引用本文： 曾红梅. 洁净手术室管理常见问题及对策. 华西医学, 2014, 29(3): 455-457. doi: 10.7507/1002-0179.20140136 复制
随着现代外科手术的飞速发展及医院感染控制的进一步深入，对手术室洁净程度和环境条件提出更高的要求。洁净手术室已经成为现代化医院的重要标志及发展趋势[1]。近年来，随着洁净手术室建设的普及，如何加强洁净手术室空气环境的管理，已成为当前手术室管理中探讨的一个新课题[2]。有文献报道，由于设计及安装缺陷，洁净手术室洁净度不能达到设施等级水平[3]。我院是2008年“5·12”汶川大地震灾后由上海援建的一所三级乙等综合医院，医院建筑面积逾6万m2，手术室面积2 500 m2 ，且均为洁净层流手术环境，于2010年5月投入运行。运行前由援建单位邀请第三方监测机构按GB 5033－2002《洁净手术室建筑技术规范》进行监测，其各项运行指标达到标准要求。按管理规范2012年6月再次对洁净手术室进行综合性监测，监测发现手术间尘埃粒子超标及压力、温湿度达不到标准要求。针对此问题，医院特别邀请洁净手术室管理专家团队进行现场会诊，并多科协作进行整改，使之综合性能质量达到《洁净手术室建筑技术规范》标准要求。现就其整改情况及体会报告如下。
1 洁净手术室概况及存在问题
我院共有11间洁净手术间，其中洁净度为百级手术间1间，千级手术间2间，万级手术间7间，负压手术间1间，公共区域为10万级洁净环境。布局流程规范，分区合理。运行2年来，每月对空气细菌监测均符合标准要求。手术30～45台次/d，日使用率达90%以上，共完成手术1万余台次。
2012年，我院邀请第三方监测机构对洁净手术室进行综合性监测，监测结果显示洁净手术室存在较多问题：① 手术间压力不达标：共检测各级别手术间7间，大多数洁净室的静压差不达标。② 尘埃粒子超标：除百级手术间基本达标外，千级手术间、万级手术间均未达到国家规定的标准。见表 1。③ 温湿度不稳定：5#、6#手术间温度为25～26℃，11#间温度为19℃，其余为22～25℃。6#、7#间湿度50%～60%，1#、3#、5#、8#手术间湿度为35%～40%。
表1
手术间静压及尘埃粒子监测结果
2 原因分析
2.1 空调系统设计安装存在缺陷
手术室风柜的新风和回风管道上无可操作阀门，导致新风和回风比例无法调节，使各手术间送风量不能调节，导致手术间内新风量不足。手术间内存在负压或微正压，手术间与走廊不能形成较好压力差，而走廊等洁净室的环境相对室外存在负压，洁净级别低的空气进入洁净级别高手术室，使粒子浓度超标。
2.2 系统风量分配不尽合理
整个手术室内的新风系统是由一台大的新风机组一次性进风。先配送给手术室环境风柜，然后再对各手术间的风柜予以分配。这种格局使环境风柜处于新风系统的前端和风量的最有利端。环境风柜得到的新风较多，而手术间风柜得到的新风较少，可使手术间和公共环境出现微静压，导致尘埃粒子从外环境进入室内环境。
2.3 加湿系统控制不到位
由于自动排水功能失灵，加湿器无法正常工作，导致整个洁净室内的湿度在35%～45%左右，室内比较干燥，易使地面上的灰尘扬起，漂浮在空气中。
2.4 洁净空调箱内面板较脏
由于加湿器的原因，造成洁净空调箱内出现大量的水垢附着于空调箱的面板上，水垢微粒及尘埃直接进入手术室的送风段，造成空气污染。
2.5 过滤器清洗和更换不及时
由于缺乏经验，过滤器运行2年未进行更换。长时间的运转使设置在新风口上的第1级（粗效）过滤器（对≥5 μm尘埃过滤效率≥50%）滤网太脏，一方面使脏空气未能得到有效过滤，另一方面导致风口阻力较大，使进入洁净室内的风量减少，并使正压减小。
