引用本文： 夏乐强, 王瑛, 陈文亚, 王琰. 老年患者术后认知功能障碍与2型糖尿病及糖化血红蛋白水平的关系. 华西医学, 2014, 29(2): 266-268. doi: 10.7507/1002-0179.20140082 复制
随着我国人口老龄化问题的日渐突出，关于老年患者发生术后认知功能障碍（POCD）的报道日趋增多。 POCD的发生降低了术后患者的生活质量，增加了社会及家庭的负担[1]，并造成医疗护理资源的浪费。糖尿病是老年患者易合并的慢性疾病之一，其本身也可导致患者认知功能的损害，目前关于两者关系的研究还很少。本研究旨在观察老年患者2型糖尿病及糖化血红蛋白（HbA1c）水平与POCD的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2011年1月－2013年2月老年（年龄＞65岁）全身麻醉非心胸手术患者。手术种类包括：胆囊切除术、胆道探查、胃癌及结肠癌根治性切除术、髋/膝关节置换术。按美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，男78例，女62例，年龄65～86岁。排除有精神病史、抑郁症或服抗抑郁药物、甲状腺功能减退和视、听觉障碍、心胸手术或脑卒中史，术前或术后评估困难或失访者。按有无糖尿病分为糖尿病组（A组）和非糖尿病组（B组），A组患者按HbA1C水平＞7.5%和＜7.5%分为AH组、AL组。
1.2 麻醉方法
为避免麻醉方法、药物及术中管理对老年患者术后认知功能可能造成的影响，A、B两组患者均采用静脉复合全身麻醉，麻醉诱导采用静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg，顺式阿曲库胺0.15 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，依托咪脂0.15～0.3 mg/kg静脉注射，术中采用瑞芬太尼0.05～0.15 μg/（kg·min），丙泊酚15～75 μg/（kg·min），持续泵注维持麻醉，术中间断静脉注射顺式阿曲库胺维持肌肉松驰，保证循环的稳定。设定呼吸参数，潮气量（Vt）为8～10 mL/kg，呼吸频率（RR）10～12次/min，吸呼比为1∶2，维持血氧饱和度（SpO2）＞98%，呼吸末二氧化碳分压（PetCO2）35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），以避免缺氧及CO2潴留。
1.3 观察指标及评判标准
详细记录患者年龄、性别、麻醉前血压、心率、SpO2、体质量指数（BMI）、合并疾病、用药情况、术前空腹血糖、术前HbA1c水平、手术名称、手术与麻醉时间；两组患者术前1～2 d及术后1周以简易认知功能评估量表（MMSE）及蒙特利尔认知功能量表（MoCA）进行认知功能测定；由2名经过培训的评定员同时评定同一对象。其中1名负责询问和执行评定各项操作，另1名评定员负责独立评分。
POCD诊断标准：MMSE和MoCA评估量表总分均为30分，≥26分为正常，≤25为认知功能受损，任一项术后评分与术前比较降低≥2分则认定为发生了POCD。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，A组与B组均数的比较采用t检验。非正态分布及（或）方差不齐时行秩和检验。P值＜0.05差异有统计学意义。
2 结果
A组2型糖尿病患者70例，其中男38例，女32例，年龄65～85岁；B组无糖尿病患者70例，其中男40例，女30例，年龄65～86岁。两组患者在性别、年龄、手术种类、麻醉前血压、术前空腹血糖、术前MMSE及MoCA评分等差异无统计学意义，A组患者BMI高于B组（P＜0.05），见表 1。
表1
A、B两组患者一般情况比较
A组患者POCD发生率明显高于B组（P＜0.05），麻醉时间、手术时间比较两组差异无统计学意义（表 2）。
表2
A、B两组患者比较
AH组与AL组及B组比较差异有统计学意义，AL组与B组比较差异无统计学意义，术前空腹血糖及合并高血压率3组比较差异无统计学意义（表 3）。
表3
AH组及AL组与B组比较
3 讨论
POCD是指术前无精神异常的患者受围术期各种因素影响术后大脑功能紊乱而导致认知、情感、行为、意志等精神活动不同程度的障碍[2]，是老年患者手术后常见的并发症。
临床上筛查POCD的方法很多，目前以MMSE和MoCA使用最为广泛。当使用单一量表，通常以患者术前、术后的测试结果做前后对照，如果术后得分比术前降低≥2分，则认为发生了POCD；MoCA是Nasreddine等[3]根据临床经验及MMSE所制定的评分量表；它保留了MMSE中测评记忆和语言的项目，增加了反应视空间、执行功能等方面的项目。MoCA 在鉴别轻度神经认知障碍时较MMSE更加敏感[4]，尤其是对 MMSE 检查提示正常；但有认知能力下降主诉的患者有更高的检出率[5]。本研究同时采用了两种评分方法，以减少POCD的漏诊率。
