慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种临床常见的呼吸系统慢性疾病，迄今尚缺乏根治性治疗手段。因此，临床治疗除控制急性期的症状外，应积极制定稳定期的肺康复训练方案，提高患者的生活质量。国外临床医学对于COPD稳定期肺康复的研究较为成熟，与之相比，传统中医康复具有辅助器械少，简单易学，费用低廉，患者依从性高的特点。我们在2007年新版肺康复循证医学指南的指导下，从康复训练的不同方面，总结了现代医学和传统医学关于COPD稳定期肺康复训练的研究进展，并汲取两者各自的优点，积极探寻中西医结合的综合性肺康复训练方案。
引用本文： 瞿波, 董守金, 蔡林丽, 毛兵. 慢性阻塞性肺疾病稳定期的中西医肺康复研究进展. 华西医学, 2014, 29(2): 385-390. doi: 10.7507/1002-0179.20140118 复制
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统的常见病和多发病，我国40岁以上人群的COPD患病率占8.2%。COPD居目前所有疾病死亡原因的第4位，预计至2015年死亡率将增加5倍[1, 2]。其不仅表现为肺功能的进行性下降，还可伴发全身型炎症、骨骼肌萎缩、体重下降等，具有很高的致残率。COPD全球倡议（GOLD）2011版中提出，COPD稳定期的治疗目标是降低急性发作次数，减少并发症，提高生存质量，并强调肺康复的重要作用。因此，COPD的诊疗思路应从单一的控制急性炎症症状转变到促进患者肺功能的整体恢复和提高其生存质量的肺康复训练上，以期改善患者的运动耐量、改善与健康相关的生活质量，最大限度地恢复患者的独立能力。
肺康复的目标是完成对残损肺功能的恢复，而不是修复其损伤的解剖结构，即不以恢复疾病为中心而以恢复功能（包括日常生活能力、社会活动能力、心理认知能力等）为中心。西医康复训练和传统中医康复疗法各有特点，前者缓解症状的针对性较强，后者基于以改善机体功能为导向的医学特点，能较好的调理患者的生活质量。我们总结了相关的研究进展，探讨中西医结合肺康复治疗的可行性，旨在为综合性肺康复治疗方案的制定提供依据，促进中西医结合肺康复在国内的推广和应用，使更多的COPD患者从中受益。
1 临床医学肺康复研究进展
1997年，美国胸科医生协会和美国心肺康复协会发表了肺康复的循证医学指南（简称“旧指南”）[3]，并于2007年对该指南进行了更新（简称“新指南”）[4]，新指南中归纳了1997年－2007年10年的研究结果，进一步证明了肺康复对于慢性呼吸系统疾病的有效性。指南中将肺康复定义为：对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用[4]。De Blasio等[5]总结了诸多研究结果后认为：肺康复能显著提高COPD患者的生存质量（如呼吸困难、疲劳感、情绪及在疾病中的控制能力），这种改善在统计学方面和临床症状改善方面均有显著意义。西医康复学强调多学科合作和满足个体化需求，认为综合性肺康复方案应包括对患者进行评估、运动训练、呼吸训练、营养干预和社会心理支持等方面。
1.1 四肢运动训练
运动受限是COPD患者临床表现的重要特征之一。COPD患者存在骨骼肌功能障碍、通气障碍及心血管功能异常等，可能与低氧血症、高碳酸血症、炎症反应、营养不良、电解质紊乱、激素水平改变、心力衰竭等有关[6, 7]；同时由于活动后这些生理及心理因素造成了COPD患者运动能力的下降。会出现呼吸困难，患者不愿或不敢从事运动训练。COPD病情呈进行性发展，患者肺功能恶化不可逆，但是合理的四肢运动训练对患者的肺功能康复有重要意义。研究发现，经过四肢运动训练后COPD患者呼吸效率提高、呼吸困难减轻、生活质量提高、机体内氧化酶活性升高，通气需求量和血中乳糖含量成比例下降[5]。新指南中将下肢运动训练和上肢运动训练的推荐级别均定义为1A级，足以说明四肢运动训练在肺康复方案中的核心作用，且上、下肢联合训练方案优于单纯下肢运动训练。
四肢运动训练方案主要包括运动的方式、强度、时间、频率、周期等。上肢训练方式如哑铃操，下肢训练方式如步行、慢跑、骑自行车等。目前临床多以最大摄氧量（VO2max）或心率（HR）作为运动强度的监测指标[8, 9]，＞70% VO2max为高强度运动；50%～70% VO2max为中等强度运动；＜50% VO2max为低强度运动。已有研究证实，采用中-高强度的训练才可能产生较明显的生理改变，得到较好的康复效果[10]。但由于COPD患者多伴有心功能不全，运动训练可增加心脏的负担，因此有必要控制运动训练的强度[11]。对于运动训练的时间、频率等方面，美国胸科协会和欧洲呼吸学会建议COPD患者的运动训练计划应持续8～12周，2～5次/周，至少20～30 min/次。有研究显示，肺康复的时间越长，活动耐力改善越明显[12, 13]。
