引用本文： 任燕, 程良平, 张莉丽, 曾玲. 脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术在心脏直视术后的临床监测及应用. 华西医学, 2014, 29(2): 324-326. doi: 10.7507/1002-0179.20140099 复制
脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术（PICCO）是一项全新的脉博波轮廓分析技术与经肺热稀释技术的综合，能简便、精确、连续监测心排量，外周血管阻力，心搏量等变化[1]，可连续监测术后心脏功能并进行容量管理，其创伤小、安全性高，现已广泛应用于心脏直视术后患者。2011年1月－2012年6月，我们采用PICCO对20例术后危重患者进行监测，根据监测结果，及时采取相应措施，提高了患者治愈率及减少其重症监护室（ICU）的住院天数，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月－2012年6月，选择20例危重患者行PICCO监测，其中男16例，女4例；年龄30～79岁，平均59岁；二尖瓣置换术（MVR）10例，冠状动脉搭桥术（CABG）10例；左心室增大5例，心室射血分数（EF）＜40%[2]；右心房巨大10例，合并肺动脉高压1例。所有患者血压低、心率快，均采用呼吸机辅助通气，且血流动力学不稳定，常规治疗效果不佳，遂采用PICCO监测，以明确患者血流动力学参数，积极对症治疗。
1.2 方法
1.2.1 建立监测通道
术后直接颈内静脉置双腔管，静脉导管主腔接PICCO监测仪的注射液温度电缆后接三通，三通为注射冷盐水（＜8℃）[3]的关启通道；再在患者的股动脉放置1条PICCO专用监测导管，一腔连接温度测量电缆测温，一腔接压力电缆和压力传感器测压。
1.2.2 测量
从中心静脉注入15 mL冷盐水，同时按开始键，计算机可以将整个热稀释过程显示出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得到基本参数；然后结合PICCO监测股动脉压力波形得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。冷盐水剂量要准确，快速均匀（≤5 s），重复3次，取平均值。勿触摸中心静脉的温度传感器和导管，避免手温影响测量准确性，避免从中心静脉注入血管活性药物[4]。
1.2.3 PICCO监测参数
① 热稀释非连续性参数：全心舒张末期容积（GEDI）为680～800 mL/m2，小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重。血管外肺血指数（ELWI）为3～7 mL/kg，大于高值为肺水过多，将出现肺水肿，并与急性呼吸窘迫综合征的严重程度、机械通气参数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。心功能指数（CI）为3.5～5.5 L/（min·m2），CI＜2.5 L/（min·m2）时可出现心衰，CI＜1.8 L/（min·m2）并伴有微循环障碍时为心源性休克。② 脉搏轮廓分析法得到的连续性参数：全身血管阻力指数（SVRI）为120～200 kPa·s/（L·m2），反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果[5]。
1.2.4 监测及处置
