引用本文： 梁元芬, 李玲. 临床护理路径在痛风患者健康教育中的效果分析. 华西医学, 2014, 29(2): 320-323. doi: 10.7507/1002-0179.20140098 复制
痛风是由于体内嘌呤代谢障碍，血尿酸增高导致尿酸盐结晶沉积在关节及皮下组织等一组异质性疾病[1]。该病病程长，在痛风性关节炎急性发作时大多数患者疼痛剧烈，活动受限，严重影响患者的正常生活和工作，随病程延长，发作间歇缩短、频度增加，并可能出现关节畸形、肾结石、肾功能不全等严重并发症。在实际生活中患者的遵医行为受多因素的影响，健康教育的效果不明显[2]。我们针对痛风患者的传统一对一健康教育模式，以时间为横轴，以入院指导、入院诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、出院指导等全过程为纵轴，始终贯穿健康教育，制成一个健康教育日程计划表，并把监督评估等目标进行详细描述说明与记录。2006年9月－2010年11月，我院将临床护理路径应用于110例痛风患者健康教育，效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组痛风患者220例，均为男性；年龄31～79岁，平均51岁。所有患者的诊断均与痛风诊断标准[3]相符。将220例患者随机编号，双号入观察组，单号入对照组。观察组平均年龄53.7岁；工人23例，农民12例，干部44例，教师10例，自由职业11例，其他职业10例；大专及上学历30例，高中26例，中专及以下学历54例。对照组平均年龄52.1岁；工人25例，农民14例，干部41例，教师8例，自由职业14例，其他职业8例；大专及上学历31例，高中21例，中专及以下学历58例。两组患者年龄、职业、学历构成情况差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法和步骤
1.2.1 健康教育方法
对照组给予常规健康教育讲座，以口头教育为主，讲解痛风的治疗、药物知识，给予饮食、休息指导以及功能锻炼指导。观察组按照临床护理路径进行健康教育：① 入院时向患者及家属介绍就医环境、住院作息制度、探视制度及管床医护人员，通过温馨服务，减少患者的陌生感和恐惧感。同时评价患者一般情况和对疾病相关知识的认知程度，特别是痛风药物、饮食治疗知识的认知度，发放痛风健康教育手册，介绍痛风相关知识，使患者知晓痛风是终身性疾病，坚持用药、低嘌呤饮食、注意保暖可控制病情[4]。② 入院第2天常规进行各项检查，检查前告知患者检查时间、目的、意义及注意事项，对其发病、用药及饮食知识的知晓情况进行评价，了解其治疗依从性，由护士和药师一起详细讲解痛风的临床表现和合理用药。③ 向急性期患者讲解痛风的基础知识、用药指导、科学饮食和卧床休息的重要性，同时讲解相关检查目的和意义，指导患者配合检查及治疗。向家属或健康照顾者讲解病情、引起复发的危险因素、形成机制。教育方式为个别讲解、多媒体（录像）和书面资料。④ 出院时完善相关检查，出院后的用药、饮食、运动及监测，有情况随诊进行效果检验。帮助患者重新调整自己。教育方式为发放和讲解出院指导手册。⑤ 出院后由科室护士随社区医疗卫生中心、乡镇卫生院人员对患者进行随访，并留下医患沟通卡，供患者随时电话咨询。
1.2.2 痛风患者依从性行为调查
采取自行设计的痛风患者依从性行为调查表，内容包括：① 基本情况；② 医疗服务的可及性；③ 治疗行为因素；④ 心理行为因素；⑤ 饮食行为因素；⑥ 自我保健行为因素（包括减肥、运动、保暖和定期检查）[5]。入院后第2天和治疗6周后分别进行问卷评定，针对调查者由专人负责讲解指导，发放、回收问卷，合格问卷回收率93%，重点评价与痛风相关的饮食、饮水、保暖和休息、服药和定期检查及心理等5项内容，单项满分20分，依从性总分100分。
1.2.3 相关指标测定
治疗前和治疗10周后给所有患者检测血尿酸和血糖、血脂、体质量指数（BMI）等指标。
1.2.4 健康教育满意度调查
健康教育满意度调查表涵盖健康教育的通俗性、科学性、系统性、持续性、人性化、互动性等项目，每项满意度以0～10分为刻度。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数 ± 标准差表示，两组间均数比较采用成组t检验或秩和检验，干预前后的比较采用配对t检验或符号秩和检验。计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组遵医行为得分
