引用本文： 王彬, 周沐科, 郭建, 彭超, 何俐. 颅内静脉窦血栓形成的早期影像学特征. 华西医学, 2014, 29(2): 223-225. doi: 10.7507/1002-0179.20140069 复制
颅内静脉窦血栓形成（CVST）是多种原因导致的颅内静脉系统疾病，年发病率约为5/100万，占所有脑血管病的0.5%～1.0% [1, 2]。由于其发病率低，临床表现复杂且缺乏特异度，因此极易被误诊漏诊[1]，数字减影血管造影（DSA）检查是诊断CVST的金标准，但属有创检查，价格昂贵，在普通医院一般无该检查项目。而随着CT、MRI、磁共振静脉成像（MRV）影像技术的广泛应用，早期诊断CVST成为可能。我们回顾性分析了我院经临床和影像学检查确诊的46例CVST的患者的临床资料及CT、MRI、MRV影像学特征，为诊断CVST的影像学检查的选择提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年1月－2013年1月入住四川大学华西医院神经内科并确诊为CVST的46例患者。其中男26例，女20例；年龄18～63岁，平均34.3岁；急性起病（＜48 h）9例，亚急性起病（48 h～30 d）28例，慢性起病（＞30 d）9例；疾病早期最初的主诉为头痛43例（93.5%），视力下降或视物模糊8例（17.4%），偏侧肢体运动障碍5例（10.9%），意识障碍3例（6.5%），痫性发作7例（15.2%），视乳头水肿6例（13.0%），复视3例（6.5%）。
所有诊断CVST患者的危险因素中，产褥期7例（15.2%），局部感染（包括中耳炎、乳突炎）5例（10.9%），妊娠3例（6.5%），口服避孕药2例（4.3%），肾病综合征2例（4.3%），恶性肿瘤1例（2.2%），抗凝血酶Ⅲ缺乏2例（4.3%），白塞病1例（2.2%），真性红细胞增多症2例（4.3%），甲状腺功能亢进症1例（2.2%），外伤1例（2.2%），未找到明显的相关原因或诱因19例（41.3%）。
1.2 检查方法
46例CVST患者均在我院进行头颅CT检查。其中，25例患者还进行了头颅MRI（T1、T2轴位加权，T2液体衰减反转恢复序列和T1矢状位加权序列）检查，36例行头颅MRV检查，28例行DSA检查。在46例患者中，16例同时行MRI和MRV检查，13例同时行MRI、MRV和DSA检查。
1.3 诊断标准
CVST的诊断标准同2006年欧洲神经病学CVST指南[3]：① 经DSA证实为CVST；② 临床表现加至少1种影像学方法（头颅CT、MRI、MRV）证实为CVST：临床表现主要分为两类，一类为静脉引流受阻所致的颅内压增高，如头痛、呕吐、视乳头水肿；另一类为静脉缺血、梗死或出血所致的局灶性脑损伤，如局灶神经功能缺损症状。
2 结果
46例CVST患者全部行头颅CT平扫检查，其中CVST直接征象15例，阳性率32.6%，表现为静脉窦内三角形或条样高密度影，即delta征或条索征（图 1）；间接征象8例，阳性率17.4%，表现为脑水肿、静脉性脑梗死及脑出血（图 2，3）。
图1
CVST患者脑部CT像可见脑后纵裂高密度影（黑箭） 图 2CVST患者CT像双侧额叶静脉性脑梗死伴出血（黑箭） 图 3CVST患者CT像右侧顶叶片状低密度影（黑箭） 图 4 CVST患者T2WI MRI像后纵裂流空信号消失，呈血栓高信号（白箭） 图 5CVST患者T1WI MRI像见右侧横窦内条索状高信号（白箭） 图 6CVST患者MRI像双侧额顶叶静脉性脑梗死伴出血（白箭） 图 7CVST患者 MRI像上矢状窦、左侧横窦、乙状窦血栓形成（白箭）
25例CVST患者行MRI检查，典型CVST影像学表现17例，阳性率68.0%；直接征象（11例）表现为颅内静脉窦的流空信号消失，被高信号或等信号的血栓所替代（图 4，5）；间接征象（6例）为脑水肿，静脉性脑梗死及脑出血（图 6）。
36例CVST患者行MRV检查，典型CVST影像学表现33例，阳性率为91.7%；直接征象（17例）表现为静脉窦血流信号缺损或降低；间接征象（9例）为大脑的浅静脉和深静脉扩张，静脉淤血和侧支循环形成（图 7）。
