本研究旨在探讨采用扩散加权成像(DWI)的不同表观扩散系数(ADC)测量方法,在评价和预测乳腺癌新辅助化疗(NAC)疗效中的价值。2010年3月~2012年12月收集在我院经核芯针穿刺活检病理证实为乳腺浸润性导管癌并术前行NAC的患者71例,在NAC前后各阶段行DWI磁共振检查,分别采用平均ADC值法及低ADC值法测量组织ADC值。NAC后按Miller&Payne病理反应性分级标准分为组织学显著反应(MHR)组与非组织学显著反应(NMHR)组。结果显示,NAC前、第2周期后、全程结束后,两种ADC测量方法的结果具有高度的相关性,Pearson相关系数分别为0.699、0.749和0.895。自NAC第2周期结束后,两种方法测量的MHR组及NMHR组ADC值的组间差异均具有统计学意义(P值均＜0.05)。采用平均ADC值法,MHR组与NMHR组间ADC值变化率于第2周期结束时未见明显差异(P＞0.05),而低ADC值法显示第2周期结束时MHR组ADC变化率明显高于NMHR组(P＜0.05)。DWI可对NAC后乳腺癌组织的病理改变情况进行评估,而低ADC值法比平均ADC值法能更早地通过ADC值及其变化率对化疗疗效进行评估。
引用本文： 罗艺, 余建群, 徐忠孜, 曾涵江, 陈辉. 磁共振扩散加权成像对乳腺癌新辅助化疗后病理反应的评价. 生物医学工程学杂志, 2014, 31(6): 1336-1341. doi: 10.7507/1001-5515.20140253 复制
引言
在中国大城市，女性乳腺癌的发病率已居于女性恶性肿瘤的首位[1]。目前已认识到乳腺癌是一种全身性疾病，新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NAC)作为在手术治疗或放疗前进行的全身性、系统性的细胞毒性药物治疗方法，已在临床中得到越来越广泛的应用和重视。NAC的作用在于缩小原发肿瘤以达到保乳和肿瘤降期的目的，已成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分[2]。
继Gilles等[3]于1994年首次报道运用磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)对乳腺癌化疗后的肿瘤变化情况进行观察之后，国内外关于运用MRI评估乳腺癌NAC疗效的研究报道逐渐增多。目前，乳腺常用的MRI检查方法有扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)以及动态增强磁共振(dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)。DWI是MRI的一种功能成像，反映活体内水分子微观运动，而表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)能敏感地量化微环境中水分子的扩散率[4]。肿瘤组织细胞密度大，水分子扩散受限；而化疗后由于药物破坏了肿瘤细胞膜的完整性，杀灭了肿瘤细胞，从而提高了受损肿瘤组织中的水扩散。DWI可反映肿瘤化疗前后水分子扩散状况的变化，但这种变化在化疗后哪一个阶段才能被DWI检测出来，研究尚少。本研究旨在通过回顾性分析乳腺癌NAC过程中DWI图像以及ADC值的变化情况，结合化疗后病理分级资料，来探讨DWI对乳腺癌NAC疗效评价的价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2010年3月~2012年12月在四川大学华西医院经核芯针穿刺活检病理证实为乳腺癌并接受NAC和手术治疗的患者，化疗时间为4~6个周期。所有患者于化疗后行乳腺外科手术，标本均由病理科按Miller & Payne分级标准进行病理反应性评级。病例的纳入标准：① 术前至少在NAC前、NAC全部周期结束后两个时间点各进行一次MRI检查的患者；② NAC前的MRI检查均在行核芯空针穿刺前完成。根据纳入标准，最终入选患者71例，均为女性，病理类型均为浸润性导管癌，年龄29~72岁，平均年龄46.1岁，中位年龄46岁。
1.2 扫描方法
