引用本文： 朱红彦, 廖灯彬, 左建容, 吕娟, 钟尚洁. 骨科老年患者术后尿潴留护理干预及原因分析. 华西医学, 2014, 29(1): 121-123. doi: 10.7507/1002-0179.20140036 复制
尿潴留不是独立疾病，它是由一些复杂因素导致的膀胱内充满尿液但不能自行排出的症状[1]。外科领域术后8 h内患者不能排尿而膀胱尿量＞600 mL[2]或不能自行有效地排空膀胱而残余尿量＞100 mL即诊断为术后尿潴留[3]。在骨科，尿潴留是一种常见的术后并发症，这与手术、疼痛、术后被动体位及患者的精神状态等密切相关。研究表明，年龄越大术后发生尿潴留的几率越高，尿潴留的时间越长[4]，年龄≥60岁的患者发生尿潴留的几率明显增高[5]。骨科病房的老年患者是发生尿潴留的高危人群。患者尿潴留的症状如得不到及时缓解，可导致膀胱过度膨胀甚至造成逼尿肌永久性损伤[6]。为减轻患者痛苦，降低导尿率，2012年3月－8月，我们对314例骨科住院老年患者实施有针对性的干预性护理，积极预防及减少术后尿潴留的发生，对术后发生尿潴留的患者分别采用心理诱导、音乐诱导、热敷法、灌肠法、患者自控镇痛（PCA）等手段予以导尿护理，取得较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
骨科手术患者314例，其中男191例，女123例；年龄60～85岁，平均69.5岁；下肢骨折169例，髋（膝）关节骨关节炎93例，腰椎间盘突出52例。全体患者均在诊断明确情况下拟行手术治疗，术中采用全身麻醉（全麻）的患者228例，硬膜外间隙阻滞麻醉（硬膜外麻醉）86例；术后使用PCA 183例，未使用PCA 131例。
1.2 护理干预
1.2.1 术前危险因素评估
目前，国际上并没有统一的尿潴留危险因素评估表，我们在回顾相关文献[1-6]的基础上结合本科大量临床案例发现，老年患者较非老年者易发生尿潴留，男性患者较女性者易发生尿潴留，精神焦虑患者较非焦虑者易发生尿潴留，硬膜外麻醉患者较其他麻醉方式者易发生尿潴留。为此将上述因素纳入术后尿潴留风险评估，得分越高其危险性越大，当患者危险因素≥2项时，被纳入高危患者范畴，本组有45例患者属于高危患者。
对每位患者，重点进行健康宣教和心理疏导，以防范尿潴留的发生，同时训练患者床上排尿习惯，以适应术后排尿方式的改变。
1.2.2 个体化的心理护理
尿潴留患者十分痛苦，心情烦躁，有的患者甚至产生恐惧心理。紧张和焦虑的情绪使部分患者尿潴留情况不断加重。对此，我们针对患者具本情况予以个体化的心理护理：① 加强沟通，取得患者信任，降低其紧张和焦虑。② 讲述尿潴留发生的原因、解决方法与手段，让患者对其发生原因有所认识，并配合医护人员积极应对。③ 指导患者通过听音乐、与他人聊天等方式分散注意力。④ 对羞怯感较重、有尿意而不排的患者，注意保护隐私，拉好床帘，减少陪伴探视，尽可能地为其创造轻松、隐蔽的排尿环境。
1.2.3 诱导排尿
对术后4 h或拔除导尿管5 h经心理护理后仍不能顺利排尿者，采用“音乐疗法+热敷”综合诱导。用60～70℃热毛巾外敷于耻骨联合上5 cm范围即腹部膀胱区，同时让患者佩戴耳机，闭上眼睛聆听轻音乐，音乐多为专门收集有流水声的曲调，既能让患者逐渐处于一种放松的状态，又能通过热敷和音乐中的水声诱导排尿。
1.2.4 开塞露灌肠疗法