① 5例患者PICCO穿刺成功后，其监测结果为CI＜3 L/（min·m2）、GEDI＜700 mL/m2、ELWI＞10 mL/kg，患者均呼吸机辅助呼吸，血压低，容量补液实验后血压有一定的改善，效果持续时间不长。根据其结果，治疗上采用容量增加但要慎重，同时增加儿茶酚胺类药物剂量的处置对策。根据血压情况加用肾上腺素0.01～0.1 μg/（kg·min）。在监测过程中，呼吸机辅助呼吸，并辅以枸橼酸舒芬太尼0.5 mg+咪达唑仑50 mg+0.9%生理盐水50 mL、5～10 mL/h静脉泵入镇静，直至患者循环稳定。每班次均听诊患者双肺呼吸音，根据呼吸音决定是否吸痰。每小时记录患者PICCO监测参数，每8小时采用热稀释法对PICCO参数进行校正，如果参数变化，随时校正并及时通知医生处理。每2小时用6.25 μg/mL的肝素稀释液10 mL进行正压式动脉通管，保持动脉置管的通畅。每班校零点1次，如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通[6]，冲洗管道时严防空气进入。妥善固定动静脉置管，观察动静脉置管处有无渗血，敷料有无卷边，若有则严格按无菌操作原则进行更换。严密监测患者生命体征变化，观察小便，并严格记录24 h出入量。通过严密监测以及药物和容量的调整，患者循环逐渐稳定，均拔除气管插管，好转后转出ICU。
② 10例监测结果为CI＜3 L/（min·m2）、GEDI＞700 mL/m2、ELWI＞10 mL/kg的患者，患者均血压低，中心静脉压高，且呼吸机辅助呼吸。治疗上采取增加儿茶酚胺类药物剂量的同时严格控制容量的处置方案，严格控制每日静脉泵入液体量及管喂量（根据每个患者情况量出为入，静脉入量加管喂量=每日小便量+各引流管引流量）。并使用肾上腺素及去甲肾上腺素，同时根据患者血压及PICCO监测参数调整儿茶酚胺类药物剂量，肾上腺素0.01～0.10 μg/（kg·min），去甲肾上腺素0.01～0.10 μg/（kg·min），直至患者血压稳定。1例患者PICCO股动脉置管后渗血较多，采用穿刺部位冰盐水500 mL压迫止血，更换穿刺处敷料，使渗血得以控制。10例患者待循环逐渐稳定，拔除气管插管后转出ICU。
③ 5例患者监测结果为CI＞3 L/（min·m2）、GEDI＜700 mL/m2、ELWI＞10 mL/kg、SVRI＜900kPas/ （L·m2）的患者，患者均血压低，呼吸机辅助呼吸。治疗上采用慎重增加容量同时追加儿茶酚胺类药物剂量，调节去甲肾上腺素用量的处理方案。调整SVRI在：170～240 kPa·s/（L·m2），从0.01μg/（kg·min）小剂量开始使用到0.1 μg/（kg·min）为止。4例患者5 d后循环逐渐稳定，停用镇静剂静脉泵入，患者肌张力恢复后，均拔除气管插管转出ICU。1例患者因为全心功能衰竭，救治无效死亡。
2 结果
本组20例患者，经PICCO严密监测以及药物和容量调整，19例患者循环逐渐稳定，均拔除气管插管，好转后转出ICU回病房继续治疗；1例因全心功能衰竭，抢救无效而死亡。所有患者PICCO留置3～7 ｄ，均未出现感染、出血、栓塞等并发症；无意外拔管、堵管等现象发生。
3 讨论
PICCO是一种可靠实用的微创血流动力学监测技术，能连续反映高变异度且临床价值大的指标，也能捕捉瞬息变化的信息供医生参考，并提供直观、简便、安全的界面和操作要求[7]，尤其是能够较准确地监测容量变化，指导心脏直视术后病情危重循环不稳定患者的疾病诊断与治疗。医护人员可根据PICCO仪综合监测数值结合临床分析患者的血容量和心功能，指导补液速度和顺序，调节血管活性药物用量，提高或降低患者外周血管阻力。本组5例CI＜3 L/（min·m2）、GEDI＜700 mL/m2、ELWI＞10 kPa·s/（L·m2）的患者，容量不足而ELWI大于正常范围，尽管治疗上采用容量增加、儿茶酚胺类药物剂量增加的方式，但补充容量应慎之又慎，防止出现容量的增加而导致肺水过多，出现肺水肿，加重患者的病情。宜在监测ELWI的情况下，酌情补充容量。10例CI＜3 L/（min·m2）、GEDI＞700 mL/kg、ELWI＞10 mL/m2的患者，其GEDI和ELWI均超过正常值，治疗上严格控制容量，量出为入，加用肾上腺素及去甲肾上腺素，并根据血压调节药物的用量，直至血压稳定，确保患者小便量＞1 mL/（kg·h）。