引用本文： 李甦雁, 乔磊, 冯瑞芳, 刘莎, 张正培, 季苏娟, 刘海洋. 首诊眼科与非首诊眼科的获得性免疫缺陷综合征合并巨细胞病毒视网膜炎的眼底特征对比分析. 中华眼底病杂志, 2020, 36(2): 121-126. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2020.02.007 复制
巨细胞病毒（CMV）视网膜炎（CMVR）是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的严重并发症。虽然高效抗逆转录病毒疗法（HAART）显著降低了AIDS患者机会感染的发生，但CMVR仍然是AIDS患者致盲的主要原因[1-7]。尤其首诊眼科的AIDS合并CMVR，由于患者不能提供AIDS病史，临床上则更需要将其与其他视网膜疾病相鉴别。为了解其眼底特征和病情转归，我们对比分析了一组首诊眼科和非首诊眼科的AIDS合并CMVR患者的临床资料，以期提高眼科医师对这类疾病的认识，防止误诊，尽早干预从而减少人类免疫缺陷病毒（HIV）感染人群发生视力损害的风险。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例分析。2004年7月至2017年9月在徐州市立医院眼科确诊的AIDS合并CMVR患者22例41只眼纳入本研究。其中，男性16例29只眼，女性6例12只眼。年龄17～59岁，平均年龄（36.00±10.36）岁。21例患者初诊时主诉视力下降，其中3例伴有眼前固定黑影。患者CD4+ T细胞计数0～100个/μl，平均（21.41±45.09）个/μl；其中21例患者CD4+ T细胞计数＜50个/μl，占95.45%。
纳入标准：（1）经过各地市级或省级疾病控中心确诊HIV（+）；（2）CD4+T细胞计数＜200个/μl；（3）眼底有典型的、浓密的黄白色坏死及出血或者颗粒样改变；（4）眼底表现不典型但对侧眼可见明显坏死灶和出血者或经房水或玻璃体液荧光定量PCR检测示CMV阳性。具备条件（1）和（2），同时具备（3）或（4）者诊断为CMVR，并纳入本研究。排除标准：（1）眼外伤；（2）其他各种原因引起的感染性或非感染性眼内炎症。
因眼部症状来眼科就诊后发现AIDS者7例14只眼（FVO组），已知患有AIDS后发生眼底病变者15例27只眼（FVNO组）。FVO组男性5例10只眼，女性2例4只眼；平均年龄（35.7±13.8）岁；于眼科初诊后（1.95±1.72）个月确诊HIV（+）。FVNO组男性11例19只眼，女性4例8只眼；平均年龄（36.1±8.9）岁；于发现HIV（+）后平均（5.66±6.69）个月确诊CMVR。
所有患者行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜检查；屈光间质清晰者21例39只眼行眼底彩色照相检查，其中5例进行FFA检查；5例患者接受了OCT和眼部B型超声检查。视力检查采用标准对数视力表进行，并将结果换算为五分计数法进行统计分析。参照文献[8]将CMVR分为暴发型（也称水肿型）及懒惰型（也称颗粒型）。暴发型CMVR是指眼底出现大片黄白色浓密的坏死病灶伴出血，这些浓密的病灶遮住了下方脉络膜颜色，病情凶猛；懒惰型CMVR是指病变呈颗粒状，色泽较淡，透过病变区可以看出下方脉络膜色泽，少有出血。当眼底黄白色浓密的坏死病灶伴出血与稀疏的颗粒病灶同时存在时归为暴发型。
