引用本文： 朱定川, 高峰, 曾建成. 胸椎结核经前路病灶清除融合单钉棒固定术的疗效观察. 华西医学, 2014, 29(1): 26-29. doi: 10.7507/1002-0179.20140008 复制
脊柱结核是临床上肺外结核发病常见部位，骨关节结核中发病率最高，占骨结核发病率50%左右[1-3]。脊柱结核治疗方式除常规药物治疗外，由于部分患者病灶破坏广泛，影响脊柱稳定性，病灶组织突入椎管，压迫脊髓引起瘫痪症状。故这类患者需要手术治疗。手术目的是通过清除病灶、减压、植骨融合及内固定等解除压迫，重建脊柱稳定性。我院2008年1月－2011年9月，收治42例胸椎结核，均对其实行前路病灶清除融合单钉棒固定术，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月－2011年9月，我院收治42例胸椎结核，其中男28例，女14例；年龄27～63岁，平均45岁；病程4～12个月，平均8个月。按受累部位和节段分：上胸椎1例，中胸椎20例；下胸椎21例；病灶累及单一节段31例，多节段9例，跳跃结核2例。瘫痪程度按Frankel分级[4]，A级2例，B级3例，C级9例，D级25例，E级3例。疼痛视觉模拟评分（VAS）（7.82 ± 1.03）分。
1.2 手术方法
1.2.1 术前处理
入院后患者卧床休息为主，以避免过多活动影响脊柱稳定性，从而引起相应的神经症状使瘫痪加重。卧床期间使用双下肢空气梯度压力套防治深静脉血栓的形成，指导患者卧床状态下的功能锻炼，及习惯床上大小便。积极完善相关术前检查，同时给予正规一线抗结核药物治疗：异烟肼片0.3 g口服1次/d，利福平胶囊0.45 g口服1次/d，乙胺丁醇片0.75 g口服1次/d，链霉素0.75 g肌肉注射1次/d。抗结核治疗2～4周后复查血沉、C反应蛋白等指标并同术前对比，待抗结核治疗确实有效的情况下可手术治疗，否则需要安排结核科会诊调整抗结核药物后再次等待2周后，复查上述指标，确认有效方可手术。
1.2.2 手术方法
麻醉成功后，患者侧卧位进行手术。若病灶破坏椎体的单侧为主，则从破坏重的一侧进入；如果椎体双侧破坏程度对等，则习惯从进左胸手术入路进入。在病灶椎对应的上一肋骨表面走形做手术切口，切口起至距后正中线5 cm处，止于腋前线即可得到满意的显露。逐层切开皮肤、皮下、背阔肌、前锯肌、显露肋骨。用肋骨剥离器剥离肋骨之后将术区显露的肋骨段切除。打开胸膜，用自撑拉钩撑开术区，即可得到满意的显露。用电刀切开术区椎体的骨膜，双极电凝处理椎体的肋间节段血管。先骨锤，骨刀及咬骨钳清除病变椎体组织及相应变性坏死的椎间盘，并送病理检查。之后用单枚螺钉加垫片固定在剩余的较正常的相邻椎体骨质内，如果病椎完全破坏，则只有全部切除病椎，将螺钉固定在相近的正常椎体上。经过C臂透视，证实螺钉位置良好后安置连接棒，并适当撑开病灶清除后的椎体间隙，为植入髂骨备用。用生理盐水冲洗术区后，切取和病灶清除区域长度一致的髂骨，植入病灶清除后的椎体间隙，适当加压钉棒系统使之嵌入更加稳定。再次C臂确认内固定和植入髂骨位置良好后，冲洗术区，安置胸腔引流管，逐层关闭切口，术毕。
1.3 术后处理
抗生素使用72 h，胸引流管当引流量＜50 mL，引流液为淡血性或浆液性，复查X线片肺复张后即可拔出。术后早期进行肌肉主动舒缩训练和双下肢功能锻炼，可以配合气压治疗仪防止深静脉血栓形成，鼓励患者早期吹气球，有利肺组织的复张。复查脊柱X线片后，根据患者术中固定的稳定性，患者1～4周后可以在支具保护下，下床行走功能锻炼。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0统计软件包进行分析。VAS评分以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验，手术前后Frankel分级的比较采用符号秩和检验。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