便秘是老年患者常见现象，便秘可造成脊髓骶段初级排尿、排便中枢神经调节的紊乱，从而导致尿潴留。对于因便秘导致尿潴留的患者，遵医嘱给予20 mL开塞露+ 38～40℃温水100 mL 混合灌肠液进行灌肠，1次/d。通过开塞露灌肠疗法，消除粪块长时间刺激引起的脊髓骶段初级排尿、排便中枢神经调节的紊乱，同时也缓解粪块对尿道的机械性压迫，减轻临近组织水肿和肌肉痉挛。并且注入开塞露可增加肠蠕动引起排便，使患者在排便过程中增加腹压，刺激膀胱逼尿肌收缩而产生排尿动作。
1.2.5 疼痛干预
疼痛也是导致尿潴留的重要因素。本组术后119例疼痛患者13例发生尿潴留，发生率为10.92%，采取超前镇痛和多模式镇痛干预，帮助其排尿。多模式镇痛是将物理镇痛、药物镇痛、PCA镇痛等各种镇痛方式联合应用，以发挥最佳镇痛效果[7]。
1.2.6 不保留导尿的应用
临床研究表明，长期留置导尿管不利于患者膀胱功能的恢复，还可能致尿路感染的风险增高[8]。对于难以缓解的尿潴留患者，必要时需要通过导尿来减轻患者痛苦。对于需要再次导尿的患者，我们采用不保留导尿方式而非留置导尿管，即根据患者的主观体验，在有尿意时采取导尿措施，该措施有利于进行患者膀胱功能的锻炼，使其逐渐恢复正常排尿功能。
1.2.7 药物干预
对于心理护理和诱导排尿等无效的患者，及时与医生进行沟通，实施药物干预。本组中64例患者合并前列腺增生，其中8例出现了尿潴留，遵医嘱予口服非那雄胺片5 mg，1次/d；坦索罗辛缓释胶囊0.2 mg，1次/晚。并嘱患者注意保持会阴部及外生殖器清洁卫生，多饮水不憋尿等。
1.3 评价标准
采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行焦虑评分： ＜7分为无焦虑，7～13分为可能焦虑，14～23分为焦虑，24～29分为明显焦虑，＞29分为严重焦虑。
采用疼痛数字评分量表（NRS）进行疼痛评分：1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，分值越高疼痛程度越高。
2 结果
2.1 术后尿潴留发生情况
314例患者中34例术后发生尿潴留，发生率10.83%。其中男 21例，女 13例，男性患者发生率明显高于女性；228例全麻患者中16例发生尿潴留，发生率为7.02%，86例硬膜外麻醉患者18例发生尿潴留，发生率为20.93%，可见硬膜外麻醉更容易发生尿潴留；焦虑患者术后尿潴留发生率相对较高（表 1）；NRS评分＞3分的119例患者13例因疼痛发生尿潴留，发生率为10.92%； 183例术后使用PCA镇痛的患者，因其副作用发生尿潴留者21例，发生率为11.48%；64例合并前列腺增生患者中8例发生尿潴留，发生率为12.5%；由创伤后生活规律改变及住院后因周围环境陌生，出现便秘而导致尿潴留的患者4例。
表1
患者焦虑与尿潴留发生情况（n=314）
2.2 尿潴留患者护理干预效果
34例尿潴留患者经护理干预，33例症状较快缓解可自行排尿。其中3例紧张和焦虑、2例无法适应排泄环境及排泄方式改变的患者经心理疏导和改善排尿环境顺利排尿；6例拔除导尿管5 h经心理护理后仍不能顺利排尿的患者，通过综合诱导方式干预排尿情况得以改变；因疼痛发生尿潴留的患者，3例通过疼痛干预、7例经镇痛泵的合理应用顺利排尿；术后因使用PCA镇痛而发生副反应的21例患者，经采用拔出镇痛泵4～5 h后再拔出尿管，并配合采用热毛巾外敷、手掌按压腹部等方法逐步好转；4例因便秘而导致尿潴留的患者，在采用开塞露灌肠疗法1次后，均顺利排尿；8例合并前列腺增生尿潴留患者，遵医嘱予非那雄胺片、坦索罗辛缓释胶囊后，6～8 h均顺利排尿。另1例患者采用不保留导尿也逐渐恢复排尿功能。