运用Philips Achieva 3.0T超导型磁共振，乳腺表面相控阵专用线圈，患者取俯卧位，使双乳自然悬垂于线圈洞内。常规轴位、冠状位、矢状位扫描后，采用T2WI加压脂序列(TR/TE=3600 ms/85 ms)行轴位扫描，层厚6 mm，层间隔1 mm。之后再行DWI扫描，采用单次激发回波平面成像(echo plannar imaging，EPI)序列，扩散敏感系数b值采用800 s/mm2、0 s/mm2，TR/TE=4.589 ms/1.712 ms，层厚6 mm，层间隔1 mm，扫描时间约32 s。
1.3 NAC后乳腺癌病理学反应评价标准
病理反应性评价按照Miller & Payne的分级方法[5]进行，分级标准为：1级，肿瘤细胞密度较化疗前无变化；2级，肿瘤细胞密度减少小于30%；3级，肿瘤细胞减少30%~90%；4级，肿瘤细胞密度减少90%以上；5级，肿瘤完全消失，镜下未见浸润癌残留，但可含有导管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)。病理反应性5级为病理完全缓解(pathologic complete response，pCR)；病理反应1~4级为病理学浸润性肿瘤残存(pathological invasive residua,pINV)。病理学反应性4及5级合称为组织学显著反应(major histological response,MHR)；1~3级反应性为非组织学显著反应(non-major histological response，NMHR)。
1.4 乳腺癌ADC值的测量
DWI扫描完成后，在自动生成的ADC伪彩图像上，采用以下两种方法对ADC值进行测量：① 平均ADC值法：在避开液化、囊变、坏死和出血的前提下，以手绘感兴趣区(region of interest，ROI)测量ADC值，取三次测量的平均值为该ROI的ADC值。② 低ADC值法：同样在避开液化、囊变、坏死和出血的前提下，将ROI放置在每层图像上最低ADC值处，计算其平均值作为最小ADC值。肿瘤NAC后ADC值变化率(△ADC%)=(ADCn－ADC1)/ADC1×100%，其中ADCn为NAC后肿瘤ADC值，ADC1为NAC前肿瘤ADC值。
1.5 统计学分析
采用Excel 2003进行数据录入和整理，用SPSS for windows(SPSS17.0)统计软件进行统计分析。两种ADC值测量方法的相关性分析采用Pearson相关分析。NAC前后各观察期的ADC值以及治疗后ADC值变化率经检验均符合正态分布，故进行组间独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。治疗后ADC值变化率与病理反应结果作受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)分析。
2 结果
在本组中，所有患者在术前的NAC前、NAC全部周期结束后各进行一次MRI检查，其中10例、4例分别于化疗第2周期结束、第4周期结束时另行MRI检查。NAC全程结束后有16例病灶因难以准确判定其边界，不能测量出ADC值，因此在该阶段结果中未进行分析；第4周期后MRI检查结果因样本量少，未进行统计学分析。
2.1 NAC前后各观察期MRI肿瘤灶ADC值
2.1.1 两种测量方法相关性分析
本研究中采用平均ADC值法和低ADC值法，测量结果如表 1所示。两种ADC值测量方法在NAC前及NAC后各观察期，对残余肿瘤病灶的ADC值测量结果都具有高度的相关性。
表1
两种ADC值测量方法所得ADC值在NAC前后各观察期的相关性(2.1.2 MHR与NMHR组间ADC值比较
全部样本按照Miller & Payne的病理分级方法进行MHR与NMHR分组，NAC前后各观察期样本统计结果见表 2。两种ADC值测量方法中，NAC前MHR与NMHR组间ADC值均无明显差异，但在NAC第二周期结束后，均能观察到组间ADC值差异有统计学意义。
表2
NAC前后各观察期MHR与NMHR组间的ADC比较(2.1.3 NAC后各观察期与NAC前比较
NAC后各观察周期ADC值与NAC前进行比较，统计结果如表 3所示。采用平均ADC值法和低ADC值法均显示，无论是全组、MHR组还是NMHR组，在NAC后各观察期病灶的ADC值与NAC前比较，差异均有统计学意义，且在化疗第2周期结束时ADC值可见明显升高。
表3
NAC后各观察期ADC值与NAC前比较
Table3.