28例CVST患者行DSA检查，均表现为静脉窦内不规则的充盈缺损及显示不佳。
本研究中，16例同时行MRI和MRV检查，其中14例至少一项检查为阳性，阳性率87.5%。13例CVST患者同时行MRI、MRV和DSA检查，其中MRI或MRV至少一项检查为阳性者11例，MRI和MRV影像学检查均为阳性者7例，DSA阳性者13例，MRI+MRA与DSA符合率84.6%。46例CVST患者中血栓形成部位上矢状窦26例，下矢状窦12例，直窦11例，左侧横窦28例，右侧横窦31例，左侧乙状窦22例，右侧乙状窦22例。
3 讨论
目前CT检查被广泛应用为CVST早期首选的影像学检查，但常规的CT扫描对CVST诊断的敏感性较低，急性期的CVST患者头部普通CT扫描最直接的影像学特征是皮层静脉或静脉窦呈高密度征[4]；间接征象是脑实质低密度病灶或脑实质出血，另外增强头部CT扫描能显示静脉窦充盈缺损，呈现经典的空delta征[5, 6]。
在CVST的各个时期，一般MRI检查较CT检查更为敏感，如果MRI检查发现任何一个静脉窦存在血栓形成，CVST的诊断就可以成立[6]，而CVST早期在普通MRI的影像学征象为静脉窦的流空信号消失和变为高信号。在静脉窦血栓形成的第1周T1加权像呈和脑组织一样的等信号，T2加权像上由于血栓内含有脱氧血红蛋白呈低信号；在第2周由于静脉窦血栓中的正铁血红蛋白形成，T1和T2加权像均呈高信号。在慢性期，随着血栓的演变和脱氧血红蛋白和正铁血红蛋白产生顺磁性，梯度回波和磁化率的加权像呈低信号[7, 8]。在T2加权像的低信号非常难确定是否为正常的流空信号，因此需增强MRI或MRV协助诊断，MRI观察到次要征象有脑组织肿胀、水肿和（或）出血[8]。在MRV的检查中，CVST的直接征象是发育正常的静脉窦的高流动信号消失或边缘模糊或不规则的低流动信号，间接征象是大脑的浅静脉和深静脉扩张，静脉淤血和侧支循环形成[9, 10]。
DSA检查可通过动态观察脑血流在脑实质动脉、脑静脉、静脉窦的循环判断是否存在血流回流障碍，它可显示经CT和MRI检查不能见到的，尤其是皮层静脉和某些深静脉，可鉴别MRV不能明确的静脉窦发育不良和闭锁[8]。因此，DSA仍是目前诊断CVST的金标准。但DSA也有局限性，且在一定程度上限制了其应用，如不能显示血栓本身，费用昂贵，为有创性，有辐射，碘剂过敏、手术并发症风险高，且还需较高的技术能力和有资质的医院进行。因此合理选择CT、MRI及MRV等无创影像学检查方法检测CVST的早期特征，对其早期诊断至关重要。
在本研究中，CT直接征象率是32.6%，间接征象是17.4%，这符合Renowden研究结果[9]，虽然头颅CT检查的这种直接征象和间接征象有重要的诊断价值，但其阳性率低，因此我们认为CT检查阴性也不能排除CVST诊断，对可疑患者需进一步行MRI或DSA检查明确诊断，MRI可更好地反映CVST的病理生理演变过程及病因的查找，而MRV可更好地反映静脉窦的血流状态，且不受血栓形成时间的影响，能更清楚地显示局部的脑水肿和出血[11]，因此结合MRI和MRV能提高CVST的诊断率[12]。MRI结合MRV检查的阳性率是87.5%，MRI结合MRV与DSA符合率是84.6%，表明MRI结合MRV检查对CVST的早期诊断有用，且MRI结合MRV检查简便、准确、无创和可重复，能更直观和客观了解血栓的部位和血流状态，能从多个角度和多个序列动态地观察血栓的演变过程，因此我们认为MRI结合MRV是诊断CVST重要的检查手段，但一些很小的血栓在MRI或MRV上不清晰，在成像的过程中信号易丢失导致误报，因此高度怀疑CVST但MRI及MRV未能明确诊断者，可行DSA检查明确诊断。另外本研究中CVST患者最常累及的静脉窦是横窦，其次为上矢状窦和乙状窦。而国外的ISCVT研究[13]累及最多的为上矢状窦（62.0%），其次为横窦，这种差异可能跟本研究CVST患者危险因素的差异相关。
综上所述，CT、MRI结合MRV和DSA检查各有优、缺点，我们倾向于对根据临床病史高度怀疑CVST的患者首选CT筛查，然后早期综合患者的状态、相关医院条件、患者的意愿和治疗措施选用相应的检查方法。我们认为MRI结合MRV检查是重要的检测方法，而DSA可减少漏诊和误诊率，在需要介入和有介入治疗资质的医院可以充当进一步检查的手段。
