踝关节骨折的发生率正随着人口老龄化的增加而逐步增长，其中，跌倒伤是踝关节骨折的主要受伤机制。关于不稳定性踝关节骨折，目前的治疗金标准仍是切开复位内固定术。关于三踝骨折的处理，应先行内外踝解剖复位坚强内固定后再行后踝处理，而后踝骨折的固定与否，由后踝骨折块的大小或胫距关节的稳定性决定。若存在踝关节上方5 cm以外的腓骨骨折或踝关节上方3.0～4.5 cm以外的腓骨骨折合并不能修复的内踝损伤应行下胫腓联合螺钉固定。若踝关节骨折合并严重的软组织损伤且明确的固定方式未定之前，临时性跨踝外支架是一种明智的选择。踝关节术后因创伤性关节炎引起的持续疼痛，去神经支配可望成为未来一种尝试性的治疗方式。踝关节镜为新型微创手术的代表,简单骨折类型如Cedell骨折、撕脱性骨折、创伤后的异化骨，都能通过该方式治疗。关于小于关节面25%的后踝骨折块是否应该固定以及下胫腓联合螺钉使用的适应证的判断有待于未来进一步的生物力学及临床研究的探索。
引用本文： 梁羽, 方跃, 姚相雨, 屠重棋, 杨天府. 踝关节骨折的治疗现状及进展. 华西医学, 2014, 29(1): 172-178. doi: 10.7507/1002-0179.20140052 复制
在西方国家，踝关节骨折的发生率随着年龄的增加而增加，Court-Brown等[1]发现，踝关节骨折好发于75～84岁的女性。跌倒伤是踝关节骨折的主要受伤机制，而骨质疏松似乎不太重要[2]。Honkanen 等[3]认为，踝关节骨折与停经无关，且随着体质量增加，患者发生踝关节骨折的风险增加24%，而腕关节骨折的风险降低21%。另外，Gunnes等[4]的研究表明，踝关节骨折的发生增加了患者发生髋关节和脊柱骨折的风险。同样，Jensen等[2]发现，年龄小于50 岁的患者，踝关节骨折主要发生在男性，超过此年龄段后主要是女性患者，并且指出仅17%患者的受伤原因是因为工作或者剧烈活动造成的。
现关于踝关节骨折的治疗还没有统一方案,手术适应证也存在着诸多争议[5-10]。Koval等[5]通过对33 704例踝关节骨折的患者进行回顾性研究发现，单纯的内踝骨折手术干预占所有内踝骨折的22%，外踝骨折手术干预占11%，双踝骨折占58%，三踝骨折占74%。因而，在踝关节骨折中，三踝骨折最需手术干预,其次为双踝骨折、内踝骨折和外踝骨折。如果三踝骨折和双踝骨折属于不稳定性骨折，最好的治疗方式是内固定术。然而，随着年龄的增加，这类骨折患者手术的可能性逐步降低，其主要与以下因素相关：高龄、心肺疾病、糖尿病以及周围血管病变。因而，由于老年患者的耐受性更好，部分学者认为手术治疗在老年患者中并非必须[10]。但也有学者调查发现，手术治疗能恢复关节面的完整性和允许患者早期活动，使这类患者能获得更好的功能效果[5-8]。
1 踝关节骨折的分类
踝关节骨折目前的分类是联合了Lauge-Hansen分类系统、Danis分类系统以及Weber分类系统构成的骨科创伤协会（OTA）/AO分类系统[11]。Lauge-Hansen分类系统是根据患者受伤时足的位置状态和暴力作用方向及大小；Weber分类系统是随着骨折手术方式的演变而发展，其基础理念是外踝是踝关节稳定性的关键，而临床上常根据踝关节的稳定性决定踝关节骨折是采取保守治疗还是手术治疗，故按照踝关节的稳定性对踝关节骨折进行分类在临床上更为实用。踝关节不稳定性的评价原则[12]包括：① 踝关节骨折-脱位；② 双踝或三踝骨折；③ 外踝骨折伴距骨显著移位（通常内踝净间隙相对于距骨上净间隙增加超过1～2 mm）。但现在仍有问题有待于解决，如:单纯的外踝骨折合并内踝压痛，而踝穴位上未见距骨的移位，踝关节稳定性的判断就比较困难。
2 踝关节骨折的诊断和影像学评价
在急性踝关节损伤中，全面的临床检查和严格的查体可明显减低不必要的影像学检查。Stricker等[13]对74例超过12个月的急性踝关节损伤患者进行回顾性总结发现，腓骨远端中部的疼痛、胫骨远端中部的疼痛以及外旋性疼痛与踝关节骨折明显相关。如果这3个指标被当作患者是否需行影像学检查的准则，在确保灵敏度100%的情况下，影像学的使用可减少55%。如果这3个指标被经验丰富的运动学医生应用于踝关节骨折的诊断时，其灵敏度100%，特异度68%。踝关节骨折可根据单独的外侧位和踝穴位进行诊断和分类，其可靠性与影像学的正侧斜位一样准确。但Brage等[14]对99例踝关节骨折患者进行影像学评价后发现，按照Lauge-Hansen和 Danis-Weber系统对踝关节骨折进行分类，仅影像学两个投照方位获得了好或优的结果，认为在急性踝关节损伤中，正侧斜位是不必要的检查。
3 治疗方法
3.1 保守治疗
踝关节骨折的患者是采取保守还是手术治疗，取决于踝关节的稳定性，其定义是踝关节在生理负荷下骨折块不发生位移。踝关节稳定性的维持依靠以下4个部分：外侧复合体（外踝和外侧韧带）、内侧复合体（内踝和三角韧带）、前联合韧带及后联合韧带。一般而言，只要踝关节中3个组成部分保持完整，其稳定性就能维持，患者就可采取保守治疗，否则需手术干预。保守治疗的措施为石膏和夹板固定。另外，在老年患者的不稳定性踝关节骨折中，手术治疗相对保守治疗能取得更好的功能效果[6, 8, 15, 16]。
3.2 手术适应证及手术时间
Nonnemann等[17]发现闭合性踝关节骨折、内踝骨折采用手术治疗，其术后假关节的发生率真＜3.5%，而保守治疗其发生率是11%。因而认为外踝骨折如果移位＞1 mm、存在任何成角和短缩畸形时，都应手术治疗；后踝骨折若其累计关节面的25%时，应手术治疗；胫腓联合的稳定性通过在20°内旋位X线片与健侧同样位置的比较获得，不稳定时采取手术治疗。关于闭合性踝关节骨折，手术应在踝关节肿胀之前或肿胀消退后进行，而后者常常选择在患肢抬高后的10～15 d。关于陈旧性踝关节骨折，Toker等[18]发现恢复腓骨的解剖长度是治疗此类骨折面临的最大困难。关于开放性踝关节骨折，必须立即清创，冲洗，复位，内固定。另外，年龄不是影响踝关节骨折手术与否的重要因素，老年患者关节的解剖重建与年轻人一样重要。