Comparisons of ADC values of breast cancer obtained between and after NAC
2.1.4 MHR组与NMHR组的NAC前及全程结束后的ADC图像对比
MHR组与NMHR组病灶的NAC前及全程结束后的ADC图像对比分析(见图 1~2)。
图1
NMHR组左乳浸润性导管癌(Miller & Payne 1级)
(a)NAC前扩散加权图像，采用平均ADC值法，测得其ADC值为1.04×10-3 mm2/s；采用低ADC值法，测得其ADC值为0.94×10-3 mm2/s；(b)NAC全程结束后ADC图像，采用平均ADC值法，测得其ADC值为1.11×10-3 mm2/s；采用低ADC值法，测得其ADC值为0.97×10-3 mm2/s
Figure1. Invasive ductal carcinoma of left breast in NMHR group (Miller & Payne grade 1)(a) this image is the ADC image before NAC,and the ADC values are 1.04×10-3 mm2/s and 0.94×10-3 mm2/s obtained with mean ADC and lower ADC methods,respectively; (b) this image is the ADC image after the end of NAC,and the ADC values are 1.11×10-3 mm2/s and 0.97×10-3 mm2/s obtained with mean ADC and lower ADC methods,respectively
图2
MHR组右乳浸润性导管癌(Miller & Payne 5级)
(a)NAC前扩散加权图像，采用平均ADC值法，测得其ADC值为1.14×10-3 mm2/s；采用低ADC值法，测得其ADC值为0.73×10-3 mm2/s；(b)NAC全程结束后ADC图像
Figure2. Invasive ductal carcinoma of right breast in MHR group (Miller & Payne grade 5)(a) this image is the ADC image before NAC,and the ADC values are 1.14×10-3mm2/s and 0.73×10-3mm2/s obtained with mean ADC and lower ADC methods,respectively; (b) this image is the ADC image after the end of NAC
2.2 MHR与NMHR组间NAC后ADC值变化率的比较
在NAC第2周期及全程结束后，分别采用平均ADC值法和低ADC值法测量MHR与NMHR组的△ADC%，结果见表 4。统计结果显示，采用平均ADC值法，第2周期结束时两组间△ADC%未见明显差异；而采用低ADC值法时，两组间△ADC%差异有统计学意义。
表4
NAC第2周期、第4周期、全程结束后MHR与NMHR组间△ADC%的比较(利用ROC分析方法，对两种方法通过△ADC%推测NAC后病理反应的判断效能进行评价，结果见图 6。采用平均ADC值法，△ADC%最佳临界预测值为42.5%，ROC曲线下面积0.857(P=0.001)，在NAC全部周期结束后当△ADC%≥42.5%时，预测病灶疗效为MHR的敏感度为88.9%，特异度为74.0%。采用低ADC值法，△ADC%最佳临界预测值为41.6%，ROC曲线下面积0.852(P=0.001)，在NAC全部周期结束后当△ADC%≥41.6%时，预测病灶疗效为MHR的敏感度为88.9%，特异度为72.0%。
3 讨论
DWI反映的是活体内微观水分子运动，其ADC值能敏感地量化微环境中的水分子扩散率[4]。肿瘤组织细胞密度大，水分子扩散受限，其ADC值往往低于正常组织；而化疗后由于药物破坏了肿瘤细胞膜的完整性，杀灭了肿瘤细胞，从而提高了受损肿瘤组织中的水扩散，使其ADC值升高。本研究通过比较NAC前后ADC值的变化来判断肿瘤细胞的活性，从而对NAC疗效进行评价。
图3
两种方法推测NAC后乳腺癌病理反应MHR的ROC曲线
Figure3.
