引用本文： 胡成功, 胡志, 金晓东. 经皮气管切开术在神经重症医学科中的临床应用. 华西医学, 2014, 29(1): 91-92. doi: 10.7507/1002-0179.20140026 复制
神经重症医学科（ICU）的危重患者常伴有意识障碍，咳嗽咳痰能力下降导致通气不畅甚至窒息，气管切开是这类患者建立人工气道的常用方法。以前常采用传统气管切开术建立人工气道，创伤较大，术后并发症多。近几年经皮气管切开术（PT）作为一种操作简便、创伤轻微、建立迅速的床边微创气管切开的方法在临床日益广泛应用[1]，逐渐成为传统气管切开的替代技术。2011年6月－2012年6月，我们对在神经ICU住院的192例危重患者采用PT建立人工气道，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者男128例，女64例；年龄26～91岁，平均56.2岁；疾病类型：脑出血81例，大面积脑梗死29例，重型颅脑损伤58例，重症肌无力3例，格林巴利综合征5例，高位颈髓损伤2例，心肺复苏术后3例，其他神经疾病11例。带有气管插管患者178例（92.7%）。
1.2 操作方法
1.2.1 术前准备
① 对已行气管插管的患者在吸净痰液后将气管插管在喉镜明视下退至气囊刚过声门为宜；② 对无气管插管但血氧饱和度较好的患者，面罩给氧，将气管插管车推至床旁备用；③ 对无气管插管且血氧饱和度较差的患者，先行气管插管；④ 充分镇静镇痛，维持血压平稳，将呼吸机模式调整为A/C，吸氧浓度（FiO2）调至100%；⑤ 准备Portex经皮气管切开包，检查气管导管气囊是否漏气，另外准备消毒液及无菌洞巾。
1.2.2 手术方法
采用导丝扩张钳法实施气管切开术。① 患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰使颈部过伸并保持中线位，充分暴露颈部。② 常规消毒铺巾，选择第2、3气管软骨环间隙为切开穿刺点。用左手示指、中指固定气管，利多卡因局部麻醉后，于穿刺点处横向切开约1.5 cm皮肤切口。③ 用注射器连接专用套管针，在切口中点用套管针斜面向下穿刺，有突破感后回抽注射器，可以顺利抽出气泡。④ 固定套管针的外套管，拔出针芯，将导丝经外套管送入气管腔内，拔出外套管，依次以扩张管经导丝扩张穿刺口，再用扩张钳扩大切口及适度扩张气管前壁。⑤ 拔出扩张钳，将气管套管顺导丝送入气管腔内，拔出导丝和内套管，吸出气管内的痰液和血液，将气囊注入适量气体，把呼吸机管道与气管套管连接，用固定带稳妥固定，保证机械通气，拔出气管插管，切口上垫开口纱。手术均在神经ICU病房完成。
2 结果
本组192例手术均顺利完成，置管成功率达100%。从切皮到置管成功平均手术时间（6.4 ± 2.1）min；平均出血量＜2 mL，无患者大出血；术后渗血9 例，气切套管脱出2 例，5例出现气管套管误入气管旁间隙，经调整后均顺利置入；皮肤切口小，不需缝合，术后无切口感染、皮下气肿、纵隔气肿、气管食管瘘等并发症发生。
3 讨论
我院神经ICU主要收治神经系统危重症患者，这类患者意识障碍发生率高，常伴有呼吸道梗阻、肺部感染等并发症。患者通气功能受限，低氧血症发生率增高，加重脑水肿而致使原发神经疾病加重，严重影响患者预后[2]。因此，对于这类患者，早期建立人工气道，辅助排痰，保障通气，改善低氧状态至关重要。以往采用传统气管切开术实现人工气道的建立，手术时间长，伤口大，并发症较多[3]。PT作为一种新型的气管切开技术，操作时不需要较大切口，也不需要广泛暴露气管周围组织和气管腔，创伤和并发症发生率较常规气管切开低，手术操作简便、快捷，患者依从性好，在国内外危急重症医学领域得到广泛的应用[4]。
PT较传统气管切开术具有一定优势[5]：① 操作简便、快捷，熟练者单人即可操作，手术成功率高；② 创伤小，微创伤口愈合后对患者颈部美容影响较小；③ 术中术后出血量少，减少术后换药次数，减轻护理工作量；④ 经皮气管切开密闭性强，可减少操作过程中患者因呛咳喷射出的痰液对医务人员及病房环境造成的污染。