3.3 手术禁忌证
伤口愈合能力差及伤口感染，如周围血管病变、局部感染、蜂窝织炎或者溃疡。
3.4 手术治疗
3.4.1 切开复位内固定术
在青年患者中，不稳定踝关节骨折治疗的“金标准”是切开复位内固定[19]；在老年患者中，虽然手术治疗的并发症高达40%，但相对保守治疗，患者却能获得更好的功能和满意度[10]。
3.4.2 外踝及腓骨下段骨折的处理
Curtis等[20]认为在踝关节骨折后不论时间长短，腓骨的准确复位与固定是患者获得好的功能效果的关键因素。因为大多数外踝骨折其骨折线呈斜形或螺旋形（80%～90%），且骨折断端呈冠状位[21]。因而，根据外踝骨折的特点，其手术方式亦各种各样。最初，外侧钢板被广泛应用于外踝骨折的治疗，但其存在的最大缺点是螺钉可进入关节腔导致关节软骨的损害。有学者发现此类骨折适合采用骨折块加压技术。首先，Kim等[22]对60例非粉碎性的Danis-Weber B型踝关节骨折单纯采用1个或2个3.5 mm皮质拉力螺钉沿骨折块从前向后固定后，随访时间平均3.8年，发现此类固定技术取得了满意的临床效果，同时避免了外侧钢板其螺钉穿入关节腔、手术中过度剥离骨膜及二次手术取出钢板的风险。对于长度＜1.5 cm的短斜型骨折块，建议使用1个螺钉固定，大于此长度的长斜型和螺旋型骨折块，建议使用2个螺钉固定。Schaffer等[21]把后外侧抗滑钢板应用于腓骨下段骨折的固定，发现抗滑钢板比外侧钢板有更强的生物力学稳定性。因为后外侧钢板同样允许螺钉最大限度地把持于腓骨远端干骺端，同时可避免螺钉进入关节腔的风险。然而关于粉碎性腓骨骨折的治疗，以上方式不再适用，解剖型钢板出现的最大优势是与腓骨良好的贴服性有助于粉碎性腓骨骨折的复位和固定。同样，小型锁定钢板也适用于粉碎性骨折的固定，然而用于腓骨远端骨折的固定却很困难。而Panchbhavi等[23]介绍的腓骨远端的钩形钢板联合两个胫腓联合螺钉，可为骨质疏松性踝关节骨折提供更加坚强的固定，且活动不受限制。另外，如果外踝骨折块呈明显粉碎性或为撕脱性的小骨折，可采用张力带钢丝固定。关于外踝骨折内固定术后出现的局部不适或疼痛而需再次手术的发生率很高，Brown等[24]发现因金属外凸引起疼痛的患者，23%需再次手术。因而，腓骨髓内钉的使用非常具有吸引力，其具有固定效果稳定、手术暴露较小、金属物外凸发生率更低及不需二次手术等优点。Lee等[25]对186例单独移位的外踝骨折患者使用克氏针固定，88.1%的患者取得满意结果。克氏针的优点包括：容易使用、手术切口小、软组织分离少、固定稳定、内固定物刺激更小及手术时间更短。同样，Appleton等[26]对37例移位的外踝骨折患者采用腓骨髓内钉治疗，也取得了较好的临床效果。
3.4.3 内踝骨折的治疗
内踝骨折通常采用两平行拉力螺钉固定[23]。由于短拉力螺钉在老年性胫骨远端几乎不能提供足够的把持力，因而长拉力螺钉的应用便得到推广[27]。Ricci等[28]在尸体上模拟内踝骨折后，分别行双皮质拉力螺钉和单皮质拉力螺钉固定的生物力学对比实验，发现双皮质螺钉固定的最大力矩是传统单皮质螺钉固定的3倍，此类螺钉若应用于临床将在骨折块间获得更大的加压，从而减少螺钉松动及螺钉退出的几率。随后，Ricci等[28]把双皮质螺钉应用于临床获得了很好的效果。如果内踝为撕脱性骨折，螺钉可联合张力带钢丝同时使用。另外，内踝骨折中较特殊的类型是内踝压缩性骨折，其骨折线为垂直方向而非水平方向，内踝通常向近端和内侧移位（关节压缩通常在胫骨的内侧关节区域十分明显），此类骨折力学稳定性的获得大多是通过内踝骨折近端的加压作用而实现。Bevan等[27]建议将1/4或1/3管型钢板用于此类骨折，这类牢固的加压钢板在胫骨远端可提供足够的螺钉把持力。然而，随着胫骨远端骨折的大小、粉碎程度、骨质疏松以及生理负荷的增加，更坚强的内植物有待于开放以提供螺钉在胫骨远端更牢固的皮质骨把持力。
3.4.4 后踝骨折的处理
现有学者认为，后踝骨折若达到关节面的25%～30%就需手术治疗[29]，若超过关节面的30%，后踝骨折与类似的双踝骨折相比预后效果更差[30, 31]，其原因可能是骨折时软骨的损伤和内外踝不稳定导致的整个踝关节半脱位[32]。Fitzpatrick等[33]在后踝骨折的动态生物力学观察中发现，与完整踝关节模型相比，未观察到胫距关节半脱位的异常运动迹象，也未观察到关节面最大应力峰值的增加。但Fitzpatrick等[33]观察到在后踝骨折发生后，踝关节的负荷重心更加移向前方和内侧，因此认为距骨的半脱位和最大应力峰值的增加不能用于解释三踝骨折较其他骨折发生创伤后关节炎几率高的原因。Fitzpatrick等[33]认为引起关节退形性变的原因是正常应力分布在异常位置，而不是关节面对线不良引起的应力峰值的增加，即不常负重的关节软骨或平时负荷较少的关节软骨突然遭受逐渐增加的负荷，关节软骨即出现退形性改变，这在创伤后关节炎的发展中起着重要作用，故后踝骨折即使解剖复位坚强内固定也不能完全恢复到正常的应力分布。虽然部分研究认为不论后踝骨折块的大小，只要获得解剖复位，好-优的临床效果就能够实现[34, 35]，而非解剖复位的手术治疗将导致比保守治疗更差的功能结果，尤其是当后踝骨折块累及关节面的1/4～1/3时[36, 37]。Streubel等[38]认为，后踝骨折块的大小不应作为单独的手术适应证。