41只眼中，接受玻璃体腔注入更昔洛韦治疗12只眼；因视网膜脱离行25G玻璃体切割联合硅油填充手术10只眼；因广泛视网膜脱离，患者放弃手术治疗7只眼；未接受任何眼科治疗12只眼。治疗后随访时间6～58个月，平均随访时间（23±39）个月。对比观察两组患者暴发型、懒惰型CMVR的发生率及各自眼底特征和伴随体征。以治疗后视力提高或下降1行为视力提高或下降，治疗前后视力稳定在1行内为视力不变。观察治疗后患眼的视力变化情况。
采用SPSS19.00软件行统计学分析。两组患者初诊及末次随访时的视力差异以及CD4+T细胞计数比较采用 t 检验；两组患者浓密的黄白色病灶是否累及黄斑以及病灶波及范围比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
眼底检查发现，暴发型CMVR表现为沿大血管分布的浓密的黄白色坏死灶伴出血以及伴或不伴卫星灶（图1A，1B）；懒惰型CMVR表现为稀疏的黄白色颗粒状外观病灶伴少许出血（图1C）。伴随体征包括霜样树枝样血管鞘（图2）、视网膜动脉闭塞及视盘水肿等。不典型的眼底表现为眼科初诊时周边视网膜白色病灶无出血，随着病情进展，病灶逐渐浓密混浊，伴广泛出血，经玻璃体液定量PCR检测CMV（+），最终诊断为CMVR（图3）。
图1
暴发型和懒惰型CMVR患者彩色眼底像。1A、1B示首诊眼科AIDS合并双眼暴发型CMVR。1A示左眼，可见黄白色浓密病灶伴少许出血，致密病灶波及1~2个象限且累及黄斑；1B示右眼，视网膜广泛坏死、脱离伴较多出血，病灶累及3~4个象限。1C示非首诊眼科AIDS合并左眼懒惰型CMVR，可见视盘鼻上方颗粒状病灶与血管无关，不伴出血，病灶范围局限，少于1个
图2
非首诊眼科经HAART治疗1个月的AIDS合并双眼暴发型CMVR患者彩色眼底像。2A示右眼，视盘水肿伴出血，鼻下方广泛浓密的灰白色病灶波及1~2个象限，伴少许出血，视网膜血管呈广泛的霜样树枝样白鞘；2B示左眼，鼻侧视网膜浓密的灰白色病灶波及1~2个象限，伴少许出血，鼻侧及下方象限视网膜血管呈霜样树枝样白鞘
图3
首诊眼科且未经HAART治疗的AIDS合并CMVR患者双眼彩色眼底及FFA像。3A示右眼彩色眼底像，广泛灰白色病灶，无出血；3B示右眼FFA像，视网膜广泛的颗粒样强荧光病灶；3C示左眼彩色眼底像，视网膜两处散在白色斑块状病灶；3D示左眼FFA像，无明显异常；3E示初诊后2个月左眼彩色眼底像，中周部及周边部视网膜灰白色病灶呈颗粒状，部分融合，夹杂少许出血，散在卫星灶；3F示初诊后2个月+4 d左眼彩色眼底像，病灶扩大，周边可见黄白色致密混浊病灶，出血较前增多
22例41只眼中，仅1例1只眼伴有角膜后沉着物（+）、1例1只眼晶状体前少许渗出，其余患者未见前房及玻璃体明显的炎症反应。
FVO组7例14只眼均为暴发型。其中，伴视网膜动脉闭塞2例2只眼；伴视盘水肿1例2只眼，为双眼发病者。5例（70%）首诊眼科时被诊断为其他疾病；其中1例曾被误诊为虹膜睫状体炎，3个月后方确诊为AIDS，1只眼发生了广泛视网膜脱离；4例误诊为急性视网膜坏死综合征（ARNS）。伴随症状包括感冒（100%）、消化道疾病（13%）。
FVNO组15例27只眼中，暴发型13例21只眼，其中8例为双眼发病者；懒惰型4例6只眼，其中2例为双眼发病者。暴发型13例21只眼中，伴霜样树枝样血管鞘4例6只眼，伴视网膜动脉闭塞10例12只眼，伴视盘水肿4例4只眼。伴随症状包括感冒（70%）、胃肠道疾病（21%）、肺炎（14%）、肺炎合并胃病（7%）。
