引用本文： 周敏, 黄建琼, 吴直惠. 改良的一次性湿热交换器用于气管切开堵管的效果观察. 华西医学, 2014, 29(2): 337-339. doi: 10.7507/1002-0179.20140104 复制
气管切开具有避免因多次手术全身麻醉插管对气管的反复损伤，并能减少生理无效腔，便于清理呼吸道分泌物等优点[1]。故气管切开术广泛应用于头面颈部烧伤及吸入性损伤患者，以解除上呼吸道梗阻。若患者病情稳定，呼吸道通畅[2]，则应试堵管24～48 h[3]，我院现主张试堵管72 h，观察患者无胸闷、憋气并能自行排痰后方能拔管[4]。但临床上一直以来没有规范的堵管材料，各临床科室均根据经验，就地取材，但所用材料多有难制作、易咳出、不易消毒、易污染、有吸入风险等缺点，堵管效果不一。我科气管切开患者堵管方法也经历了从油纱棉签棒、热水瓶软木塞、一次性输液器大针帽等到如今的改良性一次性湿热交换器（临床称之为人工鼻）堵管阶段。研究发现，利用改良后的一次性湿热交换器堵管效果好，患者无明显不适，现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科自2012年8月－2013年3月共收治体表烧伤伴吸入性损伤行气管切开术患者18例，其中4例患者带气管切开导管自动出院，转当地继续治疗，1例95%Ⅲ°烧伤伴吸入性损伤患者死亡，因此共纳入患者13例。其中男12例，女1例；年龄31～63岁，11例患者伤后2周病情稳定，呼吸道通畅，血氧饱和度维持在95%以上，痰液稀薄，予试堵管，另外2例因全身大面积烧伤，需反复手术，且插管困难，故延迟至伤后40～42 d试堵管。
1.2 方法
将一次性湿热交换器上盖掀开，填塞5～6层无菌凡士林油纱，然后回盖，使之成为1个完全封闭的端口，其下端接于一次性气管导管，达到堵管目的。见图 1。堵管期间若需吸氧可予鼻导管，吸痰可暂取下改良的一次性湿热交换器堵管材料，也可连接封闭式吸痰管，封闭式吸痰管有氧气管接口，也便于吸痰及吸氧，且封闭式吸痰管的氧气接口和冲洗接口开放，方便部分堵管。
图1
改良的一次性湿热交换器图片 a. 掀开上盖 b. 填塞无菌凡士林油纱 c. 堵管中
1.3 护理
1.3.1 心理护理
头面颈部烧伤及吸入性损伤患者伤后2～4周是坏死组织脱落期，极易导致窒息[5]，故烧伤患者气管切开试堵管、拔管在受伤2周以后。因气管切开时间长，患者已适应气管切开后的呼吸模式，对试堵管，患者多产生畏惧心理，不愿意配合，一旦予试堵管，患者多会立即变得情绪异常紧张、自觉呼吸不畅。故试堵管前应做好患者心理护理，告知患者试堵管的意义及注意事项，解除其顾虑，使其主动配合。
1.3.2 堵管
试堵管前先吸痰，确保呼吸道分泌物清理干净后，将备好的改良一次性湿热交换器接于一次性气管套管，密切观察患者血氧饱和度及自觉症状。若需吸氧可予鼻导管经鼻吸入。也可将交换器连接封闭式吸痰管及吸氧管，然后再接于一次性气管导管，便于吸痰，封闭式吸痰管的冲洗接口开放便于部分堵管。注意动作轻柔，避免引起患者刺激性咳嗽。
1.3.3 排痰护理
据麻雪娇[6]报道，缓慢、持续、匀速气道湿化能有效降低刺激性咳嗽、肺部感染及痰痂的形成。但对于堵管阶段的患者，予灭菌注射用水5 mL+盐酸氨溴索片30 mg雾化吸入2次/d即可，鼓励患者深呼吸，自主咳嗽排痰，定时协助翻身拍背，促进排痰。患者咳痰无力时，可在无菌操作下予以吸痰[7]。
1.3.4 病情观察
试堵管期间密切观察患者血氧饱和度变化及自觉症状，如血氧饱和度下降至90%以下，患者自觉呼吸困难，应立即查找原因，积极处理，给予安慰、吸痰、加大吸氧流量等，必要时暂停堵管。
1.3.5 拔管
试堵管72 h后患者无呼吸困难，则可请耳鼻喉科会诊，予以拔管。