颅内静脉窦血栓形成（CVST）是多种原因导致的颅内静脉系统疾病，年发病率约为5/100万，占所有脑血管病的0.5%～1.0% [1, 2]。由于其发病率低，临床表现复杂且缺乏特异度，因此极易被误诊漏诊[1]，数字减影血管造影（DSA）检查是诊断CVST的金标准，但属有创检查，价格昂贵，在普通医院一般无该检查项目。而随着CT、MRI、磁共振静脉成像（MRV）影像技术的广泛应用，早期诊断CVST成为可能。我们回顾性分析了我院经临床和影像学检查确诊的46例CVST的患者的临床资料及CT、MRI、MRV影像学特征，为诊断CVST的影像学检查的选择提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年1月－2013年1月入住四川大学华西医院神经内科并确诊为CVST的46例患者。其中男26例，女20例；年龄18～63岁，平均34.3岁；急性起病（＜48 h）9例，亚急性起病（48 h～30 d）28例，慢性起病（＞30 d）9例；疾病早期最初的主诉为头痛43例（93.5%），视力下降或视物模糊8例（17.4%），偏侧肢体运动障碍5例（10.9%），意识障碍3例（6.5%），痫性发作7例（15.2%），视乳头水肿6例（13.0%），复视3例（6.5%）。
所有诊断CVST患者的危险因素中，产褥期7例（15.2%），局部感染（包括中耳炎、乳突炎）5例（10.9%），妊娠3例（6.5%），口服避孕药2例（4.3%），肾病综合征2例（4.3%），恶性肿瘤1例（2.2%），抗凝血酶Ⅲ缺乏2例（4.3%），白塞病1例（2.2%），真性红细胞增多症2例（4.3%），甲状腺功能亢进症1例（2.2%），外伤1例（2.2%），未找到明显的相关原因或诱因19例（41.3%）。
1.2 检查方法
46例CVST患者均在我院进行头颅CT检查。其中，25例患者还进行了头颅MRI（T1、T2轴位加权，T2液体衰减反转恢复序列和T1矢状位加权序列）检查，36例行头颅MRV检查，28例行DSA检查。在46例患者中，16例同时行MRI和MRV检查，13例同时行MRI、MRV和DSA检查。
1.3 诊断标准
CVST的诊断标准同2006年欧洲神经病学CVST指南[3]：① 经DSA证实为CVST；② 临床表现加至少1种影像学方法（头颅CT、MRI、MRV）证实为CVST：临床表现主要分为两类，一类为静脉引流受阻所致的颅内压增高，如头痛、呕吐、视乳头水肿；另一类为静脉缺血、梗死或出血所致的局灶性脑损伤，如局灶神经功能缺损症状。
2 结果
46例CVST患者全部行头颅CT平扫检查，其中CVST直接征象15例，阳性率32.6%，表现为静脉窦内三角形或条样高密度影，即delta征或条索征（图 1）；间接征象8例，阳性率17.4%，表现为脑水肿、静脉性脑梗死及脑出血（图 2，3）。
图1
CVST患者脑部CT像可见脑后纵裂高密度影（黑箭） 图 2CVST患者CT像双侧额叶静脉性脑梗死伴出血（黑箭） 图 3CVST患者CT像右侧顶叶片状低密度影（黑箭） 图 4 CVST患者T2WI MRI像后纵裂流空信号消失，呈血栓高信号（白箭） 图 5CVST患者T1WI MRI像见右侧横窦内条索状高信号（白箭） 图 6CVST患者MRI像双侧额顶叶静脉性脑梗死伴出血（白箭） 图 7CVST患者 MRI像上矢状窦、左侧横窦、乙状窦血栓形成（白箭）
25例CVST患者行MRI检查，典型CVST影像学表现17例，阳性率68.0%；直接征象（11例）表现为颅内静脉窦的流空信号消失，被高信号或等信号的血栓所替代（图 4，5）；间接征象（6例）为脑水肿，静脉性脑梗死及脑出血（图 6）。
36例CVST患者行MRV检查，典型CVST影像学表现33例，阳性率为91.7%；直接征象（17例）表现为静脉窦血流信号缺损或降低；间接征象（9例）为大脑的浅静脉和深静脉扩张，静脉淤血和侧支循环形成（图 7）。
28例CVST患者行DSA检查，均表现为静脉窦内不规则的充盈缺损及显示不佳。