FVO组与FVNO组初诊视力比较，差异无统计学意义（t=－1.534，P=0.133）；末次随访视力比较，差异有统计学意义（t=－3.420，P=0.001）；初诊时CD4+T细胞计数比较，差异无统计学意义（t=－0.902，P=0.378）。FVO组病灶较FNVO组累及黄斑更多（χ2=7.552，P=0.006），累及的范围更广（χ2=7.865，P=0.005），差异均有统计学意义（表1）。FVO组、FVNO组分别有6例9只眼（64.28%）、8例10只眼（37.04%）发生视网膜脱离。
表1
两组患者视力、病灶累及部位和范围以及CD4+T细胞计数比较
FVO组中，2例未接受HAART治疗，初诊时CD4+T细胞计数分别为0、25个/μl，分别于初诊后3个月、1年死亡；其他患者均行HAART和更昔洛韦治疗，除1例患者CD4+T细胞计数＜100个/μl外，其余患者治疗后6个月CD4+T细胞计数均＞100个/μl。FVNO组中，1例初诊时CD4+T细胞计数为2个/μl，经HAART治疗后持续＜50个/μl，于初诊13个月后死亡。接受玻璃体腔注入更昔洛韦治疗的9例12只眼，末次随访时视力提高5只眼、不变6只眼、下降1只眼；除初诊时发生的视网膜脱离外，其余患眼均未发生视网膜脱离。因视网膜脱离行玻璃体切割联合硅油填充手术的7例10只眼，末次随访时，视力提高2只眼、不变6只眼、下降2只眼。
3 讨论
CMV是第5型人类疱疹病毒，免疫功能正常个体当初次感染CMV时，绝大多数无症状；而在免疫抑制人群中，CMV可引起胃肠道、中枢神经系统、肺部以及视网膜等组织器官病变，其中以视网膜炎最为常见[4-7]。CMVR最常见于AIDS人群，也可见于其他免疫功能受抑制的人群，如恶性淋巴瘤、白血病、器官移植患者[9-10]。它好发于CD4+T细胞计数较低，尤其是＜50个/μl的患者[11-12]。本组患者中，95.45%的患者CD4+T细胞计数＜50个/μl，该结果与国外一项多中心前瞻性研究报道一致[13]。
根据CMVR的特征可将其分为暴发型和懒惰型。暴发型又称为水肿型，在AIDS发生前即已经存在，病变多沿大血管分布，外观致密，呈融合的白色混浊，难以看到相应部位的脉络膜，伴出血和血管鞘，形象的被描述为奶酪加番茄酱即披萨饼样外观。懒惰型又称为颗粒型，其典型表现为轻度至中度颗粒状视网膜混浊斑，可以看到脉络膜结构，病灶密集分布，与视网膜血管无关，少见出血或仅见点状出血，无或少有血管鞘存在[8]。也有部分患者既有浓密的黄白色坏死灶和出血，也伴周边视网膜颗粒样的改变，此种混合型在本研究中归为暴发型。CMVR的玻璃体反应和前房炎症反应通常较轻，本组病例符合这一特点[8]。
我们发现，首诊眼科的CMVR均为暴发型，眼底后极部及周边部视网膜出现广泛且浓密的黄白色病灶，伴出血，其周围可伴卫星灶。我们曾报道1例17岁AIDS合并暴发型CMVR男性患者，因双眼视力下降首诊眼科，双眼后极部呈典型的披萨饼样改变，HIV（+），CD4+T细胞为0；其病变发展迅速，3周内双眼视力完全丧失[14]。然而，少数患者眼底表现并不典型，这给CMVR诊断造成一定困难[15]。本研究FVO组中1例患者1只眼周边视网膜广泛灰白色病灶，既无明显出血病灶，也未见典型的颗粒型表现，但其FFA显示为颗粒状强荧光，经查HIV（+），CD4+T细胞计数25个/μl；随时间延长，白色病灶变得浓密并伴出血，另1只眼随后也发生了广泛的黄白色病灶伴出血、视网膜脱离，经PCR检测房水、玻璃体液及尿液结果均显示CMV阳性，最终明确诊断为暴发型CMVR。因患者拒绝接受HAART治疗，最终双眼视力完全丧失，1年后患者去世。