教育前两组患者遵医行为得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。通过两种健康教育后，观察组5个单项遵医行为得分及总分都比教育前有提升，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组规律服药和定期检查一项与教育前差异无统计学意义（P＞0.05），其余4个单项遵医行为得分及总分均比教育前有提升，差异均有统计学意义（P＜0.05）；教育后，观察组5个单项遵医行为得分及总分都比对照组高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组患者遵医行为得分比较（n=110，2.2 两组教育前后相关指标上的改善比较
健康教育前两组患者临床相关指标差异无统计学意义（P＞0.05）。经过健康教育，两组血尿酸均较治疗前明显下降（P＜0.05），两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组胆固醇、甘油三酯、空腹血糖和BMI较教育前下降（P＜0.05），而对照组均无明显变化，且观察组这4个指标与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
两组患者教育前后相关指标比较（n=110，2.3 两组患者对健康教育的满意度分析
观察组的健康教育满意度上，在持续性、互动性、温馨化和总体评价上，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），而通俗性、科学性、实用性得分上两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。
表3
两组患者健康教育满意度得分比较（n=110，3 讨论
临床护理路径作为以患者为中心的成效管理模式正逐渐延伸到临床护理的各个领域，健康教育作为整体护理一个重要工作，对于慢性病的防治作用越来越引起护理管理界的关注[6]。痛风患者因其疾病的终生性、复发多因性、非直接致死性和不易控制性等原因，存在焦虑、恐惧情绪，且遵医行为不良，传统健康教育的普及效果和持久性不强。本研究显示，在未应用临床护理路径对痛风患者进行健康教育前，两组患者遵医行为得分比较差异无统计学意义，而健康教育后的观察组无论是遵医行为得分，还是健康教育满意度得分都比教育前明显提高，甚至在痛风相关临床指标上，其改善效果也有明显差异，而教育后各项指标较对照组有明显的差异，说明临床护理路径方式运用于痛风患者的健康教育，有良好的促进作用。制定健康教育路径，使护理人员由被动工作变为主动工作[7]，提高了健康教育效果，较好地帮助患者了解疾病知识，自觉采纳有益的生活方式，从而促进和提高生命质量，还可增加护理人员责任感和沟通技巧，保证健康教育贯穿在患者入院到出院的各个环节。
本研究结果显示，临床护理路径在痛风患者的健康教育中，对患者的心理抚慰和情绪调整作用效果明显超过对照组，说明临床护理路径贯穿健康教育的模式，是以患者为中心、多学科协作为一体的一种程序化、标准化的健康教育模式，对患者的心理健康起到了十分积极的作用。医护人员在健康教育过程中，树立临床护理路径的理念，为患者进行全面的健康教育及循序渐进的知识、行为和态度的训练，通过反复、持续的健康宣教互动，最大程度地满足了其心理需求，增强了患者遵医行为的信心及主动性，使护理质量不断提高[8, 9]。临床护理路径在健康教育中的实施过程，可以让患者了解自身的临床治疗、护理和自我保健计划，对自身疾病及治疗有了一定的心理准备，提高了自我管理意识，增加了对医护人员的信任及遵医行为的依从性。同时，我院护理人员在健康教育中，对患者进行有效的心理辅导、健康教育、饮食指导、放松训练、有针对性的护理等运动与行为相结合的一系列措施，将认知心理学、行为心理学、支持心理疗法融为一体，在调节痛风患者心理、健康认知，减轻不适症状方面发挥了良好的作用[10, 11]。
因痛风遵医行为受多因素影响，以临床护理路径来指导健康教育，强调人性化、个体化服务，使患者在治疗时其生理、心理、社会等各方面都处于最佳的舒适状态，使之更好地配合治疗[12]，同时能有效地协调护士的健康教育工作，减少中断环节，保证痛风患者健康教育的延续性和完整性。通过持续的护理路径，不断强化患者的健康意识。
患者健康教育的满意度和临床指标的改善具有较强的关联度。临床护理路径从医院拓展到社区和家庭，建立医务人员与患者家属的有效沟通，鼓励患者家属积极参与患者的治疗和护理[13]，这是传统健康教育所不具备的。本研究结果显示，临床护理路径对痛风患者健康教育知、信、行的统一提升，也是对这一观点的佐证；从健康教育满意度的结果看，护理路径实施的健康教育，其持续性、互动性、人性化等方面都具有传统健康教育不具备的优势。应用临床路径实施健康教育，能显著提高健康教育达标率及患者对护理工作的满意率，提高护理质量[14]，而实用性、科学性和通俗性优势不明显，提示我们在今后的临床护理路径中，健康教育的语言技巧、模型运用、宣传资料以及针对性需进一步提升，以优质、高效的健康教育方式促进临床护理质量，提高患者满意度。