Di Meo等[14]对74例65～83岁的伴有低氧血症的COPD患者进行上肢或下肢运动训练、呼吸训练，结果发现，尽管存在低氧血症，但6周后综合康复治疗组患者的6 min步行距离显著提高，且躯体功能越差的患者从康复中获益越大。Hsieh等[15]对34例COPD患者进行了为期6 周的有氧四肢运动训练后，患者6 min步行距离明显增加，运动能力也显著提高。张国初等[16]研究发现，23例COPD患者经运动训练后呼吸困难症状减轻，运动耐力及生活质量方面均明显改善。另外，医护人员在中医辨证康复观的指导下，全面分析患者病情，掌握病症的病机特点，从而确定个体化的运动训练方案，对于不能耐受上下肢联合训练的老年COPD患者，以单纯上肢或下肢间歇运动训练的方式代替联合训练，同样能提高运动耐量，改善生活质量。Spruit等[17]通过研究发现，这种间歇训练方式可防止呼吸困难和乳酸在肌肉中聚集，因此适合大多数基础状态差的老年COPD患者。
1.2 呼吸运动训练
一般正常呼吸的65%靠膈肌的活动，35%靠辅助呼吸肌和肋间肌的作用。平静呼吸时腹肌并不参与呼吸，而运动时将参与呼吸。COPD患者由于炎症及呼吸肌功能障碍，导致呼吸运动困难，其膈肌长期处于下降状态并趋于平坦，腹壁扩张变大，呼吸肌无力。因此患者在正常呼吸时很难保证膈肌的生理性上升，加上异常膨胀的肺失去弹性而不能进行生理性收缩，变成深吸气浅呼吸，只能依赖辅助呼吸肌的低效率恶性呼吸[18]。
单纯依靠常规药物治疗并不能改善以上症状，只有通过具有针对性的呼吸训练才可促成正常呼吸肌运动模式的恢复和形成。目前呼吸训练的主要方式是缩唇呼吸、腹式呼吸等强化呼吸训练，即通过阈负荷、呼吸阻力和目标流速来锻炼呼吸肌的肌力和耐力，从而改善活动引起的呼吸困难症状，提高运动耐量。刘占详等[19]对74例缓解期COPD患者进行6个月呼吸训练证实治疗组肺活量、用力肺活量、第一秒用力呼气容积、用力呼气峰流速、25%肺活量最大呼气流量增加，残气量、残气/肺总量%较对照组降低。吴学敏等[20]将30例缓解期老年重度COPD患者随机分为对照组和呼吸训练组，3个月后结果提示，尽管两组在训练前后的肺功能和日常生活活动能力均无明显差异，但呼吸训练组呼吸频率与训练前比较明显降低，与对照组比较呼吸频率明显降低，呼吸短促症状明显减轻，生存质量部分提高。尽管呼吸肌训练对对COPD患者运动能力的改善尚无定论，但对于那些适合药物治疗，仍有呼吸肌功能下降并伴有气短的COPD患者，呼吸肌训练可改善活动引起的呼吸困难症状，提高患者的生存质量。
1.3 营养干预
随着COPD的迁延，稳定期动脉血氧分压逐渐降低，二氧化碳潴留加重，进而促进了胃肠道功能障碍和营养不良的发生[21]。有资料表明，20%～60%的COPD患者存在营养不良[22]，营养不良可使呼吸肌能量供需平衡失调，呼吸肌肌纤维结构改变，膈肌重量减轻，呼吸肌耐力下降，使肺功能受损；还可以严重损害患者的免疫功能，使患者容易发生二重感染及呼吸衰竭，导致患者生存期缩短[22]。因此，营养干预不仅能够明显改善COPD患者的肺功能状态和血气情况，而且对提高COPD患者的生活质量有明显的积极意义，特别是对于合并糖尿病、代谢综合征和营养不良的COPD患者，营养干预更有实际意义。
赵荣喜等[23]认为对COPD患者的营养治疗应根据个体差异，科学膳食，给予高蛋白、高热量、蔬菜、水果等，在减少患者体重下降和蛋白质的分解的基础上还可以纠正营养不良和和负氮平衡，要注意减少高碳水化合物的饮食，否则容易引气体内二氧化碳生成过多，加重呼吸衰竭。杨涛等[24]对60 例稳定期COPD患者进行营养干预治疗后，发现患者体质量指数明显增加，营养状况得到改善，肺功能指标显著提高，发病次数明显降低。综上所述，营养干预联合肺康复训练可增强COPD患者的呼吸肌功能，提高患者的运动能力，改善呼吸困难及生存质量，促进患者的社会适应能力。
1.4 社会心理支持
由于COPD患者肺功能下降、气急、行动不便，生活自理能力下降，可导致患者性情抑郁或焦虑，孤独感加强，社会活动减少，导致社会支持减少，使患者对生活质量满意度下降。正确的心理护理对患者疾病改善有很大帮助。
谢玉金[25]通过对80 例患者进行研究发现，观察组在一般日常活动基础上进行呼吸肌锻炼及心理护理后，焦虑、恐惧、抑郁等心理问题的恢复情况好，肺功能改善情况也明显优于对照组，由此认为，对COPD患者加强呼吸肌锻炼及心理护理，可以有效地改善患者的躯体状况和心理状况，提高患者的生存质量。对COPD患者的心理护理，需结合病例的心理特点，对患者进行心理疏导，消除不良情绪，讲解肺康复锻炼的目的，使患者认识到锻炼的重要性，能与医护人员更好的合作，树立锻炼的信心，逐渐消除焦虑等不良情绪，恢复自己的社会角色。
1.5 家庭氧疗和无创通气
家庭氧疗一直以来就是肺康复的常规方法，可以预防肺动脉高压的进一步恶化，降低红细胞增多症的发生率，改善睡眠，增加肾血流量，减少心率失常的发生。有资料显示长期氧疗者的5年生存率比未氧疗者增加1倍，运动耐力方面也有显著提高[26]。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0 L/min，吸氧时间＞15 h/d，目标是让患者在静息状态下，达到动脉血氧分压≥60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 KPa）和（或）使血氧饱和度升至90%以上。
无创机械通气可克服呼吸道阻力，防止肺不张，促进肺水肿的消退，有利于改善肺通气/血流比值，改善低氧血症及减少二氧化碳潴留，并避免呼吸肌疲劳，减少耗氧[27]。而正压通气能够缓解患者换气功能和健康状态的恶化，减少患者的住院天数[28]。但无创通气相对于其他康复方法较难普及，且尚未成为肺康复治疗的组成部分，仍需进一步研究。