霜样树枝样血管炎好发于经过HAART治疗的AIDS患者，是CMVR不可忽视的一个体征，这可能与AIDS患者免疫重建性葡萄膜炎有关[16-20]。本组22例患者中，4例6只眼发生霜样树枝样血管炎，均为FVNO组患者。
CMVR患者视力下降的主要原因为病灶累及黄斑和（或）视神经、视网膜脱离、免疫重建葡萄膜炎以及白内障等[21]。本研究中FVO组与FVNO组相比，虽然初诊时CD4+T细胞计数均较低，但两组差异无统计学意义；前者病灶更多累及黄斑，病灶范围更广，末次随访视力预后差，发生视网膜脱离的几率高，这或许与发生暴发型CMVR时AIDS已经进入晚期、患者没有接受过HAART治疗、HIV与CMV共同作用导致病情发展更为迅速有关。这也与之前的研究报道相符。即HAART问世以前，CMVR患者预后差[22]。然而，也有学者认为CMVR一般不引起黄斑损害[8]。由于本研究病例数较少，因此需要更大样本量的研究进一步深入探讨。
CMVR需要与以下疾病进行鉴别：（1）ARNS。ARNS发生在免疫力正常的患者，大多数由水痘-带状疱疹病毒感染导致[23-24]；常伴有前葡萄膜炎或后葡萄膜炎，坏死病灶位于周边视网膜，常伴视网膜动脉闭塞。而CMVR前葡萄膜炎或后葡萄膜炎的炎症反应一般较轻，坏死病灶可累及视网膜各个部位，大多侵犯后部大血管旁视网膜，且多伴有边界不清晰的卫星灶。但当免疫重建时也可发生严重的葡萄膜炎。（2）进行性外层视网膜坏死。它发生于免疫功能低下者，与ARNS病因相同。该病起病急，累及双眼，视网膜外层坏死迅速发展至视网膜脱离。即使应用大剂量阿昔洛韦静脉滴注等积极措施，也难挽救视力，预后差[22]。（3）特发性霜样树枝样血管炎。AIDS患者霜样树枝样视网膜血管炎通常由CMVR引起，与HAART治疗后的免疫重建葡萄膜炎有关[22]。因此，临床上遇到视网膜血管白鞘患者应给予常规HIV和CD4+ T细胞计数检查以便与特发性霜样树枝样视网膜血管炎进行鉴别。（4）白塞氏病（BD）。BD以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤和眼部病变最为常见。多表现为双眼伴葡萄膜炎，眼底视网膜血管闭塞。由于CMVR也会导致动脉血管闭塞，也常发生于双眼，有时伴有生殖器溃疡等症状，当患者经HAART治疗后可导致免疫重建葡萄膜炎，因此需根据患者病史、眼底特征进行鉴别。对于不典型的CMVR，与上述疾病鉴别有困难时，应用PCR检测房水、玻璃体液以及尿液CMV核酸水平以协助诊断。
本研究结果表明，CMVR是机会性感染，好发于CD4+ T细胞计数＜50个/μl的AIDS患者；首诊眼科的AIDS合并CMVR者眼底特征多表现为暴发型，病灶范围广泛，更多累及黄斑区，病情重、预后差，可能与眼病发作前未进行正规HARRT治疗有关。眼科医生应加强训练，提高CMVR鉴别诊断能力，对CMVR疑似患者应进行HIV、CMV及CD4+ T细胞计数检查；已知HIV阳性患者，应定期复查CD4+ T细胞计数，当数值＜200个/μl时应散大瞳孔进行间接检眼镜检查，以免延误诊断和治疗。由于本研究系回顾性研究，病例数有限，且未对患者就诊时病毒载量以及全身情况进行全面评估，有关AIDS合并CMVR的不同表现类型是否与患者体内HIV的病毒载量有关尚需进一步研究探讨。
