL滴残留。排除标准：（1）间接检眼镜或裂隙灯显微镜联合前置镜检查眼底PFCL滴不可见；（2）首次PPV后随访时间＜4周；（3）非黄斑区PFCL滴残留。
所有患眼均行BCVA、OCT检查。患者中，男性1例1只眼，女性5例5只眼。年龄23～65岁，平均年龄（47±14）岁。右眼2只眼，左眼4只眼。患眼BCVA分别为数指/1 m、0.05、手动/眼前、0.2、数指/眼前、0.05。黄斑下残留PFCL（图1）1、2、3滴分别为4、1、1只眼。PFCL滴总直径为216～1698 μm，平均总直径为（794.00±449.99）μm。距首次PPV间隔时间为5～22个月，平均间隔时间为（9.33±6.50）个月。6只眼PFCL滴残留时间分别为8、10、22、5、5、6个月。
图1
患眼手术前OCT像。黄斑区视网膜神经上皮层下可见连续的3个圆形暗腔
所有患眼均行经睫状体平坦部标准三通道PPV，0.25%吲哚青绿内界膜染色后，在黄斑中心凹下方约1 DD处制作舌形内界膜瓣，向上方血管弓方向剥离，完全暴露出黄斑下PFCL滴范围，用MVR刀尖轻轻挑破PFCL滴表面的神经上皮形成微小破口，用笛针从视网膜微小破口处直接吸出PFCL滴。此时可以观察到PFCL滴表面的神经上皮塌陷，呈镜面样反光。复位内界膜瓣，气液交换，关闭巩膜穿刺口（图2）。手术后采用俯卧位。
图2
手术中视频截图。2A示制作内界膜瓣；2B示MVR刀沿水平方向轻柔挑开黄斑中心，制作黄斑微孔；2C示笛针吸除黄斑下PFCL；2D示内界膜镊轻柔复位内界膜瓣
手术后随访时间3～6个月，平均随访时间为（4.50±1.64）个月。6只眼随访时间分别为6、6、3、6、3、3个月。随访时采用手术前相同的设备行相关检查。观察手术后PFCL滴残留、神经上皮层愈合情况及BCVA。
2 结果
末次随访时，OCT检查结果显示，所有患眼黄斑下均无PFCL滴残留；中心凹视网膜神经上皮连续（图3），视网膜厚度增加。患眼BCVA分别为0.1、0.1、0.2、0.2、0.1、0.15，其中BCVA明显提高5只眼，不变1只眼。
图3
图1同眼手术后3个月OCT像。PFCL滴完全去除，黄斑区神经上皮连续
手术中及手术后均未出现黄斑裂孔等相关并发症。
3 讨论
目前黄斑下PFCL滴取出尚无标准手术方法，目前主要有：（1）采用39G或41G纤细针头在PFCL滴的颞下方直接刺入抽吸出PFCL滴[4-5]；（2）于近颞上方血管弓处向视网膜下注射平衡盐溶液制造后极部及下方中周部视网膜脱离，行气液交换，手术后患者头部保持直立位，将黄斑中心凹下PFCL滴排至下方周边视网膜下[6]；（3）剥除黄斑部内界膜后用纤细针头将PFCL滴抽吸出[7-8]。
临床上应用的PFCL有全氟辛烷、全氟奈烷和全氟三丁烷。三者的比重、粘滞度和易挥发性略有差异。PPV中不论哪种PFCL均有可能滑落进入视网膜下形成视网膜下或黄斑下PFCL滴残留。OCT检查有助于发现黄斑中心凹下PFCL滴残留及了解黄斑中心神经上皮厚度[9]。黄斑中心凹下PFCL滴残留严重影响患眼手术后视力恢复。采用纤细针头直接刺入PFCL滴内进行抽吸是一种有效的方法，但可能存在损伤RPE甚至脉络膜血管，手术后发生黄斑下出血、黄斑下纤维化、黄斑全层裂孔或黄斑前膜等风险[10]。借助于气体填充及直立位将黄斑下PFCL滴排向周边视网膜，仅适宜于手术后早期黄斑下PFCL滴未被局限固定前有效。剥除内界膜后用细针头刺入PFCL滴内将PFCL抽吸出方法较前两者进行了改良，刺破的视网膜神经上皮类似于医源性黄斑裂孔，内界膜剥除类似于治疗黄斑裂孔的手术方式，可能在一定程度上能防止黄斑全层裂孔和黄斑前膜的形成，但内界膜剥除可造成视网膜不必要的损伤，如视网膜神经纤维层弓形肿胀、神经纤维层分离、视野缺损等[11-14]。
