引用本文： 余盈盈, 赵明威, 苗恒. 基于房水病毒学和炎性细胞因子检测的巨细胞病毒性视网膜炎治疗模式的初步研究. 中华眼底病杂志, 2020, 36(1): 1-4. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2020.01.001 复制
目前异基因骨髓造血干细胞移植（Allo-HSCT）后巨细胞病毒（CMV）性视网膜炎（CMVR）诊断主要依据病史和眼科检查[1]；其治疗和疗效观察也主要依赖于临床体征，如视网膜炎病灶面积减小或血管周围浸润减轻则认为病情好转[2-3]。但在临床实践过程中发现，临床体征可能与实际病情的转归并非一致。部分眼底病灶已完全瘢痕化静止的患者，其房水中仍可检出CMV-DNA；而房水中CMV-DNA载量已经转阴的患者，眼底则仍存在比较明显的趋于瘢痕化的浸润灶。随着高通量和微量标本检测技术的发展，房水病毒学和炎性细胞因子检测是近年的研究热点之一[4-5]。房水作为获取较为方便且安全的眼内液，对多种眼内感染性疾病的诊断、治疗和疗效观察均有重要价值[6]。房水中直接检测到CMV-DNA的存在不但可为CMVR的诊断提供确切病原学依据，还可作为随访和疗效观察的重要指标察的重要指标[7]。IL-8是近年新发现与CMVR活动程度相关性较好的炎性细胞因子[7-8]，相较房水CMV-DNA载量检测，可能对CMVR的治疗疗效判断和治疗终点确定更为敏感[8]。为进一步个体化和量化Allo-HSCT后CMVR治疗随访方案，安全有效地确定治疗终点，我们检测了一组Allo-HSCT后CMVR患者的房水CMV-DNA载量和IL-8水平。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性病例系列研究。本研究经北京大学人民医院伦理委员会审批（批准号：2018PHB196-01）。所有患者在接受治疗前均已签署书面知情同意书。
2016年1月至2018年12月于北京大学人民医院眼科检查确诊的Allo-HSCT后CMVR患者14例22只眼纳入研究。纳入标准：（1）近1年内曾接受Allo-HSCT，移植前血清人类免疫缺陷病毒阴性；（2）视网膜存在出血和渗出灶混杂而成的“奶酪蕃茄酱”样典型CMVR改变（图1）；（3）患眼房水检测CMV-DNA阳性；（4）CMVR确诊时血清CMV-DNA阴性。排除标准：（1）先天性青光眼、先天性角膜病变、先天性黄斑病变等其他可影响视功能疾病者；（2）既往有内眼手术史者；（3）CMVR确诊时血清CMV-DNA载量阳性者。
图1
CMVR患者右眼彩色眼底像。鼻侧周边部可见“奶酪蕃茄酱”样病灶，伴周围血管白鞘
所有患者均给予玻璃体腔注射60 mg/ml更昔洛韦0.05 ml（含更昔洛韦3 mg）治疗。负荷阶段为2次/周，共4次；维持阶段为1次/周。每周于首次更昔洛韦注射的同时抽取前房水，荧光定量PCR和酶联免疫吸附试验法测定其中CMV-DNA载量和IL-8水平。若房水中CMV-DNA载量转阴（＜103 拷贝/ml）或IL-8水平＜30 pg/ml则终止更昔洛韦玻璃体腔注射，此后每2周随诊1次，至少6个月。随访中患者每3～4周重复监测血清CMV-DNA水平。
患者于每次玻璃体腔注射前和随访时均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜以及彩色眼底照相检查。采用国际标准视力表行BCVA检查，统计时换算为logMAR视力。
采用SPSS 19.0软件行统计学分析。呈正态分布的数据以均数±标准差（
）表示。基线和末次随访时BCVA、眼压比较采用Student t配对检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