踝关节及胫腓联合的稳定性应在术前和术中共同评价，后方的稳定性应在内外踝固定后评价，如果后踝不稳定性存在，不论骨折块的大小与否都应行后踝固定，如果后踝骨折合并胫腓联合损伤，后踝应行复位和固定，原因如下： 胫腓联合损伤使用闭合方式复位不准确[39]，当合并后踝骨折时，经常发生移位，因此，复位后踝重建胫骨后切迹以确保腓骨准确复位在切迹内非常重要；恢复后下胫腓联合韧带于解剖位，保持合适的张力和完整性，后下胫腓联合韧带是韧带复合体中维持胫腓联合稳定性最重要的结构[40, 41]，通过恢复胫腓联合韧带于解剖位置，可使整个胫腓联合的稳定性得到恢复，从而避免使用胫腓联合螺钉（胫腓联合螺钉会限制踝关节的运动及需行取出术）。Streubel等[38]也认为后踝的复位和固定对踝关节包绕提供了重要的支撑作用，并降低了矢状面的剪切力。然而，目前存在争议的是：若后踝骨折块累及关节面位的10%～25%时，是否该手术治疗？Langenhuijsen等[35]认为有必要对胫骨后方的骨折块进行解剖复位，同时也提出解剖复位并不意味着需同时行内固定术，在处理内外踝骨折的过程中，后踝韧带复位的力学因素有助于关节面的对位，因此，不论骨折块的大小，后踝骨折块都应行解剖复位却可不行内固定术。Harper等[29]也支持这个观点，即使较大的后方骨折块，只要内外踝坚强复位时，后踝可不必行内固定术。然而，Langenhuijsen等[35]建议若胫骨后方骨折块大于关节面的10%，在内外踝切开复位内固定后仍存在脱位（台阶移位≥1 mm），后踝骨折块应行内固定术，解剖复位后但未固定的后踝骨折块是否允许负重，这有待于进一步解决。目前我们的经验是，后踝骨折固定与否取决于后踝骨折块的大小或胫距关节的稳定性。
3.4.5 胫腓联合的固定
Leeds等[42]对34例双踝和三踝骨折进行平均4年的随访发现,如果胫腓联合间隙与正常侧相比较超过2 mm，关节炎的发生率将显著增加，认为下胫腓联合的牢固复位对维持踝关节的稳定性是肯定的，因而如不能充分认识、复位及固定受累的下胫腓联合损伤，不仅使邻近腓骨或内踝固定物遭受负荷过大、增加内植物失败的风险，且将导致患者获得差的功能结果[27, 42]。因此，Bevan等[27]更偏向积极治疗可疑的下胫腓联合的损伤，一般而言，下胫腓联合的稳定性常可通过牢固的腓骨固定和内踝固定来实现，若不能实现，下胫腓联合的损伤通常直接使用联合螺钉固定，Bevan等[27]更倾向于使用4.0 mm 皮质螺钉穿透4层皮质骨，螺钉从腓骨钢板的后外侧置入以确保这些横跨胫腓联合的螺钉更好地把持腓骨骨折处，但有时跨踝外固定架可用于加强踝关节的稳定性和防止距骨的外移。然而，目前关于下胫腓联合不稳定性的准确诊断仍存在许多挑战，先前的平片、生物力学准则、近代超声、CT、MRI及踝关节镜都尝试用于胫腓联合不稳定性的诊断并用于指导治疗[43-46]。一些静态平片参数如平片下的净间隙、胫腓重叠影以及踝关节角，物理检查包括挤压试验和Cotton试验[47, 48]，在急性踝关节骨折中应用不切实际，因为已有学者证实即使临床查体结果阴性，也不能排除下胫腓联合的不稳定性[42]。应力位摄影是另一个被提及的技术，如Jenkinson等[49]对38例不稳定性外旋型踝关节骨折的患者进行回顾性总结发现，踝关节骨折应力位透视显著提高了胫腓联合不稳定性的诊断率。术前根据标准平片和生物力学试验不足以诊断胫腓联合的损伤，同样，仅用内外踝的坚强固定也不能充分恢复破裂胫腓联合的稳定性，认为踝关节骨折在术中透视下应力位检测能提供非常有价值的有助于术中及术后治疗的信息，但这很难在急性踝关节骨折患者术前应用。而最近研究显示使用MRI和踝关节镜比静态平片在诊断胫腓联合损伤方面更敏感和准确[46]。尸体的生物力学研究也尝试根据熟悉的骨折特点去预测是否需行胫腓联合固定的必要性，其原则包括腓骨骨折的水平段和内踝骨折的存在[42, 50, 51]，然而并未被广泛采纳[42, 44]。目前关于下胫腓联合的治疗原则也存在争议[52]，Boden等[43]通过尸体的生物力学研究提出，如果内踝获得坚强的固定或者三角韧带破裂合并踝关节上方小于3.0～4.5 cm的腓骨骨折，胫腓联合的固定是不必要的。而另一些研究显示踝关节对距骨移位耐受性很差[42, 53, 54]，Ramsey等[54]认为如果距骨移位1 mm将导致关节接触面积减少42%，因此，他们把胫腓联合的精确复位作为患者获得好的功能的一个关键因素。虽然Chissel等[50]对43例Weber C型患者进行了2～9年的随访，亦发现胫腓联合间距增大1.5 mm 时，将导致不良的功能结果；并且对Boden等[43]针对联合螺钉的适用原则提出了修改，认为距踝关节15 cm 以上的腓骨骨折，尽管内踝已行坚强固定，同样仍应使用联合螺钉固定下胫腓联合。但Yamaguchi等[51]在21例Weber C型踝关节骨折患者的回顾性研究中证实了Boden等[43]的最初发现。其中18例患者未行下胫腓联合固定，在1～3年的随访中，未出现下胫腓联合间隙增宽的患者。在另外的尸体研究中，Burns等[55]发现单一下胫腓联合韧带完全破裂而内踝结构完整将导致胫腓联合间隙0.24 mm的分离，而胫距关节接触面积或最大压力峰值无显著变化，如继续切断三角韧带，胫腓联合间隙将增至0.73 mm，同时伴随胫距关节间的最大压力增加42%。然而，Pereira等[56]却不认为当三角韧带破裂或不破裂时合并踝穴间隙各自增大2 mm和4 mm，将导致胫距关节接触面积、最大压力峰值以及重心位置的变化。
目前较认同的关于下胫腓联合固定的手术适应症是：踝关节以上5 cm以外的腓骨骨折常伴有胫腓骨间膜广泛的撕裂，属于不稳定性踝关节[42]，良好功能结果的获得需依靠下胫腓联合的联合螺钉的应用[43, 57]。在这类骨折中，联合螺钉的使用毫无疑问。而Boden等[43]在尸体的生物力学研究中发现,当超过踝关节以上3.0～4.5 cm的腓骨骨折合并不能修复的内侧韧带损伤，亦是此适应证之一。而踝关节上方5 cm以内的腓骨骨折是否使用联合螺钉却存在着争议，Kennedy等[58]对45例低位Weber C型踝关节骨折的研究中，对29例行联合螺钉固定，16例不行联合螺钉固定，比较两组患者的主观感受和踝关节的运动范围，发现两者间差异无统计学意义，认为在这类骨折中强制性使用联合螺钉没有带来益处，反而增加了手术负担。虽然此结论有待于进一步的临床研究来证实，但这在某些不需使用联合螺钉固定的患者中很有帮助。