ROC curves for determining pathologic response of breast cancer after NAC by the two methods
本研究采用了两种方法测量ADC值，发现两种方法的结果在NAC前后均有高度的相关性，说明两种测量方法对肿瘤水分子扩散状态的评估具有很好的一致性。
对不同病理反应组在NAC前的ADC值是否存在差异，国内外的研究结果还存在争议。有的研究结果[6-9]显示不同病理反应组之间NAC前的ADC值不存在显著差异。但也有研究[10]认为不同病理反应组化疗前的ADC值差异具有统计学意义，有效组化疗前肿瘤的ADC值低于无效组。本研究结果显示，不同病理反应组间NAC前的ADC值不存在明显差异，但两种方法测得的MHR组ADC值均有低于NMHR组的趋势。将MHR组、NMHR组化疗开始后的ADC值进行组间分析时，发现NAC第2周期及化疗全程结束后两种ADC值测量方法所测得的组间ADC值均有明显差异，MHR组的ADC值高于NMHR组，与Fangberget等[11]的研究结果一致，说明化疗早期就能通过对ADC值的观察对NAC疗效进行评估。本组研究结果还显示NAC前MHR组的ADC值低于NMHR组，而NAC后则高于NMHR组。高影等[12]的研究也支持了这一结果。推测可能是NAC前ADC值低的肿瘤细胞密度及活性较高，分化较差，对化疗药物的敏感性更高[13]。
DWI能监测到肿瘤细胞活性的变化，NAC后病灶的ADC值在早期就能出现变化。Sharma等[14]和Chenevert等[15]研究显示对NAC敏感的肿瘤在化疗第一疗程末便可观察到ADC值升高。还有研究[16]显示，在乳腺癌小鼠接受NAC治疗第4、7天时肿瘤的ADC值出现明显变化。本研究中，将MHR组和NMHR组的ADC值各自进行组内比较，发现两个组的ADC值变化均具有统计学意义，且在化疗后第2周期结束时就可观察到，说明化疗对两个组的肿瘤都具有杀伤作用。这与张静等[17]的研究结果不同，该研究显示NAC有效组化疗前后的ADC值变化有明显差异，而无效组化疗前后ADC值变化无明显差异。
本研究显示，采用平均ADC值法，在NAC第2周期结束时，MHR组与NMHR组间△ADC%未见明显差异，而在NAC全程结束后两组△ADC%差异有统计学意义；而采用低ADC值法，在NAC第2周期结束时就显示MHR组与NMHR组间△ADC%存在明显差异，说明低ADC值法能在更早期通过检测△ADC%对NAC疗效起到评估作用。
采用两种ADC值测量方法预测乳腺癌化疗后的病理反应性，ROC曲线分析显示两者的敏感度均为88.9%，但低ADC值法所得到的△ADC%临界值小于平均ADC值法，即低ADC值法能在病灶△ADC%更小的情况下对乳腺癌术前NAC的疗效进行评估。
引言
在中国大城市，女性乳腺癌的发病率已居于女性恶性肿瘤的首位[1]。目前已认识到乳腺癌是一种全身性疾病，新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NAC)作为在手术治疗或放疗前进行的全身性、系统性的细胞毒性药物治疗方法，已在临床中得到越来越广泛的应用和重视。NAC的作用在于缩小原发肿瘤以达到保乳和肿瘤降期的目的，已成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分[2]。
继Gilles等[3]于1994年首次报道运用磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)对乳腺癌化疗后的肿瘤变化情况进行观察之后，国内外关于运用MRI评估乳腺癌NAC疗效的研究报道逐渐增多。目前，乳腺常用的MRI检查方法有扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)以及动态增强磁共振(dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)。DWI是MRI的一种功能成像，反映活体内水分子微观运动，而表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)能敏感地量化微环境中水分子的扩散率[4]。肿瘤组织细胞密度大，水分子扩散受限；而化疗后由于药物破坏了肿瘤细胞膜的完整性，杀灭了肿瘤细胞，从而提高了受损肿瘤组织中的水扩散。DWI可反映肿瘤化疗前后水分子扩散状况的变化，但这种变化在化疗后哪一个阶段才能被DWI检测出来，研究尚少。本研究旨在通过回顾性分析乳腺癌NAC过程中DWI图像以及ADC值的变化情况，结合化疗后病理分级资料，来探讨DWI对乳腺癌NAC疗效评价的价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2010年3月~2012年12月在四川大学华西医院经核芯针穿刺活检病理证实为乳腺癌并接受NAC和手术治疗的患者，化疗时间为4~6个周期。所有患者于化疗后行乳腺外科手术，标本均由病理科按Miller & Payne分级标准进行病理反应性评级。病例的纳入标准：① 术前至少在NAC前、NAC全部周期结束后两个时间点各进行一次MRI检查的患者；② NAC前的MRI检查均在行核芯空针穿刺前完成。根据纳入标准，最终入选患者71例，均为女性，病理类型均为浸润性导管癌，年龄29~72岁，平均年龄46.1岁，中位年龄46岁。