本组42例患者全部得到随访，随访时间12～34个月，平均23个月。无死亡病例，所有患者均坚持规律，全程、有效的抗结核治疗18个月。植骨区域均骨性融合，融合时间10～16个月，平均13个月。无钉棒系统松动断裂（图 1）。
图1
胸7-9椎结核X线片 患者女，35岁 a.术前正位片 b.术前侧位片 c.术后1个月正位片 d.术后1个月侧位片 e.术后18个月正位片 f.术后18个月侧位片
术后末次随访VAS评分为（0.52 ± 0.31）分，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后末次随访Frankel分级：A级0例，B级1例，C级5例，D级10例，E级26例，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。
表1
手术前后Frankel分级比较（例）
3 讨论
脊柱结核是临床多发及常见的疾病，随着人们生活水平的提高，医疗技术的进步，多能早发现，早诊断，早治疗。对于早期脊柱结核，破坏范围局限，脊柱稳定性良好，无神经症状，对化疗药物敏感的患者，可以采用保守治疗[5]。但部分经济欠发达地区，患者自我医疗意识欠缺，加之近年结核耐药菌株增加，使结核的患病率有增加的趋势。部分患者就医时已经出现不同程度的脊柱失稳、椎管内压迫及相关瘫痪症状，对这类患者，不管是从清除病灶促进愈合还是挽救瘫痪来讲，手术治疗胸椎结核是非常必要的[6, 7]。手术目的就是清除病灶、解除压迫、植骨融合、内固定，从而使病灶区域达到融合的稳态，缓解瘫痪症状并防止病灶区域近一步扩大。
胸椎结核的治疗同脊柱其他节段的结核治疗相同，在正规有效的抗结核治疗2～4周后方可以手术。规范、长疗程敏感药物化疗是术后防治复发的基础[8]，在结核治疗中贯穿全部过程。所以强调抗结核药物的重要性是必要的，疗程要坚持18个月。直到达到结核治愈的临床标准才停药，不然可能引起结核扩散、内固定松动、断裂、植骨区域不愈合、局部窦道形成等严重并发症。
大量临床研究表明：内固定物在结核病灶中的使用是较安全的，复发率低[9-11]。对于植骨，我们的经验是缺损7 cm以内的尽量使用自体髂骨植骨，如果缺损太多才考虑钛网的使用，自体髂骨可以切取三皮质的髂骨，其具有良好的抗压度，也没有排异反应等副作用[12]。自体骨还具备骨诱导、骨传导及骨形成作用，是现代脊柱融合的金标准[13]。这样就对取髂骨技术提出更高的要求，我们认为：切取髂骨一定要认真仔细，测量好缺损区域长度，根据测量长度精确切取髂骨长度，这样才会避免植骨时过紧或过松，影响髂骨的支撑固定稳定性。
前路一期完成病灶清除、植骨、内固定已经广泛应用于临床，效果肯定[14-16]。术中处理很重要，前路可以直视下清除病灶及椎旁的冷脓肿，游离的死骨应完全清除。内植物必定是异物，放入病灶区域也存在一定的风险，比如可能会引起排异反应、结核感染病灶的扩散等[17]。为了减少内固定物对局部病灶区域的干扰和术后结核复发，应尽量使用自体髂骨植骨。胸椎具有活动度较小及有胸廓支撑的特点，所以相对腰椎来说，前路减压后稳定性较强。单钉棒固定有效的情况下，既可以保证术后的脊柱稳定性，又可以减少内置物对病灶区域的干扰，还可以节约患者手术内固定耗材的使用，减轻患者经济负担，同时达到一期、一个切口完成清除病灶、植骨融合、固定的目的。该手术方式是临床手术治疗胸椎结核较好、有效的选择之一。