5例CI＞3 L/（min·m2）、GEDI＜700 mL/m2、ELWI＞10 mL/kg、SVRI＜900 kPa·s/（L·m2）的患者，治疗上虽采用容量增加慎重、同时追加儿茶酚胺类药物剂量的方法，但在增加容量的同时应严格观察ELWI的监测值及患者肺部情况，严防肺水肿。而SVRI＜900，说明全身血管阻力小于正常值，应用去甲肾上腺素调节SVRI达到170～240 kPa·s/（L·m2）。维持患者循环稳定，确保患者小便量＞1 mL/（kg·h）。3类患者依据监测结果，采用不同的处置方式使之循环逐渐稳定，大多数转出ICU回病房继续治疗。
护理在PICCO的管理及处置中有十分重要的作用，监测中应注意：① 预防感染：动静脉置管护理2次/d，PICCO导管最多放置10 d；② 预防栓塞：穿刺侧肢应该适当抬高15～30°，每班按摩穿刺侧肢；③ 预防堵管：每2小时冲洗动脉压力监测通道，保持畅通；④ 预防意外拔管：予3M 9546 HP透明敷料妥善固定动静脉置管；⑤ 监测时冷盐水温度＜8℃，成人10～15 mL，注射速度应快速均匀，以5 s为佳，3次测量时间控制在15 min内；⑥ 注入冷盐水时，手不要触及温度容纳仓及中心静脉导管；⑦ 冷盐水注入通道严禁使用血管活性药物，温度容纳仓与中心静脉导管间不能加延长管；⑧ 校正时间为每8小时1次，根据患者情况，生命体征变化或者调节血管活性药物后，可随时校正。护理中，护理工作人员不仅要有高度的责任感，也要充分认识到PICCO监测的重要性及可能发生的并发症，如何正确测量PICCO数值和延长使用寿命，除需接受专业培训外，还要不断学习新的技术知识，并在掌握监测理论的基础上对患者进行规范化、专业化地护理，从而保证PICCO监测安全有效，提高医疗护理质量[8]。
总之，应用PICCO对心脏直视术后患者血流动力学参数进行监测，能更直观有效、及时精确地找准血流动力学不稳定因素，对症下药，改善患者心功能情况，减少其ICU住院天数，提高患者治愈率。
脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术（PICCO）是一项全新的脉博波轮廓分析技术与经肺热稀释技术的综合，能简便、精确、连续监测心排量，外周血管阻力，心搏量等变化[1]，可连续监测术后心脏功能并进行容量管理，其创伤小、安全性高，现已广泛应用于心脏直视术后患者。2011年1月－2012年6月，我们采用PICCO对20例术后危重患者进行监测，根据监测结果，及时采取相应措施，提高了患者治愈率及减少其重症监护室（ICU）的住院天数，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月－2012年6月，选择20例危重患者行PICCO监测，其中男16例，女4例；年龄30～79岁，平均59岁；二尖瓣置换术（MVR）10例，冠状动脉搭桥术（CABG）10例；左心室增大5例，心室射血分数（EF）＜40%[2]；右心房巨大10例，合并肺动脉高压1例。所有患者血压低、心率快，均采用呼吸机辅助通气，且血流动力学不稳定，常规治疗效果不佳，遂采用PICCO监测，以明确患者血流动力学参数，积极对症治疗。
1.2 方法
1.2.1 建立监测通道
术后直接颈内静脉置双腔管，静脉导管主腔接PICCO监测仪的注射液温度电缆后接三通，三通为注射冷盐水（＜8℃）[3]的关启通道；再在患者的股动脉放置1条PICCO专用监测导管，一腔连接温度测量电缆测温，一腔接压力电缆和压力传感器测压。
1.2.2 测量