1.2 扫描方法
运用Philips Achieva 3.0T超导型磁共振，乳腺表面相控阵专用线圈，患者取俯卧位，使双乳自然悬垂于线圈洞内。常规轴位、冠状位、矢状位扫描后，采用T2WI加压脂序列(TR/TE=3600 ms/85 ms)行轴位扫描，层厚6 mm，层间隔1 mm。之后再行DWI扫描，采用单次激发回波平面成像(echo plannar imaging，EPI)序列，扩散敏感系数b值采用800 s/mm2、0 s/mm2，TR/TE=4.589 ms/1.712 ms，层厚6 mm，层间隔1 mm，扫描时间约32 s。
1.3 NAC后乳腺癌病理学反应评价标准
病理反应性评价按照Miller & Payne的分级方法[5]进行，分级标准为：1级，肿瘤细胞密度较化疗前无变化；2级，肿瘤细胞密度减少小于30%；3级，肿瘤细胞减少30%~90%；4级，肿瘤细胞密度减少90%以上；5级，肿瘤完全消失，镜下未见浸润癌残留，但可含有导管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)。病理反应性5级为病理完全缓解(pathologic complete response，pCR)；病理反应1~4级为病理学浸润性肿瘤残存(pathological invasive residua,pINV)。病理学反应性4及5级合称为组织学显著反应(major histological response,MHR)；1~3级反应性为非组织学显著反应(non-major histological response，NMHR)。
1.4 乳腺癌ADC值的测量
DWI扫描完成后，在自动生成的ADC伪彩图像上，采用以下两种方法对ADC值进行测量：① 平均ADC值法：在避开液化、囊变、坏死和出血的前提下，以手绘感兴趣区(region of interest，ROI)测量ADC值，取三次测量的平均值为该ROI的ADC值。② 低ADC值法：同样在避开液化、囊变、坏死和出血的前提下，将ROI放置在每层图像上最低ADC值处，计算其平均值作为最小ADC值。肿瘤NAC后ADC值变化率(△ADC%)=(ADCn－ADC1)/ADC1×100%，其中ADCn为NAC后肿瘤ADC值，ADC1为NAC前肿瘤ADC值。
1.5 统计学分析
采用Excel 2003进行数据录入和整理，用SPSS for windows(SPSS17.0)统计软件进行统计分析。两种ADC值测量方法的相关性分析采用Pearson相关分析。NAC前后各观察期的ADC值以及治疗后ADC值变化率经检验均符合正态分布，故进行组间独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。治疗后ADC值变化率与病理反应结果作受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)分析。
2 结果
在本组中，所有患者在术前的NAC前、NAC全部周期结束后各进行一次MRI检查，其中10例、4例分别于化疗第2周期结束、第4周期结束时另行MRI检查。NAC全程结束后有16例病灶因难以准确判定其边界，不能测量出ADC值，因此在该阶段结果中未进行分析；第4周期后MRI检查结果因样本量少，未进行统计学分析。
2.1 NAC前后各观察期MRI肿瘤灶ADC值
2.1.1 两种测量方法相关性分析
本研究中采用平均ADC值法和低ADC值法，测量结果如表 1所示。两种ADC值测量方法在NAC前及NAC后各观察期，对残余肿瘤病灶的ADC值测量结果都具有高度的相关性。
表1
两种ADC值测量方法所得ADC值在NAC前后各观察期的相关性(2.1.2 MHR与NMHR组间ADC值比较
全部样本按照Miller & Payne的病理分级方法进行MHR与NMHR分组，NAC前后各观察期样本统计结果见表 2。两种ADC值测量方法中，NAC前MHR与NMHR组间ADC值均无明显差异，但在NAC第二周期结束后，均能观察到组间ADC值差异有统计学意义。
表2
NAC前后各观察期MHR与NMHR组间的ADC比较(2.1.3 NAC后各观察期与NAC前比较