2.6 温湿度的设计与实际使用要求存在差异
医院手术室、供应室、ICU使用同一机组，导致负荷过大，使洁净室温湿度不稳定。
2.7 洁净室入室管理不严
现场查看医生通道、患者通道物品通道以及应急通道均未处于严格关门状态，导致洁净区域处于微静压状态或静压状态。
2.8 清洁制度落实不到位
虽然手术间的物体表面、地面较为清洁，但是在角落、墙边有较多的颗粒状的尘埃，主要为手术过程中布类粉尘、小纸片等絮状物。
3 整改对策
3.1 加强洁净环境通道的管理
制定洁净室出入管理制度与流程，加强对工作人员通道、物品通道、患者通道、应急通道的有效管理，确保外控门和内控门在无人员或物品进入时处于关闭状态。当患者和物品进入手术室时，首先确保内环境门处于关闭状态后，方可开启外环境门；患者等进入缓冲间后，应立即关闭外控门，确保外环境门关闭后，再开启内环境门。应急通道需常闭，除特殊情况外一般不得开启。医务人员进入手术室必须走专用通道，不能从应急通道直接进入洁净室内，确保整个洁净手术室处于正压和相对“密闭状态”。要求手术参与者术前做好各种设备物资准备，减少手术间大门的开启次数，保证手术间环境稳定。
3.2 对洁净室空调送风系统进行技术改造
在后勤部门的协助下，邀请专业公司对洁净室空调送风系统进行技术改造，增加回风调节阀，使手术间风量随时呈可调控状态。增加一套空调机组供手术室单独使用，以保证有效功率。
3.3 指定专人负责洁净手术室设备设施管理
制定洁净系统设备管理规范及工作制度，指定专业技术人员定期对相关运行设备设施管理，遵循设备使用说明进行保养与维护，并制定运行手册，定期检查和记录。
3.4 严格洁净室环境卫生制度
每台手术结束后对手术室地面、物表进行湿式清洁。每天末次手术结束后对环境进行终末清洁。应特别注意手术间周边地面，防止因手术台面风力大所造成尘埃微粒向四周扩散而形成的堆积；每周进行1次全面清洁，确保洁净室环境卫生达到清洁、无尘标准。
3.5 制定并落实洁净手术室设备运行保养制度
新风机组粗效滤网每2周清洁1次，每2～3个月更换1次；中效过滤器每月检查1次，每3～6个月更换1次；高效过滤器每年检查1次，当阻力超过设计阻力160 Pa或已经使用3年以上时应予以更换。更换时工作人员须穿鞋套方可进入风柜进行更换。高效过滤器更换后，使用清洁抹布对风柜的面板进行擦洗，防止空调箱直接污染。回风口过滤网，每周清洁1次。每年更换1次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭封口内表面。定时对加湿器的排水系统进行排放，防止自动失灵。
3.6 建立健全洁净手术室管理制度及标准操作规程
设门禁系统，凡进入手术室工作人员、患者必须从专用通道进出[4]。进入手术室内无菌物品通过无菌物品通道，药品及一次性物品去除外包装后通过洁净走廊进入无菌间存放。患者进出手术室使用对接车接送。进入手术室的非无菌物品、仪器、设备经清洁处理后方可入内。仪器、设备放置应避开回风口，以免造成回风不畅从而影响气流构成和清洁度[5]。清洁工作在净化空调系统运行中进行，采用湿式清洁法避免尘埃飞扬。
3.7 完善相关设备配置
购置压力监测仪，每周对手术室压力进行监控，若有异常及时请设备管理人员进行调节。购置1台空调机组，保证各手术间的温度控制在20～25℃、相对湿度达到40%～60%的要求。
通过整改后，我院洁净手术室压力、尘埃粒子、温湿度得到明显改善。整改结果通过第三方监测，达到《洁净手术室建筑技术规范》管理要求。
4 讨论
