引用本文： 赵颖, 戴惟葭, 刘大川. 不同程度帕金森病患者视盘参数及视网膜神经纤维层厚度定量分析. 中华眼底病杂志, 2020, 36(1): 15-19. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2020.01.004 复制
帕金森病（PD）是一种较常见于中老年人的锥体外系疾病，以黑质纹状体多巴胺能神经元严重缺失并伴有Lewy小体生成为主要病理特征[1]。研究发现，随着PD病情程度的加重，不仅黑质纹状体多巴胺能神经元进行性减少，RGC及其轴突也会进行性凋亡，表现为视网膜神经纤维层（RNFL）厚度变薄及相应象限视野光敏感度下降[2]。Hajee等[3]、Altintaş等[4]应用OCT技术发现早期PD患者RNFL厚度较正常对照组明显变薄，且以颞下方最为显著；随后Satue等[1]应用频域OCT技术发现PD患者内层视网膜厚度较正常对照组明显变薄；Yenice等[5]发现早期PD患者视野平均缺损（MD）明显加深。我们前期研究也发现早期PD患者RNFL厚度明显变薄，且与相应象限视野MD呈高度负相关[6]。视盘由RNFL与神经胶质组织构成，其结构变化反应了视神经的损害程度。但国内外有关PD患者视盘结构改变的研究尚少。傅里叶域OCT（RTVue OCT）分辨率和可重复性较高，通过分析扫描所得的视盘参数和RNFL厚度变化，可为探讨PD患者视神经损害奠定基础，也为PD患者眼部临床多样性提供依据。为此，我们采用RTVue OCT对一组PD患者的视盘进行扫描，观察视盘参数和RNFL厚度的变化。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为获得受检者知情同意并通过医院伦理委员会审核批准的回顾性临床研究。患者或监护人均知情并签署书面同意书。
2016年10月至2017年10月于首都医科大学宣武医院神经内科检查确诊的原发性PD患者30例30只眼（PD组）纳入研究。其中，男性17例，女性13例；年龄48～74岁，平均年龄（63.2±6.5）岁；病程2～10年，平均病程为（3.9±2.5）年。
参照文献[7]的标准确立本组患者的PD诊断。（1）中老年人逐渐出现进行性加重的活动和动作缓慢，持久活动后动作更慢、幅度更小；（2）颈和（或）肢体肌张力增高；（3）4～6 Hz的静止性震颤或姿势不稳；（4）偏侧肢体起病，病情呈现明显不对称性。（5）对美多巴类药物治疗效果明显。根据Hochn-Yahr分级法[8]将PD分为5级。Ⅰ级仅有一侧症状，轻度功能障碍；Ⅱ级为两侧和躯干症状，姿势反应正常；Ⅲ级为轻度姿势反应障碍，日常生活可自理，劳动力丧失；Ⅳ级为明显姿势反应障碍，日常生活和劳动力丧失，可以站立，稍可行走；Ⅴ级需借助别人帮助起床，限于轮椅生活。Ⅰ级为轻度PD；Ⅱ、Ⅲ级为中度PD；Ⅳ、Ⅴ级为重度PD。
PD组30例30只眼中，轻中度、重度PD各为15例15只眼，并据此分组。轻中度PD组15例中，男性8例，女性7例；年龄48～74岁，平均年龄为（63.2±5.9）岁；病程2～10年，平均病程为（4.0±2.5）年。重度PD组15例中，男性9例9只眼，女性6例6只眼；年龄48～74岁，平均年龄为（63.2±6.4）岁；病程2～10年，平均病程为（3.9±2.4）年。所有患者均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、OCT检查。纳入标准：（1）矫正视力≥0.6；（2）屈光度数≤±3.00 D；（3）非接触眼压计同一时间测量3次的平均眼压≤21 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）；（4）裂隙灯显微镜检查眼前节组织结构正常，未见严重白内障，玻璃体混浊等影响屈光间质的疾病；（5）眼底未见视神经、视网膜血管及黄斑病变等。排除标准：（1）外伤性、肿瘤性、药源性、中毒性、血管性及脑积水等其他继发性PD及帕金森叠加综合征；（2）各种眼部前后节疾病；（3）既往有眼部前后手术史；（4）固视不良、严重屈光间质混浊影响OCT成像。
