引用本文： 赵丽明, 陈晓平, 王斯, 何森, 王勇, 何霁云. 成都市武侯区社区高血压用药情况调查分析. 华西医学, 2014, 29(3): 474-477. doi: 10.7507/1002-0179.20140143 复制
血压水平与心脑血管事件的风险呈正相关，血压在115/75～185/115 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）范围内，收缩压每升高20 mm Hg或舒张压每升高10 mm Hg，发生心脑血管事件的风险倍增[1]。高血压是引起心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、终末期肾病和周围血管疾病最主要的危险因素。控制血压可有效降低心血管疾病的发生。同时对于高血压患者的早期及时干预能够延缓其对靶器官的损害，提高患者的生活质量。社区卫生服务中心是高血压防治的前沿阵线，为此我们对成都市武侯区社区高血压患者进行了调查，了解该区社区高血压人群用药情况及血压达标情况，旨在优化高血压治疗方案，提高血压达标率，减少心血管事件。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年9月－2012年3月期间，由高血压专业团队牵头，组织专科住院医生、研究生、医学生志愿者团队，在成都市武侯区整群随机抽样，抽取5个居民小区逐户上门访视，详细记录住址信息并对高血压患者完成高血压专项调查。同时在相应小区设点，根据记录的住址信息对过往人群进行补充登记调查。专项调查内容包括人口学特征、心血管疾病史、心血管疾病危险因素等，并现场测量血压。所有调查人员均经过严格的专业培训。本研究获得四川大学华西医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 资料采集与问卷
对于高血压患者，采用一对一问卷调查方式进行调查。为纳入不同文化程度患者，调查者与被调查者各执一份问卷，由调查者提问，根据被调查者的回答记录相应答案[2]。问卷内容包括降压药种类、心血管危险因素、血压自我测量情况等。问卷回收后由专人审核数据质量，不合格问卷采用电话追问的方式补充填写。血压测量方法参考2011年中国血压测量指南[3]：受检者先休息至少5 min，精神放松避免用力，取坐位测量3次血压取平均值。现场血压测量统一采用同一型号的上臂式欧姆龙Hem 7200电子血压计（日本欧姆龙株式会社生产）。
1.3 高血压及血压达标的定义
高血压：满足下列3条之一者，① 医生诊断患有高血压；② 正在服用降压药；③ 标准方法测得血压＞140/90 mm Hg [2]。血压达标以2010年中国高血压指南[4]为标准：普通高血压患者＜140/90 mm Hg，伴随肾脏疾病、糖尿病、稳定性冠心病患者＜130/80 mm Hg。脑卒中后的高血压患者血压目标为＜140/90 mm Hg。
1.4 统计学方法
采用EpiData 3.1软件录入资料建立数据库，以SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表 示，两均数间比较采用t检验，两组间率的比较则采用χ2检验，多组间率的比较采用行×列表χ2分析，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 调查人群一般情况
总共调查居民1 539人，其中高血压患者525例，高血压患病率为34.1%。高血压人群年龄为（66.57 ± 7.84）岁。其中男24例（占45.9%），年龄（67.42 ± 7.90）岁；女284例（占54.1%），年龄（65.84 ± 7.73）岁。在调查的高血压人群中合并血脂异常132例（25.1%）、糖尿病82例（15.6%），冠心病47例（9.0%），痛风34例（6.5%）、心力衰竭24例（4.6%），脑卒中16例（3.0%），心房颤动19例（1.7%）。同时高血压人群检测的收缩压为（144.00 ± 17.67）mm Hg，舒张压为（75.00 ± 10.45）mm Hg。在接受药物治疗的高血压人群中使用的降压药数为（1.22 ± 0.72）种。