痛风是由于体内嘌呤代谢障碍，血尿酸增高导致尿酸盐结晶沉积在关节及皮下组织等一组异质性疾病[1]。该病病程长，在痛风性关节炎急性发作时大多数患者疼痛剧烈，活动受限，严重影响患者的正常生活和工作，随病程延长，发作间歇缩短、频度增加，并可能出现关节畸形、肾结石、肾功能不全等严重并发症。在实际生活中患者的遵医行为受多因素的影响，健康教育的效果不明显[2]。我们针对痛风患者的传统一对一健康教育模式，以时间为横轴，以入院指导、入院诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、出院指导等全过程为纵轴，始终贯穿健康教育，制成一个健康教育日程计划表，并把监督评估等目标进行详细描述说明与记录。2006年9月－2010年11月，我院将临床护理路径应用于110例痛风患者健康教育，效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组痛风患者220例，均为男性；年龄31～79岁，平均51岁。所有患者的诊断均与痛风诊断标准[3]相符。将220例患者随机编号，双号入观察组，单号入对照组。观察组平均年龄53.7岁；工人23例，农民12例，干部44例，教师10例，自由职业11例，其他职业10例；大专及上学历30例，高中26例，中专及以下学历54例。对照组平均年龄52.1岁；工人25例，农民14例，干部41例，教师8例，自由职业14例，其他职业8例；大专及上学历31例，高中21例，中专及以下学历58例。两组患者年龄、职业、学历构成情况差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法和步骤
1.2.1 健康教育方法
对照组给予常规健康教育讲座，以口头教育为主，讲解痛风的治疗、药物知识，给予饮食、休息指导以及功能锻炼指导。观察组按照临床护理路径进行健康教育：① 入院时向患者及家属介绍就医环境、住院作息制度、探视制度及管床医护人员，通过温馨服务，减少患者的陌生感和恐惧感。同时评价患者一般情况和对疾病相关知识的认知程度，特别是痛风药物、饮食治疗知识的认知度，发放痛风健康教育手册，介绍痛风相关知识，使患者知晓痛风是终身性疾病，坚持用药、低嘌呤饮食、注意保暖可控制病情[4]。② 入院第2天常规进行各项检查，检查前告知患者检查时间、目的、意义及注意事项，对其发病、用药及饮食知识的知晓情况进行评价，了解其治疗依从性，由护士和药师一起详细讲解痛风的临床表现和合理用药。③ 向急性期患者讲解痛风的基础知识、用药指导、科学饮食和卧床休息的重要性，同时讲解相关检查目的和意义，指导患者配合检查及治疗。向家属或健康照顾者讲解病情、引起复发的危险因素、形成机制。教育方式为个别讲解、多媒体（录像）和书面资料。④ 出院时完善相关检查，出院后的用药、饮食、运动及监测，有情况随诊进行效果检验。帮助患者重新调整自己。教育方式为发放和讲解出院指导手册。⑤ 出院后由科室护士随社区医疗卫生中心、乡镇卫生院人员对患者进行随访，并留下医患沟通卡，供患者随时电话咨询。
1.2.2 痛风患者依从性行为调查
采取自行设计的痛风患者依从性行为调查表，内容包括：① 基本情况；② 医疗服务的可及性；③ 治疗行为因素；④ 心理行为因素；⑤ 饮食行为因素；⑥ 自我保健行为因素（包括减肥、运动、保暖和定期检查）[5]。入院后第2天和治疗6周后分别进行问卷评定，针对调查者由专人负责讲解指导，发放、回收问卷，合格问卷回收率93%，重点评价与痛风相关的饮食、饮水、保暖和休息、服药和定期检查及心理等5项内容，单项满分20分，依从性总分100分。
1.2.3 相关指标测定
治疗前和治疗10周后给所有患者检测血尿酸和血糖、血脂、体质量指数（BMI）等指标。
1.2.4 健康教育满意度调查
健康教育满意度调查表涵盖健康教育的通俗性、科学性、系统性、持续性、人性化、互动性等项目，每项满意度以0～10分为刻度。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数 ± 标准差表示，两组间均数比较采用成组t检验或秩和检验，干预前后的比较采用配对t检验或符号秩和检验。计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组遵医行为得分