2 传统医学肺康复研究进展
早在春秋战国时期，养生、康复思想便已出现。马王堆汉墓出土的《导引图》是现存最早的气功导引图形，同期出土的医书《十问》中就有关于气功吐纳的记载。《黄帝内经》是中医学最早的经典著作，正式从医学角度来讨论养生和康复问题。此后，随着中医理论及治疗水平的逐步发展，历经汉、晋、隋、唐、宋、元、明、清等时期，形成了独具特色的中医康复疗法，如中药、针灸、按摩、熏洗、气功、运动等疗法。
COPD属于我国传统医学“喘证”、“肺胀”、“痰饮”等范畴。该病稳定期因肺病日久，子盗母气，致脾土虚弱，生化乏源，则肺气更虚，卫外更弱，外邪易入；病势深入，耗伤肾气，则摄纳无权，喘促难愈。中医肺康复以其特有的康复疗法，如气功、中药、针灸、膏方疗法等，能补益肺脾肾三脏虚损，使肺能卫外、脾能生化、肾能纳气，最终提高患者的生活质量。
2.1 呼吸气功训练
传统医学认为本病病变首先在肺，乃外邪入侵，以致肺的宣降功能不利，气逆于上而为咳，升降失常而为喘。久则肺虚，导致肺气胀满，张缩无力，不能敛降。肺为气之主，肾为气之根，若肺虚及肾，致金不生水，肺不主气，肾不纳气，则气喘日益加重，呼吸短促难续，动则更甚。我国传统医学宝库中的气功，通过调息（呼吸）、调心（意念）、调身（姿势）相结合的练气法，以意引气，循经运行，使肺管扩张，气道通畅，肺气出入自如，清气内入，浊气外泄，吐故纳新，补肺敛气、补肾纳气，从而达到改善患者咳喘症状、增强机体抵抗力、减少发作的目的。
如“六字诀”呼吸法：嘱患者取舒适体位（坐、卧位均可），全身放松用鼻吸气，同时鼓腹，用口呼气，合并嘘（xu音）、呵（ke音）、呼（hu音）、呬（si音）、吹（chui音）、嘻（xi音）六个字的发音训练。“嘘字功”以平肝气；“呵字功”去心火，滋心阴；“呼字功”培脾胃；“呬字功”以理肺气；“吹字功”强肾固精；“嘻字功”可通畅三焦。“六字诀”呼吸法揉和了缩唇呼吸和腹式呼吸，特点是在呼气时合并六音训练，通过六种不同的口型及发音，造成胸腹腔内产生不同的内压力，从而分别影响五脏和三焦。观察结果显示，经过“六字诀”呼吸法训练后，肺康复患者1 s用力呼气容积（FEV1）、1 s用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）较训练前均得到了提高，有效缓解了呼吸困难症状[29]。现代医学研究表明，缩唇呼吸可以促进腹肌参与呼吸，改善肺内气体交换，提高动脉血氧饱和度，同时增加潮气量，减少吸气时间和呼吸困难，降低呼吸时的氧耗量[30]。COPD患者的膈肌受到肺的过度挤压，其膈面变得平坦，膈肌活动度减弱，收缩效率降低，重者膈肌无力而出现胸式呼吸。由胸式呼吸改为腹式呼吸，呼气时腹肌收缩帮助膈肌松弛，随腹腔内压增加而上抬，增加呼吸潮气量；吸气时膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。以鼻深吸气缩唇呼气进行深长而缓慢的缩唇-腹式呼吸可增加COPD患者的潮气量，减少功能残气量，提高呼吸道压力，有利于肺泡气的排出，改善通气/血流比例失调，从而改善气体交换，缓解呼吸困难症状[31, 32]。奎如琴等[33]研究发现，COPD患者进行气功合并太极拳锻炼，其肺活量，肺总量均有提高。香港地区相关的研究报告也显示，气功合并太极锻炼可提高患者的健康相关生活质量评分，增加6 min步行距离，并减慢恶化进程，而西医康复手段只能维持肺功能不进一步恶化[34]。
2.2 内服中药康复
COPD稳定期乃由发作期外感时邪，损伤肺气，痰热淤稽留，病程迁延日久，致使脾、肾气虚，最终导致肺、脾、肾三脏虚衰，气滞血瘀痰凝，加重病情。对此，内服中药疗法基本以调补肺、脾、肾三脏气虚为主，各有侧重，兼以化痰降气、活血化瘀。
陈艳红等[35]予健脾益肾方扶正固本，方中黄芪、白术益气健脾；南沙参、北沙参、芦根养阴清肺；巴戟天、补骨脂补肾助阳，纳气平喘；紫苏子降气化痰。全方共奏健脾益肺、补肾纳气之功。药理研究发现黄芪苷具有一定的抑菌、抗炎作用；健脾中药可促进细胞对葡萄糖的摄取利用，抑制氧自由基产生，阻断自由基对核基、蛋白质的影响，促进细胞对糖的利用和蛋白质的合成，从而改善COPD患者的整体营养状况；黄芪、白术等药物具有提高机体细胞免疫和体液免疫的功能，从而提高呼吸道免疫力，防止感染反复发作。熊广等[36]研究发现，服用参蛤散的COPD稳定期患者，其血清白细胞介素-8和肿瘤坏死因子-α含量均降低，气道炎症状态改善，患者肺功能得到一定程度的保护。
2.3 穴位贴敷
中医外治康复法包括熏蒸、浸洗、穴位敷贴等。穴位敷贴借助药物辛辣刺激作用，以及俞穴和经络的吸收、传输、调整作用，发挥透表达里，宣肃肺气，调和气血的功效。马敏敏等[37]采用冬病夏治穴位疗法（“温阳抗寒敷贴方”穴位敷贴+“喘可治”穴位注射）治疗脾肾阳虚型COPD稳定期患者，具有改善其气道通气功能效应，可能延长或阻止气道通气功能进行性下降，减少COPD患者急性加重效应，改善患者的生存质量，可能通过神经、内分泌、免疫网络发挥综合效应。刘薇[38]用细辛、五味子、白芥子、干姜、麻黄、冰片等研成粉，制成咳喘贴，贴于患者大椎穴、肺俞、膏肓俞、膻中穴，结果发现中药咳喘贴可明显提高COPD患者的生存质量，并且减少冬季发作次数。
2.4 针灸疗法