手术显微镜光学质量的显著提升以及内界膜染色技术的普及对黄斑疾病手术治疗及视力预后发挥了重要作用。因此，本研究对现有手术方法进行了改良，设计了内界膜瓣下MVR刀穿刺联合笛针吸出的方法治疗黄斑下PFCL滴残留。其优点是用MVR刀尖沿Helen纤维行走方向轻轻挑开PFCL滴表面神经上皮形成微孔，以期最小程度减轻黄斑神经上皮的损伤，笛针吸出PFCL滴，如气液交换操作一样方便。吸出PFCL滴后视网膜神经上皮的微孔直径可能会增大，为防止形成全层黄斑裂孔，将内界膜瓣复位，相当于黄斑裂孔手术中的内界膜覆盖术，达到预防和治疗黄斑裂孔的目的。另外，内界膜再复位可避免神经纤维层分离、神经纤维层弓形肿胀等并发症。本组6只眼中，手术后5只眼BCVA明显提高，1只眼保持不变。但本组患眼手术后视力提高幅度较文献报道略低[4-6]，其原因可能与首次PPV前患眼黄斑已脱离有关，以及与本次手术和首次PPV间隔时间较长有关。PFCL滴滞留时间越长，对视网膜光感受器细胞和RPE细胞损伤越重[2-3]。
临床上在条件许可时，应尽可能早地取出残留的PFCL滴。内界膜瓣下MVR刀穿刺联合笛针吸出治疗黄斑下PFCL滴残留是安全有效方法之一，但需要更大样本的研究结果加以证实。
黄斑下及黄斑外全氟化碳液（PFCL）滴残留是玻璃体视网膜手术后常见并发症之一，其发生率为0.9%～11.1%[1]。主要发生于孔源性视网膜脱离（RRD）玻璃体切割手术（PPV）联合PFCL辅助视网膜复位，尤其常见于视网膜大裂孔及视网膜大范围切开患眼[1]。研究表明，PFCL通过机械压迫和化学毒性对光感受器细胞和RPE细胞均具有损伤作用[2-3]，导致患者中心视力下降或丧失。多数学者认为黄斑中心凹下PFCL需尽早取出[4-8]。我们对一组RRD PPV后黄斑下PFCL滴残留患者行内界膜瓣下MVR刀穿刺联合笛针吸出。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性病例系列研究。本研究经扬州大学附属苏北人民医院伦理委员会审核批准（批准号2016-03-61）；手术方法均获患者知情并签署书面知情同意书。
2016年11月至2018年6月在扬州大学附属苏北人民医院眼科行内界膜瓣下MVR刀穿刺联合笛针吸出治疗的黄斑中心凹下PFCL滴残留患者6例6只眼纳入本研究。纳入标准：（1）RRD行PPV联合滤过空气或硅油填充，且首次PPV中均使用PFCL辅助视网膜复位；（2）手术后随访期内OCT检查证实黄斑下PFCL滴残留。排除标准：（1）间接检眼镜或裂隙灯显微镜联合前置镜检查眼底PFCL滴不可见；（2）首次PPV后随访时间＜4周；（3）非黄斑区PFCL滴残留。
所有患眼均行BCVA、OCT检查。患者中，男性1例1只眼，女性5例5只眼。年龄23～65岁，平均年龄（47±14）岁。右眼2只眼，左眼4只眼。患眼BCVA分别为数指/1 m、0.05、手动/眼前、0.2、数指/眼前、0.05。黄斑下残留PFCL（图1）1、2、3滴分别为4、1、1只眼。PFCL滴总直径为216～1698 μm，平均总直径为（794.00±449.99）μm。距首次PPV间隔时间为5～22个月，平均间隔时间为（9.33±6.50）个月。6只眼PFCL滴残留时间分别为8、10、22、5、5、6个月。
图1
患眼手术前OCT像。黄斑区视网膜神经上皮层下可见连续的3个圆形暗腔
所有患眼均行经睫状体平坦部标准三通道PPV，0.25%吲哚青绿内界膜染色后，在黄斑中心凹下方约1 DD处制作舌形内界膜瓣，向上方血管弓方向剥离，完全暴露出黄斑下PFCL滴范围，用MVR刀尖轻轻挑破PFCL滴表面的神经上皮形成微小破口，用笛针从视网膜微小破口处直接吸出PFCL滴。此时可以观察到PFCL滴表面的神经上皮塌陷，呈镜面样反光。复位内界膜瓣，气液交换，关闭巩膜穿刺口（图2）。手术后采用俯卧位。