随机选择同期年龄、性别相匹配的健康志愿者20名20只眼作为正常对照组。其中，男性12名12只眼，女性8名8只眼；年龄45～76岁，平均年龄为（62.5±6.5）岁。纳入标准：（1）矫正视力≥0.6；（2）屈光度数≤±3.00D；（3）非接触眼压计同一时间测量3次的平均眼压≤21 mm Hg；（4）C/D≤0.5，两眼C/D差值＜0.2；（5）视野检查未见视野缺损及青光眼视野改变。排除标准：（1）患有原发性PD、原发性及继发性青光眼及眼底疾病；（2）有青光眼家族史；（2）屈光间质明显混浊影响OCT成像。
采用美国Optovue公司RTVue OCT仪行视盘扫描。检查由同一位经验丰富的技师独立操作完成。根据受检者屈光状态进行矫正以获得最清晰的图像。选择内注视方式，以视盘中心为圆心、直径为3.46 mm的圆周环形扫描，获取视盘结构参数和平均RNFL厚度。每只眼重复扫描≥3次，选取扫描位置正，信号强度≥6[9]的图像储存于计算机内。图像分析：视盘边界为RPE终末端向上做垂直线，视杯边界为RPE向上150 μm，做平行于RPE终末端的平行线，平行线以上的位置为盘沿，以下的位置为视杯。测量视盘面积、视杯面积、杯盘面积比、盘沿容积、视盘容积、视杯容积、盘沿面积、C/D面积、水平C/D、垂直C/D（图1）；视盘平均、上方、下方、颞侧上方（TU）、上方颞侧（ST）、上方鼻侧（SN）、鼻侧上方（NU）、鼻侧下方（NL）、下方鼻侧（IN）、下方颞侧（IT）、颞侧下方（TL）象限的RNFL厚度（图2）。
图1
视盘结构参数测量示意图。左图为扫描部位和方向；右图为测量示意图，图中红色直线为横向视盘的测量宽度
图2
视盘各象限RNFL测量示意图
采用SPSS 16.0软件行统计学分析处理。计量资料以均数±标准差（
±s）表示。3组受检眼之间视盘参数和RNFL厚度比较采用单因素方差分析；两两比较采用最小显著差法 t 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
轻中度PD组、重度PD组、正常对照组受检眼视盘面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；其余各项视盘参数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。轻中度PD组、重度PD组受检眼视杯面积、视杯容积、C/D面积、水平C/D、垂直C/D均大于正常对照组，盘沿面积、盘沿容积、视盘容积均小于正常对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；重度PD组受检眼视杯面积、视杯容积、C/D面积、水平C/D、垂直C/D大于轻中度PD组，盘沿面积、盘沿容积、视盘容积均小于轻中度PD组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表1
轻中度PD组、重度PD组、正常对照组受检眼视盘结构参数比较（
±s）
轻中度PD组、重度PD组、正常对照组受检眼视盘ST、SN、NU、NL象限RNFL厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。轻中度PD组、重度PD组受检眼平均RNFL厚度以及TU、IN、IT、TL象限RNFL厚度均小于正常对照组；重度PD组受检眼平均RNFL厚度以及TU、IN、IT、TL象限RNFL厚度均小于轻中度PD组，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中随着PD严重程度的增加，TL、TU象限RNFL变薄最为显著。
表2