人体经络内属脏腑，外络肢节，通达表里，贯穿上下，犹如网络，遍布全身，将人体各部分连接成一个有机整体。而针灸作用于经络腧穴，可以行气活血，通经活络，调节脏腑功能，从而达到康复目的。传统针灸法包括针刺法、灸法、拔罐等，近年来又创造出电针疗法和穴位注射法。
依据“缓则治其本，急则治其标”的原则，对COPD稳定期患者多选择肺俞、脾俞、肾俞、足三里等穴位作为主穴，而列缺、膻中、定喘穴为辅穴。杨平等[39]选取足三里、关元、肺俞等穴，利用培土生金法对患者进行针刺康复，可显著改善COPD稳定期患者6 min行走距离、FEV1、FEV1/FVC及生活质量。
“药之不及，针之不到，必须灸之”，灸法具有温通经络、驱散寒邪、行气活血等作用。艾灸是一种温热刺激的方法，能够降低中小气道的气流阻力，改善肺的通气功能。程爱萍[40]的临床试验证实，艾灸法的肺康复效果明显优于单纯西医常规治疗康复。
2.5 食疗及膏方
COPD患者稳定期存在免疫功能下降、血液动力学紊乱、肾上腺皮质功能减退的病理学改变，分别与中医学中的肺脾气虚、血瘀、肾气虚相对应，因此中医营养支持应重在益气固表、活血化瘀和补肾防喘。
传统医学的药膳疗法认为，食药同源，皆以性味功效疗疾，只要合理调配，烹调有方，食药性味与五脏病性结合，就能产生康复的养治作用。章合生等[41]用南沙参、百合、莲子、陈皮、法半夏、茯苓、炒谷芽煎水去渣放入糯米制成药膳。服用药膳后，患者的体重、生活质量、肺功能等方面均有明显改善。又如黄芪乌骨鸡方：黄芪为补气诸药之最，与具有滋肾养血的乌骨鸡同炖，可达补气养肺，滋肾养血的目的；四仁鸡子羹方：白果仁、甜杏仁、胡桃仁、花生仁共奏扶正固本，补肾润肺，纳气平喘之功效。
膏方又称膏滋，不仅是滋补强壮的佳品，更是慢性病缓解期调治的最佳剂型。膏方源远流长，调补肺系疾病的膏方可谓良方迭起，如雪梨膏、川贝枇杷膏、两仪膏、蛤蚧膏等，具有补虚扶弱、补中寓治、治中寓补的特点。吴银根等[42]所创补肾平喘膏方，方中以仙灵脾、巴戟天、首乌、黄精、熟地、山茱萸、蛤蚧、胎盘粉等温阳补肾、填精益髓为主；黄芪、党参、麦冬、白参等健脾补肺；野荞麦根、胡颓叶、黄荆子、法半夏、蒲公英等兼以祛痰下气、止咳平喘；辅以阿胶、龟板胶、冰糖、饴糖等收膏用并进一步固本培元。全方标本兼顾，理虚培元，承制有度，临床随症化裁施用，屡获效验。
2.6 形神共养
中医形神一体观认为，人体是一个形、神相互滋生、相互为用的整体，情志和疾病之间也存在着“因病而郁”、“因郁而病”的相互关系。积极乐观的精神状态可使人体脏腑功能协调，阴平阳秘，气血通畅，既病之后有助于身体康复。现代医学也发现，人在心情愉快时，机体可分泌有益的激素，酶和乙酰胆碱，就能把机体代谢活动调节到最佳状态，并可增加免疫系统的功能。然而COPD患者因病情迁延、反复发作、反复住院等原因，常会形成一系列的异常心理状态，如性情抑郁或焦虑，孤独感加强，社会活动减少，生活满意度下降等。而且这些异常的心理因素常与躯体致病因素相互交织，相互作用，促进COPD症状的反复发作或恶化，延缓康复，增加社会缺陷和自杀危险[43]。因此，对于COPD患者，应注重形神功能，强调两者的统一，从形体和神志两方面进行调理，即“形神共养”，为形体功能的康复营造一个健康的心理环境。如情志康复法和娱乐康复法。
3 中西医结合肺康复治疗小结
中医康复医学与现代康复医学相比，在研究对象上均是以独立个体为目标，以整体回归社会为目的。但现代康复医学是建立在现代医学理论基础上的一门医学分支，以生理学、病理学、神经生理学、运动解剖学、运动生物力学等为基础。康复方法均建立在上述理论认识的基础上。在功能障碍的认识、评价、治疗及运用矫形学、假肢学及其他人工装置等功能补偿方面占有优势。而中医康复医学则是在现代中医“康复”概念的基础上，通过对中医临床学和中医养生学中有关功能康复的内容进行整理、提高后建立起来的新的中医学中的一个分支。其理论基础是中医学的基本理论，以阴阳五行学说、脏腑经络学说、病因病机学说、气血津液学说等为基础，以中医学整体观念和辨证论治为指导，在强调整体康复的同时，也主张辨证康复，康复方法的选择应用均在上述理论指导下进行，创造出中药、针灸、按摩、熏洗、气功、导引、食疗等行之有效的康复方法[44]。中医康复和西医康复虽分属不同的医学体系，但两者有着共同的研究对象和目标，在各自康复理论的基础上，联合使用各自不同的优势疗法，能扬长避短，互取精华，获得更好的康复效果。徐远红等[45]通过临床试验发现现代肺康复疗法和中西医结合肺康复疗法均能很好的改善COPD患者的运动能力，但中西医结合肺康复疗法效果更优。
虽然中西医结合肺康复疗法有广阔的临床应用前景，但笔者认为目前该康复疗法还存在诸多问题：① 国内大多数呼吸专科医生只重视COPD急性期临床症状的控制，还未形成COPD稳定期的综合康复观，且过度依赖患者生理病理指标的改善，未过多关注患者的生存质量；② 关于中西医结合肺康复的研究项目较少，且样本含量不够，缺乏统计学意义，从而使其临床推广的证据不足；③ 在确立肺康复方案时，专科医生未经过严格的辨病辨证，而是将各种中医和西医的康复法随机搭配组合，违反了治疗个体化原则，其临床试验也不具备科学性；④ 现有的肺康复疗效的评价多参照主观感受，采用Borg量表或视觉模拟评分法对疼痛进行评分等问卷形式的回顾性评价，未形成一套客观标准的康复疗效评价体系；⑤ 肺康复训练的实施仅限于大型医院，未在基层医院或社区医院推广，普及度低，获益人群局限。