3 讨论
导致尿潴留发生的原因众多，其中年龄、性别、精神因素、疼痛、机械性因素、PCA副作用是诱发尿潴留发生的主要因素。
年龄及性别。随着年龄的增长，尿潴留的发生率也逐渐升高，＞50岁为尿潴留的高发年龄段。因随着年龄的增长，进行性的神经元退化可导致膀胱的功能障碍[9]。男性患者发生尿潴留的概率为4.7%，女性患者则为2.9%，男性比女性的发生率高，这主要是因为男性的生理结构导致[6]。
麻醉因素。不论是采用硬膜外麻醉或是全麻都可能发生尿潴留，其原因是膀胱壁主要受副交感神经控制[10]。硬膜外麻醉时，对会阴部、盆腔骶神经都有麻醉作用，阻断了排尿反射，麻醉越深、时间越长，排尿反射障碍时间也越长、膀胱积尿也就越多。全麻时副交感神经被阻滞，膀胱平滑肌松弛，由于骶2-4的副交感神经纤维纤细，对麻醉敏感，手术后皮肤感觉虽恢复，但副交感神经还被抑制，尿潴留仍可持续存在。本组全麻患者尿潴留发生率为7.02%；硬膜外麻醉尿潴留发生率为20.93%，可见硬膜外麻醉更容易发生尿潴留。
精神因素。由于老年患者意外受伤，常常自责，同时也担心手术效果，担忧预后，因此患者容易产生焦虑，恐惧的心理。这种心理状态的变化常常引起患者植物神经紊乱，使患者出现排尿不畅甚至发生尿潴留。本组314例老年患者使用HAMA进行焦虑评分，共19例发生尿潴留，可见患者的精神状态与尿潴留的发生密切相关，严重焦虑和明显焦虑患者，其术后尿潴留发生率更高。因此，临床上应注意及时发现精神状态不良的患者，采取有效的心理疏导措施。
疼痛。部分患者由于患肢或手术切口的剧烈疼痛，不愿意进行活动，不主动入厕排尿，导致尿潴留。这种因患者自身克制排尿反射或是疼痛反射性常常会引起尿道括约肌痉挛，膀胱过度充盈，从而造成排尿无力。本组314例老年患者NRS评分＞3分者119例，有13例因疼痛发生尿潴留，发生率为10.92%。表明术后镇痛应是手术患者管理的重要内容，医护人员应予以高度重视。
机械性因素。本组64例合并前列腺增生患者8例因增生严重而发生尿潴留，4例由于创伤后生活规律的改变及住院后因周围环境的陌生，出现便秘而导致尿潴留。便秘时直肠对干硬的粪块刺激不敏感，长时间的刺激可使脊髓骶段初级排尿、排便中枢神经调节发生紊乱，不能正常协调膀胱逼尿肌和内外括约肌的舒缩，加之粪块对尿道的机械性压迫，引起临近组织水肿和肌肉痉挛，最后引起了尿潴留。
PCA副作用。PCA是近年来临床广泛开展的一项术后镇痛技术，通过硬膜外或是静脉给药达到止痛目的。PCA的应用的确给术后患者减少了不少疼痛，但临床研究发现，镇痛泵的使用是引发尿潴留发生率日益增高的重要原因[11]。本组183例患者采用了镇痛泵，其中21例发生尿潴留。究其原因，镇痛泵使用的吗啡在手术麻醉的基础上加强了对中枢神经系统的抑制作用，进一步降低神经反射作用，使腹肌、膈肌等收缩力减弱，干扰了生理性排尿功能；其次由于镇痛效果完善，患者对尿意等不舒服感觉明显降低；另外，由于PCA不能根据实际病情动态增减药量，常常使镇痛药物在患者体内长时间维持较高水平，从而使内脏运动减弱，膀胱功能恢复时间延长。鉴于疼痛和PCA镇痛对术后尿潴留患者的影响，提示我们不能过度镇痛。合理地利用PCA镇痛，减少副作用，是临床护理中需要关注的问题。
综上，临床护理既是一门科学也是一门艺术，护理人员应该给予老年患者个体化的关心和照顾，切实地了解老年患者的机体特点和心理特点，掌握老年患者尿潴留发生发展的机制，清楚认识和区分患者可能存在的危险因素，并给予早期的干预，从而降低尿潴留的发生。当尿潴留发生后，护理人员能够发现原因及时给予指导和处置，尽早缓解其尿潴留症状，减轻患者痛苦，提高患者的就医体验和舒适度，促进其恢复健康。