轻中度PD组、重度PD组、正常对照组受检眼视盘平均及各象限RNFL厚度比较（μm，
±s）
3 讨论
随着PD病程延长及程度加重，不仅黑质纹状体多巴胺能神经元渐进性凋亡，其RGC也会进行性凋亡，表现为RNFL厚度变薄及相应象限视野光敏感度下降[10]。Armstrong [11]发现，PD患者随着病程延长及程度加重，患者可出现视野缺损，且缺损形态类似青光眼视野改变，眼压亦较正常人偏高；Yenice等[5]发现，早期PD患者视野光敏感度下降的表现为视野MD明显加深；Cubo等[12]发现，随着PD程度加重，视盘各象限RNFL厚度较正常人明显变薄，其中颞下方RNFL厚度变薄最为显著；我们前期研究也发现早期PD患者下方、颞侧、颞下、颞上RNFL厚度及平均RNFL厚度均较正常对照组明显变薄，且与相应象限视野MD呈高度负相关。目前，国外对于PD患者眼部表现的研究多集中于视盘RNFL厚度的变薄及视野缺损改变，而对视盘结构变化的观察较少。
本研究结果显示，轻中度PD组、重度PD组、正常对照组受检眼除视盘面积差异无统计学意义外，其余各视盘参数差异均有统计学意义；轻中度PD组、重度PD组患眼视杯面积、视杯容积、C/D面积、水平C/D、垂直C/D均大于正常对照组，盘沿面积、盘沿容积、视盘容积均小于正常对照组，差异有统计学意义；重度PD组患眼视杯面积、视杯容积、C/D面积、水平C/D、垂直C/D均大于轻中度PD组，盘沿面积、盘沿容积、视盘容积均小于轻中度PD组，差异有统计学意义。这提示随着PD患者病变程度的逐渐增加，视盘结构亦发生渐进性变化，表现为视杯扩大，盘沿变窄，C/D值渐进性扩大，以垂直比扩大更为明显，其改变与青光眼视盘结构改变相似。我们分析原因可能与两种疾病随着病程进展均会出现RGC凋亡导致视神经纤维的缺损有关。盘沿组织由RNFL与神经胶质组织构成，PD患者C/D值扩大，盘沿变窄说明随着PD程度的加重，不仅中脑黑质纹状体内多巴胺能神经元渐进性凋亡，其眼底RGC也出现渐进性凋亡，RGC多数集中在RNFL、RGC层及内丛状层，最终导致视网膜神经纤维缺损，出现视杯扩大，盘沿变窄，同时RNFL厚度也变薄。
本研究结果显示，轻中度PD组、重度PD组受检眼平均RNFL厚度以及TU、IN、IT、TL象限RNFL厚度较正常对照组明显变薄；重度PD组受检眼平均RNFL厚度以及TU、IN、IT、TL象限RNFL厚度较轻中度PD组明显变薄。结果与我们前期对早期PD患者RNFL厚度的研究结果相似。前期研究发现，早期PD患者RNFL出现缺损且以颞下方较为显著。原因可能与其视路中传导视觉信息的神经细胞如无长突细胞及RGC中多巴胺能神经元渐进性丢失导致RGC凋亡，最终致视神经渐进性萎缩有关。此外，由于RGC凋亡必然导致视觉传入冲动的进一步减少，加重外侧膝状体神经元的废用性萎缩和变性，RGC不能从外侧膝状体内获取营养而进一步萎缩凋亡，这种存在于RGC与外侧膝状体神经元损伤之间的恶性循环，可能对于PD患者视功能损伤的进展起到了重要作用[13-15]。本研究结果显示，随着PD病程延长及病变程度加重，视盘结构亦出现相应变化，表现为视杯扩大，盘沿变窄，RNFL厚度明显变薄，以颞下方变薄较为明显。
由于PD患者静止性震颤明显，运动迟缓，反应较慢，随着病情严重程度增加，患者配合眼部临床检查也更加困难。OCT作为一种客观眼科检查手段，检查时间相对较短，不同程度PD患者能够坚持配合检查，其结果可信度较高。因此，OCT是一项较好的检查手段，可早期发现PD患者眼底视盘结构及RNFL变化，随着PD程度加重，视杯进行性扩大，RNFL厚度进行性变薄，可以有效反应不同程度PD患者眼底视神经变化损害情况。但本研究未发现PD患者与盘沿变窄部位相连接的视神经纤维束的缺损，是否出现类似于青光眼视神经纤维束的缺损尚需要进一步长期随访观察；视盘结构变化的相似性是否反应了两种疾病视神经损伤机制的相似性也需要进一步深入研究。本研究中对于受试者视力、屈光度及眼轴等指标未进行统计学分析，未能考虑这些因素对RNFL厚度及视盘结构的影响，研究设计欠严谨，在今后的研究中应排除这些因素对于研究结果的影响。
