引用本文： 刘安丽, 刘瑛, 李志莲, 陈自行, 叶广林, 陶一鸣, 陈源汉, 梁馨苓. 住院慢性阻塞性肺疾病患者合并急性肾损伤的临床特点分析. 华西医学, 2014, 29(2): 236-238. doi: 10.7507/1002-0179.20140073 复制
急性肾损伤（AKI）是临床常见的综合征，住院人群发生率为5%～7%，我国近年的调查结果为3%～4%[1]。提出AKI定义的证据主要来源于危重症患者，这些证据显示，AKI和危重患者的不良预后密切相关[2-4]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并AKI在临床上常见，尽管一部分AKI的研究包含了COPD患者，但并未针对这一人群发生AKI的临床危害和危险因素进行分析[5]。AKI概念是否适用于COPD人群还缺乏证据。现对一组住院的COPD患者与对照资料进行研究，分析AKI和不良预后之间的关系，并探索发生AKI的危险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2009年1月－2012年6月间因急性加重入院的369例COPD患者病历资料。所有患者在诊断后均给予氧疗、抗感染、祛痰平喘等对症支持治疗。排除标准：① 无法获取基线血清肌酐值的患者；② 根据中国改良的肾脏疾病改良饮食（MDRD）公式，估算肾小球滤过率＜60 mL/（min·1.73 m2）[6]；③ 围住院期间使用氨基糖苷类或万古霉素类抗生素；④ 输血治疗；⑤ 左心功能不全或心内解剖性分流。
1.2 定义观察指标
定义围住院期间（住院前1个月到出院）最低血清肌酐值为基线值，按急性肾损伤网络（AKIN）标准诊断AKI并分级：血清肌酐最高值较最低值增加50%、100%和200%分别为1、2和3级[7]，无AKI的患者定义为对照。按照中华医学会心血管病学分会标准，根据临床表现和心脏超声判断是否存在左心功能不全[8]。定义大便隐血实验阳性为消化道出血。定义使用呼吸机、住重症监护室或死亡为不良预后。由于研究入选的均为感染患者，排除了输血和心功能不全患者，为此我们采用感染性休克标准来定义休克[9]。
1.3 统计学方法
所有统计采用SPSS 13.0软件包分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例数表示，两组间比较采用χ2检验，不满足χ2检验条件者采用连续性校正公式进行比较。采用多变量模型进行二分类logistic回归，计算比值比（OR值）及其95%置信区间（CI）。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
入选的369例COPD急性加重期的住院患者中发生休克、使用呼吸机、住重症监护室和发生AKI的例数分别为13例（3.5%）、38例（10.3%）、24例（6.5%）和69例（18.6%）。使用呼吸机的原因均为发生呼吸衰竭。69例合并AKI的患者中1级46例（66.6%）、2级18例（26.1%）、3级5例（7.2%）。与对照比较，AKI患者年龄更大，血红蛋白、红细胞比容和血钠水平更高，合并糖尿病、蛋白尿和休克的比例更高。见表 1。
表1
合并或未合并AKI患者的一般资料
2.2 AKI和不良预后的相关性
对照组和AKI组分别有20例（6.7%）和18例（26.1%）使用呼吸机（P＜0.001）、26例（8.7%）和24例（34.8%）住重症监护室（P＜0.001）、10例（3.0%）和9例（14.5%）死亡（P＜0.001）。与对照组比较，AKI组的患者使用呼吸机、住重症监护室和死亡的OR值分别为1.241[95% CI（1.108，1.369）]，2.215[95% CI（1.743，2.716）]和1.898[95% CI（1.203，2.451）]。AKI分级越高，不良预后发生的风险越高（表 2）。
表2
AKI分级和不良预后相关性*
2.3 AKI发生的危险因素
选择表 1中P＜0.10的变量纳入多变量logistic回归模型中分析，其中年龄、蛋白尿、合并冠心病和糖尿病、红细胞比容和血钠水平增加，以及休克是住院COPD患者AKI发生的危险因素（表 3）。
表3
AKI发生的危险因素
3 讨论
本研究发现，AKI是使用呼吸机、入住重症监护室和死亡等不良预后的独立危险因素，提示合并AKI的住院COPD是更严重的疾病状态，临床中应当尽可能减少其危险因素。在多变量模型中，我们发现传统的年龄、合并糖尿病和蛋白尿等AKI危险因素同样适用于COPD患者[10, 11]。尽管冠心病在单变量分析中不是AKI的危险因素，但在多变量模型中经校正后，合并冠心病和AKI发生相关。合并冠心病提示肾动脉狭窄[12]，肾脏缺血缺氧是AKI发生的关键机制，这可能是冠心病和AKI发生相关的原因；另外，反映血容量不足的指标，如红细胞比容、高钠血症以及休克也都是AKI危险因素，与这一现象相符。这些均提示此类患者需要严格注意容量管理。
本回顾性研究还存在一些不足和局限：① 去掉了数据不完整的病例，存在选择偏倚。② 每个患者的治疗方案不完全一致，可能会影响预后。但是，患者治疗的基本原则相同，并且排除了使用COPD一些常见肾毒性药物的干扰，减少了这类局限。③ 由于是回顾性资料，不能说明AKI和不良事件之间的因果关系。④ 本研究仅纳入了住院患者，为了减少干扰因素而排除了心力衰竭和输血等病例，因此结果不能推广到所有COPD患者。⑤ 本文资料缺乏血气分析、肺功能、圣乔治评分等指标，存在影响结果的偏倚。⑥ 另外，相对较小的样本量减弱了模型的检验效能。因此，还需要更多的研究来证实COPD患者合并AKI的临床意义。
