引用本文： 王胜男, 孙挥宇, 毛菲菲, 李丹, 鲁丹. 获得性免疫缺陷综合征合并巨细胞病毒性视网膜炎患眼光相干断层扫描图像特征. 中华眼底病杂志, 2020, 36(1): 5-9. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2020.01.002 复制
巨细胞病毒（CMV）视网膜炎（CMVR）是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者常见的眼部感染，可导致进行性坏死性视网膜炎，是AIDS患者视力下降和致盲的常见原因[1-2]。CMVR诊断主要依靠眼底检查，表现为“奶酪番茄酱”样视网膜坏死伴出血。但常规眼底检查无法发现其病变过程中视网膜细微结构改变。频域OCT可对视网膜细微结构进行精确而详细的观察，且已有较多应用于视网膜疾病的研究[3-6]。虽然CMVR临床多见，但是利用频域OCT观察CMVR患眼视网膜微观结构改变相关研究尚少。我们对一组AIDS合并累及后极部的活动性CMVR患眼进行了频域OCT检查。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性系列病例研究。本研究经首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会审批[批准号：京地伦科字（2018）第（010）-02号]。所有患者检查前均获知情并签署书面同意书。
2015年1月至2017年12月在首都医科大学附属北京地坛医院眼科检查确诊的AIDS合并活动性CMVR患者26例39只眼纳入研究。纳入标准：（1）眼底检查可见累及后极部的黄白色病灶伴出血；（2）房水CMV-DNA裁量＞500 拷贝/μl；（3）未经局部或全身抗CMV治疗；（4）能配合病变区域的OCT检查。排除标准：（1）除AIDS外能够引起眼部病变的其他全身疾病者；（2）除CMVR外的其他眼部疾病者；（3）严重屈光间质混浊或因视力低下无法固视不能配合OCT检查者。
患眼均行BCVA、散瞳眼底彩色照相、频域OCT检查和实验室检查。患者均为男性；年龄20～53岁，平均年龄（33.12±9.87）岁；右眼19只眼，左眼20只眼。均主述近期视力下降和（或）眼前有漂浮物。BCVA≤0.3者24只眼（61.54%），其中无光感、光感者分别为1（3.84%）、3（11.54%）只眼；≥1.0者6只眼（15.38%）；0.3＜BCVA＜1.0者9只眼（23.08%）。玻璃体透明29只眼（74.36%），轻度混浊10只眼（25.64%）。所有患眼后极部均可见视网膜黄白色病灶伴片状出血，其边缘有不规则黄白色颗粒样卫星灶，其中伴血管白鞘（图1）17只眼（43.59%），视网膜前膜1只眼（2.56%）。39只眼中，病变累及黄斑区22只眼（56.41%）；病变累及视盘11只眼（28.21%）；病变未累及视盘及黄斑区，仅表现为后极部局限性黄白色病灶伴少量出血6只眼（15.38%）。所有患眼视网膜均在位。实验室检查结果，CD4+T淋巴细胞计数2～183个/μl，平均为（51.96±69.21）个/μl。
图1
AIDS合并CMVR患者左眼彩色眼底像。后极部视网膜可见片状黄白色病灶伴出血；视盘下方分支静脉可见明显血管鞘形成（白箭）
采用德国Heidelberg公司Spectralis HRA+OCT设备行频域OCT检查。应用快速扫描模式行水平或垂直线性扫描，扫描速度为40 000 A/s，采集以黄斑中心凹或病变区为中心的图像，观察范围30°，扫描范围6.0 mm×8.5 mm。扫描区域包括视盘、黄斑区以及病变区域及邻近的视网膜。典型图像储存备查。频域OCT图像结果分析由同一名有经验的眼科医师完成。
2 结果