胫腓联合螺钉固定的使用方法在医生间变化亦很大[59]：置入螺钉时选择背屈位或跖屈位，选择单个螺钉或两个螺钉，选择3.5 mm螺钉或者4.5 mm螺钉[60]，选择三皮质或四皮质固定[61, 62]。如Olerud[63]发现在螺钉置入过程中，踝关节任何度数的跖屈将导致其背屈受限。然而，Tornetta等[64]发现在胫腓联合加压前和加压后最大背屈值并无多大差异。这使目前存在的仍有部分踝关节手术在置入联合螺钉时，踝关节保持于跖屈位或者中立位的合理性有了解释。如McBryde 等[65]对联合螺钉距离踝关节的远近进行生物力学分析后发现：与距踝关节3.5 cm时相比，距踝关节2.0 cm时置入联合螺钉将导致踝关节更少的旋转度。此外，Thompson等[60]的研究提示，4.5 mm螺钉相对于3.5 mm螺钉并没有生物力学方面的优势。Nousiainen等[66]对9具尸体的胫腓联合和胫距关节进行生物力学实验发现，在Weber C型踝关节骨折状态下，与完整踝关节相比较，胫距关节在背屈或跖屈时的旋转活动与正常时无明显差异，胫腓联合间隙亦不受联合螺钉置入骨皮质的数目所影响。但联合螺钉固定后稳定的胫腓联合是否能产生最好的功能结果不可而知，因为胫腓联合是一个弹性结构，其稳定性丢失30%或者60%是否有临床意义目前尚不清楚。不论这些未知结果如何，胫腓联合固定的目的是创造一个最稳定性环境有助于软组织的愈合。Weening等[59]对51例踝关节骨折后采用胫腓联合螺钉固定的患者进行回顾性评价后得出：① 16%的患者不满足联合螺钉固定的生物力学原则；② 尽管治疗方式不尽相同，联合螺钉的固定使患者获得了好的生活质量和功能结果；③ 患者获得好的功能结果的一个最重要因素是下胫腓联合的解剖复位；④ Weber B型损伤至少构成了所有联合韧带损伤的20%。同样地，Kennedy等[58]在一个回顾性研究中发现26例胫腓联合固定（对照组19 例）的患者，其胫腓联合的复位不良与患者差的主客观疗效显著相关。
3.4.6 临时性跨踝关节固定
临时性跨踝关节固定在合并严重的软组织损伤且明确的固定方式未定之前，作为一种临时性固定方式很实用，然而我们更喜欢使用临时性外固定来维持骨折复位直到软组织充分修复以利于内植物的置入。这种临时性外固定架可以在置入内固定物后继续使用以提供额外的稳定性。合并腓神经病变亦是跨踝外固定的适应证，已被成功实施和报道[67]。值得注意的是为避免损伤外侧的跖神经，在针置入前，钝性分离必不可少，X线透视在术中可作为向导，跨过踝关节的后部分时，让踝关节保持在中立位到轻度跖屈位之间，这样有利于减少负重关节面的损伤，且固定物必须埋入胫骨近端的皮质内，这样才能提高其抗拔出的能力。
3.4.7 踝关节融合术
我们不主张把关节融合术当作踝关节骨折治疗的主要方式。虽然早期的非解剖复位常造成患者术后的长期疼痛，进而导致晚期采用关节融合术或关节置换术，但如果在胫骨远端平台存在严重粉碎性骨折合并广泛的踝关节面的损伤，踝关节融合术可成为其治疗方式。
3.4.8 踝关节镜的应用
目前，踝关节镜已成为一个重要的诊断和治疗手段，适应证：踝关节疼痛、肿胀、僵硬，关节不稳定，关节积血及关节交锁；相对禁忌证：中度踝关节病变伴关节活动受限和关节间隙狭窄，严重的水肿，血供差；绝对禁忌证：局部软组织感染，严重关节退形性变。关节内的感染不是关节镜使用的禁忌证，通过关节镜可以行病灶清除及引流术。前内侧入口、前外侧入口、 后外侧入口是最常使用的手术路径。一个短的30°斜型关节镜借助支撑器及牵开器可以暴露整个踝关节腔。手术治疗凭借小的关节刀、钻及篮子得以实施，关节内的问题（软骨软化、骨性赘生物、游离体、滑膜炎、骨关节炎、骨折及关节的不稳定性）都能通过关节镜治疗。其中的骨折如Cedell骨折、撕脱性骨折、创伤后的异化骨，都能通过微创的关节镜治疗。踝关节镜提供了一个安全有效、并发症少的诊断和治疗模式，未来设备及技术的发展将大大扩大关节镜的应用范围。
4 并发症
4.1 内固定失效
固定物失效在合并骨质疏松的患者中已成为常见的并发症[5, 10, 24]。保护性措施包括胫腓联合螺钉的应用、术后2～6周外固定物的应用、逆行跨踝关节固定6～8周纤维夹板固定以及提高依从性的可滚动行走支具的使用。如合并有神经病变的患者存在初次的固定物失效，可尝试采用多个大胫腓联合螺钉和外侧钢板固定技术，此技术已证实在此类患者中可作为很好的补救措施[68]。
4.2 皮肤边缘坏死
此并发症很常见，但可通过对软组织仔细操作降低此并发症。皮下分离应避免，皮肤长切口可减少皮肤张力，切口关闭应低张力。
4.3 持续性疼痛
持续疼痛的准确原因很难确定，它与起初暴力导致的软骨面破坏及骨的延迟愈合密切相关。延迟愈合常导致早期骨关节炎，且与关节的不稳定息息相关。对于创伤后踝关节炎引起的持续性疼痛，去除踝关节周围的感觉神经支配，对年轻患者，尤其是在踝关节镜修复，踝关节融合或者踝关节置换之前，可作为有效的选择[69]。
4.4 骨质疏松的处理
合并骨质疏松的患者再发骨折的风险很高，此类患者应行骨密度检测，如患者愿意接受治疗，可考虑手术。这类患者应严格戒烟，日常摄取足量的钙和维生素D，适当的负重及常规的肌肉锻炼。减少骨折风险的治疗包括双膦酸盐、选择性雌激素、甲状旁腺激素以及保证常规的医疗咨询。
4.5 内植物刺激及创伤性关节炎