目前POCD确切的发病机制尚不明确。已经证实，POCD是由多种因素协同作用的结果。易发因素包括高龄、高血压、酗酒、感官缺陷、心理、环境因素、糖尿病及受教育水平低等[6]，其中年龄是影响POCD发生率因素中最为明确也是最显著的一个因素，此外遗传因素、术前认知功能受损等也被作为老年人POCD的高危因素。围术期POCD的促发因素很多，如应激、创伤、出血、脑低血流灌注、脑内微血栓、低血压、低氧、电解质紊乱、血糖及兴奋性氨基酸水平等[7]。患者合并的基础疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等与POCD的发病也关系紧密[8]。本研究结果表明，老年2型糖尿病患者POCD发生率明显高于非糖尿病患者。
糖尿病的危害不仅局限于高血糖、高胰岛素血症和脂代谢紊乱等并发症，还可加速衰老，危害认知功能加重老年痴呆[9]。糖尿病可同时损害周围神经和中枢神经系统，后者即表现为认知功能障碍。合并糖尿病或高血压的患者容易并发心脑血管病变，老年2型糖尿病伴有认知功能下降的患者例数，较对照人群高2～3倍[10]。血糖控制不佳的老年糖尿病患者围术期在手术、应激、脑内微血栓、高血糖、高胰岛素血症等众多因素共同作用下，易对大脑造成损害，这可能是A组POCD发生率高于B组患者的原因。
POCD的发生主要集中于老年患者，随着医学的发展及我国人口老龄化问题的日渐突出，老年患者疾病需手术的数量也迅速增加，POCD造成的医学及社会问题将更加严重。对POCD高危人群早期进行干预有益于防止认知功能的进行性下降。通过加强术前准备及围手术期管理等措施可避免或减少POCD的发生[11]。
以往我们评估糖尿病患者择期手术围术期风险时，将随机空腹血糖作为一个重要的控制指标，由于单次血糖测定容易受到精神紧张、应激、疼痛、禁食时间、胰岛素使用等多因素的影响，因此以单次血糖测定预测围术期风险有一定缺陷。一般认为HbA1c可反映采血前2～3个月之内的平均血糖水平[12]；对评估血糖长期控制情况的意义及围术期风险预测较单次血糖测定更可靠。
在本实验中发现HbA1c对糖尿病患者POCD的预测意义大于空腹血糖，其相关度值得进一步研究，对于需行择期手术的老年2型糖尿病患者，术前控制HbA1c在较低的水平，对降低POCD发生率具有临床意义。
随着我国人口老龄化问题的日渐突出，关于老年患者发生术后认知功能障碍（POCD）的报道日趋增多。 POCD的发生降低了术后患者的生活质量，增加了社会及家庭的负担[1]，并造成医疗护理资源的浪费。糖尿病是老年患者易合并的慢性疾病之一，其本身也可导致患者认知功能的损害，目前关于两者关系的研究还很少。本研究旨在观察老年患者2型糖尿病及糖化血红蛋白（HbA1c）水平与POCD的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2011年1月－2013年2月老年（年龄＞65岁）全身麻醉非心胸手术患者。手术种类包括：胆囊切除术、胆道探查、胃癌及结肠癌根治性切除术、髋/膝关节置换术。按美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，男78例，女62例，年龄65～86岁。排除有精神病史、抑郁症或服抗抑郁药物、甲状腺功能减退和视、听觉障碍、心胸手术或脑卒中史，术前或术后评估困难或失访者。按有无糖尿病分为糖尿病组（A组）和非糖尿病组（B组），A组患者按HbA1C水平＞7.5%和＜7.5%分为AH组、AL组。
1.2 麻醉方法
为避免麻醉方法、药物及术中管理对老年患者术后认知功能可能造成的影响，A、B两组患者均采用静脉复合全身麻醉，麻醉诱导采用静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg，顺式阿曲库胺0.15 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，依托咪脂0.15～0.3 mg/kg静脉注射，术中采用瑞芬太尼0.05～0.15 μg/（kg·min），丙泊酚15～75 μg/（kg·min），持续泵注维持麻醉，术中间断静脉注射顺式阿曲库胺维持肌肉松驰，保证循环的稳定。设定呼吸参数，潮气量（Vt）为8～10 mL/kg，呼吸频率（RR）10～12次/min，吸呼比为1∶2，维持血氧饱和度（SpO2）＞98%，呼吸末二氧化碳分压（PetCO2）35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），以避免缺氧及CO2潴留。