14例22只眼中，男性5例，女性9例；单眼6例6只眼，双眼8例16只眼。年龄5～49岁，中位年龄为25岁。Allo-HSCT后CMVR起病时间100～342 d，中位时间为158 d。CMVR确诊时，患眼平均logMAR BCVA为0.814± 0.563；平均眼压为（17.2±7.8）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；房水平均CMV-DNA载量为（3.43±4.96）×105 拷贝/ml，平均IL-8水平为（518±541）pg/ml。
眼局部治疗终止时，玻璃体腔注射次数4～11次，中位注射次数为5次。房水CMV-DNA载量转阴者9只眼，其中IL-8水平同时＜30 pg/ml者7只眼；房水CMV-DNA载量阳性但IL-8水平＜30 pg/ml者13只眼。22只眼中，眼底病灶完全瘢痕化静止1只眼（4.5%）；存在不同程度活动性炎症如血管鞘（图2A）等21只眼（95.5%）。
图2
图1同眼治疗终止时及治疗终止后6个月时彩色眼底像。2A示治疗终止时，鼻侧病灶面积明显减小，但病灶附近视网膜血管鞘仍然存在；房水CMV-DNA载量为2.52×103 拷贝/ml，IL-8水平20.5 pg/ml。2B示治疗终止6个月时，鼻侧病灶完全瘢痕化，仅残留少许视网膜出血
眼局部治疗终止后6个月，患眼平均logMAR BCVA为0.812±0.691；平均眼压为（14.8±5.4）mmHg。与基线时logMAR BCVA、眼压比较，差异均无统计学意义（t=－0.107、1.517，P=0.916、0.137）。因系统性Epstein-Barr 病毒 （EBV）感染（EBV性肠炎和肺炎）致CMVR复发1只眼（4.5%），但房水中仅检测到CMV-DNA，EBV-DNA载量阴性；眼底视网膜病灶完全瘢痕化（图2B）21只眼（95.5%）。随访过程中所有患者血清CMV-DNA载量均呈阴性。眼部治疗期间移植后用药均为口服环孢素A和更昔洛韦，用药剂量未行调整。
22只眼中，因治疗过程中血小板计数过低（＜30×109个/ml）而发生医源性玻璃体积血4只眼（18.2%）；眼局部终止治疗6个月时，积血吸收眼底清晰可见。CMVR确诊时发现晶状体后囊下混浊2只眼（9%），结合病史考虑可能为Allo-HSCT后系统性糖皮质激素治疗所致。
3 讨论
传统CMVR治疗的疗效随访和治疗终点判定完全依靠眼科检查。单纯依靠眼科临床查体结果评估病情变化常受到诸多因素限制：（1）眼内活动性CMV感染可能在视网膜的病理性改变完全缓解前已被清除，此时若仅依据眼科临床检查结果继续予抗病毒治疗则存在过度治疗所致的诸多药物性负面效应；（2）CMVR患者因混浊地玻璃体和积血妨碍眼底观察，严重者甚至无法观察到视网膜，进而难以对病情转归进行评估；（3）房水中CMV-DNA载量阳性仅表明眼内存在CMV，但不能反映眼内组织发生CMV感染的严重程度和免疫反应的活动程度[9-10]。因此，CMVR治疗的疗效判断不能完全依靠临床检查所见和房水CMV-DNA载量检测，而多种指标并联应用可能更为科学合理。
近年随着高通量和微量标本检测技术的发展，房水炎性细胞因子的检测开始应用于临床 [7, 11]。已有研究结果证实，CMVR患眼注射抗病毒药物时，其房水中IL-8水平呈持续下降趋势，且与房水中CMV-DNA载量和临床观察到的病情转归相关[8]；且当眼底病灶完全静止后，房水IL-8水平多＜30 pg/ml[8, 12]。IL-8主要由单核巨噬细胞分泌，是一种趋化因子，与免疫反应的活动强度有关[13]。因此，房水中IL-8水平很有可能成为继房水CMV-DNA载量之外，另一个可以定量描述CMVR活动程度和转归的实验室指标，其值＜30 pg/ml也可能作为停止局部治疗的定量指标。