Toker等[18]发现术后最常见的并发症是内植物刺激。而Fitzpatrick等[33]发现除接触应力异常是导致关节炎的重要因素之外，软骨的损伤及关节的不稳定性在关节炎的发生发展中起着重要的作用，研究结果进一步显示负重区域转向了前内侧，这与临床上大多数的影像学表现一致：踝关节前内侧间隙的变窄或骨赘的形成常是骨关节炎的早期表现。
5 小结
以上临床实践经验的获得大多建立在回顾性临床研究的基础上，由于骨折类型的多样化，此类生物力学及相关临床研究十分必要，如加载生理负荷的大小，原位保留必要的软组织，记载关节的稳定性与不稳定性，同时评价内踝与外踝，骨折块大小的CT扫描等未来生物力学的研究将会给踝关节骨折治疗方案提供更多的循证医学证据。
在西方国家，踝关节骨折的发生率随着年龄的增加而增加，Court-Brown等[1]发现，踝关节骨折好发于75～84岁的女性。跌倒伤是踝关节骨折的主要受伤机制，而骨质疏松似乎不太重要[2]。Honkanen 等[3]认为，踝关节骨折与停经无关，且随着体质量增加，患者发生踝关节骨折的风险增加24%，而腕关节骨折的风险降低21%。另外，Gunnes等[4]的研究表明，踝关节骨折的发生增加了患者发生髋关节和脊柱骨折的风险。同样，Jensen等[2]发现，年龄小于50 岁的患者，踝关节骨折主要发生在男性，超过此年龄段后主要是女性患者，并且指出仅17%患者的受伤原因是因为工作或者剧烈活动造成的。
现关于踝关节骨折的治疗还没有统一方案,手术适应证也存在着诸多争议[5-10]。Koval等[5]通过对33 704例踝关节骨折的患者进行回顾性研究发现，单纯的内踝骨折手术干预占所有内踝骨折的22%，外踝骨折手术干预占11%，双踝骨折占58%，三踝骨折占74%。因而，在踝关节骨折中，三踝骨折最需手术干预,其次为双踝骨折、内踝骨折和外踝骨折。如果三踝骨折和双踝骨折属于不稳定性骨折，最好的治疗方式是内固定术。然而，随着年龄的增加，这类骨折患者手术的可能性逐步降低，其主要与以下因素相关：高龄、心肺疾病、糖尿病以及周围血管病变。因而，由于老年患者的耐受性更好，部分学者认为手术治疗在老年患者中并非必须[10]。但也有学者调查发现，手术治疗能恢复关节面的完整性和允许患者早期活动，使这类患者能获得更好的功能效果[5-8]。
1 踝关节骨折的分类
踝关节骨折目前的分类是联合了Lauge-Hansen分类系统、Danis分类系统以及Weber分类系统构成的骨科创伤协会（OTA）/AO分类系统[11]。Lauge-Hansen分类系统是根据患者受伤时足的位置状态和暴力作用方向及大小；Weber分类系统是随着骨折手术方式的演变而发展，其基础理念是外踝是踝关节稳定性的关键，而临床上常根据踝关节的稳定性决定踝关节骨折是采取保守治疗还是手术治疗，故按照踝关节的稳定性对踝关节骨折进行分类在临床上更为实用。踝关节不稳定性的评价原则[12]包括：① 踝关节骨折-脱位；② 双踝或三踝骨折；③ 外踝骨折伴距骨显著移位（通常内踝净间隙相对于距骨上净间隙增加超过1～2 mm）。但现在仍有问题有待于解决，如:单纯的外踝骨折合并内踝压痛，而踝穴位上未见距骨的移位，踝关节稳定性的判断就比较困难。
2 踝关节骨折的诊断和影像学评价
在急性踝关节损伤中，全面的临床检查和严格的查体可明显减低不必要的影像学检查。Stricker等[13]对74例超过12个月的急性踝关节损伤患者进行回顾性总结发现，腓骨远端中部的疼痛、胫骨远端中部的疼痛以及外旋性疼痛与踝关节骨折明显相关。如果这3个指标被当作患者是否需行影像学检查的准则，在确保灵敏度100%的情况下，影像学的使用可减少55%。如果这3个指标被经验丰富的运动学医生应用于踝关节骨折的诊断时，其灵敏度100%，特异度68%。踝关节骨折可根据单独的外侧位和踝穴位进行诊断和分类，其可靠性与影像学的正侧斜位一样准确。但Brage等[14]对99例踝关节骨折患者进行影像学评价后发现，按照Lauge-Hansen和 Danis-Weber系统对踝关节骨折进行分类，仅影像学两个投照方位获得了好或优的结果，认为在急性踝关节损伤中，正侧斜位是不必要的检查。
3 治疗方法
3.1 保守治疗
踝关节骨折的患者是采取保守还是手术治疗，取决于踝关节的稳定性，其定义是踝关节在生理负荷下骨折块不发生位移。踝关节稳定性的维持依靠以下4个部分：外侧复合体（外踝和外侧韧带）、内侧复合体（内踝和三角韧带）、前联合韧带及后联合韧带。一般而言，只要踝关节中3个组成部分保持完整，其稳定性就能维持，患者就可采取保守治疗，否则需手术干预。保守治疗的措施为石膏和夹板固定。另外，在老年患者的不稳定性踝关节骨折中，手术治疗相对保守治疗能取得更好的功能效果[6, 8, 15, 16]。
3.2 手术适应证及手术时间
Nonnemann等[17]发现闭合性踝关节骨折、内踝骨折采用手术治疗，其术后假关节的发生率真＜3.5%，而保守治疗其发生率是11%。因而认为外踝骨折如果移位＞1 mm、存在任何成角和短缩畸形时，都应手术治疗；后踝骨折若其累计关节面的25%时，应手术治疗；胫腓联合的稳定性通过在20°内旋位X线片与健侧同样位置的比较获得，不稳定时采取手术治疗。关于闭合性踝关节骨折，手术应在踝关节肿胀之前或肿胀消退后进行，而后者常常选择在患肢抬高后的10～15 d。关于陈旧性踝关节骨折，Toker等[18]发现恢复腓骨的解剖长度是治疗此类骨折面临的最大困难。关于开放性踝关节骨折，必须立即清创，冲洗，复位，内固定。另外，年龄不是影响踝关节骨折手术与否的重要因素，老年患者关节的解剖重建与年轻人一样重要。
3.3 手术禁忌证
伤口愈合能力差及伤口感染，如周围血管病变、局部感染、蜂窝织炎或者溃疡。
3.4 手术治疗
3.4.1 切开复位内固定术
在青年患者中，不稳定踝关节骨折治疗的“金标准”是切开复位内固定[19]；在老年患者中，虽然手术治疗的并发症高达40%，但相对保守治疗，患者却能获得更好的功能和满意度[10]。