从中心静脉注入15 mL冷盐水，同时按开始键，计算机可以将整个热稀释过程显示出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得到基本参数；然后结合PICCO监测股动脉压力波形得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。冷盐水剂量要准确，快速均匀（≤5 s），重复3次，取平均值。勿触摸中心静脉的温度传感器和导管，避免手温影响测量准确性，避免从中心静脉注入血管活性药物[4]。
1.2.3 PICCO监测参数
① 热稀释非连续性参数：全心舒张末期容积（GEDI）为680～800 mL/m2，小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重。血管外肺血指数（ELWI）为3～7 mL/kg，大于高值为肺水过多，将出现肺水肿，并与急性呼吸窘迫综合征的严重程度、机械通气参数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。心功能指数（CI）为3.5～5.5 L/（min·m2），CI＜2.5 L/（min·m2）时可出现心衰，CI＜1.8 L/（min·m2）并伴有微循环障碍时为心源性休克。② 脉搏轮廓分析法得到的连续性参数：全身血管阻力指数（SVRI）为120～200 kPa·s/（L·m2），反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果[5]。
1.2.4 监测及处置
① 5例患者PICCO穿刺成功后，其监测结果为CI＜3 L/（min·m2）、GEDI＜700 mL/m2、ELWI＞10 mL/kg，患者均呼吸机辅助呼吸，血压低，容量补液实验后血压有一定的改善，效果持续时间不长。根据其结果，治疗上采用容量增加但要慎重，同时增加儿茶酚胺类药物剂量的处置对策。根据血压情况加用肾上腺素0.01～0.1 μg/（kg·min）。在监测过程中，呼吸机辅助呼吸，并辅以枸橼酸舒芬太尼0.5 mg+咪达唑仑50 mg+0.9%生理盐水50 mL、5～10 mL/h静脉泵入镇静，直至患者循环稳定。每班次均听诊患者双肺呼吸音，根据呼吸音决定是否吸痰。每小时记录患者PICCO监测参数，每8小时采用热稀释法对PICCO参数进行校正，如果参数变化，随时校正并及时通知医生处理。每2小时用6.25 μg/mL的肝素稀释液10 mL进行正压式动脉通管，保持动脉置管的通畅。每班校零点1次，如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通[6]，冲洗管道时严防空气进入。妥善固定动静脉置管，观察动静脉置管处有无渗血，敷料有无卷边，若有则严格按无菌操作原则进行更换。严密监测患者生命体征变化，观察小便，并严格记录24 h出入量。通过严密监测以及药物和容量的调整，患者循环逐渐稳定，均拔除气管插管，好转后转出ICU。
② 10例监测结果为CI＜3 L/（min·m2）、GEDI＞700 mL/m2、ELWI＞10 mL/kg的患者，患者均血压低，中心静脉压高，且呼吸机辅助呼吸。治疗上采取增加儿茶酚胺类药物剂量的同时严格控制容量的处置方案，严格控制每日静脉泵入液体量及管喂量（根据每个患者情况量出为入，静脉入量加管喂量=每日小便量+各引流管引流量）。并使用肾上腺素及去甲肾上腺素，同时根据患者血压及PICCO监测参数调整儿茶酚胺类药物剂量，肾上腺素0.01～0.10 μg/（kg·min），去甲肾上腺素0.01～0.10 μg/（kg·min），直至患者血压稳定。1例患者PICCO股动脉置管后渗血较多，采用穿刺部位冰盐水500 mL压迫止血，更换穿刺处敷料，使渗血得以控制。10例患者待循环逐渐稳定，拔除气管插管后转出ICU。