2.2 降压药物使用情况
高血压人群中使用降压药占72.2%（379/525）。其中42例未收集到具体用药信息。337例有具体用药信息的患者使用的降压药包括：利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、传统复方制剂（北京降压0号、珍菊降压片、复方利血平）。各类降压医药使用率为CCB 66.8%、β-受体阻滞剂22.0%、ACEI 16.3%、复方制剂13.9%、ARB 10.1%、利尿剂7.4%。见表 1。
表1
降压药使用类别（n=337）
在337例患者降压药的使用中，单用1类降压药者237例（占70.3%），2类降压药者78例（占23.1%），联用3种降压药者21例（占6.2%），联用4类降压药者1例（0.3%）。降压药使用中联合用药占29.7%。6.5%的患者使用超过3类降压药。单药降压治疗中，CCB使用占59.1%，其次为ACEI、β受体阻滞剂、ARB及利尿剂。在二联降压治疗中CCB+β受体阻滞剂占39.7%，为最常见的联合方式。在三联降压治疗中CCB+ACEI+β受体阻滞剂占38.1%，位居首位。调查中发现四联降压治疗者仅1例，方案为ACEI+CCB+β受体阻滞剂+利尿剂，见表 2。
表2
降压治疗方案
2.3 降压治疗后的达标率
在接受降压药物治疗的人群中，达标率为49.3%。使用单种降压药患者的血压控制率为46.8%，使用2种降压药的患者血压控制率为47.1%，而使用3种降压药患者的血压控制率为57.1%，使用4种降压药的患者血压达标率为0。降压药的使用数量在血压达标组和非达标组差异无统计学意义（P=0.663）。
3 讨论
我们的数据显示社区高血压人群检测的平均收缩压为（144.00 ± 17.67）mm Hg，平均舒张压为（75.00 ± 10.45）mm Hg，绝大多数是轻、中度高血压，这与2010中国高血压防治指南流行病学调查相符[4]。社区为高血压防治的前沿阵线，本研究中共有34.1%的调查居民患有高血压，显示了社区在高血压防治中的重要性。
社区高血压治疗中降压药物平均使用（1.22 ± 0.72）种。单药治疗占70.3%，其中CCB占59.1%。这表明CCB以其降压效果明显，价格相对便宜，不良反应较小已成为社区比较普及的一线降压药，同时也是联合降压的基础用药。传统复方制剂的使用占13.9%。传统复方制剂的优点在于：价廉、服用方便。缺点在于：多为短效制剂，不能平稳控制24 h血压 [5]；虽然血压能得到一定程度控制，但常伴随降压以外的不良反应，如血小板减少、肌酐升高、抑郁等，同时服药后血压下降过快、血压容易反弹，不容易为患者或社区医生重视[6]。因此社区医院还应该加大对高血压防治的宣传。
2007年欧洲高血压学会/欧洲心脏学会（ESH/ESC）高血压管理指南[7]指出：联合用药是当前治疗高血压的主要手段，对2级以上高血压或总心血管风险处于高危或极高危的患者，需要使用联合治疗方案。2013年ESH/ESC指出无论哪种药物，单药治疗只能有效降低一部分患者的血压，大部分患者需要联合至少2 种药物以达到目标值[8]。我们的数据显示在二联降压治疗中，比例最高的为CCB+β受体阻滞剂（39.7%），CCB有扩血管及轻度增加心排血量的作用，不仅对降低血压有直接的效果，而且能抵消β受体阻滞剂的缩血管作用和降低心排血量的影响，同时β受体阻滞剂对某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用，两药联合有协同降压作用，适用于高血压合并冠心病的患者。其次为CCB+ACEI或ARB（25.6%、11.5%）。CCB通过阻断平滑肌细胞膜上的钙通道，扩张外周动脉血管，有效降低血压同时会导致交感神经及肾素-血管紧张素系统（RAS）反射性兴奋；RAS抑制剂（ACEI或ARB）可抑制CCB诱发的交感及RAS激活，两者联用可增加降压幅度，同时减少CCB所致心悸、踝部水肿等不良反应。