尿潴留不是独立疾病，它是由一些复杂因素导致的膀胱内充满尿液但不能自行排出的症状[1]。外科领域术后8 h内患者不能排尿而膀胱尿量＞600 mL[2]或不能自行有效地排空膀胱而残余尿量＞100 mL即诊断为术后尿潴留[3]。在骨科，尿潴留是一种常见的术后并发症，这与手术、疼痛、术后被动体位及患者的精神状态等密切相关。研究表明，年龄越大术后发生尿潴留的几率越高，尿潴留的时间越长[4]，年龄≥60岁的患者发生尿潴留的几率明显增高[5]。骨科病房的老年患者是发生尿潴留的高危人群。患者尿潴留的症状如得不到及时缓解，可导致膀胱过度膨胀甚至造成逼尿肌永久性损伤[6]。为减轻患者痛苦，降低导尿率，2012年3月－8月，我们对314例骨科住院老年患者实施有针对性的干预性护理，积极预防及减少术后尿潴留的发生，对术后发生尿潴留的患者分别采用心理诱导、音乐诱导、热敷法、灌肠法、患者自控镇痛（PCA）等手段予以导尿护理，取得较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
骨科手术患者314例，其中男191例，女123例；年龄60～85岁，平均69.5岁；下肢骨折169例，髋（膝）关节骨关节炎93例，腰椎间盘突出52例。全体患者均在诊断明确情况下拟行手术治疗，术中采用全身麻醉（全麻）的患者228例，硬膜外间隙阻滞麻醉（硬膜外麻醉）86例；术后使用PCA 183例，未使用PCA 131例。
1.2 护理干预
1.2.1 术前危险因素评估
目前，国际上并没有统一的尿潴留危险因素评估表，我们在回顾相关文献[1-6]的基础上结合本科大量临床案例发现，老年患者较非老年者易发生尿潴留，男性患者较女性者易发生尿潴留，精神焦虑患者较非焦虑者易发生尿潴留，硬膜外麻醉患者较其他麻醉方式者易发生尿潴留。为此将上述因素纳入术后尿潴留风险评估，得分越高其危险性越大，当患者危险因素≥2项时，被纳入高危患者范畴，本组有45例患者属于高危患者。
对每位患者，重点进行健康宣教和心理疏导，以防范尿潴留的发生，同时训练患者床上排尿习惯，以适应术后排尿方式的改变。
1.2.2 个体化的心理护理
尿潴留患者十分痛苦，心情烦躁，有的患者甚至产生恐惧心理。紧张和焦虑的情绪使部分患者尿潴留情况不断加重。对此，我们针对患者具本情况予以个体化的心理护理：① 加强沟通，取得患者信任，降低其紧张和焦虑。② 讲述尿潴留发生的原因、解决方法与手段，让患者对其发生原因有所认识，并配合医护人员积极应对。③ 指导患者通过听音乐、与他人聊天等方式分散注意力。④ 对羞怯感较重、有尿意而不排的患者，注意保护隐私，拉好床帘，减少陪伴探视，尽可能地为其创造轻松、隐蔽的排尿环境。
1.2.3 诱导排尿
对术后4 h或拔除导尿管5 h经心理护理后仍不能顺利排尿者，采用“音乐疗法+热敷”综合诱导。用60～70℃热毛巾外敷于耻骨联合上5 cm范围即腹部膀胱区，同时让患者佩戴耳机，闭上眼睛聆听轻音乐，音乐多为专门收集有流水声的曲调，既能让患者逐渐处于一种放松的状态，又能通过热敷和音乐中的水声诱导排尿。
1.2.4 开塞露灌肠疗法
便秘是老年患者常见现象，便秘可造成脊髓骶段初级排尿、排便中枢神经调节的紊乱，从而导致尿潴留。对于因便秘导致尿潴留的患者，遵医嘱给予20 mL开塞露+ 38～40℃温水100 mL 混合灌肠液进行灌肠，1次/d。通过开塞露灌肠疗法，消除粪块长时间刺激引起的脊髓骶段初级排尿、排便中枢神经调节的紊乱，同时也缓解粪块对尿道的机械性压迫，减轻临近组织水肿和肌肉痉挛。并且注入开塞露可增加肠蠕动引起排便，使患者在排便过程中增加腹压，刺激膀胱逼尿肌收缩而产生排尿动作。