③ 5例患者监测结果为CI＞3 L/（min·m2）、GEDI＜700 mL/m2、ELWI＞10 mL/kg、SVRI＜900kPas/ （L·m2）的患者，患者均血压低，呼吸机辅助呼吸。治疗上采用慎重增加容量同时追加儿茶酚胺类药物剂量，调节去甲肾上腺素用量的处理方案。调整SVRI在：170～240 kPa·s/（L·m2），从0.01μg/（kg·min）小剂量开始使用到0.1 μg/（kg·min）为止。4例患者5 d后循环逐渐稳定，停用镇静剂静脉泵入，患者肌张力恢复后，均拔除气管插管转出ICU。1例患者因为全心功能衰竭，救治无效死亡。
2 结果
本组20例患者，经PICCO严密监测以及药物和容量调整，19例患者循环逐渐稳定，均拔除气管插管，好转后转出ICU回病房继续治疗；1例因全心功能衰竭，抢救无效而死亡。所有患者PICCO留置3～7 ｄ，均未出现感染、出血、栓塞等并发症；无意外拔管、堵管等现象发生。
3 讨论
PICCO是一种可靠实用的微创血流动力学监测技术，能连续反映高变异度且临床价值大的指标，也能捕捉瞬息变化的信息供医生参考，并提供直观、简便、安全的界面和操作要求[7]，尤其是能够较准确地监测容量变化，指导心脏直视术后病情危重循环不稳定患者的疾病诊断与治疗。医护人员可根据PICCO仪综合监测数值结合临床分析患者的血容量和心功能，指导补液速度和顺序，调节血管活性药物用量，提高或降低患者外周血管阻力。本组5例CI＜3 L/（min·m2）、GEDI＜700 mL/m2、ELWI＞10 kPa·s/（L·m2）的患者，容量不足而ELWI大于正常范围，尽管治疗上采用容量增加、儿茶酚胺类药物剂量增加的方式，但补充容量应慎之又慎，防止出现容量的增加而导致肺水过多，出现肺水肿，加重患者的病情。宜在监测ELWI的情况下，酌情补充容量。10例CI＜3 L/（min·m2）、GEDI＞700 mL/kg、ELWI＞10 mL/m2的患者，其GEDI和ELWI均超过正常值，治疗上严格控制容量，量出为入，加用肾上腺素及去甲肾上腺素，并根据血压调节药物的用量，直至血压稳定，确保患者小便量＞1 mL/（kg·h）。5例CI＞3 L/（min·m2）、GEDI＜700 mL/m2、ELWI＞10 mL/kg、SVRI＜900 kPa·s/（L·m2）的患者，治疗上虽采用容量增加慎重、同时追加儿茶酚胺类药物剂量的方法，但在增加容量的同时应严格观察ELWI的监测值及患者肺部情况，严防肺水肿。而SVRI＜900，说明全身血管阻力小于正常值，应用去甲肾上腺素调节SVRI达到170～240 kPa·s/（L·m2）。维持患者循环稳定，确保患者小便量＞1 mL/（kg·h）。3类患者依据监测结果，采用不同的处置方式使之循环逐渐稳定，大多数转出ICU回病房继续治疗。
护理在PICCO的管理及处置中有十分重要的作用，监测中应注意：① 预防感染：动静脉置管护理2次/d，PICCO导管最多放置10 d；② 预防栓塞：穿刺侧肢应该适当抬高15～30°，每班按摩穿刺侧肢；③ 预防堵管：每2小时冲洗动脉压力监测通道，保持畅通；④ 预防意外拔管：予3M 9546 HP透明敷料妥善固定动静脉置管；⑤ 监测时冷盐水温度＜8℃，成人10～15 mL，注射速度应快速均匀，以5 s为佳，3次测量时间控制在15 min内；⑥ 注入冷盐水时，手不要触及温度容纳仓及中心静脉导管；⑦ 冷盐水注入通道严禁使用血管活性药物，温度容纳仓与中心静脉导管间不能加延长管；⑧ 校正时间为每8小时1次，根据患者情况，生命体征变化或者调节血管活性药物后，可随时校正。护理中，护理工作人员不仅要有高度的责任感，也要充分认识到PICCO监测的重要性及可能发生的并发症，如何正确测量PICCO数值和延长使用寿命，除需接受专业培训外，还要不断学习新的技术知识，并在掌握监测理论的基础上对患者进行规范化、专业化地护理，从而保证PICCO监测安全有效，提高医疗护理质量[8]。
总之，应用PICCO对心脏直视术后患者血流动力学参数进行监测，能更直观有效、及时精确地找准血流动力学不稳定因素，对症下药，改善患者心功能情况，减少其ICU住院天数，提高患者治愈率。