中西医结合肺康复并不是各种康复法的杂乱堆砌，而应是在西医常规用药的基础上，以四肢运动训练为核心，再根据患者的病症佐以中医呼吸气功法、食疗法等特色康复疗法，遵循标本兼顾，形神兼养，综合调护的整体康复原则。如何确定四肢运动训练的方式、强度，以及如何在辨证后准确组合具体的康复疗法，从而制定出一套简便廉价、依从性高、疗效显著的中西医结合肺康复方案，是今后研究的重点。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统的常见病和多发病，我国40岁以上人群的COPD患病率占8.2%。COPD居目前所有疾病死亡原因的第4位，预计至2015年死亡率将增加5倍[1, 2]。其不仅表现为肺功能的进行性下降，还可伴发全身型炎症、骨骼肌萎缩、体重下降等，具有很高的致残率。COPD全球倡议（GOLD）2011版中提出，COPD稳定期的治疗目标是降低急性发作次数，减少并发症，提高生存质量，并强调肺康复的重要作用。因此，COPD的诊疗思路应从单一的控制急性炎症症状转变到促进患者肺功能的整体恢复和提高其生存质量的肺康复训练上，以期改善患者的运动耐量、改善与健康相关的生活质量，最大限度地恢复患者的独立能力。
肺康复的目标是完成对残损肺功能的恢复，而不是修复其损伤的解剖结构，即不以恢复疾病为中心而以恢复功能（包括日常生活能力、社会活动能力、心理认知能力等）为中心。西医康复训练和传统中医康复疗法各有特点，前者缓解症状的针对性较强，后者基于以改善机体功能为导向的医学特点，能较好的调理患者的生活质量。我们总结了相关的研究进展，探讨中西医结合肺康复治疗的可行性，旨在为综合性肺康复治疗方案的制定提供依据，促进中西医结合肺康复在国内的推广和应用，使更多的COPD患者从中受益。
1 临床医学肺康复研究进展
1997年，美国胸科医生协会和美国心肺康复协会发表了肺康复的循证医学指南（简称“旧指南”）[3]，并于2007年对该指南进行了更新（简称“新指南”）[4]，新指南中归纳了1997年－2007年10年的研究结果，进一步证明了肺康复对于慢性呼吸系统疾病的有效性。指南中将肺康复定义为：对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用[4]。De Blasio等[5]总结了诸多研究结果后认为：肺康复能显著提高COPD患者的生存质量（如呼吸困难、疲劳感、情绪及在疾病中的控制能力），这种改善在统计学方面和临床症状改善方面均有显著意义。西医康复学强调多学科合作和满足个体化需求，认为综合性肺康复方案应包括对患者进行评估、运动训练、呼吸训练、营养干预和社会心理支持等方面。
1.1 四肢运动训练
运动受限是COPD患者临床表现的重要特征之一。COPD患者存在骨骼肌功能障碍、通气障碍及心血管功能异常等，可能与低氧血症、高碳酸血症、炎症反应、营养不良、电解质紊乱、激素水平改变、心力衰竭等有关[6, 7]；同时由于活动后这些生理及心理因素造成了COPD患者运动能力的下降。会出现呼吸困难，患者不愿或不敢从事运动训练。COPD病情呈进行性发展，患者肺功能恶化不可逆，但是合理的四肢运动训练对患者的肺功能康复有重要意义。研究发现，经过四肢运动训练后COPD患者呼吸效率提高、呼吸困难减轻、生活质量提高、机体内氧化酶活性升高，通气需求量和血中乳糖含量成比例下降[5]。新指南中将下肢运动训练和上肢运动训练的推荐级别均定义为1A级，足以说明四肢运动训练在肺康复方案中的核心作用，且上、下肢联合训练方案优于单纯下肢运动训练。
四肢运动训练方案主要包括运动的方式、强度、时间、频率、周期等。上肢训练方式如哑铃操，下肢训练方式如步行、慢跑、骑自行车等。目前临床多以最大摄氧量（VO2max）或心率（HR）作为运动强度的监测指标[8, 9]，＞70% VO2max为高强度运动；50%～70% VO2max为中等强度运动；＜50% VO2max为低强度运动。已有研究证实，采用中-高强度的训练才可能产生较明显的生理改变，得到较好的康复效果[10]。但由于COPD患者多伴有心功能不全，运动训练可增加心脏的负担，因此有必要控制运动训练的强度[11]。对于运动训练的时间、频率等方面，美国胸科协会和欧洲呼吸学会建议COPD患者的运动训练计划应持续8～12周，2～5次/周，至少20～30 min/次。有研究显示，肺康复的时间越长，活动耐力改善越明显[12, 13]。
Di Meo等[14]对74例65～83岁的伴有低氧血症的COPD患者进行上肢或下肢运动训练、呼吸训练，结果发现，尽管存在低氧血症，但6周后综合康复治疗组患者的6 min步行距离显著提高，且躯体功能越差的患者从康复中获益越大。Hsieh等[15]对34例COPD患者进行了为期6 周的有氧四肢运动训练后，患者6 min步行距离明显增加，运动能力也显著提高。张国初等[16]研究发现，23例COPD患者经运动训练后呼吸困难症状减轻，运动耐力及生活质量方面均明显改善。另外，医护人员在中医辨证康复观的指导下，全面分析患者病情，掌握病症的病机特点，从而确定个体化的运动训练方案，对于不能耐受上下肢联合训练的老年COPD患者，以单纯上肢或下肢间歇运动训练的方式代替联合训练，同样能提高运动耐量，改善生活质量。Spruit等[17]通过研究发现，这种间歇训练方式可防止呼吸困难和乳酸在肌肉中聚集，因此适合大多数基础状态差的老年COPD患者。