巨细胞病毒（CMV）视网膜炎（CMVR）是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的严重并发症。虽然高效抗逆转录病毒疗法（HAART）显著降低了AIDS患者机会感染的发生，但CMVR仍然是AIDS患者致盲的主要原因[1-7]。尤其首诊眼科的AIDS合并CMVR，由于患者不能提供AIDS病史，临床上则更需要将其与其他视网膜疾病相鉴别。为了解其眼底特征和病情转归，我们对比分析了一组首诊眼科和非首诊眼科的AIDS合并CMVR患者的临床资料，以期提高眼科医师对这类疾病的认识，防止误诊，尽早干预从而减少人类免疫缺陷病毒（HIV）感染人群发生视力损害的风险。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例分析。2004年7月至2017年9月在徐州市立医院眼科确诊的AIDS合并CMVR患者22例41只眼纳入本研究。其中，男性16例29只眼，女性6例12只眼。年龄17～59岁，平均年龄（36.00±10.36）岁。21例患者初诊时主诉视力下降，其中3例伴有眼前固定黑影。患者CD4+ T细胞计数0～100个/μl，平均（21.41±45.09）个/μl；其中21例患者CD4+ T细胞计数＜50个/μl，占95.45%。
纳入标准：（1）经过各地市级或省级疾病控中心确诊HIV（+）；（2）CD4+T细胞计数＜200个/μl；（3）眼底有典型的、浓密的黄白色坏死及出血或者颗粒样改变；（4）眼底表现不典型但对侧眼可见明显坏死灶和出血者或经房水或玻璃体液荧光定量PCR检测示CMV阳性。具备条件（1）和（2），同时具备（3）或（4）者诊断为CMVR，并纳入本研究。排除标准：（1）眼外伤；（2）其他各种原因引起的感染性或非感染性眼内炎症。
因眼部症状来眼科就诊后发现AIDS者7例14只眼（FVO组），已知患有AIDS后发生眼底病变者15例27只眼（FVNO组）。FVO组男性5例10只眼，女性2例4只眼；平均年龄（35.7±13.8）岁；于眼科初诊后（1.95±1.72）个月确诊HIV（+）。FVNO组男性11例19只眼，女性4例8只眼；平均年龄（36.1±8.9）岁；于发现HIV（+）后平均（5.66±6.69）个月确诊CMVR。
所有患者行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜检查；屈光间质清晰者21例39只眼行眼底彩色照相检查，其中5例进行FFA检查；5例患者接受了OCT和眼部B型超声检查。视力检查采用标准对数视力表进行，并将结果换算为五分计数法进行统计分析。参照文献[8]将CMVR分为暴发型（也称水肿型）及懒惰型（也称颗粒型）。暴发型CMVR是指眼底出现大片黄白色浓密的坏死病灶伴出血，这些浓密的病灶遮住了下方脉络膜颜色，病情凶猛；懒惰型CMVR是指病变呈颗粒状，色泽较淡，透过病变区可以看出下方脉络膜色泽，少有出血。当眼底黄白色浓密的坏死病灶伴出血与稀疏的颗粒病灶同时存在时归为暴发型。