2 结果
本组13例患者平均堵管72 h小时，效果满意，无1例出现堵管器脱落和吸入，72 h后均顺利拔管。
3 讨论
临床上缺乏规范适用、方便、安全的气管切开堵管材料，张颖等[8]在综述中介绍9种堵管材料：一次性采血试管帽、25 mL一次性无菌注射器、3M Tegader mTM透明敷料、一次性引流袋保护帽、一次性吸痰管、一次性输液袋、空针保护帽、不锈钢钢管+优质无毒医用塑料圆棒、一次性输液器。但所用材料或多或少存在：难制作、易咳出、不易消毒、易污染、有吸入风险、不便于吸氧等缺点[9]，堵管效果不一。刘素芬[10]用10 mL一次性注射器和一次性输液器滴壶上小橡胶帽制作堵管器，虽然有其优点，但仍存在如吸痰、吸氧时需取下小橡胶帽，取下后小橡胶帽不便于保管、易丢失且易污染等缺点[10]。
一次性湿热交换器目前已广泛应用于临床，材料易备，使用方便，为无菌材料，无需另行消毒，一次性湿热交换器与一次性气管导管连接紧密，患者翻身或剧烈咳嗽时均不易脱落，无咳出风险，可有效减少外源性污染[11]。且一次性湿热交换器与一次性气管导管的连接为外套式，也有效避免了吸入的风险。我科将一次性湿热交换器改良用于使用一次性气管套管的气管切开患者试堵管，无1例发生咳出、吸入等意外，患者舒适。
采用改良的一次性湿热交换器用于气管切开患者试堵管，既可连接封闭式吸痰管，方便吸氧吸痰，也便于部分堵管，唯一不足在于取材价格偏贵。但我们以为，相对于其他材料的风险，价格上的劣势足以淡化。若为降低成本，可去掉一次性湿热交换器的功能部分，改成三面密封的圆柱体形，材质和内径相同一次性湿热交换器相同，与一次性气管导管匹配，开口端套于气管套管，顶部开孔2个，孔上加盖帽，需要吸氧、吸痰时揭开；也可开孔1个，孔上同样加盖帽，需要吸痰时揭开，改制成简易堵管器，见图 2，吸氧使用鼻导管。
图2
自制简易气管切开堵管器示意图 a. 双孔 b. 单孔
综上，改良后一次性湿热交换器用于气管切开患者试堵管，堵管效果好，无风险，值得推广。
气管切开具有避免因多次手术全身麻醉插管对气管的反复损伤，并能减少生理无效腔，便于清理呼吸道分泌物等优点[1]。故气管切开术广泛应用于头面颈部烧伤及吸入性损伤患者，以解除上呼吸道梗阻。若患者病情稳定，呼吸道通畅[2]，则应试堵管24～48 h[3]，我院现主张试堵管72 h，观察患者无胸闷、憋气并能自行排痰后方能拔管[4]。但临床上一直以来没有规范的堵管材料，各临床科室均根据经验，就地取材，但所用材料多有难制作、易咳出、不易消毒、易污染、有吸入风险等缺点，堵管效果不一。我科气管切开患者堵管方法也经历了从油纱棉签棒、热水瓶软木塞、一次性输液器大针帽等到如今的改良性一次性湿热交换器（临床称之为人工鼻）堵管阶段。研究发现，利用改良后的一次性湿热交换器堵管效果好，患者无明显不适，现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科自2012年8月－2013年3月共收治体表烧伤伴吸入性损伤行气管切开术患者18例，其中4例患者带气管切开导管自动出院，转当地继续治疗，1例95%Ⅲ°烧伤伴吸入性损伤患者死亡，因此共纳入患者13例。其中男12例，女1例；年龄31～63岁，11例患者伤后2周病情稳定，呼吸道通畅，血氧饱和度维持在95%以上，痰液稀薄，予试堵管，另外2例因全身大面积烧伤，需反复手术，且插管困难，故延迟至伤后40～42 d试堵管。
1.2 方法
将一次性湿热交换器上盖掀开，填塞5～6层无菌凡士林油纱，然后回盖，使之成为1个完全封闭的端口，其下端接于一次性气管导管，达到堵管目的。见图 1。堵管期间若需吸氧可予鼻导管，吸痰可暂取下改良的一次性湿热交换器堵管材料，也可连接封闭式吸痰管，封闭式吸痰管有氧气管接口，也便于吸痰及吸氧，且封闭式吸痰管的氧气接口和冲洗接口开放，方便部分堵管。