脊柱结核是临床上肺外结核发病常见部位，骨关节结核中发病率最高，占骨结核发病率50%左右[1-3]。脊柱结核治疗方式除常规药物治疗外，由于部分患者病灶破坏广泛，影响脊柱稳定性，病灶组织突入椎管，压迫脊髓引起瘫痪症状。故这类患者需要手术治疗。手术目的是通过清除病灶、减压、植骨融合及内固定等解除压迫，重建脊柱稳定性。我院2008年1月－2011年9月，收治42例胸椎结核，均对其实行前路病灶清除融合单钉棒固定术，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月－2011年9月，我院收治42例胸椎结核，其中男28例，女14例；年龄27～63岁，平均45岁；病程4～12个月，平均8个月。按受累部位和节段分：上胸椎1例，中胸椎20例；下胸椎21例；病灶累及单一节段31例，多节段9例，跳跃结核2例。瘫痪程度按Frankel分级[4]，A级2例，B级3例，C级9例，D级25例，E级3例。疼痛视觉模拟评分（VAS）（7.82 ± 1.03）分。
1.2 手术方法
1.2.1 术前处理
入院后患者卧床休息为主，以避免过多活动影响脊柱稳定性，从而引起相应的神经症状使瘫痪加重。卧床期间使用双下肢空气梯度压力套防治深静脉血栓的形成，指导患者卧床状态下的功能锻炼，及习惯床上大小便。积极完善相关术前检查，同时给予正规一线抗结核药物治疗：异烟肼片0.3 g口服1次/d，利福平胶囊0.45 g口服1次/d，乙胺丁醇片0.75 g口服1次/d，链霉素0.75 g肌肉注射1次/d。抗结核治疗2～4周后复查血沉、C反应蛋白等指标并同术前对比，待抗结核治疗确实有效的情况下可手术治疗，否则需要安排结核科会诊调整抗结核药物后再次等待2周后，复查上述指标，确认有效方可手术。
1.2.2 手术方法
麻醉成功后，患者侧卧位进行手术。若病灶破坏椎体的单侧为主，则从破坏重的一侧进入；如果椎体双侧破坏程度对等，则习惯从进左胸手术入路进入。在病灶椎对应的上一肋骨表面走形做手术切口，切口起至距后正中线5 cm处，止于腋前线即可得到满意的显露。逐层切开皮肤、皮下、背阔肌、前锯肌、显露肋骨。用肋骨剥离器剥离肋骨之后将术区显露的肋骨段切除。打开胸膜，用自撑拉钩撑开术区，即可得到满意的显露。用电刀切开术区椎体的骨膜，双极电凝处理椎体的肋间节段血管。先骨锤，骨刀及咬骨钳清除病变椎体组织及相应变性坏死的椎间盘，并送病理检查。之后用单枚螺钉加垫片固定在剩余的较正常的相邻椎体骨质内，如果病椎完全破坏，则只有全部切除病椎，将螺钉固定在相近的正常椎体上。经过C臂透视，证实螺钉位置良好后安置连接棒，并适当撑开病灶清除后的椎体间隙，为植入髂骨备用。用生理盐水冲洗术区后，切取和病灶清除区域长度一致的髂骨，植入病灶清除后的椎体间隙，适当加压钉棒系统使之嵌入更加稳定。再次C臂确认内固定和植入髂骨位置良好后，冲洗术区，安置胸腔引流管，逐层关闭切口，术毕。
1.3 术后处理
抗生素使用72 h，胸引流管当引流量＜50 mL，引流液为淡血性或浆液性，复查X线片肺复张后即可拔出。术后早期进行肌肉主动舒缩训练和双下肢功能锻炼，可以配合气压治疗仪防止深静脉血栓形成，鼓励患者早期吹气球，有利肺组织的复张。复查脊柱X线片后，根据患者术中固定的稳定性，患者1～4周后可以在支具保护下，下床行走功能锻炼。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0统计软件包进行分析。VAS评分以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验，手术前后Frankel分级的比较采用符号秩和检验。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