41只眼中，接受玻璃体腔注入更昔洛韦治疗12只眼；因视网膜脱离行25G玻璃体切割联合硅油填充手术10只眼；因广泛视网膜脱离，患者放弃手术治疗7只眼；未接受任何眼科治疗12只眼。治疗后随访时间6～58个月，平均随访时间（23±39）个月。对比观察两组患者暴发型、懒惰型CMVR的发生率及各自眼底特征和伴随体征。以治疗后视力提高或下降1行为视力提高或下降，治疗前后视力稳定在1行内为视力不变。观察治疗后患眼的视力变化情况。
采用SPSS19.00软件行统计学分析。两组患者初诊及末次随访时的视力差异以及CD4+T细胞计数比较采用 t 检验；两组患者浓密的黄白色病灶是否累及黄斑以及病灶波及范围比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
眼底检查发现，暴发型CMVR表现为沿大血管分布的浓密的黄白色坏死灶伴出血以及伴或不伴卫星灶（图1A，1B）；懒惰型CMVR表现为稀疏的黄白色颗粒状外观病灶伴少许出血（图1C）。伴随体征包括霜样树枝样血管鞘（图2）、视网膜动脉闭塞及视盘水肿等。不典型的眼底表现为眼科初诊时周边视网膜白色病灶无出血，随着病情进展，病灶逐渐浓密混浊，伴广泛出血，经玻璃体液定量PCR检测CMV（+），最终诊断为CMVR（图3）。
图1
暴发型和懒惰型CMVR患者彩色眼底像。1A、1B示首诊眼科AIDS合并双眼暴发型CMVR。1A示左眼，可见黄白色浓密病灶伴少许出血，致密病灶波及1~2个象限且累及黄斑；1B示右眼，视网膜广泛坏死、脱离伴较多出血，病灶累及3~4个象限。1C示非首诊眼科AIDS合并左眼懒惰型CMVR，可见视盘鼻上方颗粒状病灶与血管无关，不伴出血，病灶范围局限，少于1个
图2
非首诊眼科经HAART治疗1个月的AIDS合并双眼暴发型CMVR患者彩色眼底像。2A示右眼，视盘水肿伴出血，鼻下方广泛浓密的灰白色病灶波及1~2个象限，伴少许出血，视网膜血管呈广泛的霜样树枝样白鞘；2B示左眼，鼻侧视网膜浓密的灰白色病灶波及1~2个象限，伴少许出血，鼻侧及下方象限视网膜血管呈霜样树枝样白鞘
图3
首诊眼科且未经HAART治疗的AIDS合并CMVR患者双眼彩色眼底及FFA像。3A示右眼彩色眼底像，广泛灰白色病灶，无出血；3B示右眼FFA像，视网膜广泛的颗粒样强荧光病灶；3C示左眼彩色眼底像，视网膜两处散在白色斑块状病灶；3D示左眼FFA像，无明显异常；3E示初诊后2个月左眼彩色眼底像，中周部及周边部视网膜灰白色病灶呈颗粒状，部分融合，夹杂少许出血，散在卫星灶；3F示初诊后2个月+4 d左眼彩色眼底像，病灶扩大，周边可见黄白色致密混浊病灶，出血较前增多
22例41只眼中，仅1例1只眼伴有角膜后沉着物（+）、1例1只眼晶状体前少许渗出，其余患者未见前房及玻璃体明显的炎症反应。
FVO组7例14只眼均为暴发型。其中，伴视网膜动脉闭塞2例2只眼；伴视盘水肿1例2只眼，为双眼发病者。5例（70%）首诊眼科时被诊断为其他疾病；其中1例曾被误诊为虹膜睫状体炎，3个月后方确诊为AIDS，1只眼发生了广泛视网膜脱离；4例误诊为急性视网膜坏死综合征（ARNS）。伴随症状包括感冒（100%）、消化道疾病（13%）。
FVNO组15例27只眼中，暴发型13例21只眼，其中8例为双眼发病者；懒惰型4例6只眼，其中2例为双眼发病者。暴发型13例21只眼中，伴霜样树枝样血管鞘4例6只眼，伴视网膜动脉闭塞10例12只眼，伴视盘水肿4例4只眼。伴随症状包括感冒（70%）、胃肠道疾病（21%）、肺炎（14%）、肺炎合并胃病（7%）。