层流洁净手术室是医护人员为患者施行手术治疗的重要工作场地，其环境条件要求十分严格。尽管洁净室配备了众多先进的设施用以保证环境条件的适宜及安全，但管理的缺失和不到位仍会导致洁净室洁净程度不达标。先进的设备只能对送入手术室的空气进行过滤、消毒，保证空气无菌，而对手术人员、设备表面、尘埃粒子吸附污染的细菌没有杀灭作用[6]。洁净手术室是以控制尘粒污染作为保障条件最终达到控制微生物污染，减少手术过程中潜在感染达到提高手术成功率为目的[7, 8]。尘埃粒子计数是洁净手术室等级划分的依据，过滤器未及时更换及静压差不达标是导致尘埃粒子计数超标的重要原因[9]。因此，强化手术室人员、物品、设备的管理对确保洁净手术室环境非常重要。臧继荣[10]通过对216间洁净手术室监测发现尘埃粒子、沉降菌、静压差、温度，相对湿度合格率分别为56.48%、95.83%、55.56%、63.89%、51.85%，认为沉降菌数不能完全准确反映洁净手术室空气载菌浓度，而尘埃粒子比沉降菌对洁净手术室空气质量反映更可靠。常规监测手术室空气细菌沉降数不能完全反应洁净手术室的洁净状况。启用2～3年的洁净室与1年时的尘埃粒子与静压差合格率状况相比有较大的差异，说明随着洁净手术室使用时间的增加，其硬件设施会逐渐老化甚至毁损，出现静压差及尘埃粒子数等重要指标异常，使洁净能力降低[11]。因此、确保洁净手术室综合性能达到标准要求，必须把握洁净手术室管理的关键点：开机时间、静压差、温湿度、门禁管理、室内清洁消毒、设备维护、医疗废物管理等一系列重要措施[12]。
综上，医院洁净手术室综合管理存在技术及经验缺陷，邀请专业团队进行会诊是一种较好的措施，其多科室合作对问题的整改起着重要作用。在整改过程中，医院感染科多次组织设备科、后勤、手术室、麻醉科、召开专门会议，对存在问题进行专题讨论，通过多科室合作及专业公司的协助，对设备进行改造，制定并落实各项制度，同时加强对手术室工作人员、工勤人员、手术医生进行医院感染知识、入室及工作流程的培训，最终在较短的时间内使洁净手术室综合性能达到了标准要求。
随着现代外科手术的飞速发展及医院感染控制的进一步深入，对手术室洁净程度和环境条件提出更高的要求。洁净手术室已经成为现代化医院的重要标志及发展趋势[1]。近年来，随着洁净手术室建设的普及，如何加强洁净手术室空气环境的管理，已成为当前手术室管理中探讨的一个新课题[2]。有文献报道，由于设计及安装缺陷，洁净手术室洁净度不能达到设施等级水平[3]。我院是2008年“5·12”汶川大地震灾后由上海援建的一所三级乙等综合医院，医院建筑面积逾6万m2，手术室面积2 500 m2 ，且均为洁净层流手术环境，于2010年5月投入运行。运行前由援建单位邀请第三方监测机构按GB 5033－2002《洁净手术室建筑技术规范》进行监测，其各项运行指标达到标准要求。按管理规范2012年6月再次对洁净手术室进行综合性监测，监测发现手术间尘埃粒子超标及压力、温湿度达不到标准要求。针对此问题，医院特别邀请洁净手术室管理专家团队进行现场会诊，并多科协作进行整改，使之综合性能质量达到《洁净手术室建筑技术规范》标准要求。现就其整改情况及体会报告如下。
1 洁净手术室概况及存在问题
我院共有11间洁净手术间，其中洁净度为百级手术间1间，千级手术间2间，万级手术间7间，负压手术间1间，公共区域为10万级洁净环境。布局流程规范，分区合理。运行2年来，每月对空气细菌监测均符合标准要求。手术30～45台次/d，日使用率达90%以上，共完成手术1万余台次。
2012年，我院邀请第三方监测机构对洁净手术室进行综合性监测，监测结果显示洁净手术室存在较多问题：① 手术间压力不达标：共检测各级别手术间7间，大多数洁净室的静压差不达标。② 尘埃粒子超标：除百级手术间基本达标外，千级手术间、万级手术间均未达到国家规定的标准。见表 1。③ 温湿度不稳定：5#、6#手术间温度为25～26℃，11#间温度为19℃，其余为22～25℃。6#、7#间湿度50%～60%，1#、3#、5#、8#手术间湿度为35%～40%。