频域OCT检查，39只眼中，可见玻璃体细胞34只眼（87.17%）；玻璃体后脱离（PVD）20只眼（51.28%）；视网膜前膜24只眼（61.54%）；玻璃体视网膜牵拉、板层黄斑裂孔1只眼（2.56%）。
所有患眼病变中心区可见视网膜增厚，反射增强，各层结构不能辨识（图2A）。39只眼中，病变周边视网膜层间可见点状强反射37只眼，其中视网膜外层点状强反射（图2B）6只眼（15.38%），视网膜全层点状强反射31只眼（79.49%）；病变累及区域以及彩色眼底像所见病灶外周区域椭圆体带（EZ）缺失或结构改变，其中对应处外界膜（ELM）缺失33只眼（84.62%），但RPE未见形态学改变。伴血管白鞘的17只眼中，血管横截面可见血管壁增厚，反射增强（图2C）9只眼（23.08%）。眼底出血区域表现为局部反射增强，伴下方反射遮蔽。
图2
AIDS合并CMVR患眼频域OCT像。2A示病变区PVD，视网膜增厚，反射增强，层次不清，ELM、EZ中断。2B示病变周边累及黄斑，可见玻璃体细胞，视网膜前膜形成，视网膜层次尚清晰；视网膜外层可见点状强反射，中心凹少量SRF，EZ中断，ELM形态尚可。2C示图1同眼视网膜变薄，反射增强，层次不清，ELM和EZ中断；可见PVD（红箭），玻璃体内点状强反射，血管白鞘处管壁增厚，反射增强（白箭）；局部EZ中断，可见ELM（绿箭）。2D示黄斑区可见视网膜内蜂窝状液性暗腔，伴神经上皮脱离；病变区视网膜反射增强，层次不清，ELM、EZ中断
39只眼中，病变累及黄斑区25只眼（64.10%）。病变内可见视网膜局限性囊样水肿11只眼（28.21%），其中表现为不同程度黄斑水肿6只眼（15.38%）。局限性视网膜下液（SRF） 17只眼（43.69%），其中累及黄斑中心凹12只眼（30.78%），SRF中可见明显点状强反射（图2D）。
所有患眼病变边缘区外层视网膜反射明显增强，层次不清；内层视网膜（神经纤维层、RGC层、内丛状层、内核层、外丛状层）结构相对完整。
39只眼中，视网膜萎缩变薄，反射增强，各层结构不能辨识3只眼（7.69%）。对应彩色眼底像表现为边缘清晰的陈旧病灶区。
BCVA≥1.0的6只眼中，彩色眼底像均可见后极部视网膜未累及黄斑及视盘的局限性黄白色病灶伴出血；频域OCT检查可见对应区域视网膜全层病变，其中未累及中心凹的局限黄斑前膜3只眼。彩色眼底像中病变累及黄斑区或视盘的33只眼，BCVA均＜1.0。0.3＜BCVA＜1.0的9只眼中，频域OCT检查结果显示为黄斑区均非病变中心区，病变未累及黄斑区全层。其中，可见EZ、ELM改变9只眼，点状强反射9只眼，黄斑囊样水肿2只眼，少量SRF 1只眼。
3 讨论
既往对于CMVR的诊断以散瞳眼底检查和彩色眼底照相为主，病变的微观结构并未得到确切的观察与描述。频域OCT具有无创成像、高分辨率、非接触实时检查优点，使其在眼底疾病的诊疗中已得到广泛应用。目前，可见有限利用频域OCT对CMVR进行观察的个案报道，发现有玻璃体碎屑、玻璃体炎症、视网膜结构破坏、EZ异常、视网膜层间强反射点、视网膜增厚及变薄等阳性表现[7-9]。但尚缺乏较大样本的系统观察。本研究纳入活动性CMVR 39只眼，样本量较之有明显提高。但由于频域OCT尚不能对视网膜进行广泛扫描，对于周边视网膜的检查无法进行，因此本研究观察仅限于包括视网膜后极部的病变范围。
本组CMVR患眼频域OCT图像特征包括：（1）病变中心区视网膜水肿增厚，反射信号增强，视网膜正常层次辨识不清；（2）ELM和（或）EZ形态改变甚至中断；（3）视网膜层间多发点状强反射信号；（4）玻璃体细胞。同时，病灶区较常出现的异常改变有：（1）PVD；（2）视网膜前膜；（3）SRF；（4）视网膜囊样水肿。与上述既往病例报道结果相符。