1.2 呼吸运动训练
一般正常呼吸的65%靠膈肌的活动，35%靠辅助呼吸肌和肋间肌的作用。平静呼吸时腹肌并不参与呼吸，而运动时将参与呼吸。COPD患者由于炎症及呼吸肌功能障碍，导致呼吸运动困难，其膈肌长期处于下降状态并趋于平坦，腹壁扩张变大，呼吸肌无力。因此患者在正常呼吸时很难保证膈肌的生理性上升，加上异常膨胀的肺失去弹性而不能进行生理性收缩，变成深吸气浅呼吸，只能依赖辅助呼吸肌的低效率恶性呼吸[18]。
单纯依靠常规药物治疗并不能改善以上症状，只有通过具有针对性的呼吸训练才可促成正常呼吸肌运动模式的恢复和形成。目前呼吸训练的主要方式是缩唇呼吸、腹式呼吸等强化呼吸训练，即通过阈负荷、呼吸阻力和目标流速来锻炼呼吸肌的肌力和耐力，从而改善活动引起的呼吸困难症状，提高运动耐量。刘占详等[19]对74例缓解期COPD患者进行6个月呼吸训练证实治疗组肺活量、用力肺活量、第一秒用力呼气容积、用力呼气峰流速、25%肺活量最大呼气流量增加，残气量、残气/肺总量%较对照组降低。吴学敏等[20]将30例缓解期老年重度COPD患者随机分为对照组和呼吸训练组，3个月后结果提示，尽管两组在训练前后的肺功能和日常生活活动能力均无明显差异，但呼吸训练组呼吸频率与训练前比较明显降低，与对照组比较呼吸频率明显降低，呼吸短促症状明显减轻，生存质量部分提高。尽管呼吸肌训练对对COPD患者运动能力的改善尚无定论，但对于那些适合药物治疗，仍有呼吸肌功能下降并伴有气短的COPD患者，呼吸肌训练可改善活动引起的呼吸困难症状，提高患者的生存质量。
1.3 营养干预
随着COPD的迁延，稳定期动脉血氧分压逐渐降低，二氧化碳潴留加重，进而促进了胃肠道功能障碍和营养不良的发生[21]。有资料表明，20%～60%的COPD患者存在营养不良[22]，营养不良可使呼吸肌能量供需平衡失调，呼吸肌肌纤维结构改变，膈肌重量减轻，呼吸肌耐力下降，使肺功能受损；还可以严重损害患者的免疫功能，使患者容易发生二重感染及呼吸衰竭，导致患者生存期缩短[22]。因此，营养干预不仅能够明显改善COPD患者的肺功能状态和血气情况，而且对提高COPD患者的生活质量有明显的积极意义，特别是对于合并糖尿病、代谢综合征和营养不良的COPD患者，营养干预更有实际意义。
赵荣喜等[23]认为对COPD患者的营养治疗应根据个体差异，科学膳食，给予高蛋白、高热量、蔬菜、水果等，在减少患者体重下降和蛋白质的分解的基础上还可以纠正营养不良和和负氮平衡，要注意减少高碳水化合物的饮食，否则容易引气体内二氧化碳生成过多，加重呼吸衰竭。杨涛等[24]对60 例稳定期COPD患者进行营养干预治疗后，发现患者体质量指数明显增加，营养状况得到改善，肺功能指标显著提高，发病次数明显降低。综上所述，营养干预联合肺康复训练可增强COPD患者的呼吸肌功能，提高患者的运动能力，改善呼吸困难及生存质量，促进患者的社会适应能力。
1.4 社会心理支持
由于COPD患者肺功能下降、气急、行动不便，生活自理能力下降，可导致患者性情抑郁或焦虑，孤独感加强，社会活动减少，导致社会支持减少，使患者对生活质量满意度下降。正确的心理护理对患者疾病改善有很大帮助。
谢玉金[25]通过对80 例患者进行研究发现，观察组在一般日常活动基础上进行呼吸肌锻炼及心理护理后，焦虑、恐惧、抑郁等心理问题的恢复情况好，肺功能改善情况也明显优于对照组，由此认为，对COPD患者加强呼吸肌锻炼及心理护理，可以有效地改善患者的躯体状况和心理状况，提高患者的生存质量。对COPD患者的心理护理，需结合病例的心理特点，对患者进行心理疏导，消除不良情绪，讲解肺康复锻炼的目的，使患者认识到锻炼的重要性，能与医护人员更好的合作，树立锻炼的信心，逐渐消除焦虑等不良情绪，恢复自己的社会角色。
1.5 家庭氧疗和无创通气
家庭氧疗一直以来就是肺康复的常规方法，可以预防肺动脉高压的进一步恶化，降低红细胞增多症的发生率，改善睡眠，增加肾血流量，减少心率失常的发生。有资料显示长期氧疗者的5年生存率比未氧疗者增加1倍，运动耐力方面也有显著提高[26]。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0 L/min，吸氧时间＞15 h/d，目标是让患者在静息状态下，达到动脉血氧分压≥60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 KPa）和（或）使血氧饱和度升至90%以上。
无创机械通气可克服呼吸道阻力，防止肺不张，促进肺水肿的消退，有利于改善肺通气/血流比值，改善低氧血症及减少二氧化碳潴留，并避免呼吸肌疲劳，减少耗氧[27]。而正压通气能够缓解患者换气功能和健康状态的恶化，减少患者的住院天数[28]。但无创通气相对于其他康复方法较难普及，且尚未成为肺康复治疗的组成部分，仍需进一步研究。
2 传统医学肺康复研究进展
早在春秋战国时期，养生、康复思想便已出现。马王堆汉墓出土的《导引图》是现存最早的气功导引图形，同期出土的医书《十问》中就有关于气功吐纳的记载。《黄帝内经》是中医学最早的经典著作，正式从医学角度来讨论养生和康复问题。此后，随着中医理论及治疗水平的逐步发展，历经汉、晋、隋、唐、宋、元、明、清等时期，形成了独具特色的中医康复疗法，如中药、针灸、按摩、熏洗、气功、运动等疗法。