NAC后各观察周期ADC值与NAC前进行比较，统计结果如表 3所示。采用平均ADC值法和低ADC值法均显示，无论是全组、MHR组还是NMHR组，在NAC后各观察期病灶的ADC值与NAC前比较，差异均有统计学意义，且在化疗第2周期结束时ADC值可见明显升高。
表3
NAC后各观察期ADC值与NAC前比较
Table3.
Comparisons of ADC values of breast cancer obtained between and after NAC
2.1.4 MHR组与NMHR组的NAC前及全程结束后的ADC图像对比
MHR组与NMHR组病灶的NAC前及全程结束后的ADC图像对比分析(见图 1~2)。
图1
NMHR组左乳浸润性导管癌(Miller & Payne 1级)
(a)NAC前扩散加权图像，采用平均ADC值法，测得其ADC值为1.04×10-3 mm2/s；采用低ADC值法，测得其ADC值为0.94×10-3 mm2/s；(b)NAC全程结束后ADC图像，采用平均ADC值法，测得其ADC值为1.11×10-3 mm2/s；采用低ADC值法，测得其ADC值为0.97×10-3 mm2/s
Figure1. Invasive ductal carcinoma of left breast in NMHR group (Miller & Payne grade 1)(a) this image is the ADC image before NAC,and the ADC values are 1.04×10-3 mm2/s and 0.94×10-3 mm2/s obtained with mean ADC and lower ADC methods,respectively; (b) this image is the ADC image after the end of NAC,and the ADC values are 1.11×10-3 mm2/s and 0.97×10-3 mm2/s obtained with mean ADC and lower ADC methods,respectively
图2
MHR组右乳浸润性导管癌(Miller & Payne 5级)
(a)NAC前扩散加权图像，采用平均ADC值法，测得其ADC值为1.14×10-3 mm2/s；采用低ADC值法，测得其ADC值为0.73×10-3 mm2/s；(b)NAC全程结束后ADC图像
Figure2. Invasive ductal carcinoma of right breast in MHR group (Miller & Payne grade 5)(a) this image is the ADC image before NAC,and the ADC values are 1.14×10-3mm2/s and 0.73×10-3mm2/s obtained with mean ADC and lower ADC methods,respectively; (b) this image is the ADC image after the end of NAC
2.2 MHR与NMHR组间NAC后ADC值变化率的比较
在NAC第2周期及全程结束后，分别采用平均ADC值法和低ADC值法测量MHR与NMHR组的△ADC%，结果见表 4。统计结果显示，采用平均ADC值法，第2周期结束时两组间△ADC%未见明显差异；而采用低ADC值法时，两组间△ADC%差异有统计学意义。
表4
NAC第2周期、第4周期、全程结束后MHR与NMHR组间△ADC%的比较(利用ROC分析方法，对两种方法通过△ADC%推测NAC后病理反应的判断效能进行评价，结果见图 6。采用平均ADC值法，△ADC%最佳临界预测值为42.5%，ROC曲线下面积0.857(P=0.001)，在NAC全部周期结束后当△ADC%≥42.5%时，预测病灶疗效为MHR的敏感度为88.9%，特异度为74.0%。采用低ADC值法，△ADC%最佳临界预测值为41.6%，ROC曲线下面积0.852(P=0.001)，在NAC全部周期结束后当△ADC%≥41.6%时，预测病灶疗效为MHR的敏感度为88.9%，特异度为72.0%。
3 讨论
DWI反映的是活体内微观水分子运动，其ADC值能敏感地量化微环境中的水分子扩散率[4]。肿瘤组织细胞密度大，水分子扩散受限，其ADC值往往低于正常组织；而化疗后由于药物破坏了肿瘤细胞膜的完整性，杀灭了肿瘤细胞，从而提高了受损肿瘤组织中的水扩散，使其ADC值升高。本研究通过比较NAC前后ADC值的变化来判断肿瘤细胞的活性，从而对NAC疗效进行评价。
图3
两种方法推测NAC后乳腺癌病理反应MHR的ROC曲线
Figure3.