既往研究认为，CMVR无或存在轻微玻璃体炎症性混浊。本组39只眼中，散瞳眼底检查可见10只眼玻璃体轻度混浊，并伴有视网膜广泛片状病灶。频域OCT检查结果中，34只眼可见与视网膜邻近的玻璃体细胞，轻度混浊，提示活动性CMVR患眼普遍存在玻璃体炎症反应，且较既往认为地更为常见；但由于程度轻微，多数患眼普通散瞳眼底检查而未能发现。CMVR的玻璃体细胞或碎屑，在既往病例报道中亦有描述[8]。但由于OCT对于玻璃体的观察仅限于与后极部视网膜邻近部分，具有一定局限性，CMVR疾病过程中对于玻璃体的影响还需要进一步研究。
本研究观察到眼底检查未见的PVD（20/39，51.28%）及黄斑前膜（24/39，61.54%），在既往病例报道中也有类似发现[8]。PVD多数表现为局部脱离，由于频域OCT观察范围有限，因此对于PVD的范围、程度观察具有局限性。视网膜前膜部分为黄斑区前膜形成，OCT图像中表现为视网膜内表面条状强反射信号带，部分牵拉造成病灶区内层视网膜变形。OCT图像中黄斑区异常的25只眼中，散瞳眼底检查可见异常22只眼，未见明显病变3只眼，OCT检查均发现黄斑区局限性视网膜前膜形成。
本研究结果显示，存在视网膜囊样水肿11只眼，病灶区SRF致局限性神经上皮脱离17只眼；在神经上皮和RPE之间的液性弱反射区内，可见多发的点状强反射信号。研究表明，生理状况下，眼内液体从玻璃体通过视网膜和脉络膜引流致血液循环中，视网膜毛细血管内皮细胞和RPE具有排水功能[10-12]，可阻止细胞外液聚集在视网膜细胞间隙，从而维持视网膜的正常结构和功能。在玻璃体视网膜炎症发生时，血管通透性和血视网膜外屏障功能均受炎性介质的影响，致血管中液体、大分子物质及蛋白质均可进入视网膜间质，从而引起细胞外水肿。此类炎症介质多样，如IL-6、干扰素-γ、IL-17、TNF-α、蛋白激酶C、TGF-β和VEGF等均被证明与之相关[13-16]。
对于病变区视网膜细微结构改变，频域OCT可以观察到在病变的中心区即彩色眼底像表现为黄白色的病灶区，视网膜水肿增厚，各层结构辨识不清；3只眼在水肿增厚区旁可见视网膜萎缩变薄，各层结构亦辨识不清；所有病变区均伴有ELM和（或）EZ缺失或形态异常。上述视网膜结构破坏在既往病例报道中亦有相同发现[8-9]。但是对于病变周边区域，彩色眼底像中黄白色病变的周围，EZ和（或）ELM异常可单独存在。39只眼中，37只眼的病变周边区域同时观察到点状强反射信号，我们推测可能与光感受器和（或）胶质细胞吞噬细胞碎屑所致的强自身荧光相关[17]。点状强反射信号31只眼分布在视网膜全层，6只眼仅分布在视网膜外层。对于CMVR的病理改变，可能外层视网膜较内层视网膜更早累及。免疫缺陷大鼠感染CMVR研究结果表明，RPE和光感受器在病理过程中最先受损，其后发展至内层视网膜，最后为Müller细胞[18]。此研究结果提示CMVR的视网膜损害最早发生于外层，但不能说明CMV是最先扩散至外层视网膜亦或外层视网膜较内层视网膜对CMV的抵抗力更差。
本组所有患眼病变区ELM和（或）EZ均存在异常。在病变中央区，EZ和ELM可见明显中断或缺失；病变边缘区，EZ形态改变轻微的区域部分ELM完整；EZ未见明显异常的区域，亦未见ELM异常。这提示CMVR导致的光感受器损伤，ELM破坏较EZ破坏发生晚，结果与既往文献报道一致[19-22]。在病变边缘区，仅观察到ELM和（或）EZ异常，不伴有视网膜其他结构异常。为临床判断CMVR累及范围提供了一种方法。国外研究亦表明EZ异常是CMVR的早期主要表现[18]。临床是否可通过患者OCT图像较便利地评估病变累及范围，且结合随访图像判断疾病的进展并评估治疗效果，尚需进一步观察。