FVO组与FVNO组初诊视力比较，差异无统计学意义（t=－1.534，P=0.133）；末次随访视力比较，差异有统计学意义（t=－3.420，P=0.001）；初诊时CD4+T细胞计数比较，差异无统计学意义（t=－0.902，P=0.378）。FVO组病灶较FNVO组累及黄斑更多（χ2=7.552，P=0.006），累及的范围更广（χ2=7.865，P=0.005），差异均有统计学意义（表1）。FVO组、FVNO组分别有6例9只眼（64.28%）、8例10只眼（37.04%）发生视网膜脱离。
表1
两组患者视力、病灶累及部位和范围以及CD4+T细胞计数比较
FVO组中，2例未接受HAART治疗，初诊时CD4+T细胞计数分别为0、25个/μl，分别于初诊后3个月、1年死亡；其他患者均行HAART和更昔洛韦治疗，除1例患者CD4+T细胞计数＜100个/μl外，其余患者治疗后6个月CD4+T细胞计数均＞100个/μl。FVNO组中，1例初诊时CD4+T细胞计数为2个/μl，经HAART治疗后持续＜50个/μl，于初诊13个月后死亡。接受玻璃体腔注入更昔洛韦治疗的9例12只眼，末次随访时视力提高5只眼、不变6只眼、下降1只眼；除初诊时发生的视网膜脱离外，其余患眼均未发生视网膜脱离。因视网膜脱离行玻璃体切割联合硅油填充手术的7例10只眼，末次随访时，视力提高2只眼、不变6只眼、下降2只眼。
3 讨论
CMV是第5型人类疱疹病毒，免疫功能正常个体当初次感染CMV时，绝大多数无症状；而在免疫抑制人群中，CMV可引起胃肠道、中枢神经系统、肺部以及视网膜等组织器官病变，其中以视网膜炎最为常见[4-7]。CMVR最常见于AIDS人群，也可见于其他免疫功能受抑制的人群，如恶性淋巴瘤、白血病、器官移植患者[9-10]。它好发于CD4+T细胞计数较低，尤其是＜50个/μl的患者[11-12]。本组患者中，95.45%的患者CD4+T细胞计数＜50个/μl，该结果与国外一项多中心前瞻性研究报道一致[13]。
根据CMVR的特征可将其分为暴发型和懒惰型。暴发型又称为水肿型，在AIDS发生前即已经存在，病变多沿大血管分布，外观致密，呈融合的白色混浊，难以看到相应部位的脉络膜，伴出血和血管鞘，形象的被描述为奶酪加番茄酱即披萨饼样外观。懒惰型又称为颗粒型，其典型表现为轻度至中度颗粒状视网膜混浊斑，可以看到脉络膜结构，病灶密集分布，与视网膜血管无关，少见出血或仅见点状出血，无或少有血管鞘存在[8]。也有部分患者既有浓密的黄白色坏死灶和出血，也伴周边视网膜颗粒样的改变，此种混合型在本研究中归为暴发型。CMVR的玻璃体反应和前房炎症反应通常较轻，本组病例符合这一特点[8]。
我们发现，首诊眼科的CMVR均为暴发型，眼底后极部及周边部视网膜出现广泛且浓密的黄白色病灶，伴出血，其周围可伴卫星灶。我们曾报道1例17岁AIDS合并暴发型CMVR男性患者，因双眼视力下降首诊眼科，双眼后极部呈典型的披萨饼样改变，HIV（+），CD4+T细胞为0；其病变发展迅速，3周内双眼视力完全丧失[14]。然而，少数患者眼底表现并不典型，这给CMVR诊断造成一定困难[15]。本研究FVO组中1例患者1只眼周边视网膜广泛灰白色病灶，既无明显出血病灶，也未见典型的颗粒型表现，但其FFA显示为颗粒状强荧光，经查HIV（+），CD4+T细胞计数25个/μl；随时间延长，白色病灶变得浓密并伴出血，另1只眼随后也发生了广泛的黄白色病灶伴出血、视网膜脱离，经PCR检测房水、玻璃体液及尿液结果均显示CMV阳性，最终明确诊断为暴发型CMVR。因患者拒绝接受HAART治疗，最终双眼视力完全丧失，1年后患者去世。