COPD属于我国传统医学“喘证”、“肺胀”、“痰饮”等范畴。该病稳定期因肺病日久，子盗母气，致脾土虚弱，生化乏源，则肺气更虚，卫外更弱，外邪易入；病势深入，耗伤肾气，则摄纳无权，喘促难愈。中医肺康复以其特有的康复疗法，如气功、中药、针灸、膏方疗法等，能补益肺脾肾三脏虚损，使肺能卫外、脾能生化、肾能纳气，最终提高患者的生活质量。
2.1 呼吸气功训练
传统医学认为本病病变首先在肺，乃外邪入侵，以致肺的宣降功能不利，气逆于上而为咳，升降失常而为喘。久则肺虚，导致肺气胀满，张缩无力，不能敛降。肺为气之主，肾为气之根，若肺虚及肾，致金不生水，肺不主气，肾不纳气，则气喘日益加重，呼吸短促难续，动则更甚。我国传统医学宝库中的气功，通过调息（呼吸）、调心（意念）、调身（姿势）相结合的练气法，以意引气，循经运行，使肺管扩张，气道通畅，肺气出入自如，清气内入，浊气外泄，吐故纳新，补肺敛气、补肾纳气，从而达到改善患者咳喘症状、增强机体抵抗力、减少发作的目的。
如“六字诀”呼吸法：嘱患者取舒适体位（坐、卧位均可），全身放松用鼻吸气，同时鼓腹，用口呼气，合并嘘（xu音）、呵（ke音）、呼（hu音）、呬（si音）、吹（chui音）、嘻（xi音）六个字的发音训练。“嘘字功”以平肝气；“呵字功”去心火，滋心阴；“呼字功”培脾胃；“呬字功”以理肺气；“吹字功”强肾固精；“嘻字功”可通畅三焦。“六字诀”呼吸法揉和了缩唇呼吸和腹式呼吸，特点是在呼气时合并六音训练，通过六种不同的口型及发音，造成胸腹腔内产生不同的内压力，从而分别影响五脏和三焦。观察结果显示，经过“六字诀”呼吸法训练后，肺康复患者1 s用力呼气容积（FEV1）、1 s用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）较训练前均得到了提高，有效缓解了呼吸困难症状[29]。现代医学研究表明，缩唇呼吸可以促进腹肌参与呼吸，改善肺内气体交换，提高动脉血氧饱和度，同时增加潮气量，减少吸气时间和呼吸困难，降低呼吸时的氧耗量[30]。COPD患者的膈肌受到肺的过度挤压，其膈面变得平坦，膈肌活动度减弱，收缩效率降低，重者膈肌无力而出现胸式呼吸。由胸式呼吸改为腹式呼吸，呼气时腹肌收缩帮助膈肌松弛，随腹腔内压增加而上抬，增加呼吸潮气量；吸气时膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。以鼻深吸气缩唇呼气进行深长而缓慢的缩唇-腹式呼吸可增加COPD患者的潮气量，减少功能残气量，提高呼吸道压力，有利于肺泡气的排出，改善通气/血流比例失调，从而改善气体交换，缓解呼吸困难症状[31, 32]。奎如琴等[33]研究发现，COPD患者进行气功合并太极拳锻炼，其肺活量，肺总量均有提高。香港地区相关的研究报告也显示，气功合并太极锻炼可提高患者的健康相关生活质量评分，增加6 min步行距离，并减慢恶化进程，而西医康复手段只能维持肺功能不进一步恶化[34]。
2.2 内服中药康复
COPD稳定期乃由发作期外感时邪，损伤肺气，痰热淤稽留，病程迁延日久，致使脾、肾气虚，最终导致肺、脾、肾三脏虚衰，气滞血瘀痰凝，加重病情。对此，内服中药疗法基本以调补肺、脾、肾三脏气虚为主，各有侧重，兼以化痰降气、活血化瘀。
陈艳红等[35]予健脾益肾方扶正固本，方中黄芪、白术益气健脾；南沙参、北沙参、芦根养阴清肺；巴戟天、补骨脂补肾助阳，纳气平喘；紫苏子降气化痰。全方共奏健脾益肺、补肾纳气之功。药理研究发现黄芪苷具有一定的抑菌、抗炎作用；健脾中药可促进细胞对葡萄糖的摄取利用，抑制氧自由基产生，阻断自由基对核基、蛋白质的影响，促进细胞对糖的利用和蛋白质的合成，从而改善COPD患者的整体营养状况；黄芪、白术等药物具有提高机体细胞免疫和体液免疫的功能，从而提高呼吸道免疫力，防止感染反复发作。熊广等[36]研究发现，服用参蛤散的COPD稳定期患者，其血清白细胞介素-8和肿瘤坏死因子-α含量均降低，气道炎症状态改善，患者肺功能得到一定程度的保护。
2.3 穴位贴敷
中医外治康复法包括熏蒸、浸洗、穴位敷贴等。穴位敷贴借助药物辛辣刺激作用，以及俞穴和经络的吸收、传输、调整作用，发挥透表达里，宣肃肺气，调和气血的功效。马敏敏等[37]采用冬病夏治穴位疗法（“温阳抗寒敷贴方”穴位敷贴+“喘可治”穴位注射）治疗脾肾阳虚型COPD稳定期患者，具有改善其气道通气功能效应，可能延长或阻止气道通气功能进行性下降，减少COPD患者急性加重效应，改善患者的生存质量，可能通过神经、内分泌、免疫网络发挥综合效应。刘薇[38]用细辛、五味子、白芥子、干姜、麻黄、冰片等研成粉，制成咳喘贴，贴于患者大椎穴、肺俞、膏肓俞、膻中穴，结果发现中药咳喘贴可明显提高COPD患者的生存质量，并且减少冬季发作次数。
2.4 针灸疗法
人体经络内属脏腑，外络肢节，通达表里，贯穿上下，犹如网络，遍布全身，将人体各部分连接成一个有机整体。而针灸作用于经络腧穴，可以行气活血，通经活络，调节脏腑功能，从而达到康复目的。传统针灸法包括针刺法、灸法、拔罐等，近年来又创造出电针疗法和穴位注射法。
依据“缓则治其本，急则治其标”的原则，对COPD稳定期患者多选择肺俞、脾俞、肾俞、足三里等穴位作为主穴，而列缺、膻中、定喘穴为辅穴。杨平等[39]选取足三里、关元、肺俞等穴，利用培土生金法对患者进行针刺康复，可显著改善COPD稳定期患者6 min行走距离、FEV1、FEV1/FVC及生活质量。