1.2.5 疼痛干预
疼痛也是导致尿潴留的重要因素。本组术后119例疼痛患者13例发生尿潴留，发生率为10.92%，采取超前镇痛和多模式镇痛干预，帮助其排尿。多模式镇痛是将物理镇痛、药物镇痛、PCA镇痛等各种镇痛方式联合应用，以发挥最佳镇痛效果[7]。
1.2.6 不保留导尿的应用
临床研究表明，长期留置导尿管不利于患者膀胱功能的恢复，还可能致尿路感染的风险增高[8]。对于难以缓解的尿潴留患者，必要时需要通过导尿来减轻患者痛苦。对于需要再次导尿的患者，我们采用不保留导尿方式而非留置导尿管，即根据患者的主观体验，在有尿意时采取导尿措施，该措施有利于进行患者膀胱功能的锻炼，使其逐渐恢复正常排尿功能。
1.2.7 药物干预
对于心理护理和诱导排尿等无效的患者，及时与医生进行沟通，实施药物干预。本组中64例患者合并前列腺增生，其中8例出现了尿潴留，遵医嘱予口服非那雄胺片5 mg，1次/d；坦索罗辛缓释胶囊0.2 mg，1次/晚。并嘱患者注意保持会阴部及外生殖器清洁卫生，多饮水不憋尿等。
1.3 评价标准
采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行焦虑评分： ＜7分为无焦虑，7～13分为可能焦虑，14～23分为焦虑，24～29分为明显焦虑，＞29分为严重焦虑。
采用疼痛数字评分量表（NRS）进行疼痛评分：1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，分值越高疼痛程度越高。
2 结果
2.1 术后尿潴留发生情况
314例患者中34例术后发生尿潴留，发生率10.83%。其中男 21例，女 13例，男性患者发生率明显高于女性；228例全麻患者中16例发生尿潴留，发生率为7.02%，86例硬膜外麻醉患者18例发生尿潴留，发生率为20.93%，可见硬膜外麻醉更容易发生尿潴留；焦虑患者术后尿潴留发生率相对较高（表 1）；NRS评分＞3分的119例患者13例因疼痛发生尿潴留，发生率为10.92%； 183例术后使用PCA镇痛的患者，因其副作用发生尿潴留者21例，发生率为11.48%；64例合并前列腺增生患者中8例发生尿潴留，发生率为12.5%；由创伤后生活规律改变及住院后因周围环境陌生，出现便秘而导致尿潴留的患者4例。
表1
患者焦虑与尿潴留发生情况（n=314）
2.2 尿潴留患者护理干预效果
34例尿潴留患者经护理干预，33例症状较快缓解可自行排尿。其中3例紧张和焦虑、2例无法适应排泄环境及排泄方式改变的患者经心理疏导和改善排尿环境顺利排尿；6例拔除导尿管5 h经心理护理后仍不能顺利排尿的患者，通过综合诱导方式干预排尿情况得以改变；因疼痛发生尿潴留的患者，3例通过疼痛干预、7例经镇痛泵的合理应用顺利排尿；术后因使用PCA镇痛而发生副反应的21例患者，经采用拔出镇痛泵4～5 h后再拔出尿管，并配合采用热毛巾外敷、手掌按压腹部等方法逐步好转；4例因便秘而导致尿潴留的患者，在采用开塞露灌肠疗法1次后，均顺利排尿；8例合并前列腺增生尿潴留患者，遵医嘱予非那雄胺片、坦索罗辛缓释胶囊后，6～8 h均顺利排尿。另1例患者采用不保留导尿也逐渐恢复排尿功能。
3 讨论
导致尿潴留发生的原因众多，其中年龄、性别、精神因素、疼痛、机械性因素、PCA副作用是诱发尿潴留发生的主要因素。