这两类药物联合应用非常广泛，可以改善高血压合并或并发的心室肥厚、肾脏损害、内皮功能损害及血管粥样病变，适用于高血压肾病、高血压伴动脉粥样硬化等。ASCOT[9]、ACCOMPLISH[10]等研究也显示，长效CCB+RAS抑制剂（ACEI或ARB）可能是最佳的联合用药策略。调查中ACEI+利尿剂应用占3.8%，ARB+利尿剂占2.6%。ACEI、ARB为 RAS抑制剂，不仅降压疗效显著，而且能更好地保护心脑肾靶器官，降低心血管不良事件发生率。利尿剂能减少血容量，减轻心脏负担。两类降压药的合用对RAS和容量机制具有双重阻断作用。利尿剂因减少血容量而激活RAS，而ARB/ACEI能抑制RAS，从而产生协同降压作用。这适用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室肥厚、单纯收缩期高血压、老年高血压的患者。以上联合均为《中国高血压防治指南20l0》[4]中推荐应用的优化联合治疗方案，仅ACEI+β受体阻滞剂被列为不常规推荐但必要时可选用的方案。β受体阻滞剂+利尿剂的联合应用在我们的调查中有1例，在临床的使用中有一定的限制，血糖、尿酸升高的代谢综合征患者不适合此种联合治疗。
美国高血压预防、检测、评价和治疗委员会第7次报告（JNC-Ⅶ）[11]指出，如果患者需要联合3种降压药物，其中有1种必须是利尿剂。然而社区中三联降压药中比例最高的为CCB+β受体阻滞剂+ACEI/ARB，甚至存在ARB+ACEI联合使用的情况，增加了高钾的风险，与指南不符，说明社区高血压患者的用药还需要规范。
我们的调查研究显示，社区医生对指南推荐的高血压药物的种类、适应证和禁忌证总体上把握较好，但在某些方面依然表现出不足，如：单药治疗比例较高，除CCB使用较多外，ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂使用不足；联合用药比例不足；传统复方降压制剂比例偏大。不合理用药不仅影响降压治疗的达标率，同时还可能出现更多的不良反应。需加强对社区居民的健康宣教，同时加强社区医生专业知识培训，为其提供更多接受继续教育的机会，以便更好地推广和普及高血压防治指南。
血压水平与心脑血管事件的风险呈正相关，血压在115/75～185/115 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）范围内，收缩压每升高20 mm Hg或舒张压每升高10 mm Hg，发生心脑血管事件的风险倍增[1]。高血压是引起心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、终末期肾病和周围血管疾病最主要的危险因素。控制血压可有效降低心血管疾病的发生。同时对于高血压患者的早期及时干预能够延缓其对靶器官的损害，提高患者的生活质量。社区卫生服务中心是高血压防治的前沿阵线，为此我们对成都市武侯区社区高血压患者进行了调查，了解该区社区高血压人群用药情况及血压达标情况，旨在优化高血压治疗方案，提高血压达标率，减少心血管事件。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年9月－2012年3月期间，由高血压专业团队牵头，组织专科住院医生、研究生、医学生志愿者团队，在成都市武侯区整群随机抽样，抽取5个居民小区逐户上门访视，详细记录住址信息并对高血压患者完成高血压专项调查。同时在相应小区设点，根据记录的住址信息对过往人群进行补充登记调查。专项调查内容包括人口学特征、心血管疾病史、心血管疾病危险因素等，并现场测量血压。所有调查人员均经过严格的专业培训。本研究获得四川大学华西医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 资料采集与问卷