图1
改良的一次性湿热交换器图片 a. 掀开上盖 b. 填塞无菌凡士林油纱 c. 堵管中
1.3 护理
1.3.1 心理护理
头面颈部烧伤及吸入性损伤患者伤后2～4周是坏死组织脱落期，极易导致窒息[5]，故烧伤患者气管切开试堵管、拔管在受伤2周以后。因气管切开时间长，患者已适应气管切开后的呼吸模式，对试堵管，患者多产生畏惧心理，不愿意配合，一旦予试堵管，患者多会立即变得情绪异常紧张、自觉呼吸不畅。故试堵管前应做好患者心理护理，告知患者试堵管的意义及注意事项，解除其顾虑，使其主动配合。
1.3.2 堵管
试堵管前先吸痰，确保呼吸道分泌物清理干净后，将备好的改良一次性湿热交换器接于一次性气管套管，密切观察患者血氧饱和度及自觉症状。若需吸氧可予鼻导管经鼻吸入。也可将交换器连接封闭式吸痰管及吸氧管，然后再接于一次性气管导管，便于吸痰，封闭式吸痰管的冲洗接口开放便于部分堵管。注意动作轻柔，避免引起患者刺激性咳嗽。
1.3.3 排痰护理
据麻雪娇[6]报道，缓慢、持续、匀速气道湿化能有效降低刺激性咳嗽、肺部感染及痰痂的形成。但对于堵管阶段的患者，予灭菌注射用水5 mL+盐酸氨溴索片30 mg雾化吸入2次/d即可，鼓励患者深呼吸，自主咳嗽排痰，定时协助翻身拍背，促进排痰。患者咳痰无力时，可在无菌操作下予以吸痰[7]。
1.3.4 病情观察
试堵管期间密切观察患者血氧饱和度变化及自觉症状，如血氧饱和度下降至90%以下，患者自觉呼吸困难，应立即查找原因，积极处理，给予安慰、吸痰、加大吸氧流量等，必要时暂停堵管。
1.3.5 拔管
试堵管72 h后患者无呼吸困难，则可请耳鼻喉科会诊，予以拔管。
2 结果
本组13例患者平均堵管72 h小时，效果满意，无1例出现堵管器脱落和吸入，72 h后均顺利拔管。
3 讨论
临床上缺乏规范适用、方便、安全的气管切开堵管材料，张颖等[8]在综述中介绍9种堵管材料：一次性采血试管帽、25 mL一次性无菌注射器、3M Tegader mTM透明敷料、一次性引流袋保护帽、一次性吸痰管、一次性输液袋、空针保护帽、不锈钢钢管+优质无毒医用塑料圆棒、一次性输液器。但所用材料或多或少存在：难制作、易咳出、不易消毒、易污染、有吸入风险、不便于吸氧等缺点[9]，堵管效果不一。刘素芬[10]用10 mL一次性注射器和一次性输液器滴壶上小橡胶帽制作堵管器，虽然有其优点，但仍存在如吸痰、吸氧时需取下小橡胶帽，取下后小橡胶帽不便于保管、易丢失且易污染等缺点[10]。
一次性湿热交换器目前已广泛应用于临床，材料易备，使用方便，为无菌材料，无需另行消毒，一次性湿热交换器与一次性气管导管连接紧密，患者翻身或剧烈咳嗽时均不易脱落，无咳出风险，可有效减少外源性污染[11]。且一次性湿热交换器与一次性气管导管的连接为外套式，也有效避免了吸入的风险。我科将一次性湿热交换器改良用于使用一次性气管套管的气管切开患者试堵管，无1例发生咳出、吸入等意外，患者舒适。
采用改良的一次性湿热交换器用于气管切开患者试堵管，既可连接封闭式吸痰管，方便吸氧吸痰，也便于部分堵管，唯一不足在于取材价格偏贵。但我们以为，相对于其他材料的风险，价格上的劣势足以淡化。若为降低成本，可去掉一次性湿热交换器的功能部分，改成三面密封的圆柱体形，材质和内径相同一次性湿热交换器相同，与一次性气管导管匹配，开口端套于气管套管，顶部开孔2个，孔上加盖帽，需要吸氧、吸痰时揭开；也可开孔1个，孔上同样加盖帽，需要吸痰时揭开，改制成简易堵管器，见图 2，吸氧使用鼻导管。
图2
自制简易气管切开堵管器示意图 a. 双孔 b. 单孔
综上，改良后一次性湿热交换器用于气管切开患者试堵管，堵管效果好，无风险，值得推广。