年龄及性别。随着年龄的增长，尿潴留的发生率也逐渐升高，＞50岁为尿潴留的高发年龄段。因随着年龄的增长，进行性的神经元退化可导致膀胱的功能障碍[9]。男性患者发生尿潴留的概率为4.7%，女性患者则为2.9%，男性比女性的发生率高，这主要是因为男性的生理结构导致[6]。
麻醉因素。不论是采用硬膜外麻醉或是全麻都可能发生尿潴留，其原因是膀胱壁主要受副交感神经控制[10]。硬膜外麻醉时，对会阴部、盆腔骶神经都有麻醉作用，阻断了排尿反射，麻醉越深、时间越长，排尿反射障碍时间也越长、膀胱积尿也就越多。全麻时副交感神经被阻滞，膀胱平滑肌松弛，由于骶2-4的副交感神经纤维纤细，对麻醉敏感，手术后皮肤感觉虽恢复，但副交感神经还被抑制，尿潴留仍可持续存在。本组全麻患者尿潴留发生率为7.02%；硬膜外麻醉尿潴留发生率为20.93%，可见硬膜外麻醉更容易发生尿潴留。
精神因素。由于老年患者意外受伤，常常自责，同时也担心手术效果，担忧预后，因此患者容易产生焦虑，恐惧的心理。这种心理状态的变化常常引起患者植物神经紊乱，使患者出现排尿不畅甚至发生尿潴留。本组314例老年患者使用HAMA进行焦虑评分，共19例发生尿潴留，可见患者的精神状态与尿潴留的发生密切相关，严重焦虑和明显焦虑患者，其术后尿潴留发生率更高。因此，临床上应注意及时发现精神状态不良的患者，采取有效的心理疏导措施。
疼痛。部分患者由于患肢或手术切口的剧烈疼痛，不愿意进行活动，不主动入厕排尿，导致尿潴留。这种因患者自身克制排尿反射或是疼痛反射性常常会引起尿道括约肌痉挛，膀胱过度充盈，从而造成排尿无力。本组314例老年患者NRS评分＞3分者119例，有13例因疼痛发生尿潴留，发生率为10.92%。表明术后镇痛应是手术患者管理的重要内容，医护人员应予以高度重视。
机械性因素。本组64例合并前列腺增生患者8例因增生严重而发生尿潴留，4例由于创伤后生活规律的改变及住院后因周围环境的陌生，出现便秘而导致尿潴留。便秘时直肠对干硬的粪块刺激不敏感，长时间的刺激可使脊髓骶段初级排尿、排便中枢神经调节发生紊乱，不能正常协调膀胱逼尿肌和内外括约肌的舒缩，加之粪块对尿道的机械性压迫，引起临近组织水肿和肌肉痉挛，最后引起了尿潴留。
PCA副作用。PCA是近年来临床广泛开展的一项术后镇痛技术，通过硬膜外或是静脉给药达到止痛目的。PCA的应用的确给术后患者减少了不少疼痛，但临床研究发现，镇痛泵的使用是引发尿潴留发生率日益增高的重要原因[11]。本组183例患者采用了镇痛泵，其中21例发生尿潴留。究其原因，镇痛泵使用的吗啡在手术麻醉的基础上加强了对中枢神经系统的抑制作用，进一步降低神经反射作用，使腹肌、膈肌等收缩力减弱，干扰了生理性排尿功能；其次由于镇痛效果完善，患者对尿意等不舒服感觉明显降低；另外，由于PCA不能根据实际病情动态增减药量，常常使镇痛药物在患者体内长时间维持较高水平，从而使内脏运动减弱，膀胱功能恢复时间延长。鉴于疼痛和PCA镇痛对术后尿潴留患者的影响，提示我们不能过度镇痛。合理地利用PCA镇痛，减少副作用，是临床护理中需要关注的问题。
综上，临床护理既是一门科学也是一门艺术，护理人员应该给予老年患者个体化的关心和照顾，切实地了解老年患者的机体特点和心理特点，掌握老年患者尿潴留发生发展的机制，清楚认识和区分患者可能存在的危险因素，并给予早期的干预，从而降低尿潴留的发生。当尿潴留发生后，护理人员能够发现原因及时给予指导和处置，尽早缓解其尿潴留症状，减轻患者痛苦，提高患者的就医体验和舒适度，促进其恢复健康。