帕金森病（PD）是一种较常见于中老年人的锥体外系疾病，以黑质纹状体多巴胺能神经元严重缺失并伴有Lewy小体生成为主要病理特征[1]。研究发现，随着PD病情程度的加重，不仅黑质纹状体多巴胺能神经元进行性减少，RGC及其轴突也会进行性凋亡，表现为视网膜神经纤维层（RNFL）厚度变薄及相应象限视野光敏感度下降[2]。Hajee等[3]、Altintaş等[4]应用OCT技术发现早期PD患者RNFL厚度较正常对照组明显变薄，且以颞下方最为显著；随后Satue等[1]应用频域OCT技术发现PD患者内层视网膜厚度较正常对照组明显变薄；Yenice等[5]发现早期PD患者视野平均缺损（MD）明显加深。我们前期研究也发现早期PD患者RNFL厚度明显变薄，且与相应象限视野MD呈高度负相关[6]。视盘由RNFL与神经胶质组织构成，其结构变化反应了视神经的损害程度。但国内外有关PD患者视盘结构改变的研究尚少。傅里叶域OCT（RTVue OCT）分辨率和可重复性较高，通过分析扫描所得的视盘参数和RNFL厚度变化，可为探讨PD患者视神经损害奠定基础，也为PD患者眼部临床多样性提供依据。为此，我们采用RTVue OCT对一组PD患者的视盘进行扫描，观察视盘参数和RNFL厚度的变化。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为获得受检者知情同意并通过医院伦理委员会审核批准的回顾性临床研究。患者或监护人均知情并签署书面同意书。
2016年10月至2017年10月于首都医科大学宣武医院神经内科检查确诊的原发性PD患者30例30只眼（PD组）纳入研究。其中，男性17例，女性13例；年龄48～74岁，平均年龄（63.2±6.5）岁；病程2～10年，平均病程为（3.9±2.5）年。
参照文献[7]的标准确立本组患者的PD诊断。（1）中老年人逐渐出现进行性加重的活动和动作缓慢，持久活动后动作更慢、幅度更小；（2）颈和（或）肢体肌张力增高；（3）4～6 Hz的静止性震颤或姿势不稳；（4）偏侧肢体起病，病情呈现明显不对称性。（5）对美多巴类药物治疗效果明显。根据Hochn-Yahr分级法[8]将PD分为5级。Ⅰ级仅有一侧症状，轻度功能障碍；Ⅱ级为两侧和躯干症状，姿势反应正常；Ⅲ级为轻度姿势反应障碍，日常生活可自理，劳动力丧失；Ⅳ级为明显姿势反应障碍，日常生活和劳动力丧失，可以站立，稍可行走；Ⅴ级需借助别人帮助起床，限于轮椅生活。Ⅰ级为轻度PD；Ⅱ、Ⅲ级为中度PD；Ⅳ、Ⅴ级为重度PD。
PD组30例30只眼中，轻中度、重度PD各为15例15只眼，并据此分组。轻中度PD组15例中，男性8例，女性7例；年龄48～74岁，平均年龄为（63.2±5.9）岁；病程2～10年，平均病程为（4.0±2.5）年。重度PD组15例中，男性9例9只眼，女性6例6只眼；年龄48～74岁，平均年龄为（63.2±6.4）岁；病程2～10年，平均病程为（3.9±2.4）年。所有患者均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、OCT检查。纳入标准：（1）矫正视力≥0.6；（2）屈光度数≤±3.00 D；（3）非接触眼压计同一时间测量3次的平均眼压≤21 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）；（4）裂隙灯显微镜检查眼前节组织结构正常，未见严重白内障，玻璃体混浊等影响屈光间质的疾病；（5）眼底未见视神经、视网膜血管及黄斑病变等。排除标准：（1）外伤性、肿瘤性、药源性、中毒性、血管性及脑积水等其他继发性PD及帕金森叠加综合征；（2）各种眼部前后节疾病；（3）既往有眼部前后手术史；（4）固视不良、严重屈光间质混浊影响OCT成像。