本组患眼的BCVA主要受病变是否累及黄斑及视盘影响，由于样本量有限且病变类型多样，本研究未对频域OCT不同改变对BCVA影响进行分析，有待今后进一步研究。本研究不足是样本量仍显不足，其后研究将进一步加大样本量，完善观察结果；对于病变程度、病变转归分类观察仍欠缺，需要进一步的观察研究。
巨细胞病毒（CMV）视网膜炎（CMVR）是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者常见的眼部感染，可导致进行性坏死性视网膜炎，是AIDS患者视力下降和致盲的常见原因[1-2]。CMVR诊断主要依靠眼底检查，表现为“奶酪番茄酱”样视网膜坏死伴出血。但常规眼底检查无法发现其病变过程中视网膜细微结构改变。频域OCT可对视网膜细微结构进行精确而详细的观察，且已有较多应用于视网膜疾病的研究[3-6]。虽然CMVR临床多见，但是利用频域OCT观察CMVR患眼视网膜微观结构改变相关研究尚少。我们对一组AIDS合并累及后极部的活动性CMVR患眼进行了频域OCT检查。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性系列病例研究。本研究经首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会审批[批准号：京地伦科字（2018）第（010）-02号]。所有患者检查前均获知情并签署书面同意书。
2015年1月至2017年12月在首都医科大学附属北京地坛医院眼科检查确诊的AIDS合并活动性CMVR患者26例39只眼纳入研究。纳入标准：（1）眼底检查可见累及后极部的黄白色病灶伴出血；（2）房水CMV-DNA裁量＞500 拷贝/μl；（3）未经局部或全身抗CMV治疗；（4）能配合病变区域的OCT检查。排除标准：（1）除AIDS外能够引起眼部病变的其他全身疾病者；（2）除CMVR外的其他眼部疾病者；（3）严重屈光间质混浊或因视力低下无法固视不能配合OCT检查者。
患眼均行BCVA、散瞳眼底彩色照相、频域OCT检查和实验室检查。患者均为男性；年龄20～53岁，平均年龄（33.12±9.87）岁；右眼19只眼，左眼20只眼。均主述近期视力下降和（或）眼前有漂浮物。BCVA≤0.3者24只眼（61.54%），其中无光感、光感者分别为1（3.84%）、3（11.54%）只眼；≥1.0者6只眼（15.38%）；0.3＜BCVA＜1.0者9只眼（23.08%）。玻璃体透明29只眼（74.36%），轻度混浊10只眼（25.64%）。所有患眼后极部均可见视网膜黄白色病灶伴片状出血，其边缘有不规则黄白色颗粒样卫星灶，其中伴血管白鞘（图1）17只眼（43.59%），视网膜前膜1只眼（2.56%）。39只眼中，病变累及黄斑区22只眼（56.41%）；病变累及视盘11只眼（28.21%）；病变未累及视盘及黄斑区，仅表现为后极部局限性黄白色病灶伴少量出血6只眼（15.38%）。所有患眼视网膜均在位。实验室检查结果，CD4+T淋巴细胞计数2～183个/μl，平均为（51.96±69.21）个/μl。
图1
AIDS合并CMVR患者左眼彩色眼底像。后极部视网膜可见片状黄白色病灶伴出血；视盘下方分支静脉可见明显血管鞘形成（白箭）
采用德国Heidelberg公司Spectralis HRA+OCT设备行频域OCT检查。应用快速扫描模式行水平或垂直线性扫描，扫描速度为40 000 A/s，采集以黄斑中心凹或病变区为中心的图像，观察范围30°，扫描范围6.0 mm×8.5 mm。扫描区域包括视盘、黄斑区以及病变区域及邻近的视网膜。典型图像储存备查。频域OCT图像结果分析由同一名有经验的眼科医师完成。
2 结果
频域OCT检查，39只眼中，可见玻璃体细胞34只眼（87.17%）；玻璃体后脱离（PVD）20只眼（51.28%）；视网膜前膜24只眼（61.54%）；玻璃体视网膜牵拉、板层黄斑裂孔1只眼（2.56%）。