本研究中，16例同时行MRI和MRV检查，其中14例至少一项检查为阳性，阳性率87.5%。13例CVST患者同时行MRI、MRV和DSA检查，其中MRI或MRV至少一项检查为阳性者11例，MRI和MRV影像学检查均为阳性者7例，DSA阳性者13例，MRI+MRA与DSA符合率84.6%。46例CVST患者中血栓形成部位上矢状窦26例，下矢状窦12例，直窦11例，左侧横窦28例，右侧横窦31例，左侧乙状窦22例，右侧乙状窦22例。
3 讨论
目前CT检查被广泛应用为CVST早期首选的影像学检查，但常规的CT扫描对CVST诊断的敏感性较低，急性期的CVST患者头部普通CT扫描最直接的影像学特征是皮层静脉或静脉窦呈高密度征[4]；间接征象是脑实质低密度病灶或脑实质出血，另外增强头部CT扫描能显示静脉窦充盈缺损，呈现经典的空delta征[5, 6]。
在CVST的各个时期，一般MRI检查较CT检查更为敏感，如果MRI检查发现任何一个静脉窦存在血栓形成，CVST的诊断就可以成立[6]，而CVST早期在普通MRI的影像学征象为静脉窦的流空信号消失和变为高信号。在静脉窦血栓形成的第1周T1加权像呈和脑组织一样的等信号，T2加权像上由于血栓内含有脱氧血红蛋白呈低信号；在第2周由于静脉窦血栓中的正铁血红蛋白形成，T1和T2加权像均呈高信号。在慢性期，随着血栓的演变和脱氧血红蛋白和正铁血红蛋白产生顺磁性，梯度回波和磁化率的加权像呈低信号[7, 8]。在T2加权像的低信号非常难确定是否为正常的流空信号，因此需增强MRI或MRV协助诊断，MRI观察到次要征象有脑组织肿胀、水肿和（或）出血[8]。在MRV的检查中，CVST的直接征象是发育正常的静脉窦的高流动信号消失或边缘模糊或不规则的低流动信号，间接征象是大脑的浅静脉和深静脉扩张，静脉淤血和侧支循环形成[9, 10]。
DSA检查可通过动态观察脑血流在脑实质动脉、脑静脉、静脉窦的循环判断是否存在血流回流障碍，它可显示经CT和MRI检查不能见到的，尤其是皮层静脉和某些深静脉，可鉴别MRV不能明确的静脉窦发育不良和闭锁[8]。因此，DSA仍是目前诊断CVST的金标准。但DSA也有局限性，且在一定程度上限制了其应用，如不能显示血栓本身，费用昂贵，为有创性，有辐射，碘剂过敏、手术并发症风险高，且还需较高的技术能力和有资质的医院进行。因此合理选择CT、MRI及MRV等无创影像学检查方法检测CVST的早期特征，对其早期诊断至关重要。
在本研究中，CT直接征象率是32.6%，间接征象是17.4%，这符合Renowden研究结果[9]，虽然头颅CT检查的这种直接征象和间接征象有重要的诊断价值，但其阳性率低，因此我们认为CT检查阴性也不能排除CVST诊断，对可疑患者需进一步行MRI或DSA检查明确诊断，MRI可更好地反映CVST的病理生理演变过程及病因的查找，而MRV可更好地反映静脉窦的血流状态，且不受血栓形成时间的影响，能更清楚地显示局部的脑水肿和出血[11]，因此结合MRI和MRV能提高CVST的诊断率[12]。MRI结合MRV检查的阳性率是87.5%，MRI结合MRV与DSA符合率是84.6%，表明MRI结合MRV检查对CVST的早期诊断有用，且MRI结合MRV检查简便、准确、无创和可重复，能更直观和客观了解血栓的部位和血流状态，能从多个角度和多个序列动态地观察血栓的演变过程，因此我们认为MRI结合MRV是诊断CVST重要的检查手段，但一些很小的血栓在MRI或MRV上不清晰，在成像的过程中信号易丢失导致误报，因此高度怀疑CVST但MRI及MRV未能明确诊断者，可行DSA检查明确诊断。另外本研究中CVST患者最常累及的静脉窦是横窦，其次为上矢状窦和乙状窦。而国外的ISCVT研究[13]累及最多的为上矢状窦（62.0%），其次为横窦，这种差异可能跟本研究CVST患者危险因素的差异相关。
综上所述，CT、MRI结合MRV和DSA检查各有优、缺点，我们倾向于对根据临床病史高度怀疑CVST的患者首选CT筛查，然后早期综合患者的状态、相关医院条件、患者的意愿和治疗措施选用相应的检查方法。我们认为MRI结合MRV检查是重要的检测方法，而DSA可减少漏诊和误诊率，在需要介入和有介入治疗资质的医院可以充当进一步检查的手段。