随机选择同期年龄、性别相匹配的健康志愿者20名20只眼作为正常对照组。其中，男性12名12只眼，女性8名8只眼；年龄45～76岁，平均年龄为（62.5±6.5）岁。纳入标准：（1）矫正视力≥0.6；（2）屈光度数≤±3.00D；（3）非接触眼压计同一时间测量3次的平均眼压≤21 mm Hg；（4）C/D≤0.5，两眼C/D差值＜0.2；（5）视野检查未见视野缺损及青光眼视野改变。排除标准：（1）患有原发性PD、原发性及继发性青光眼及眼底疾病；（2）有青光眼家族史；（2）屈光间质明显混浊影响OCT成像。
采用美国Optovue公司RTVue OCT仪行视盘扫描。检查由同一位经验丰富的技师独立操作完成。根据受检者屈光状态进行矫正以获得最清晰的图像。选择内注视方式，以视盘中心为圆心、直径为3.46 mm的圆周环形扫描，获取视盘结构参数和平均RNFL厚度。每只眼重复扫描≥3次，选取扫描位置正，信号强度≥6[9]的图像储存于计算机内。图像分析：视盘边界为RPE终末端向上做垂直线，视杯边界为RPE向上150 μm，做平行于RPE终末端的平行线，平行线以上的位置为盘沿，以下的位置为视杯。测量视盘面积、视杯面积、杯盘面积比、盘沿容积、视盘容积、视杯容积、盘沿面积、C/D面积、水平C/D、垂直C/D（图1）；视盘平均、上方、下方、颞侧上方（TU）、上方颞侧（ST）、上方鼻侧（SN）、鼻侧上方（NU）、鼻侧下方（NL）、下方鼻侧（IN）、下方颞侧（IT）、颞侧下方（TL）象限的RNFL厚度（图2）。
图1
视盘结构参数测量示意图。左图为扫描部位和方向；右图为测量示意图，图中红色直线为横向视盘的测量宽度
图2
视盘各象限RNFL测量示意图
采用SPSS 16.0软件行统计学分析处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示。3组受检眼之间视盘参数和RNFL厚度比较采用单因素方差分析；两两比较采用最小显著差法 t 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
轻中度PD组、重度PD组、正常对照组受检眼视盘面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；其余各项视盘参数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。轻中度PD组、重度PD组受检眼视杯面积、视杯容积、C/D面积、水平C/D、垂直C/D均大于正常对照组，盘沿面积、盘沿容积、视盘容积均小于正常对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；重度PD组受检眼视杯面积、视杯容积、C/D面积、水平C/D、垂直C/D大于轻中度PD组，盘沿面积、盘沿容积、视盘容积均小于轻中度PD组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表1
轻中度PD组、重度PD组、正常对照组受检眼视盘结构参数比较（±s）
轻中度PD组、重度PD组、正常对照组受检眼视盘ST、SN、NU、NL象限RNFL厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。轻中度PD组、重度PD组受检眼平均RNFL厚度以及TU、IN、IT、TL象限RNFL厚度均小于正常对照组；重度PD组受检眼平均RNFL厚度以及TU、IN、IT、TL象限RNFL厚度均小于轻中度PD组，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中随着PD严重程度的增加，TL、TU象限RNFL变薄最为显著。
表2
轻中度PD组、重度PD组、正常对照组受检眼视盘平均及各象限RNFL厚度比较（μm，±s）
3 讨论