ROC curves for determining pathologic response of breast cancer after NAC by the two methods
本研究采用了两种方法测量ADC值，发现两种方法的结果在NAC前后均有高度的相关性，说明两种测量方法对肿瘤水分子扩散状态的评估具有很好的一致性。
对不同病理反应组在NAC前的ADC值是否存在差异，国内外的研究结果还存在争议。有的研究结果[6-9]显示不同病理反应组之间NAC前的ADC值不存在显著差异。但也有研究[10]认为不同病理反应组化疗前的ADC值差异具有统计学意义，有效组化疗前肿瘤的ADC值低于无效组。本研究结果显示，不同病理反应组间NAC前的ADC值不存在明显差异，但两种方法测得的MHR组ADC值均有低于NMHR组的趋势。将MHR组、NMHR组化疗开始后的ADC值进行组间分析时，发现NAC第2周期及化疗全程结束后两种ADC值测量方法所测得的组间ADC值均有明显差异，MHR组的ADC值高于NMHR组，与Fangberget等[11]的研究结果一致，说明化疗早期就能通过对ADC值的观察对NAC疗效进行评估。本组研究结果还显示NAC前MHR组的ADC值低于NMHR组，而NAC后则高于NMHR组。高影等[12]的研究也支持了这一结果。推测可能是NAC前ADC值低的肿瘤细胞密度及活性较高，分化较差，对化疗药物的敏感性更高[13]。
DWI能监测到肿瘤细胞活性的变化，NAC后病灶的ADC值在早期就能出现变化。Sharma等[14]和Chenevert等[15]研究显示对NAC敏感的肿瘤在化疗第一疗程末便可观察到ADC值升高。还有研究[16]显示，在乳腺癌小鼠接受NAC治疗第4、7天时肿瘤的ADC值出现明显变化。本研究中，将MHR组和NMHR组的ADC值各自进行组内比较，发现两个组的ADC值变化均具有统计学意义，且在化疗后第2周期结束时就可观察到，说明化疗对两个组的肿瘤都具有杀伤作用。这与张静等[17]的研究结果不同，该研究显示NAC有效组化疗前后的ADC值变化有明显差异，而无效组化疗前后ADC值变化无明显差异。
本研究显示，采用平均ADC值法，在NAC第2周期结束时，MHR组与NMHR组间△ADC%未见明显差异，而在NAC全程结束后两组△ADC%差异有统计学意义；而采用低ADC值法，在NAC第2周期结束时就显示MHR组与NMHR组间△ADC%存在明显差异，说明低ADC值法能在更早期通过检测△ADC%对NAC疗效起到评估作用。
采用两种ADC值测量方法预测乳腺癌化疗后的病理反应性，ROC曲线分析显示两者的敏感度均为88.9%，但低ADC值法所得到的△ADC%临界值小于平均ADC值法，即低ADC值法能在病灶△ADC%更小的情况下对乳腺癌术前NAC的疗效进行评估。