表1
手术间静压及尘埃粒子监测结果
2 原因分析
2.1 空调系统设计安装存在缺陷
手术室风柜的新风和回风管道上无可操作阀门，导致新风和回风比例无法调节，使各手术间送风量不能调节，导致手术间内新风量不足。手术间内存在负压或微正压，手术间与走廊不能形成较好压力差，而走廊等洁净室的环境相对室外存在负压，洁净级别低的空气进入洁净级别高手术室，使粒子浓度超标。
2.2 系统风量分配不尽合理
整个手术室内的新风系统是由一台大的新风机组一次性进风。先配送给手术室环境风柜，然后再对各手术间的风柜予以分配。这种格局使环境风柜处于新风系统的前端和风量的最有利端。环境风柜得到的新风较多，而手术间风柜得到的新风较少，可使手术间和公共环境出现微静压，导致尘埃粒子从外环境进入室内环境。
2.3 加湿系统控制不到位
由于自动排水功能失灵，加湿器无法正常工作，导致整个洁净室内的湿度在35%～45%左右，室内比较干燥，易使地面上的灰尘扬起，漂浮在空气中。
2.4 洁净空调箱内面板较脏
由于加湿器的原因，造成洁净空调箱内出现大量的水垢附着于空调箱的面板上，水垢微粒及尘埃直接进入手术室的送风段，造成空气污染。
2.5 过滤器清洗和更换不及时
由于缺乏经验，过滤器运行2年未进行更换。长时间的运转使设置在新风口上的第1级（粗效）过滤器（对≥5 μm尘埃过滤效率≥50%）滤网太脏，一方面使脏空气未能得到有效过滤，另一方面导致风口阻力较大，使进入洁净室内的风量减少，并使正压减小。
2.6 温湿度的设计与实际使用要求存在差异
医院手术室、供应室、ICU使用同一机组，导致负荷过大，使洁净室温湿度不稳定。
2.7 洁净室入室管理不严
现场查看医生通道、患者通道物品通道以及应急通道均未处于严格关门状态，导致洁净区域处于微静压状态或静压状态。
2.8 清洁制度落实不到位
虽然手术间的物体表面、地面较为清洁，但是在角落、墙边有较多的颗粒状的尘埃，主要为手术过程中布类粉尘、小纸片等絮状物。
3 整改对策
3.1 加强洁净环境通道的管理
制定洁净室出入管理制度与流程，加强对工作人员通道、物品通道、患者通道、应急通道的有效管理，确保外控门和内控门在无人员或物品进入时处于关闭状态。当患者和物品进入手术室时，首先确保内环境门处于关闭状态后，方可开启外环境门；患者等进入缓冲间后，应立即关闭外控门，确保外环境门关闭后，再开启内环境门。应急通道需常闭，除特殊情况外一般不得开启。医务人员进入手术室必须走专用通道，不能从应急通道直接进入洁净室内，确保整个洁净手术室处于正压和相对“密闭状态”。要求手术参与者术前做好各种设备物资准备，减少手术间大门的开启次数，保证手术间环境稳定。
3.2 对洁净室空调送风系统进行技术改造
在后勤部门的协助下，邀请专业公司对洁净室空调送风系统进行技术改造，增加回风调节阀，使手术间风量随时呈可调控状态。增加一套空调机组供手术室单独使用，以保证有效功率。
3.3 指定专人负责洁净手术室设备设施管理
制定洁净系统设备管理规范及工作制度，指定专业技术人员定期对相关运行设备设施管理，遵循设备使用说明进行保养与维护，并制定运行手册，定期检查和记录。
3.4 严格洁净室环境卫生制度
每台手术结束后对手术室地面、物表进行湿式清洁。每天末次手术结束后对环境进行终末清洁。应特别注意手术间周边地面，防止因手术台面风力大所造成尘埃微粒向四周扩散而形成的堆积；每周进行1次全面清洁，确保洁净室环境卫生达到清洁、无尘标准。