图2
手术中视频截图。2A示制作内界膜瓣；2B示MVR刀沿水平方向轻柔挑开黄斑中心，制作黄斑微孔；2C示笛针吸除黄斑下PFCL；2D示内界膜镊轻柔复位内界膜瓣
手术后随访时间3～6个月，平均随访时间为（4.50±1.64）个月。6只眼随访时间分别为6、6、3、6、3、3个月。随访时采用手术前相同的设备行相关检查。观察手术后PFCL滴残留、神经上皮层愈合情况及BCVA。
2 结果
末次随访时，OCT检查结果显示，所有患眼黄斑下均无PFCL滴残留；中心凹视网膜神经上皮连续（图3），视网膜厚度增加。患眼BCVA分别为0.1、0.1、0.2、0.2、0.1、0.15，其中BCVA明显提高5只眼，不变1只眼。
图3
图1同眼手术后3个月OCT像。PFCL滴完全去除，黄斑区神经上皮连续
手术中及手术后均未出现黄斑裂孔等相关并发症。
3 讨论
目前黄斑下PFCL滴取出尚无标准手术方法，目前主要有：（1）采用39G或41G纤细针头在PFCL滴的颞下方直接刺入抽吸出PFCL滴[4-5]；（2）于近颞上方血管弓处向视网膜下注射平衡盐溶液制造后极部及下方中周部视网膜脱离，行气液交换，手术后患者头部保持直立位，将黄斑中心凹下PFCL滴排至下方周边视网膜下[6]；（3）剥除黄斑部内界膜后用纤细针头将PFCL滴抽吸出[7-8]。
临床上应用的PFCL有全氟辛烷、全氟奈烷和全氟三丁烷。三者的比重、粘滞度和易挥发性略有差异。PPV中不论哪种PFCL均有可能滑落进入视网膜下形成视网膜下或黄斑下PFCL滴残留。OCT检查有助于发现黄斑中心凹下PFCL滴残留及了解黄斑中心神经上皮厚度[9]。黄斑中心凹下PFCL滴残留严重影响患眼手术后视力恢复。采用纤细针头直接刺入PFCL滴内进行抽吸是一种有效的方法，但可能存在损伤RPE甚至脉络膜血管，手术后发生黄斑下出血、黄斑下纤维化、黄斑全层裂孔或黄斑前膜等风险[10]。借助于气体填充及直立位将黄斑下PFCL滴排向周边视网膜，仅适宜于手术后早期黄斑下PFCL滴未被局限固定前有效。剥除内界膜后用细针头刺入PFCL滴内将PFCL抽吸出方法较前两者进行了改良，刺破的视网膜神经上皮类似于医源性黄斑裂孔，内界膜剥除类似于治疗黄斑裂孔的手术方式，可能在一定程度上能防止黄斑全层裂孔和黄斑前膜的形成，但内界膜剥除可造成视网膜不必要的损伤，如视网膜神经纤维层弓形肿胀、神经纤维层分离、视野缺损等[11-14]。
手术显微镜光学质量的显著提升以及内界膜染色技术的普及对黄斑疾病手术治疗及视力预后发挥了重要作用。因此，本研究对现有手术方法进行了改良，设计了内界膜瓣下MVR刀穿刺联合笛针吸出的方法治疗黄斑下PFCL滴残留。其优点是用MVR刀尖沿Helen纤维行走方向轻轻挑开PFCL滴表面神经上皮形成微孔，以期最小程度减轻黄斑神经上皮的损伤，笛针吸出PFCL滴，如气液交换操作一样方便。吸出PFCL滴后视网膜神经上皮的微孔直径可能会增大，为防止形成全层黄斑裂孔，将内界膜瓣复位，相当于黄斑裂孔手术中的内界膜覆盖术，达到预防和治疗黄斑裂孔的目的。另外，内界膜再复位可避免神经纤维层分离、神经纤维层弓形肿胀等并发症。本组6只眼中，手术后5只眼BCVA明显提高，1只眼保持不变。但本组患眼手术后视力提高幅度较文献报道略低[4-6]，其原因可能与首次PPV前患眼黄斑已脱离有关，以及与本次手术和首次PPV间隔时间较长有关。PFCL滴滞留时间越长，对视网膜光感受器细胞和RPE细胞损伤越重[2-3]。
临床上在条件许可时，应尽可能早地取出残留的PFCL滴。内界膜瓣下MVR刀穿刺联合笛针吸出治疗黄斑下PFCL滴残留是安全有效方法之一，但需要更大样本的研究结果加以证实。