本研究结果显示，眼局部终止治疗时，95.5%（21/22）的患眼视网膜炎性病灶尚未完全瘢痕化；而至终止治疗后6个月时，除1只眼复发外，其余20只眼眼底病灶完全瘢痕化静止。若按照传统通过眼底检查确定治疗终点的随诊方案，此20只眼将全部被视为炎症仍处于活动状态而给予过度治疗。房水中CMV-DNA载量和IL-8水平可很好地反应CMVR眼内病灶的活动程度，当CMV-DNA载量和IL-8水平任一“转阴”时即停止局部抗病毒治疗是一种有效的随诊方案。虽然患者在接受眼内注药的过程中额外接受了前房穿刺和房水采集的操作，但其本身并不增加患者经济负担，也不会给患者带来额外痛苦，且就总体而言，此种方案可为绝大多数患者（96%）减少总眼内注药次数，进而减少过度治疗带来的经济负担和身体不适，总体收益依然是增加的。
至终止眼局部治疗6个月时，仅1只眼CMVR复发。本例患者复发前数日突然发生EBV性肠炎和肺炎，但复发时房水中仅检测到CMV-DNA，未检测到EBV-DNA。因此，我们推测患者复发是系统性免疫功能下降所致，而非本研究随访方案所致。
虽然玻璃体腔注射通常是安全且有效的给药途径，但对Allo-HSCT后患者仍存在较多风险。其主要原因是患者血小板计数普遍偏低，或计数正常但功能不佳。本组患眼中，4只眼在抽取房水和玻璃体腔注射药物过程中发生玻璃体积血，但随访至6个月时积血均吸收眼底清晰可见。提示此类并发症并不影响疾病预后，本研究随诊方案安全性较好。
本研究存在的局限性：（1）纳入的样本数较少且随访时间较短，统计分析可能存在一定偏倚。（2）Allo-HSCT后CMVR的发生和发展受患者免疫状态影响，而影响患者免疫重建的因素也同样种类繁多。本研究虽然尽可能选取基线和随访中临床表现和用药情况一致的患者，但由于本病临床较为少见，仍难以将除眼部外其他因素完全一致化，如供体-受体匹配程度、移植前用药等因素对本随诊方案结果的影响尚无法排除。（3）本研究为前瞻性单臂研究，未设置对照组，因此结果的可靠性受到影响。未来我们将开展前瞻性随机对照临床研究，以通过更详实丰富的数据进一步明确该随访方案的安全性和有效性。
目前异基因骨髓造血干细胞移植（Allo-HSCT）后巨细胞病毒（CMV）性视网膜炎（CMVR）诊断主要依据病史和眼科检查[1]；其治疗和疗效观察也主要依赖于临床体征，如视网膜炎病灶面积减小或血管周围浸润减轻则认为病情好转[2-3]。但在临床实践过程中发现，临床体征可能与实际病情的转归并非一致。部分眼底病灶已完全瘢痕化静止的患者，其房水中仍可检出CMV-DNA；而房水中CMV-DNA载量已经转阴的患者，眼底则仍存在比较明显的趋于瘢痕化的浸润灶。随着高通量和微量标本检测技术的发展，房水病毒学和炎性细胞因子检测是近年的研究热点之一[4-5]。房水作为获取较为方便且安全的眼内液，对多种眼内感染性疾病的诊断、治疗和疗效观察均有重要价值[6]。房水中直接检测到CMV-DNA的存在不但可为CMVR的诊断提供确切病原学依据，还可作为随访和疗效观察的重要指标察的重要指标[7]。IL-8是近年新发现与CMVR活动程度相关性较好的炎性细胞因子[7-8]，相较房水CMV-DNA载量检测，可能对CMVR的治疗疗效判断和治疗终点确定更为敏感[8]。为进一步个体化和量化Allo-HSCT后CMVR治疗随访方案，安全有效地确定治疗终点，我们检测了一组Allo-HSCT后CMVR患者的房水CMV-DNA载量和IL-8水平。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性病例系列研究。本研究经北京大学人民医院伦理委员会审批（批准号：2018PHB196-01）。所有患者在接受治疗前均已签署书面知情同意书。