3.4.2 外踝及腓骨下段骨折的处理
Curtis等[20]认为在踝关节骨折后不论时间长短，腓骨的准确复位与固定是患者获得好的功能效果的关键因素。因为大多数外踝骨折其骨折线呈斜形或螺旋形（80%～90%），且骨折断端呈冠状位[21]。因而，根据外踝骨折的特点，其手术方式亦各种各样。最初，外侧钢板被广泛应用于外踝骨折的治疗，但其存在的最大缺点是螺钉可进入关节腔导致关节软骨的损害。有学者发现此类骨折适合采用骨折块加压技术。首先，Kim等[22]对60例非粉碎性的Danis-Weber B型踝关节骨折单纯采用1个或2个3.5 mm皮质拉力螺钉沿骨折块从前向后固定后，随访时间平均3.8年，发现此类固定技术取得了满意的临床效果，同时避免了外侧钢板其螺钉穿入关节腔、手术中过度剥离骨膜及二次手术取出钢板的风险。对于长度＜1.5 cm的短斜型骨折块，建议使用1个螺钉固定，大于此长度的长斜型和螺旋型骨折块，建议使用2个螺钉固定。Schaffer等[21]把后外侧抗滑钢板应用于腓骨下段骨折的固定，发现抗滑钢板比外侧钢板有更强的生物力学稳定性。因为后外侧钢板同样允许螺钉最大限度地把持于腓骨远端干骺端，同时可避免螺钉进入关节腔的风险。然而关于粉碎性腓骨骨折的治疗，以上方式不再适用，解剖型钢板出现的最大优势是与腓骨良好的贴服性有助于粉碎性腓骨骨折的复位和固定。同样，小型锁定钢板也适用于粉碎性骨折的固定，然而用于腓骨远端骨折的固定却很困难。而Panchbhavi等[23]介绍的腓骨远端的钩形钢板联合两个胫腓联合螺钉，可为骨质疏松性踝关节骨折提供更加坚强的固定，且活动不受限制。另外，如果外踝骨折块呈明显粉碎性或为撕脱性的小骨折，可采用张力带钢丝固定。关于外踝骨折内固定术后出现的局部不适或疼痛而需再次手术的发生率很高，Brown等[24]发现因金属外凸引起疼痛的患者，23%需再次手术。因而，腓骨髓内钉的使用非常具有吸引力，其具有固定效果稳定、手术暴露较小、金属物外凸发生率更低及不需二次手术等优点。Lee等[25]对186例单独移位的外踝骨折患者使用克氏针固定，88.1%的患者取得满意结果。克氏针的优点包括：容易使用、手术切口小、软组织分离少、固定稳定、内固定物刺激更小及手术时间更短。同样，Appleton等[26]对37例移位的外踝骨折患者采用腓骨髓内钉治疗，也取得了较好的临床效果。
3.4.3 内踝骨折的治疗
内踝骨折通常采用两平行拉力螺钉固定[23]。由于短拉力螺钉在老年性胫骨远端几乎不能提供足够的把持力，因而长拉力螺钉的应用便得到推广[27]。Ricci等[28]在尸体上模拟内踝骨折后，分别行双皮质拉力螺钉和单皮质拉力螺钉固定的生物力学对比实验，发现双皮质螺钉固定的最大力矩是传统单皮质螺钉固定的3倍，此类螺钉若应用于临床将在骨折块间获得更大的加压，从而减少螺钉松动及螺钉退出的几率。随后，Ricci等[28]把双皮质螺钉应用于临床获得了很好的效果。如果内踝为撕脱性骨折，螺钉可联合张力带钢丝同时使用。另外，内踝骨折中较特殊的类型是内踝压缩性骨折，其骨折线为垂直方向而非水平方向，内踝通常向近端和内侧移位（关节压缩通常在胫骨的内侧关节区域十分明显），此类骨折力学稳定性的获得大多是通过内踝骨折近端的加压作用而实现。Bevan等[27]建议将1/4或1/3管型钢板用于此类骨折，这类牢固的加压钢板在胫骨远端可提供足够的螺钉把持力。然而，随着胫骨远端骨折的大小、粉碎程度、骨质疏松以及生理负荷的增加，更坚强的内植物有待于开放以提供螺钉在胫骨远端更牢固的皮质骨把持力。
3.4.4 后踝骨折的处理
现有学者认为，后踝骨折若达到关节面的25%～30%就需手术治疗[29]，若超过关节面的30%，后踝骨折与类似的双踝骨折相比预后效果更差[30, 31]，其原因可能是骨折时软骨的损伤和内外踝不稳定导致的整个踝关节半脱位[32]。Fitzpatrick等[33]在后踝骨折的动态生物力学观察中发现，与完整踝关节模型相比，未观察到胫距关节半脱位的异常运动迹象，也未观察到关节面最大应力峰值的增加。但Fitzpatrick等[33]观察到在后踝骨折发生后，踝关节的负荷重心更加移向前方和内侧，因此认为距骨的半脱位和最大应力峰值的增加不能用于解释三踝骨折较其他骨折发生创伤后关节炎几率高的原因。Fitzpatrick等[33]认为引起关节退形性变的原因是正常应力分布在异常位置，而不是关节面对线不良引起的应力峰值的增加，即不常负重的关节软骨或平时负荷较少的关节软骨突然遭受逐渐增加的负荷，关节软骨即出现退形性改变，这在创伤后关节炎的发展中起着重要作用，故后踝骨折即使解剖复位坚强内固定也不能完全恢复到正常的应力分布。虽然部分研究认为不论后踝骨折块的大小，只要获得解剖复位，好-优的临床效果就能够实现[34, 35]，而非解剖复位的手术治疗将导致比保守治疗更差的功能结果，尤其是当后踝骨折块累及关节面的1/4～1/3时[36, 37]。Streubel等[38]认为，后踝骨折块的大小不应作为单独的手术适应证。踝关节及胫腓联合的稳定性应在术前和术中共同评价，后方的稳定性应在内外踝固定后评价，如果后踝不稳定性存在，不论骨折块的大小与否都应行后踝固定，如果后踝骨折合并胫腓联合损伤，后踝应行复位和固定，原因如下： 胫腓联合损伤使用闭合方式复位不准确[39]，当合并后踝骨折时，经常发生移位，因此，复位后踝重建胫骨后切迹以确保腓骨准确复位在切迹内非常重要；恢复后下胫腓联合韧带于解剖位，保持合适的张力和完整性，后下胫腓联合韧带是韧带复合体中维持胫腓联合稳定性最重要的结构[40, 41]，通过恢复胫腓联合韧带于解剖位置，可使整个胫腓联合的稳定性得到恢复，从而避免使用胫腓联合螺钉（胫腓联合螺钉会限制踝关节的运动及需行取出术）。Streubel等[38]也认为后踝的复位和固定对踝关节包绕提供了重要的支撑作用，并降低了矢状面的剪切力。然而，目前存在争议的是：若后踝骨折块累及关节面位的10%～25%时，是否该手术治疗？Langenhuijsen等[35]认为有必要对胫骨后方的骨折块进行解剖复位，同时也提出解剖复位并不意味着需同时行内固定术，在处理内外踝骨折的过程中，后踝韧带复位的力学因素有助于关节面的对位，因此，不论骨折块的大小，后踝骨折块都应行解剖复位却可不行内固定术。Harper等[29]也支持这个观点，即使较大的后方骨折块，只要内外踝坚强复位时，后踝可不必行内固定术。然而，Langenhuijsen等[35]建议若胫骨后方骨折块大于关节面的10%，在内外踝切开复位内固定后仍存在脱位（台阶移位≥1 mm），后踝骨折块应行内固定术，解剖复位后但未固定的后踝骨折块是否允许负重，这有待于进一步解决。目前我们的经验是，后踝骨折固定与否取决于后踝骨折块的大小或胫距关节的稳定性。