对于高血压患者，采用一对一问卷调查方式进行调查。为纳入不同文化程度患者，调查者与被调查者各执一份问卷，由调查者提问，根据被调查者的回答记录相应答案[2]。问卷内容包括降压药种类、心血管危险因素、血压自我测量情况等。问卷回收后由专人审核数据质量，不合格问卷采用电话追问的方式补充填写。血压测量方法参考2011年中国血压测量指南[3]：受检者先休息至少5 min，精神放松避免用力，取坐位测量3次血压取平均值。现场血压测量统一采用同一型号的上臂式欧姆龙Hem 7200电子血压计（日本欧姆龙株式会社生产）。
1.3 高血压及血压达标的定义
高血压：满足下列3条之一者，① 医生诊断患有高血压；② 正在服用降压药；③ 标准方法测得血压＞140/90 mm Hg [2]。血压达标以2010年中国高血压指南[4]为标准：普通高血压患者＜140/90 mm Hg，伴随肾脏疾病、糖尿病、稳定性冠心病患者＜130/80 mm Hg。脑卒中后的高血压患者血压目标为＜140/90 mm Hg。
1.4 统计学方法
采用EpiData 3.1软件录入资料建立数据库，以SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表 示，两均数间比较采用t检验，两组间率的比较则采用χ2检验，多组间率的比较采用行×列表χ2分析，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 调查人群一般情况
总共调查居民1 539人，其中高血压患者525例，高血压患病率为34.1%。高血压人群年龄为（66.57 ± 7.84）岁。其中男24例（占45.9%），年龄（67.42 ± 7.90）岁；女284例（占54.1%），年龄（65.84 ± 7.73）岁。在调查的高血压人群中合并血脂异常132例（25.1%）、糖尿病82例（15.6%），冠心病47例（9.0%），痛风34例（6.5%）、心力衰竭24例（4.6%），脑卒中16例（3.0%），心房颤动19例（1.7%）。同时高血压人群检测的收缩压为（144.00 ± 17.67）mm Hg，舒张压为（75.00 ± 10.45）mm Hg。在接受药物治疗的高血压人群中使用的降压药数为（1.22 ± 0.72）种。
2.2 降压药物使用情况
高血压人群中使用降压药占72.2%（379/525）。其中42例未收集到具体用药信息。337例有具体用药信息的患者使用的降压药包括：利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、传统复方制剂（北京降压0号、珍菊降压片、复方利血平）。各类降压医药使用率为CCB 66.8%、β-受体阻滞剂22.0%、ACEI 16.3%、复方制剂13.9%、ARB 10.1%、利尿剂7.4%。见表 1。
表1
降压药使用类别（n=337）
在337例患者降压药的使用中，单用1类降压药者237例（占70.3%），2类降压药者78例（占23.1%），联用3种降压药者21例（占6.2%），联用4类降压药者1例（0.3%）。降压药使用中联合用药占29.7%。6.5%的患者使用超过3类降压药。单药降压治疗中，CCB使用占59.1%，其次为ACEI、β受体阻滞剂、ARB及利尿剂。在二联降压治疗中CCB+β受体阻滞剂占39.7%，为最常见的联合方式。在三联降压治疗中CCB+ACEI+β受体阻滞剂占38.1%，位居首位。调查中发现四联降压治疗者仅1例，方案为ACEI+CCB+β受体阻滞剂+利尿剂，见表 2。
表2
降压治疗方案
2.3 降压治疗后的达标率
在接受降压药物治疗的人群中，达标率为49.3%。使用单种降压药患者的血压控制率为46.8%，使用2种降压药的患者血压控制率为47.1%，而使用3种降压药患者的血压控制率为57.1%，使用4种降压药的患者血压达标率为0。降压药的使用数量在血压达标组和非达标组差异无统计学意义（P=0.663）。
3 讨论
我们的数据显示社区高血压人群检测的平均收缩压为（144.00 ± 17.67）mm Hg，平均舒张压为（75.00 ± 10.45）mm Hg，绝大多数是轻、中度高血压，这与2010中国高血压防治指南流行病学调查相符[4]。社区为高血压防治的前沿阵线，本研究中共有34.1%的调查居民患有高血压，显示了社区在高血压防治中的重要性。