“药之不及，针之不到，必须灸之”，灸法具有温通经络、驱散寒邪、行气活血等作用。艾灸是一种温热刺激的方法，能够降低中小气道的气流阻力，改善肺的通气功能。程爱萍[40]的临床试验证实，艾灸法的肺康复效果明显优于单纯西医常规治疗康复。
2.5 食疗及膏方
COPD患者稳定期存在免疫功能下降、血液动力学紊乱、肾上腺皮质功能减退的病理学改变，分别与中医学中的肺脾气虚、血瘀、肾气虚相对应，因此中医营养支持应重在益气固表、活血化瘀和补肾防喘。
传统医学的药膳疗法认为，食药同源，皆以性味功效疗疾，只要合理调配，烹调有方，食药性味与五脏病性结合，就能产生康复的养治作用。章合生等[41]用南沙参、百合、莲子、陈皮、法半夏、茯苓、炒谷芽煎水去渣放入糯米制成药膳。服用药膳后，患者的体重、生活质量、肺功能等方面均有明显改善。又如黄芪乌骨鸡方：黄芪为补气诸药之最，与具有滋肾养血的乌骨鸡同炖，可达补气养肺，滋肾养血的目的；四仁鸡子羹方：白果仁、甜杏仁、胡桃仁、花生仁共奏扶正固本，补肾润肺，纳气平喘之功效。
膏方又称膏滋，不仅是滋补强壮的佳品，更是慢性病缓解期调治的最佳剂型。膏方源远流长，调补肺系疾病的膏方可谓良方迭起，如雪梨膏、川贝枇杷膏、两仪膏、蛤蚧膏等，具有补虚扶弱、补中寓治、治中寓补的特点。吴银根等[42]所创补肾平喘膏方，方中以仙灵脾、巴戟天、首乌、黄精、熟地、山茱萸、蛤蚧、胎盘粉等温阳补肾、填精益髓为主；黄芪、党参、麦冬、白参等健脾补肺；野荞麦根、胡颓叶、黄荆子、法半夏、蒲公英等兼以祛痰下气、止咳平喘；辅以阿胶、龟板胶、冰糖、饴糖等收膏用并进一步固本培元。全方标本兼顾，理虚培元，承制有度，临床随症化裁施用，屡获效验。
2.6 形神共养
中医形神一体观认为，人体是一个形、神相互滋生、相互为用的整体，情志和疾病之间也存在着“因病而郁”、“因郁而病”的相互关系。积极乐观的精神状态可使人体脏腑功能协调，阴平阳秘，气血通畅，既病之后有助于身体康复。现代医学也发现，人在心情愉快时，机体可分泌有益的激素，酶和乙酰胆碱，就能把机体代谢活动调节到最佳状态，并可增加免疫系统的功能。然而COPD患者因病情迁延、反复发作、反复住院等原因，常会形成一系列的异常心理状态，如性情抑郁或焦虑，孤独感加强，社会活动减少，生活满意度下降等。而且这些异常的心理因素常与躯体致病因素相互交织，相互作用，促进COPD症状的反复发作或恶化，延缓康复，增加社会缺陷和自杀危险[43]。因此，对于COPD患者，应注重形神功能，强调两者的统一，从形体和神志两方面进行调理，即“形神共养”，为形体功能的康复营造一个健康的心理环境。如情志康复法和娱乐康复法。
3 中西医结合肺康复治疗小结
中医康复医学与现代康复医学相比，在研究对象上均是以独立个体为目标，以整体回归社会为目的。但现代康复医学是建立在现代医学理论基础上的一门医学分支，以生理学、病理学、神经生理学、运动解剖学、运动生物力学等为基础。康复方法均建立在上述理论认识的基础上。在功能障碍的认识、评价、治疗及运用矫形学、假肢学及其他人工装置等功能补偿方面占有优势。而中医康复医学则是在现代中医“康复”概念的基础上，通过对中医临床学和中医养生学中有关功能康复的内容进行整理、提高后建立起来的新的中医学中的一个分支。其理论基础是中医学的基本理论，以阴阳五行学说、脏腑经络学说、病因病机学说、气血津液学说等为基础，以中医学整体观念和辨证论治为指导，在强调整体康复的同时，也主张辨证康复，康复方法的选择应用均在上述理论指导下进行，创造出中药、针灸、按摩、熏洗、气功、导引、食疗等行之有效的康复方法[44]。中医康复和西医康复虽分属不同的医学体系，但两者有着共同的研究对象和目标，在各自康复理论的基础上，联合使用各自不同的优势疗法，能扬长避短，互取精华，获得更好的康复效果。徐远红等[45]通过临床试验发现现代肺康复疗法和中西医结合肺康复疗法均能很好的改善COPD患者的运动能力，但中西医结合肺康复疗法效果更优。
虽然中西医结合肺康复疗法有广阔的临床应用前景，但笔者认为目前该康复疗法还存在诸多问题：① 国内大多数呼吸专科医生只重视COPD急性期临床症状的控制，还未形成COPD稳定期的综合康复观，且过度依赖患者生理病理指标的改善，未过多关注患者的生存质量；② 关于中西医结合肺康复的研究项目较少，且样本含量不够，缺乏统计学意义，从而使其临床推广的证据不足；③ 在确立肺康复方案时，专科医生未经过严格的辨病辨证，而是将各种中医和西医的康复法随机搭配组合，违反了治疗个体化原则，其临床试验也不具备科学性；④ 现有的肺康复疗效的评价多参照主观感受，采用Borg量表或视觉模拟评分法对疼痛进行评分等问卷形式的回顾性评价，未形成一套客观标准的康复疗效评价体系；⑤ 肺康复训练的实施仅限于大型医院，未在基层医院或社区医院推广，普及度低，获益人群局限。
中西医结合肺康复并不是各种康复法的杂乱堆砌，而应是在西医常规用药的基础上，以四肢运动训练为核心，再根据患者的病症佐以中医呼吸气功法、食疗法等特色康复疗法，遵循标本兼顾，形神兼养，综合调护的整体康复原则。如何确定四肢运动训练的方式、强度，以及如何在辨证后准确组合具体的康复疗法，从而制定出一套简便廉价、依从性高、疗效显著的中西医结合肺康复方案，是今后研究的重点。