2016年1月至2018年12月于北京大学人民医院眼科检查确诊的Allo-HSCT后CMVR患者14例22只眼纳入研究。纳入标准：（1）近1年内曾接受Allo-HSCT，移植前血清人类免疫缺陷病毒阴性；（2）视网膜存在出血和渗出灶混杂而成的“奶酪蕃茄酱”样典型CMVR改变（图1）；（3）患眼房水检测CMV-DNA阳性；（4）CMVR确诊时血清CMV-DNA阴性。排除标准：（1）先天性青光眼、先天性角膜病变、先天性黄斑病变等其他可影响视功能疾病者；（2）既往有内眼手术史者；（3）CMVR确诊时血清CMV-DNA载量阳性者。
图1
CMVR患者右眼彩色眼底像。鼻侧周边部可见“奶酪蕃茄酱”样病灶，伴周围血管白鞘
所有患者均给予玻璃体腔注射60 mg/ml更昔洛韦0.05 ml（含更昔洛韦3 mg）治疗。负荷阶段为2次/周，共4次；维持阶段为1次/周。每周于首次更昔洛韦注射的同时抽取前房水，荧光定量PCR和酶联免疫吸附试验法测定其中CMV-DNA载量和IL-8水平。若房水中CMV-DNA载量转阴（＜103 拷贝/ml）或IL-8水平＜30 pg/ml则终止更昔洛韦玻璃体腔注射，此后每2周随诊1次，至少6个月。随访中患者每3～4周重复监测血清CMV-DNA水平。
患者于每次玻璃体腔注射前和随访时均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜以及彩色眼底照相检查。采用国际标准视力表行BCVA检查，统计时换算为logMAR视力。
采用SPSS 19.0软件行统计学分析。呈正态分布的数据以均数±标准差（）表示。基线和末次随访时BCVA、眼压比较采用Student t配对检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
14例22只眼中，男性5例，女性9例；单眼6例6只眼，双眼8例16只眼。年龄5～49岁，中位年龄为25岁。Allo-HSCT后CMVR起病时间100～342 d，中位时间为158 d。CMVR确诊时，患眼平均logMAR BCVA为0.814± 0.563；平均眼压为（17.2±7.8）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；房水平均CMV-DNA载量为（3.43±4.96）×105 拷贝/ml，平均IL-8水平为（518±541）pg/ml。
眼局部治疗终止时，玻璃体腔注射次数4～11次，中位注射次数为5次。房水CMV-DNA载量转阴者9只眼，其中IL-8水平同时＜30 pg/ml者7只眼；房水CMV-DNA载量阳性但IL-8水平＜30 pg/ml者13只眼。22只眼中，眼底病灶完全瘢痕化静止1只眼（4.5%）；存在不同程度活动性炎症如血管鞘（图2A）等21只眼（95.5%）。
图2
图1同眼治疗终止时及治疗终止后6个月时彩色眼底像。2A示治疗终止时，鼻侧病灶面积明显减小，但病灶附近视网膜血管鞘仍然存在；房水CMV-DNA载量为2.52×103 拷贝/ml，IL-8水平20.5 pg/ml。2B示治疗终止6个月时，鼻侧病灶完全瘢痕化，仅残留少许视网膜出血
眼局部治疗终止后6个月，患眼平均logMAR BCVA为0.812±0.691；平均眼压为（14.8±5.4）mmHg。与基线时logMAR BCVA、眼压比较，差异均无统计学意义（t=－0.107、1.517，P=0.916、0.137）。因系统性Epstein-Barr 病毒 （EBV）感染（EBV性肠炎和肺炎）致CMVR复发1只眼（4.5%），但房水中仅检测到CMV-DNA，EBV-DNA载量阴性；眼底视网膜病灶完全瘢痕化（图2B）21只眼（95.5%）。随访过程中所有患者血清CMV-DNA载量均呈阴性。眼部治疗期间移植后用药均为口服环孢素A和更昔洛韦，用药剂量未行调整。