1.3 观察指标及评判标准
详细记录患者年龄、性别、麻醉前血压、心率、SpO2、体质量指数（BMI）、合并疾病、用药情况、术前空腹血糖、术前HbA1c水平、手术名称、手术与麻醉时间；两组患者术前1～2 d及术后1周以简易认知功能评估量表（MMSE）及蒙特利尔认知功能量表（MoCA）进行认知功能测定；由2名经过培训的评定员同时评定同一对象。其中1名负责询问和执行评定各项操作，另1名评定员负责独立评分。
POCD诊断标准：MMSE和MoCA评估量表总分均为30分，≥26分为正常，≤25为认知功能受损，任一项术后评分与术前比较降低≥2分则认定为发生了POCD。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，A组与B组均数的比较采用t检验。非正态分布及（或）方差不齐时行秩和检验。P值＜0.05差异有统计学意义。
2 结果
A组2型糖尿病患者70例，其中男38例，女32例，年龄65～85岁；B组无糖尿病患者70例，其中男40例，女30例，年龄65～86岁。两组患者在性别、年龄、手术种类、麻醉前血压、术前空腹血糖、术前MMSE及MoCA评分等差异无统计学意义，A组患者BMI高于B组（P＜0.05），见表 1。
表1
A、B两组患者一般情况比较
A组患者POCD发生率明显高于B组（P＜0.05），麻醉时间、手术时间比较两组差异无统计学意义（表 2）。
表2
A、B两组患者比较
AH组与AL组及B组比较差异有统计学意义，AL组与B组比较差异无统计学意义，术前空腹血糖及合并高血压率3组比较差异无统计学意义（表 3）。
表3
AH组及AL组与B组比较
3 讨论
POCD是指术前无精神异常的患者受围术期各种因素影响术后大脑功能紊乱而导致认知、情感、行为、意志等精神活动不同程度的障碍[2]，是老年患者手术后常见的并发症。
临床上筛查POCD的方法很多，目前以MMSE和MoCA使用最为广泛。当使用单一量表，通常以患者术前、术后的测试结果做前后对照，如果术后得分比术前降低≥2分，则认为发生了POCD；MoCA是Nasreddine等[3]根据临床经验及MMSE所制定的评分量表；它保留了MMSE中测评记忆和语言的项目，增加了反应视空间、执行功能等方面的项目。MoCA 在鉴别轻度神经认知障碍时较MMSE更加敏感[4]，尤其是对 MMSE 检查提示正常；但有认知能力下降主诉的患者有更高的检出率[5]。本研究同时采用了两种评分方法，以减少POCD的漏诊率。
目前POCD确切的发病机制尚不明确。已经证实，POCD是由多种因素协同作用的结果。易发因素包括高龄、高血压、酗酒、感官缺陷、心理、环境因素、糖尿病及受教育水平低等[6]，其中年龄是影响POCD发生率因素中最为明确也是最显著的一个因素，此外遗传因素、术前认知功能受损等也被作为老年人POCD的高危因素。围术期POCD的促发因素很多，如应激、创伤、出血、脑低血流灌注、脑内微血栓、低血压、低氧、电解质紊乱、血糖及兴奋性氨基酸水平等[7]。患者合并的基础疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等与POCD的发病也关系紧密[8]。本研究结果表明，老年2型糖尿病患者POCD发生率明显高于非糖尿病患者。
糖尿病的危害不仅局限于高血糖、高胰岛素血症和脂代谢紊乱等并发症，还可加速衰老，危害认知功能加重老年痴呆[9]。糖尿病可同时损害周围神经和中枢神经系统，后者即表现为认知功能障碍。合并糖尿病或高血压的患者容易并发心脑血管病变，老年2型糖尿病伴有认知功能下降的患者例数，较对照人群高2～3倍[10]。血糖控制不佳的老年糖尿病患者围术期在手术、应激、脑内微血栓、高血糖、高胰岛素血症等众多因素共同作用下，易对大脑造成损害，这可能是A组POCD发生率高于B组患者的原因。
POCD的发生主要集中于老年患者，随着医学的发展及我国人口老龄化问题的日渐突出，老年患者疾病需手术的数量也迅速增加，POCD造成的医学及社会问题将更加严重。对POCD高危人群早期进行干预有益于防止认知功能的进行性下降。通过加强术前准备及围手术期管理等措施可避免或减少POCD的发生[11]。
以往我们评估糖尿病患者择期手术围术期风险时，将随机空腹血糖作为一个重要的控制指标，由于单次血糖测定容易受到精神紧张、应激、疼痛、禁食时间、胰岛素使用等多因素的影响，因此以单次血糖测定预测围术期风险有一定缺陷。一般认为HbA1c可反映采血前2～3个月之内的平均血糖水平[12]；对评估血糖长期控制情况的意义及围术期风险预测较单次血糖测定更可靠。
在本实验中发现HbA1c对糖尿病患者POCD的预测意义大于空腹血糖，其相关度值得进一步研究，对于需行择期手术的老年2型糖尿病患者，术前控制HbA1c在较低的水平，对降低POCD发生率具有临床意义。