3.5 制定并落实洁净手术室设备运行保养制度
新风机组粗效滤网每2周清洁1次，每2～3个月更换1次；中效过滤器每月检查1次，每3～6个月更换1次；高效过滤器每年检查1次，当阻力超过设计阻力160 Pa或已经使用3年以上时应予以更换。更换时工作人员须穿鞋套方可进入风柜进行更换。高效过滤器更换后，使用清洁抹布对风柜的面板进行擦洗，防止空调箱直接污染。回风口过滤网，每周清洁1次。每年更换1次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭封口内表面。定时对加湿器的排水系统进行排放，防止自动失灵。
3.6 建立健全洁净手术室管理制度及标准操作规程
设门禁系统，凡进入手术室工作人员、患者必须从专用通道进出[4]。进入手术室内无菌物品通过无菌物品通道，药品及一次性物品去除外包装后通过洁净走廊进入无菌间存放。患者进出手术室使用对接车接送。进入手术室的非无菌物品、仪器、设备经清洁处理后方可入内。仪器、设备放置应避开回风口，以免造成回风不畅从而影响气流构成和清洁度[5]。清洁工作在净化空调系统运行中进行，采用湿式清洁法避免尘埃飞扬。
3.7 完善相关设备配置
购置压力监测仪，每周对手术室压力进行监控，若有异常及时请设备管理人员进行调节。购置1台空调机组，保证各手术间的温度控制在20～25℃、相对湿度达到40%～60%的要求。
通过整改后，我院洁净手术室压力、尘埃粒子、温湿度得到明显改善。整改结果通过第三方监测，达到《洁净手术室建筑技术规范》管理要求。
4 讨论
层流洁净手术室是医护人员为患者施行手术治疗的重要工作场地，其环境条件要求十分严格。尽管洁净室配备了众多先进的设施用以保证环境条件的适宜及安全，但管理的缺失和不到位仍会导致洁净室洁净程度不达标。先进的设备只能对送入手术室的空气进行过滤、消毒，保证空气无菌，而对手术人员、设备表面、尘埃粒子吸附污染的细菌没有杀灭作用[6]。洁净手术室是以控制尘粒污染作为保障条件最终达到控制微生物污染，减少手术过程中潜在感染达到提高手术成功率为目的[7, 8]。尘埃粒子计数是洁净手术室等级划分的依据，过滤器未及时更换及静压差不达标是导致尘埃粒子计数超标的重要原因[9]。因此，强化手术室人员、物品、设备的管理对确保洁净手术室环境非常重要。臧继荣[10]通过对216间洁净手术室监测发现尘埃粒子、沉降菌、静压差、温度，相对湿度合格率分别为56.48%、95.83%、55.56%、63.89%、51.85%，认为沉降菌数不能完全准确反映洁净手术室空气载菌浓度，而尘埃粒子比沉降菌对洁净手术室空气质量反映更可靠。常规监测手术室空气细菌沉降数不能完全反应洁净手术室的洁净状况。启用2～3年的洁净室与1年时的尘埃粒子与静压差合格率状况相比有较大的差异，说明随着洁净手术室使用时间的增加，其硬件设施会逐渐老化甚至毁损，出现静压差及尘埃粒子数等重要指标异常，使洁净能力降低[11]。因此、确保洁净手术室综合性能达到标准要求，必须把握洁净手术室管理的关键点：开机时间、静压差、温湿度、门禁管理、室内清洁消毒、设备维护、医疗废物管理等一系列重要措施[12]。
综上，医院洁净手术室综合管理存在技术及经验缺陷，邀请专业团队进行会诊是一种较好的措施，其多科室合作对问题的整改起着重要作用。在整改过程中，医院感染科多次组织设备科、后勤、手术室、麻醉科、召开专门会议，对存在问题进行专题讨论，通过多科室合作及专业公司的协助，对设备进行改造，制定并落实各项制度，同时加强对手术室工作人员、工勤人员、手术医生进行医院感染知识、入室及工作流程的培训，最终在较短的时间内使洁净手术室综合性能达到了标准要求。