综上所述，本研究初步表明AKI和住院COPD患者的不良预后相关，AKI分级越严重，预后越差。年龄、糖尿病、冠心病、蛋白尿、红细胞比容、高钠血症以及休克是发生AKI的独立危险因素。
急性肾损伤（AKI）是临床常见的综合征，住院人群发生率为5%～7%，我国近年的调查结果为3%～4%[1]。提出AKI定义的证据主要来源于危重症患者，这些证据显示，AKI和危重患者的不良预后密切相关[2-4]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并AKI在临床上常见，尽管一部分AKI的研究包含了COPD患者，但并未针对这一人群发生AKI的临床危害和危险因素进行分析[5]。AKI概念是否适用于COPD人群还缺乏证据。现对一组住院的COPD患者与对照资料进行研究，分析AKI和不良预后之间的关系，并探索发生AKI的危险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2009年1月－2012年6月间因急性加重入院的369例COPD患者病历资料。所有患者在诊断后均给予氧疗、抗感染、祛痰平喘等对症支持治疗。排除标准：① 无法获取基线血清肌酐值的患者；② 根据中国改良的肾脏疾病改良饮食（MDRD）公式，估算肾小球滤过率＜60 mL/（min·1.73 m2）[6]；③ 围住院期间使用氨基糖苷类或万古霉素类抗生素；④ 输血治疗；⑤ 左心功能不全或心内解剖性分流。
1.2 定义观察指标
定义围住院期间（住院前1个月到出院）最低血清肌酐值为基线值，按急性肾损伤网络（AKIN）标准诊断AKI并分级：血清肌酐最高值较最低值增加50%、100%和200%分别为1、2和3级[7]，无AKI的患者定义为对照。按照中华医学会心血管病学分会标准，根据临床表现和心脏超声判断是否存在左心功能不全[8]。定义大便隐血实验阳性为消化道出血。定义使用呼吸机、住重症监护室或死亡为不良预后。由于研究入选的均为感染患者，排除了输血和心功能不全患者，为此我们采用感染性休克标准来定义休克[9]。
1.3 统计学方法
所有统计采用SPSS 13.0软件包分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例数表示，两组间比较采用χ2检验，不满足χ2检验条件者采用连续性校正公式进行比较。采用多变量模型进行二分类logistic回归，计算比值比（OR值）及其95%置信区间（CI）。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
入选的369例COPD急性加重期的住院患者中发生休克、使用呼吸机、住重症监护室和发生AKI的例数分别为13例（3.5%）、38例（10.3%）、24例（6.5%）和69例（18.6%）。使用呼吸机的原因均为发生呼吸衰竭。69例合并AKI的患者中1级46例（66.6%）、2级18例（26.1%）、3级5例（7.2%）。与对照比较，AKI患者年龄更大，血红蛋白、红细胞比容和血钠水平更高，合并糖尿病、蛋白尿和休克的比例更高。见表 1。
表1
合并或未合并AKI患者的一般资料
2.2 AKI和不良预后的相关性
对照组和AKI组分别有20例（6.7%）和18例（26.1%）使用呼吸机（P＜0.001）、26例（8.7%）和24例（34.8%）住重症监护室（P＜0.001）、10例（3.0%）和9例（14.5%）死亡（P＜0.001）。与对照组比较，AKI组的患者使用呼吸机、住重症监护室和死亡的OR值分别为1.241[95% CI（1.108，1.369）]，2.215[95% CI（1.743，2.716）]和1.898[95% CI（1.203，2.451）]。AKI分级越高，不良预后发生的风险越高（表 2）。
表2
AKI分级和不良预后相关性*
2.3 AKI发生的危险因素
选择表 1中P＜0.10的变量纳入多变量logistic回归模型中分析，其中年龄、蛋白尿、合并冠心病和糖尿病、红细胞比容和血钠水平增加，以及休克是住院COPD患者AKI发生的危险因素（表 3）。
表3
AKI发生的危险因素
3 讨论
本研究发现，AKI是使用呼吸机、入住重症监护室和死亡等不良预后的独立危险因素，提示合并AKI的住院COPD是更严重的疾病状态，临床中应当尽可能减少其危险因素。在多变量模型中，我们发现传统的年龄、合并糖尿病和蛋白尿等AKI危险因素同样适用于COPD患者[10, 11]。尽管冠心病在单变量分析中不是AKI的危险因素，但在多变量模型中经校正后，合并冠心病和AKI发生相关。合并冠心病提示肾动脉狭窄[12]，肾脏缺血缺氧是AKI发生的关键机制，这可能是冠心病和AKI发生相关的原因；另外，反映血容量不足的指标，如红细胞比容、高钠血症以及休克也都是AKI危险因素，与这一现象相符。这些均提示此类患者需要严格注意容量管理。
本回顾性研究还存在一些不足和局限：① 去掉了数据不完整的病例，存在选择偏倚。② 每个患者的治疗方案不完全一致，可能会影响预后。但是，患者治疗的基本原则相同，并且排除了使用COPD一些常见肾毒性药物的干扰，减少了这类局限。③ 由于是回顾性资料，不能说明AKI和不良事件之间的因果关系。④ 本研究仅纳入了住院患者，为了减少干扰因素而排除了心力衰竭和输血等病例，因此结果不能推广到所有COPD患者。⑤ 本文资料缺乏血气分析、肺功能、圣乔治评分等指标，存在影响结果的偏倚。⑥ 另外，相对较小的样本量减弱了模型的检验效能。因此，还需要更多的研究来证实COPD患者合并AKI的临床意义。
综上所述，本研究初步表明AKI和住院COPD患者的不良预后相关，AKI分级越严重，预后越差。年龄、糖尿病、冠心病、蛋白尿、红细胞比容、高钠血症以及休克是发生AKI的独立危险因素。