所有患眼病变中心区可见视网膜增厚，反射增强，各层结构不能辨识（图2A）。39只眼中，病变周边视网膜层间可见点状强反射37只眼，其中视网膜外层点状强反射（图2B）6只眼（15.38%），视网膜全层点状强反射31只眼（79.49%）；病变累及区域以及彩色眼底像所见病灶外周区域椭圆体带（EZ）缺失或结构改变，其中对应处外界膜（ELM）缺失33只眼（84.62%），但RPE未见形态学改变。伴血管白鞘的17只眼中，血管横截面可见血管壁增厚，反射增强（图2C）9只眼（23.08%）。眼底出血区域表现为局部反射增强，伴下方反射遮蔽。
图2
AIDS合并CMVR患眼频域OCT像。2A示病变区PVD，视网膜增厚，反射增强，层次不清，ELM、EZ中断。2B示病变周边累及黄斑，可见玻璃体细胞，视网膜前膜形成，视网膜层次尚清晰；视网膜外层可见点状强反射，中心凹少量SRF，EZ中断，ELM形态尚可。2C示图1同眼视网膜变薄，反射增强，层次不清，ELM和EZ中断；可见PVD（红箭），玻璃体内点状强反射，血管白鞘处管壁增厚，反射增强（白箭）；局部EZ中断，可见ELM（绿箭）。2D示黄斑区可见视网膜内蜂窝状液性暗腔，伴神经上皮脱离；病变区视网膜反射增强，层次不清，ELM、EZ中断
39只眼中，病变累及黄斑区25只眼（64.10%）。病变内可见视网膜局限性囊样水肿11只眼（28.21%），其中表现为不同程度黄斑水肿6只眼（15.38%）。局限性视网膜下液（SRF） 17只眼（43.69%），其中累及黄斑中心凹12只眼（30.78%），SRF中可见明显点状强反射（图2D）。
所有患眼病变边缘区外层视网膜反射明显增强，层次不清；内层视网膜（神经纤维层、RGC层、内丛状层、内核层、外丛状层）结构相对完整。
39只眼中，视网膜萎缩变薄，反射增强，各层结构不能辨识3只眼（7.69%）。对应彩色眼底像表现为边缘清晰的陈旧病灶区。
BCVA≥1.0的6只眼中，彩色眼底像均可见后极部视网膜未累及黄斑及视盘的局限性黄白色病灶伴出血；频域OCT检查可见对应区域视网膜全层病变，其中未累及中心凹的局限黄斑前膜3只眼。彩色眼底像中病变累及黄斑区或视盘的33只眼，BCVA均＜1.0。0.3＜BCVA＜1.0的9只眼中，频域OCT检查结果显示为黄斑区均非病变中心区，病变未累及黄斑区全层。其中，可见EZ、ELM改变9只眼，点状强反射9只眼，黄斑囊样水肿2只眼，少量SRF 1只眼。
3 讨论
既往对于CMVR的诊断以散瞳眼底检查和彩色眼底照相为主，病变的微观结构并未得到确切的观察与描述。频域OCT具有无创成像、高分辨率、非接触实时检查优点，使其在眼底疾病的诊疗中已得到广泛应用。目前，可见有限利用频域OCT对CMVR进行观察的个案报道，发现有玻璃体碎屑、玻璃体炎症、视网膜结构破坏、EZ异常、视网膜层间强反射点、视网膜增厚及变薄等阳性表现[7-9]。但尚缺乏较大样本的系统观察。本研究纳入活动性CMVR 39只眼，样本量较之有明显提高。但由于频域OCT尚不能对视网膜进行广泛扫描，对于周边视网膜的检查无法进行，因此本研究观察仅限于包括视网膜后极部的病变范围。
本组CMVR患眼频域OCT图像特征包括：（1）病变中心区视网膜水肿增厚，反射信号增强，视网膜正常层次辨识不清；（2）ELM和（或）EZ形态改变甚至中断；（3）视网膜层间多发点状强反射信号；（4）玻璃体细胞。同时，病灶区较常出现的异常改变有：（1）PVD；（2）视网膜前膜；（3）SRF；（4）视网膜囊样水肿。与上述既往病例报道结果相符。