PT手术成功的关键主要有：① 首先要清楚气管解剖标志不清者、气管穿刺处畸形或感染、儿童为PT绝对禁忌证；其次凝血机制异常、颈部血管畸形、气管穿刺处有手术史、气管移位、气管软骨钙化、甲状腺肥大为相对禁忌证[6]。② 充分镇静、镇痛可以避免因患者烦躁不安而造成周围相邻组织的损伤。③ 操作过程中注意固定气管，套管针穿刺不宜过深，以免损伤气管后壁出现气管食管瘘等严重并发症，置入导丝时应轻柔，切忌强行插入，防止导丝打折；扩张钳置入也不宜过深，否则可刺破后壁导致气管食管瘘。④ 带气管插管进行PT术，将导管气囊退至刚过声门，既保证了术中呼吸道通畅及供氧，又不阻碍穿刺和气切套管的置入。⑤ 术者应熟练掌握颈前局部解剖结构、传统气管切开术、气管插管术等技能。若PT失败，可迅速改行传统气管切开术。
常见并发症及处理对策：① 术中术后出血：术中出血多由损伤甲状腺所致，置入气切套管压迫止血即可。术后渗血的原因有凝血功能异常，扩张切口及气管过大[7]，本组渗血的9例患者中有3例因下肢深静脉血栓在行抗凝治疗，故术后切口渗血，停止抗凝治疗后渗血好转；切口过大时局部以凡士林纱条填塞压迫止血。② 误入气管旁间隙：本组有5 例患者出现此类情况，主要表现为气切套管置入，接呼吸机后出现气道压力高压报警，患者血氧饱和度下降。究其原因是穿刺时未很好地固定气管于中线位，穿刺偏向一侧，扩张钳将气管侧方部分扩开，或直接扩开气管旁间隙而未进入气管内，致使气管切开套管置入气管旁间隙。所以操作时严格固定气管于中线位，如遇到置管不顺利，切勿强行置入，可退出后重新穿刺。③ 皮下及纵隔气肿：多见于气切套管固定较松使套管少许脱出或穿刺位置偏向一侧者，气体自侧孔进入气管旁间隙而致纵隔气肿。避免方法主要以妥善固定气切套管及中线位穿刺置管，气肿多自行吸收。④ 气切套管脱出：肥胖、颈部水肿明显的患者，气切套管脱出的可能性较大，本组有2 例出现。该类患者颈部软组织厚，可在纤维支气管镜辅助下换用加长型气管套管，并妥善固定[8]。⑤ 气管腔内肉芽组织生长：神经ICU的患者带管时间一般都比较长，气切套管前端长期摩擦刺激气管后壁，可致气管后壁肉芽组织增生。吸痰时吸痰管伸入困难，且易导致吸痰时气道出血。避免措施主要是保持气管导管中立位，减少因导管位置不当引起气管后壁的长期刺激，还可换用加长型气管套管以避开肉芽组织增生处，减少吸痰时引起的气道出血。
经过临床应用，我们体会到PT具有操作简便快捷、创伤小、切口愈合快、瘢痕小、护理方便、患者和家属比较容易接受等优点。但目前PT尚不能完全取代传统气管切开术，且操作者必须熟练掌握传统气管切开术，以备PT失败后改变手术方式。对于神经重症患者，若无明显PT手术禁忌，都可首选PT以尽量减少气管切开的并发症。
神经重症医学科（ICU）的危重患者常伴有意识障碍，咳嗽咳痰能力下降导致通气不畅甚至窒息，气管切开是这类患者建立人工气道的常用方法。以前常采用传统气管切开术建立人工气道，创伤较大，术后并发症多。近几年经皮气管切开术（PT）作为一种操作简便、创伤轻微、建立迅速的床边微创气管切开的方法在临床日益广泛应用[1]，逐渐成为传统气管切开的替代技术。2011年6月－2012年6月，我们对在神经ICU住院的192例危重患者采用PT建立人工气道，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者男128例，女64例；年龄26～91岁，平均56.2岁；疾病类型：脑出血81例，大面积脑梗死29例，重型颅脑损伤58例，重症肌无力3例，格林巴利综合征5例，高位颈髓损伤2例，心肺复苏术后3例，其他神经疾病11例。带有气管插管患者178例（92.7%）。
1.2 操作方法
1.2.1 术前准备
① 对已行气管插管的患者在吸净痰液后将气管插管在喉镜明视下退至气囊刚过声门为宜；② 对无气管插管但血氧饱和度较好的患者，面罩给氧，将气管插管车推至床旁备用；③ 对无气管插管且血氧饱和度较差的患者，先行气管插管；④ 充分镇静镇痛，维持血压平稳，将呼吸机模式调整为A/C，吸氧浓度（FiO2）调至100%；⑤ 准备Portex经皮气管切开包，检查气管导管气囊是否漏气，另外准备消毒液及无菌洞巾。
1.2.2 手术方法
采用导丝扩张钳法实施气管切开术。① 患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰使颈部过伸并保持中线位，充分暴露颈部。② 常规消毒铺巾，选择第2、3气管软骨环间隙为切开穿刺点。用左手示指、中指固定气管，利多卡因局部麻醉后，于穿刺点处横向切开约1.5 cm皮肤切口。③ 用注射器连接专用套管针，在切口中点用套管针斜面向下穿刺，有突破感后回抽注射器，可以顺利抽出气泡。④ 固定套管针的外套管，拔出针芯，将导丝经外套管送入气管腔内，拔出外套管，依次以扩张管经导丝扩张穿刺口，再用扩张钳扩大切口及适度扩张气管前壁。⑤ 拔出扩张钳，将气管套管顺导丝送入气管腔内，拔出导丝和内套管，吸出气管内的痰液和血液，将气囊注入适量气体，把呼吸机管道与气管套管连接，用固定带稳妥固定，保证机械通气，拔出气管插管，切口上垫开口纱。手术均在神经ICU病房完成。