随着PD病程延长及程度加重，不仅黑质纹状体多巴胺能神经元渐进性凋亡，其RGC也会进行性凋亡，表现为RNFL厚度变薄及相应象限视野光敏感度下降[10]。Armstrong [11]发现，PD患者随着病程延长及程度加重，患者可出现视野缺损，且缺损形态类似青光眼视野改变，眼压亦较正常人偏高；Yenice等[5]发现，早期PD患者视野光敏感度下降的表现为视野MD明显加深；Cubo等[12]发现，随着PD程度加重，视盘各象限RNFL厚度较正常人明显变薄，其中颞下方RNFL厚度变薄最为显著；我们前期研究也发现早期PD患者下方、颞侧、颞下、颞上RNFL厚度及平均RNFL厚度均较正常对照组明显变薄，且与相应象限视野MD呈高度负相关。目前，国外对于PD患者眼部表现的研究多集中于视盘RNFL厚度的变薄及视野缺损改变，而对视盘结构变化的观察较少。
本研究结果显示，轻中度PD组、重度PD组、正常对照组受检眼除视盘面积差异无统计学意义外，其余各视盘参数差异均有统计学意义；轻中度PD组、重度PD组患眼视杯面积、视杯容积、C/D面积、水平C/D、垂直C/D均大于正常对照组，盘沿面积、盘沿容积、视盘容积均小于正常对照组，差异有统计学意义；重度PD组患眼视杯面积、视杯容积、C/D面积、水平C/D、垂直C/D均大于轻中度PD组，盘沿面积、盘沿容积、视盘容积均小于轻中度PD组，差异有统计学意义。这提示随着PD患者病变程度的逐渐增加，视盘结构亦发生渐进性变化，表现为视杯扩大，盘沿变窄，C/D值渐进性扩大，以垂直比扩大更为明显，其改变与青光眼视盘结构改变相似。我们分析原因可能与两种疾病随着病程进展均会出现RGC凋亡导致视神经纤维的缺损有关。盘沿组织由RNFL与神经胶质组织构成，PD患者C/D值扩大，盘沿变窄说明随着PD程度的加重，不仅中脑黑质纹状体内多巴胺能神经元渐进性凋亡，其眼底RGC也出现渐进性凋亡，RGC多数集中在RNFL、RGC层及内丛状层，最终导致视网膜神经纤维缺损，出现视杯扩大，盘沿变窄，同时RNFL厚度也变薄。
本研究结果显示，轻中度PD组、重度PD组受检眼平均RNFL厚度以及TU、IN、IT、TL象限RNFL厚度较正常对照组明显变薄；重度PD组受检眼平均RNFL厚度以及TU、IN、IT、TL象限RNFL厚度较轻中度PD组明显变薄。结果与我们前期对早期PD患者RNFL厚度的研究结果相似。前期研究发现，早期PD患者RNFL出现缺损且以颞下方较为显著。原因可能与其视路中传导视觉信息的神经细胞如无长突细胞及RGC中多巴胺能神经元渐进性丢失导致RGC凋亡，最终致视神经渐进性萎缩有关。此外，由于RGC凋亡必然导致视觉传入冲动的进一步减少，加重外侧膝状体神经元的废用性萎缩和变性，RGC不能从外侧膝状体内获取营养而进一步萎缩凋亡，这种存在于RGC与外侧膝状体神经元损伤之间的恶性循环，可能对于PD患者视功能损伤的进展起到了重要作用[13-15]。本研究结果显示，随着PD病程延长及病变程度加重，视盘结构亦出现相应变化，表现为视杯扩大，盘沿变窄，RNFL厚度明显变薄，以颞下方变薄较为明显。
由于PD患者静止性震颤明显，运动迟缓，反应较慢，随着病情严重程度增加，患者配合眼部临床检查也更加困难。OCT作为一种客观眼科检查手段，检查时间相对较短，不同程度PD患者能够坚持配合检查，其结果可信度较高。因此，OCT是一项较好的检查手段，可早期发现PD患者眼底视盘结构及RNFL变化，随着PD程度加重，视杯进行性扩大，RNFL厚度进行性变薄，可以有效反应不同程度PD患者眼底视神经变化损害情况。但本研究未发现PD患者与盘沿变窄部位相连接的视神经纤维束的缺损，是否出现类似于青光眼视神经纤维束的缺损尚需要进一步长期随访观察；视盘结构变化的相似性是否反应了两种疾病视神经损伤机制的相似性也需要进一步深入研究。本研究中对于受试者视力、屈光度及眼轴等指标未进行统计学分析，未能考虑这些因素对RNFL厚度及视盘结构的影响，研究设计欠严谨，在今后的研究中应排除这些因素对于研究结果的影响。