霜样树枝样血管炎好发于经过HAART治疗的AIDS患者，是CMVR不可忽视的一个体征，这可能与AIDS患者免疫重建性葡萄膜炎有关[16-20]。本组22例患者中，4例6只眼发生霜样树枝样血管炎，均为FVNO组患者。
CMVR患者视力下降的主要原因为病灶累及黄斑和（或）视神经、视网膜脱离、免疫重建葡萄膜炎以及白内障等[21]。本研究中FVO组与FVNO组相比，虽然初诊时CD4+T细胞计数均较低，但两组差异无统计学意义；前者病灶更多累及黄斑，病灶范围更广，末次随访视力预后差，发生视网膜脱离的几率高，这或许与发生暴发型CMVR时AIDS已经进入晚期、患者没有接受过HAART治疗、HIV与CMV共同作用导致病情发展更为迅速有关。这也与之前的研究报道相符。即HAART问世以前，CMVR患者预后差[22]。然而，也有学者认为CMVR一般不引起黄斑损害[8]。由于本研究病例数较少，因此需要更大样本量的研究进一步深入探讨。
CMVR需要与以下疾病进行鉴别：（1）ARNS。ARNS发生在免疫力正常的患者，大多数由水痘-带状疱疹病毒感染导致[23-24]；常伴有前葡萄膜炎或后葡萄膜炎，坏死病灶位于周边视网膜，常伴视网膜动脉闭塞。而CMVR前葡萄膜炎或后葡萄膜炎的炎症反应一般较轻，坏死病灶可累及视网膜各个部位，大多侵犯后部大血管旁视网膜，且多伴有边界不清晰的卫星灶。但当免疫重建时也可发生严重的葡萄膜炎。（2）进行性外层视网膜坏死。它发生于免疫功能低下者，与ARNS病因相同。该病起病急，累及双眼，视网膜外层坏死迅速发展至视网膜脱离。即使应用大剂量阿昔洛韦静脉滴注等积极措施，也难挽救视力，预后差[22]。（3）特发性霜样树枝样血管炎。AIDS患者霜样树枝样视网膜血管炎通常由CMVR引起，与HAART治疗后的免疫重建葡萄膜炎有关[22]。因此，临床上遇到视网膜血管白鞘患者应给予常规HIV和CD4+ T细胞计数检查以便与特发性霜样树枝样视网膜血管炎进行鉴别。（4）白塞氏病（BD）。BD以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤和眼部病变最为常见。多表现为双眼伴葡萄膜炎，眼底视网膜血管闭塞。由于CMVR也会导致动脉血管闭塞，也常发生于双眼，有时伴有生殖器溃疡等症状，当患者经HAART治疗后可导致免疫重建葡萄膜炎，因此需根据患者病史、眼底特征进行鉴别。对于不典型的CMVR，与上述疾病鉴别有困难时，应用PCR检测房水、玻璃体液以及尿液CMV核酸水平以协助诊断。
本研究结果表明，CMVR是机会性感染，好发于CD4+ T细胞计数＜50个/μl的AIDS患者；首诊眼科的AIDS合并CMVR者眼底特征多表现为暴发型，病灶范围广泛，更多累及黄斑区，病情重、预后差，可能与眼病发作前未进行正规HARRT治疗有关。眼科医生应加强训练，提高CMVR鉴别诊断能力，对CMVR疑似患者应进行HIV、CMV及CD4+ T细胞计数检查；已知HIV阳性患者，应定期复查CD4+ T细胞计数，当数值＜200个/μl时应散大瞳孔进行间接检眼镜检查，以免延误诊断和治疗。由于本研究系回顾性研究，病例数有限，且未对患者就诊时病毒载量以及全身情况进行全面评估，有关AIDS合并CMVR的不同表现类型是否与患者体内HIV的病毒载量有关尚需进一步研究探讨。