本组42例患者全部得到随访，随访时间12～34个月，平均23个月。无死亡病例，所有患者均坚持规律，全程、有效的抗结核治疗18个月。植骨区域均骨性融合，融合时间10～16个月，平均13个月。无钉棒系统松动断裂（图 1）。
图1
胸7-9椎结核X线片 患者女，35岁 a.术前正位片 b.术前侧位片 c.术后1个月正位片 d.术后1个月侧位片 e.术后18个月正位片 f.术后18个月侧位片
术后末次随访VAS评分为（0.52 ± 0.31）分，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后末次随访Frankel分级：A级0例，B级1例，C级5例，D级10例，E级26例，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。
表1
手术前后Frankel分级比较（例）
3 讨论
脊柱结核是临床多发及常见的疾病，随着人们生活水平的提高，医疗技术的进步，多能早发现，早诊断，早治疗。对于早期脊柱结核，破坏范围局限，脊柱稳定性良好，无神经症状，对化疗药物敏感的患者，可以采用保守治疗[5]。但部分经济欠发达地区，患者自我医疗意识欠缺，加之近年结核耐药菌株增加，使结核的患病率有增加的趋势。部分患者就医时已经出现不同程度的脊柱失稳、椎管内压迫及相关瘫痪症状，对这类患者，不管是从清除病灶促进愈合还是挽救瘫痪来讲，手术治疗胸椎结核是非常必要的[6, 7]。手术目的就是清除病灶、解除压迫、植骨融合、内固定，从而使病灶区域达到融合的稳态，缓解瘫痪症状并防止病灶区域近一步扩大。
胸椎结核的治疗同脊柱其他节段的结核治疗相同，在正规有效的抗结核治疗2～4周后方可以手术。规范、长疗程敏感药物化疗是术后防治复发的基础[8]，在结核治疗中贯穿全部过程。所以强调抗结核药物的重要性是必要的，疗程要坚持18个月。直到达到结核治愈的临床标准才停药，不然可能引起结核扩散、内固定松动、断裂、植骨区域不愈合、局部窦道形成等严重并发症。
大量临床研究表明：内固定物在结核病灶中的使用是较安全的，复发率低[9-11]。对于植骨，我们的经验是缺损7 cm以内的尽量使用自体髂骨植骨，如果缺损太多才考虑钛网的使用，自体髂骨可以切取三皮质的髂骨，其具有良好的抗压度，也没有排异反应等副作用[12]。自体骨还具备骨诱导、骨传导及骨形成作用，是现代脊柱融合的金标准[13]。这样就对取髂骨技术提出更高的要求，我们认为：切取髂骨一定要认真仔细，测量好缺损区域长度，根据测量长度精确切取髂骨长度，这样才会避免植骨时过紧或过松，影响髂骨的支撑固定稳定性。
前路一期完成病灶清除、植骨、内固定已经广泛应用于临床，效果肯定[14-16]。术中处理很重要，前路可以直视下清除病灶及椎旁的冷脓肿，游离的死骨应完全清除。内植物必定是异物，放入病灶区域也存在一定的风险，比如可能会引起排异反应、结核感染病灶的扩散等[17]。为了减少内固定物对局部病灶区域的干扰和术后结核复发，应尽量使用自体髂骨植骨。胸椎具有活动度较小及有胸廓支撑的特点，所以相对腰椎来说，前路减压后稳定性较强。单钉棒固定有效的情况下，既可以保证术后的脊柱稳定性，又可以减少内置物对病灶区域的干扰，还可以节约患者手术内固定耗材的使用，减轻患者经济负担，同时达到一期、一个切口完成清除病灶、植骨融合、固定的目的。该手术方式是临床手术治疗胸椎结核较好、有效的选择之一。