社区高血压治疗中降压药物平均使用（1.22 ± 0.72）种。单药治疗占70.3%，其中CCB占59.1%。这表明CCB以其降压效果明显，价格相对便宜，不良反应较小已成为社区比较普及的一线降压药，同时也是联合降压的基础用药。传统复方制剂的使用占13.9%。传统复方制剂的优点在于：价廉、服用方便。缺点在于：多为短效制剂，不能平稳控制24 h血压 [5]；虽然血压能得到一定程度控制，但常伴随降压以外的不良反应，如血小板减少、肌酐升高、抑郁等，同时服药后血压下降过快、血压容易反弹，不容易为患者或社区医生重视[6]。因此社区医院还应该加大对高血压防治的宣传。
2007年欧洲高血压学会/欧洲心脏学会（ESH/ESC）高血压管理指南[7]指出：联合用药是当前治疗高血压的主要手段，对2级以上高血压或总心血管风险处于高危或极高危的患者，需要使用联合治疗方案。2013年ESH/ESC指出无论哪种药物，单药治疗只能有效降低一部分患者的血压，大部分患者需要联合至少2 种药物以达到目标值[8]。我们的数据显示在二联降压治疗中，比例最高的为CCB+β受体阻滞剂（39.7%），CCB有扩血管及轻度增加心排血量的作用，不仅对降低血压有直接的效果，而且能抵消β受体阻滞剂的缩血管作用和降低心排血量的影响，同时β受体阻滞剂对某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用，两药联合有协同降压作用，适用于高血压合并冠心病的患者。其次为CCB+ACEI或ARB（25.6%、11.5%）。CCB通过阻断平滑肌细胞膜上的钙通道，扩张外周动脉血管，有效降低血压同时会导致交感神经及肾素-血管紧张素系统（RAS）反射性兴奋；RAS抑制剂（ACEI或ARB）可抑制CCB诱发的交感及RAS激活，两者联用可增加降压幅度，同时减少CCB所致心悸、踝部水肿等不良反应。这两类药物联合应用非常广泛，可以改善高血压合并或并发的心室肥厚、肾脏损害、内皮功能损害及血管粥样病变，适用于高血压肾病、高血压伴动脉粥样硬化等。ASCOT[9]、ACCOMPLISH[10]等研究也显示，长效CCB+RAS抑制剂（ACEI或ARB）可能是最佳的联合用药策略。调查中ACEI+利尿剂应用占3.8%，ARB+利尿剂占2.6%。ACEI、ARB为 RAS抑制剂，不仅降压疗效显著，而且能更好地保护心脑肾靶器官，降低心血管不良事件发生率。利尿剂能减少血容量，减轻心脏负担。两类降压药的合用对RAS和容量机制具有双重阻断作用。利尿剂因减少血容量而激活RAS，而ARB/ACEI能抑制RAS，从而产生协同降压作用。这适用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室肥厚、单纯收缩期高血压、老年高血压的患者。以上联合均为《中国高血压防治指南20l0》[4]中推荐应用的优化联合治疗方案，仅ACEI+β受体阻滞剂被列为不常规推荐但必要时可选用的方案。β受体阻滞剂+利尿剂的联合应用在我们的调查中有1例，在临床的使用中有一定的限制，血糖、尿酸升高的代谢综合征患者不适合此种联合治疗。
美国高血压预防、检测、评价和治疗委员会第7次报告（JNC-Ⅶ）[11]指出，如果患者需要联合3种降压药物，其中有1种必须是利尿剂。然而社区中三联降压药中比例最高的为CCB+β受体阻滞剂+ACEI/ARB，甚至存在ARB+ACEI联合使用的情况，增加了高钾的风险，与指南不符，说明社区高血压患者的用药还需要规范。
我们的调查研究显示，社区医生对指南推荐的高血压药物的种类、适应证和禁忌证总体上把握较好，但在某些方面依然表现出不足，如：单药治疗比例较高，除CCB使用较多外，ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂使用不足；联合用药比例不足；传统复方降压制剂比例偏大。不合理用药不仅影响降压治疗的达标率，同时还可能出现更多的不良反应。需加强对社区居民的健康宣教，同时加强社区医生专业知识培训，为其提供更多接受继续教育的机会，以便更好地推广和普及高血压防治指南。