22只眼中，因治疗过程中血小板计数过低（＜30×109个/ml）而发生医源性玻璃体积血4只眼（18.2%）；眼局部终止治疗6个月时，积血吸收眼底清晰可见。CMVR确诊时发现晶状体后囊下混浊2只眼（9%），结合病史考虑可能为Allo-HSCT后系统性糖皮质激素治疗所致。
3 讨论
传统CMVR治疗的疗效随访和治疗终点判定完全依靠眼科检查。单纯依靠眼科临床查体结果评估病情变化常受到诸多因素限制：（1）眼内活动性CMV感染可能在视网膜的病理性改变完全缓解前已被清除，此时若仅依据眼科临床检查结果继续予抗病毒治疗则存在过度治疗所致的诸多药物性负面效应；（2）CMVR患者因混浊地玻璃体和积血妨碍眼底观察，严重者甚至无法观察到视网膜，进而难以对病情转归进行评估；（3）房水中CMV-DNA载量阳性仅表明眼内存在CMV，但不能反映眼内组织发生CMV感染的严重程度和免疫反应的活动程度[9-10]。因此，CMVR治疗的疗效判断不能完全依靠临床检查所见和房水CMV-DNA载量检测，而多种指标并联应用可能更为科学合理。
近年随着高通量和微量标本检测技术的发展，房水炎性细胞因子的检测开始应用于临床 [7, 11]。已有研究结果证实，CMVR患眼注射抗病毒药物时，其房水中IL-8水平呈持续下降趋势，且与房水中CMV-DNA载量和临床观察到的病情转归相关[8]；且当眼底病灶完全静止后，房水IL-8水平多＜30 pg/ml[8, 12]。IL-8主要由单核巨噬细胞分泌，是一种趋化因子，与免疫反应的活动强度有关[13]。因此，房水中IL-8水平很有可能成为继房水CMV-DNA载量之外，另一个可以定量描述CMVR活动程度和转归的实验室指标，其值＜30 pg/ml也可能作为停止局部治疗的定量指标。
本研究结果显示，眼局部终止治疗时，95.5%（21/22）的患眼视网膜炎性病灶尚未完全瘢痕化；而至终止治疗后6个月时，除1只眼复发外，其余20只眼眼底病灶完全瘢痕化静止。若按照传统通过眼底检查确定治疗终点的随诊方案，此20只眼将全部被视为炎症仍处于活动状态而给予过度治疗。房水中CMV-DNA载量和IL-8水平可很好地反应CMVR眼内病灶的活动程度，当CMV-DNA载量和IL-8水平任一“转阴”时即停止局部抗病毒治疗是一种有效的随诊方案。虽然患者在接受眼内注药的过程中额外接受了前房穿刺和房水采集的操作，但其本身并不增加患者经济负担，也不会给患者带来额外痛苦，且就总体而言，此种方案可为绝大多数患者（96%）减少总眼内注药次数，进而减少过度治疗带来的经济负担和身体不适，总体收益依然是增加的。
至终止眼局部治疗6个月时，仅1只眼CMVR复发。本例患者复发前数日突然发生EBV性肠炎和肺炎，但复发时房水中仅检测到CMV-DNA，未检测到EBV-DNA。因此，我们推测患者复发是系统性免疫功能下降所致，而非本研究随访方案所致。
虽然玻璃体腔注射通常是安全且有效的给药途径，但对Allo-HSCT后患者仍存在较多风险。其主要原因是患者血小板计数普遍偏低，或计数正常但功能不佳。本组患眼中，4只眼在抽取房水和玻璃体腔注射药物过程中发生玻璃体积血，但随访至6个月时积血均吸收眼底清晰可见。提示此类并发症并不影响疾病预后，本研究随诊方案安全性较好。
本研究存在的局限性：（1）纳入的样本数较少且随访时间较短，统计分析可能存在一定偏倚。（2）Allo-HSCT后CMVR的发生和发展受患者免疫状态影响，而影响患者免疫重建的因素也同样种类繁多。本研究虽然尽可能选取基线和随访中临床表现和用药情况一致的患者，但由于本病临床较为少见，仍难以将除眼部外其他因素完全一致化，如供体-受体匹配程度、移植前用药等因素对本随诊方案结果的影响尚无法排除。（3）本研究为前瞻性单臂研究，未设置对照组，因此结果的可靠性受到影响。未来我们将开展前瞻性随机对照临床研究，以通过更详实丰富的数据进一步明确该随访方案的安全性和有效性。