既往研究认为，CMVR无或存在轻微玻璃体炎症性混浊。本组39只眼中，散瞳眼底检查可见10只眼玻璃体轻度混浊，并伴有视网膜广泛片状病灶。频域OCT检查结果中，34只眼可见与视网膜邻近的玻璃体细胞，轻度混浊，提示活动性CMVR患眼普遍存在玻璃体炎症反应，且较既往认为地更为常见；但由于程度轻微，多数患眼普通散瞳眼底检查而未能发现。CMVR的玻璃体细胞或碎屑，在既往病例报道中亦有描述[8]。但由于OCT对于玻璃体的观察仅限于与后极部视网膜邻近部分，具有一定局限性，CMVR疾病过程中对于玻璃体的影响还需要进一步研究。
本研究观察到眼底检查未见的PVD（20/39，51.28%）及黄斑前膜（24/39，61.54%），在既往病例报道中也有类似发现[8]。PVD多数表现为局部脱离，由于频域OCT观察范围有限，因此对于PVD的范围、程度观察具有局限性。视网膜前膜部分为黄斑区前膜形成，OCT图像中表现为视网膜内表面条状强反射信号带，部分牵拉造成病灶区内层视网膜变形。OCT图像中黄斑区异常的25只眼中，散瞳眼底检查可见异常22只眼，未见明显病变3只眼，OCT检查均发现黄斑区局限性视网膜前膜形成。
本研究结果显示，存在视网膜囊样水肿11只眼，病灶区SRF致局限性神经上皮脱离17只眼；在神经上皮和RPE之间的液性弱反射区内，可见多发的点状强反射信号。研究表明，生理状况下，眼内液体从玻璃体通过视网膜和脉络膜引流致血液循环中，视网膜毛细血管内皮细胞和RPE具有排水功能[10-12]，可阻止细胞外液聚集在视网膜细胞间隙，从而维持视网膜的正常结构和功能。在玻璃体视网膜炎症发生时，血管通透性和血视网膜外屏障功能均受炎性介质的影响，致血管中液体、大分子物质及蛋白质均可进入视网膜间质，从而引起细胞外水肿。此类炎症介质多样，如IL-6、干扰素-γ、IL-17、TNF-α、蛋白激酶C、TGF-β和VEGF等均被证明与之相关[13-16]。
对于病变区视网膜细微结构改变，频域OCT可以观察到在病变的中心区即彩色眼底像表现为黄白色的病灶区，视网膜水肿增厚，各层结构辨识不清；3只眼在水肿增厚区旁可见视网膜萎缩变薄，各层结构亦辨识不清；所有病变区均伴有ELM和（或）EZ缺失或形态异常。上述视网膜结构破坏在既往病例报道中亦有相同发现[8-9]。但是对于病变周边区域，彩色眼底像中黄白色病变的周围，EZ和（或）ELM异常可单独存在。39只眼中，37只眼的病变周边区域同时观察到点状强反射信号，我们推测可能与光感受器和（或）胶质细胞吞噬细胞碎屑所致的强自身荧光相关[17]。点状强反射信号31只眼分布在视网膜全层，6只眼仅分布在视网膜外层。对于CMVR的病理改变，可能外层视网膜较内层视网膜更早累及。免疫缺陷大鼠感染CMVR研究结果表明，RPE和光感受器在病理过程中最先受损，其后发展至内层视网膜，最后为Müller细胞[18]。此研究结果提示CMVR的视网膜损害最早发生于外层，但不能说明CMV是最先扩散至外层视网膜亦或外层视网膜较内层视网膜对CMV的抵抗力更差。
本组所有患眼病变区ELM和（或）EZ均存在异常。在病变中央区，EZ和ELM可见明显中断或缺失；病变边缘区，EZ形态改变轻微的区域部分ELM完整；EZ未见明显异常的区域，亦未见ELM异常。这提示CMVR导致的光感受器损伤，ELM破坏较EZ破坏发生晚，结果与既往文献报道一致[19-22]。在病变边缘区，仅观察到ELM和（或）EZ异常，不伴有视网膜其他结构异常。为临床判断CMVR累及范围提供了一种方法。国外研究亦表明EZ异常是CMVR的早期主要表现[18]。临床是否可通过患者OCT图像较便利地评估病变累及范围，且结合随访图像判断疾病的进展并评估治疗效果，尚需进一步观察。
本组患眼的BCVA主要受病变是否累及黄斑及视盘影响，由于样本量有限且病变类型多样，本研究未对频域OCT不同改变对BCVA影响进行分析，有待今后进一步研究。本研究不足是样本量仍显不足，其后研究将进一步加大样本量，完善观察结果；对于病变程度、病变转归分类观察仍欠缺，需要进一步的观察研究。