3.4.5 胫腓联合的固定
Leeds等[42]对34例双踝和三踝骨折进行平均4年的随访发现,如果胫腓联合间隙与正常侧相比较超过2 mm，关节炎的发生率将显著增加，认为下胫腓联合的牢固复位对维持踝关节的稳定性是肯定的，因而如不能充分认识、复位及固定受累的下胫腓联合损伤，不仅使邻近腓骨或内踝固定物遭受负荷过大、增加内植物失败的风险，且将导致患者获得差的功能结果[27, 42]。因此，Bevan等[27]更偏向积极治疗可疑的下胫腓联合的损伤，一般而言，下胫腓联合的稳定性常可通过牢固的腓骨固定和内踝固定来实现，若不能实现，下胫腓联合的损伤通常直接使用联合螺钉固定，Bevan等[27]更倾向于使用4.0 mm 皮质螺钉穿透4层皮质骨，螺钉从腓骨钢板的后外侧置入以确保这些横跨胫腓联合的螺钉更好地把持腓骨骨折处，但有时跨踝外固定架可用于加强踝关节的稳定性和防止距骨的外移。然而，目前关于下胫腓联合不稳定性的准确诊断仍存在许多挑战，先前的平片、生物力学准则、近代超声、CT、MRI及踝关节镜都尝试用于胫腓联合不稳定性的诊断并用于指导治疗[43-46]。一些静态平片参数如平片下的净间隙、胫腓重叠影以及踝关节角，物理检查包括挤压试验和Cotton试验[47, 48]，在急性踝关节骨折中应用不切实际，因为已有学者证实即使临床查体结果阴性，也不能排除下胫腓联合的不稳定性[42]。应力位摄影是另一个被提及的技术，如Jenkinson等[49]对38例不稳定性外旋型踝关节骨折的患者进行回顾性总结发现，踝关节骨折应力位透视显著提高了胫腓联合不稳定性的诊断率。术前根据标准平片和生物力学试验不足以诊断胫腓联合的损伤，同样，仅用内外踝的坚强固定也不能充分恢复破裂胫腓联合的稳定性，认为踝关节骨折在术中透视下应力位检测能提供非常有价值的有助于术中及术后治疗的信息，但这很难在急性踝关节骨折患者术前应用。而最近研究显示使用MRI和踝关节镜比静态平片在诊断胫腓联合损伤方面更敏感和准确[46]。尸体的生物力学研究也尝试根据熟悉的骨折特点去预测是否需行胫腓联合固定的必要性，其原则包括腓骨骨折的水平段和内踝骨折的存在[42, 50, 51]，然而并未被广泛采纳[42, 44]。目前关于下胫腓联合的治疗原则也存在争议[52]，Boden等[43]通过尸体的生物力学研究提出，如果内踝获得坚强的固定或者三角韧带破裂合并踝关节上方小于3.0～4.5 cm的腓骨骨折，胫腓联合的固定是不必要的。而另一些研究显示踝关节对距骨移位耐受性很差[42, 53, 54]，Ramsey等[54]认为如果距骨移位1 mm将导致关节接触面积减少42%，因此，他们把胫腓联合的精确复位作为患者获得好的功能的一个关键因素。虽然Chissel等[50]对43例Weber C型患者进行了2～9年的随访，亦发现胫腓联合间距增大1.5 mm 时，将导致不良的功能结果；并且对Boden等[43]针对联合螺钉的适用原则提出了修改，认为距踝关节15 cm 以上的腓骨骨折，尽管内踝已行坚强固定，同样仍应使用联合螺钉固定下胫腓联合。但Yamaguchi等[51]在21例Weber C型踝关节骨折患者的回顾性研究中证实了Boden等[43]的最初发现。其中18例患者未行下胫腓联合固定，在1～3年的随访中，未出现下胫腓联合间隙增宽的患者。在另外的尸体研究中，Burns等[55]发现单一下胫腓联合韧带完全破裂而内踝结构完整将导致胫腓联合间隙0.24 mm的分离，而胫距关节接触面积或最大压力峰值无显著变化，如继续切断三角韧带，胫腓联合间隙将增至0.73 mm，同时伴随胫距关节间的最大压力增加42%。然而，Pereira等[56]却不认为当三角韧带破裂或不破裂时合并踝穴间隙各自增大2 mm和4 mm，将导致胫距关节接触面积、最大压力峰值以及重心位置的变化。
目前较认同的关于下胫腓联合固定的手术适应症是：踝关节以上5 cm以外的腓骨骨折常伴有胫腓骨间膜广泛的撕裂，属于不稳定性踝关节[42]，良好功能结果的获得需依靠下胫腓联合的联合螺钉的应用[43, 57]。在这类骨折中，联合螺钉的使用毫无疑问。而Boden等[43]在尸体的生物力学研究中发现,当超过踝关节以上3.0～4.5 cm的腓骨骨折合并不能修复的内侧韧带损伤，亦是此适应证之一。而踝关节上方5 cm以内的腓骨骨折是否使用联合螺钉却存在着争议，Kennedy等[58]对45例低位Weber C型踝关节骨折的研究中，对29例行联合螺钉固定，16例不行联合螺钉固定，比较两组患者的主观感受和踝关节的运动范围，发现两者间差异无统计学意义，认为在这类骨折中强制性使用联合螺钉没有带来益处，反而增加了手术负担。虽然此结论有待于进一步的临床研究来证实，但这在某些不需使用联合螺钉固定的患者中很有帮助。