2 结果
本组192例手术均顺利完成，置管成功率达100%。从切皮到置管成功平均手术时间（6.4 ± 2.1）min；平均出血量＜2 mL，无患者大出血；术后渗血9 例，气切套管脱出2 例，5例出现气管套管误入气管旁间隙，经调整后均顺利置入；皮肤切口小，不需缝合，术后无切口感染、皮下气肿、纵隔气肿、气管食管瘘等并发症发生。
3 讨论
我院神经ICU主要收治神经系统危重症患者，这类患者意识障碍发生率高，常伴有呼吸道梗阻、肺部感染等并发症。患者通气功能受限，低氧血症发生率增高，加重脑水肿而致使原发神经疾病加重，严重影响患者预后[2]。因此，对于这类患者，早期建立人工气道，辅助排痰，保障通气，改善低氧状态至关重要。以往采用传统气管切开术实现人工气道的建立，手术时间长，伤口大，并发症较多[3]。PT作为一种新型的气管切开技术，操作时不需要较大切口，也不需要广泛暴露气管周围组织和气管腔，创伤和并发症发生率较常规气管切开低，手术操作简便、快捷，患者依从性好，在国内外危急重症医学领域得到广泛的应用[4]。
PT较传统气管切开术具有一定优势[5]：① 操作简便、快捷，熟练者单人即可操作，手术成功率高；② 创伤小，微创伤口愈合后对患者颈部美容影响较小；③ 术中术后出血量少，减少术后换药次数，减轻护理工作量；④ 经皮气管切开密闭性强，可减少操作过程中患者因呛咳喷射出的痰液对医务人员及病房环境造成的污染。
PT手术成功的关键主要有：① 首先要清楚气管解剖标志不清者、气管穿刺处畸形或感染、儿童为PT绝对禁忌证；其次凝血机制异常、颈部血管畸形、气管穿刺处有手术史、气管移位、气管软骨钙化、甲状腺肥大为相对禁忌证[6]。② 充分镇静、镇痛可以避免因患者烦躁不安而造成周围相邻组织的损伤。③ 操作过程中注意固定气管，套管针穿刺不宜过深，以免损伤气管后壁出现气管食管瘘等严重并发症，置入导丝时应轻柔，切忌强行插入，防止导丝打折；扩张钳置入也不宜过深，否则可刺破后壁导致气管食管瘘。④ 带气管插管进行PT术，将导管气囊退至刚过声门，既保证了术中呼吸道通畅及供氧，又不阻碍穿刺和气切套管的置入。⑤ 术者应熟练掌握颈前局部解剖结构、传统气管切开术、气管插管术等技能。若PT失败，可迅速改行传统气管切开术。
常见并发症及处理对策：① 术中术后出血：术中出血多由损伤甲状腺所致，置入气切套管压迫止血即可。术后渗血的原因有凝血功能异常，扩张切口及气管过大[7]，本组渗血的9例患者中有3例因下肢深静脉血栓在行抗凝治疗，故术后切口渗血，停止抗凝治疗后渗血好转；切口过大时局部以凡士林纱条填塞压迫止血。② 误入气管旁间隙：本组有5 例患者出现此类情况，主要表现为气切套管置入，接呼吸机后出现气道压力高压报警，患者血氧饱和度下降。究其原因是穿刺时未很好地固定气管于中线位，穿刺偏向一侧，扩张钳将气管侧方部分扩开，或直接扩开气管旁间隙而未进入气管内，致使气管切开套管置入气管旁间隙。所以操作时严格固定气管于中线位，如遇到置管不顺利，切勿强行置入，可退出后重新穿刺。③ 皮下及纵隔气肿：多见于气切套管固定较松使套管少许脱出或穿刺位置偏向一侧者，气体自侧孔进入气管旁间隙而致纵隔气肿。避免方法主要以妥善固定气切套管及中线位穿刺置管，气肿多自行吸收。④ 气切套管脱出：肥胖、颈部水肿明显的患者，气切套管脱出的可能性较大，本组有2 例出现。该类患者颈部软组织厚，可在纤维支气管镜辅助下换用加长型气管套管，并妥善固定[8]。⑤ 气管腔内肉芽组织生长：神经ICU的患者带管时间一般都比较长，气切套管前端长期摩擦刺激气管后壁，可致气管后壁肉芽组织增生。吸痰时吸痰管伸入困难，且易导致吸痰时气道出血。避免措施主要是保持气管导管中立位，减少因导管位置不当引起气管后壁的长期刺激，还可换用加长型气管套管以避开肉芽组织增生处，减少吸痰时引起的气道出血。
经过临床应用，我们体会到PT具有操作简便快捷、创伤小、切口愈合快、瘢痕小、护理方便、患者和家属比较容易接受等优点。但目前PT尚不能完全取代传统气管切开术，且操作者必须熟练掌握传统气管切开术，以备PT失败后改变手术方式。对于神经重症患者，若无明显PT手术禁忌，都可首选PT以尽量减少气管切开的并发症。