教育前两组患者遵医行为得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。通过两种健康教育后，观察组5个单项遵医行为得分及总分都比教育前有提升，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组规律服药和定期检查一项与教育前差异无统计学意义（P＞0.05），其余4个单项遵医行为得分及总分均比教育前有提升，差异均有统计学意义（P＜0.05）；教育后，观察组5个单项遵医行为得分及总分都比对照组高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组患者遵医行为得分比较（n=110，2.2 两组教育前后相关指标上的改善比较
健康教育前两组患者临床相关指标差异无统计学意义（P＞0.05）。经过健康教育，两组血尿酸均较治疗前明显下降（P＜0.05），两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组胆固醇、甘油三酯、空腹血糖和BMI较教育前下降（P＜0.05），而对照组均无明显变化，且观察组这4个指标与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
两组患者教育前后相关指标比较（n=110，2.3 两组患者对健康教育的满意度分析
观察组的健康教育满意度上，在持续性、互动性、温馨化和总体评价上，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），而通俗性、科学性、实用性得分上两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。
表3
两组患者健康教育满意度得分比较（n=110，3 讨论
临床护理路径作为以患者为中心的成效管理模式正逐渐延伸到临床护理的各个领域，健康教育作为整体护理一个重要工作，对于慢性病的防治作用越来越引起护理管理界的关注[6]。痛风患者因其疾病的终生性、复发多因性、非直接致死性和不易控制性等原因，存在焦虑、恐惧情绪，且遵医行为不良，传统健康教育的普及效果和持久性不强。本研究显示，在未应用临床护理路径对痛风患者进行健康教育前，两组患者遵医行为得分比较差异无统计学意义，而健康教育后的观察组无论是遵医行为得分，还是健康教育满意度得分都比教育前明显提高，甚至在痛风相关临床指标上，其改善效果也有明显差异，而教育后各项指标较对照组有明显的差异，说明临床护理路径方式运用于痛风患者的健康教育，有良好的促进作用。制定健康教育路径，使护理人员由被动工作变为主动工作[7]，提高了健康教育效果，较好地帮助患者了解疾病知识，自觉采纳有益的生活方式，从而促进和提高生命质量，还可增加护理人员责任感和沟通技巧，保证健康教育贯穿在患者入院到出院的各个环节。
本研究结果显示，临床护理路径在痛风患者的健康教育中，对患者的心理抚慰和情绪调整作用效果明显超过对照组，说明临床护理路径贯穿健康教育的模式，是以患者为中心、多学科协作为一体的一种程序化、标准化的健康教育模式，对患者的心理健康起到了十分积极的作用。医护人员在健康教育过程中，树立临床护理路径的理念，为患者进行全面的健康教育及循序渐进的知识、行为和态度的训练，通过反复、持续的健康宣教互动，最大程度地满足了其心理需求，增强了患者遵医行为的信心及主动性，使护理质量不断提高[8, 9]。临床护理路径在健康教育中的实施过程，可以让患者了解自身的临床治疗、护理和自我保健计划，对自身疾病及治疗有了一定的心理准备，提高了自我管理意识，增加了对医护人员的信任及遵医行为的依从性。同时，我院护理人员在健康教育中，对患者进行有效的心理辅导、健康教育、饮食指导、放松训练、有针对性的护理等运动与行为相结合的一系列措施，将认知心理学、行为心理学、支持心理疗法融为一体，在调节痛风患者心理、健康认知，减轻不适症状方面发挥了良好的作用[10, 11]。
因痛风遵医行为受多因素影响，以临床护理路径来指导健康教育，强调人性化、个体化服务，使患者在治疗时其生理、心理、社会等各方面都处于最佳的舒适状态，使之更好地配合治疗[12]，同时能有效地协调护士的健康教育工作，减少中断环节，保证痛风患者健康教育的延续性和完整性。通过持续的护理路径，不断强化患者的健康意识。
患者健康教育的满意度和临床指标的改善具有较强的关联度。临床护理路径从医院拓展到社区和家庭，建立医务人员与患者家属的有效沟通，鼓励患者家属积极参与患者的治疗和护理[13]，这是传统健康教育所不具备的。本研究结果显示，临床护理路径对痛风患者健康教育知、信、行的统一提升，也是对这一观点的佐证；从健康教育满意度的结果看，护理路径实施的健康教育，其持续性、互动性、人性化等方面都具有传统健康教育不具备的优势。应用临床路径实施健康教育，能显著提高健康教育达标率及患者对护理工作的满意率，提高护理质量[14]，而实用性、科学性和通俗性优势不明显，提示我们在今后的临床护理路径中，健康教育的语言技巧、模型运用、宣传资料以及针对性需进一步提升，以优质、高效的健康教育方式促进临床护理质量，提高患者满意度。