胫腓联合螺钉固定的使用方法在医生间变化亦很大[59]：置入螺钉时选择背屈位或跖屈位，选择单个螺钉或两个螺钉，选择3.5 mm螺钉或者4.5 mm螺钉[60]，选择三皮质或四皮质固定[61, 62]。如Olerud[63]发现在螺钉置入过程中，踝关节任何度数的跖屈将导致其背屈受限。然而，Tornetta等[64]发现在胫腓联合加压前和加压后最大背屈值并无多大差异。这使目前存在的仍有部分踝关节手术在置入联合螺钉时，踝关节保持于跖屈位或者中立位的合理性有了解释。如McBryde 等[65]对联合螺钉距离踝关节的远近进行生物力学分析后发现：与距踝关节3.5 cm时相比，距踝关节2.0 cm时置入联合螺钉将导致踝关节更少的旋转度。此外，Thompson等[60]的研究提示，4.5 mm螺钉相对于3.5 mm螺钉并没有生物力学方面的优势。Nousiainen等[66]对9具尸体的胫腓联合和胫距关节进行生物力学实验发现，在Weber C型踝关节骨折状态下，与完整踝关节相比较，胫距关节在背屈或跖屈时的旋转活动与正常时无明显差异，胫腓联合间隙亦不受联合螺钉置入骨皮质的数目所影响。但联合螺钉固定后稳定的胫腓联合是否能产生最好的功能结果不可而知，因为胫腓联合是一个弹性结构，其稳定性丢失30%或者60%是否有临床意义目前尚不清楚。不论这些未知结果如何，胫腓联合固定的目的是创造一个最稳定性环境有助于软组织的愈合。Weening等[59]对51例踝关节骨折后采用胫腓联合螺钉固定的患者进行回顾性评价后得出：① 16%的患者不满足联合螺钉固定的生物力学原则；② 尽管治疗方式不尽相同，联合螺钉的固定使患者获得了好的生活质量和功能结果；③ 患者获得好的功能结果的一个最重要因素是下胫腓联合的解剖复位；④ Weber B型损伤至少构成了所有联合韧带损伤的20%。同样地，Kennedy等[58]在一个回顾性研究中发现26例胫腓联合固定（对照组19 例）的患者，其胫腓联合的复位不良与患者差的主客观疗效显著相关。
3.4.6 临时性跨踝关节固定
临时性跨踝关节固定在合并严重的软组织损伤且明确的固定方式未定之前，作为一种临时性固定方式很实用，然而我们更喜欢使用临时性外固定来维持骨折复位直到软组织充分修复以利于内植物的置入。这种临时性外固定架可以在置入内固定物后继续使用以提供额外的稳定性。合并腓神经病变亦是跨踝外固定的适应证，已被成功实施和报道[67]。值得注意的是为避免损伤外侧的跖神经，在针置入前，钝性分离必不可少，X线透视在术中可作为向导，跨过踝关节的后部分时，让踝关节保持在中立位到轻度跖屈位之间，这样有利于减少负重关节面的损伤，且固定物必须埋入胫骨近端的皮质内，这样才能提高其抗拔出的能力。
3.4.7 踝关节融合术
我们不主张把关节融合术当作踝关节骨折治疗的主要方式。虽然早期的非解剖复位常造成患者术后的长期疼痛，进而导致晚期采用关节融合术或关节置换术，但如果在胫骨远端平台存在严重粉碎性骨折合并广泛的踝关节面的损伤，踝关节融合术可成为其治疗方式。
3.4.8 踝关节镜的应用
目前，踝关节镜已成为一个重要的诊断和治疗手段，适应证：踝关节疼痛、肿胀、僵硬，关节不稳定，关节积血及关节交锁；相对禁忌证：中度踝关节病变伴关节活动受限和关节间隙狭窄，严重的水肿，血供差；绝对禁忌证：局部软组织感染，严重关节退形性变。关节内的感染不是关节镜使用的禁忌证，通过关节镜可以行病灶清除及引流术。前内侧入口、前外侧入口、 后外侧入口是最常使用的手术路径。一个短的30°斜型关节镜借助支撑器及牵开器可以暴露整个踝关节腔。手术治疗凭借小的关节刀、钻及篮子得以实施，关节内的问题（软骨软化、骨性赘生物、游离体、滑膜炎、骨关节炎、骨折及关节的不稳定性）都能通过关节镜治疗。其中的骨折如Cedell骨折、撕脱性骨折、创伤后的异化骨，都能通过微创的关节镜治疗。踝关节镜提供了一个安全有效、并发症少的诊断和治疗模式，未来设备及技术的发展将大大扩大关节镜的应用范围。
4 并发症
4.1 内固定失效
固定物失效在合并骨质疏松的患者中已成为常见的并发症[5, 10, 24]。保护性措施包括胫腓联合螺钉的应用、术后2～6周外固定物的应用、逆行跨踝关节固定6～8周纤维夹板固定以及提高依从性的可滚动行走支具的使用。如合并有神经病变的患者存在初次的固定物失效，可尝试采用多个大胫腓联合螺钉和外侧钢板固定技术，此技术已证实在此类患者中可作为很好的补救措施[68]。
4.2 皮肤边缘坏死
此并发症很常见，但可通过对软组织仔细操作降低此并发症。皮下分离应避免，皮肤长切口可减少皮肤张力，切口关闭应低张力。
4.3 持续性疼痛
持续疼痛的准确原因很难确定，它与起初暴力导致的软骨面破坏及骨的延迟愈合密切相关。延迟愈合常导致早期骨关节炎，且与关节的不稳定息息相关。对于创伤后踝关节炎引起的持续性疼痛，去除踝关节周围的感觉神经支配，对年轻患者，尤其是在踝关节镜修复，踝关节融合或者踝关节置换之前，可作为有效的选择[69]。
4.4 骨质疏松的处理
合并骨质疏松的患者再发骨折的风险很高，此类患者应行骨密度检测，如患者愿意接受治疗，可考虑手术。这类患者应严格戒烟，日常摄取足量的钙和维生素D，适当的负重及常规的肌肉锻炼。减少骨折风险的治疗包括双膦酸盐、选择性雌激素、甲状旁腺激素以及保证常规的医疗咨询。
4.5 内植物刺激及创伤性关节炎
Toker等[18]发现术后最常见的并发症是内植物刺激。而Fitzpatrick等[33]发现除接触应力异常是导致关节炎的重要因素之外，软骨的损伤及关节的不稳定性在关节炎的发生发展中起着重要的作用，研究结果进一步显示负重区域转向了前内侧，这与临床上大多数的影像学表现一致：踝关节前内侧间隙的变窄或骨赘的形成常是骨关节炎的早期表现。
5 小结
以上临床实践经验的获得大多建立在回顾性临床研究的基础上，由于骨折类型的多样化，此类生物力学及相关临床研究十分必要，如加载生理负荷的大小，原位保留必要的软组织，记载关节的稳定性与不稳定性，同时评价内踝与外踝，骨折块大小的CT扫描等未来生物力学的研究将会给踝关节骨折治疗方案提供更多的循证医学证据。