引用本文： 陈晨, 江琴, 黄燕, 李春梅. 腹壁切口子宫内膜异位症临床分析. 华西医学, 2014, 29(3): 511-513. doi: 10.7507/1002-0179.20140153 复制
子宫内膜异位症在育龄期妇女中的发病率为15.00%[1]。它是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在宫腔被覆黏膜以外的部位[2]，最常见于盆腔，较少见于盆腔外。而腹壁切口子宫内膜异位症最常见于剖宫产术后，发病率为0.03%～0.40%[3, 4]。近年来，我国剖宫产率逐渐升高，腹壁切口子宫内膜异位症的发生亦随之增多[5]。目前关于腹壁切口子宫内膜异位症的文献报道多为小样本资料，本研究回顾性分析了2007年2月－2011年8月，四川大学华西第二医院收治的295例腹壁切口子宫内膜异位症患者的临床资料，就其临床特点、诊治方法、发病机制以及预防情况予以总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年2月－2011年8月，我院妇科收治的腹壁切口子宫内膜异位症患者295例，均行腹壁异位病灶切除术。患者年龄22～49岁，平均31.6岁。所有患者术前均有腹部手术史，其中292例有剖宫产手术史（15例经历过2次剖宫产手术，其余均只经历1次剖宫产手术），平均孕次2.2次，平均产次1.1次，分娩孕周为36～41周；有卵巢囊肿剥除手术史2例，全子宫切除手术史1例；下腹部手术瘢痕为横切口232例，纵切口63例。15例为曾在外院行腹壁异位病灶切除术后复发的病例。
1.2 临床特点
295例患者中，原发性痛经77例（26.1%），非原发性痛经218例（73.9%）。292例患者出现不同程度的手术切口区域疼痛，其中276例疼痛与月经周期相关并腹壁切口及其周围伴有周期性变化的触痛性结节或包块，经前及经期增大，经后变小。15例切口区域疼痛严重，需服止痛药方能缓解。3例患者未出现过手术切口区域疼痛。首发症状距前次手术时间即发病潜伏期为1～156个月，平均（35.05 ± 26.97）个月。
1.3 辅助检查
患者术前均行超声检查，均提示腹壁切口处皮下有低回声结节、不规则无回声包块的超声影像，直径0.4～5.7 cm，平均（1.91 ± 0.83） cm。彩色多普勒超声检查均显示病灶内部彩色血流不明显。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件对数据进行统计推断，计量资料采用均数±标准差表示，手术前后比较运用t检验，设定检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 术前治疗
33例患者术前用过孕三烯酮、米非司酮等促性腺激素释放激素类似物治疗，均无明显疗效。15例曾于外院行腹壁异位病灶切除术，此次为术后复发，复发时间为1周～24个月。
2.2 手术治疗
295例患者均在知情同意后，于月经结束后3～5 d 采用连续硬膜外麻醉或联合蛛网膜下腔麻醉行腹壁异位病灶切除术，手术切缘距病灶外缘至少1 cm。术中探查到1个肿块的256例，2个肿块的35例，3个肿块的4例。肿块位于原瘢痕左边的94例，右边的93例，中央的28例，左、右两边的18例，瘢痕附近的62例。177例病灶浸润至皮下脂肪及腹直肌前鞘，112例浸润至腹直肌，1例浸润至耻骨后间隙，5例深达腹膜。其中2例患者病灶宽，肿块直径达6 cm，且深达肌层及腹膜，切除范围大，术中完整切除肿块后行腹壁网片修补术，术后恢复良好，无复发。
术前B型超声检测腹壁肿块直径0.4～5.7 cm，平均（1.91 ± 0.83） cm，术中切除的异位症肿块直径为 （2.66 ± 1.12） cm。比较患者术前超声与术中肿块直径大小，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 术后情况
对肿块浸润深度达腹直肌、病灶直径＞3 cm或高度怀疑有病灶残留者给予3周期的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗，术后260例患者完成定期随访，随访率为88%，随访期限为5个月～3年，所有随访患者的症状均在术后消失，无复发。
3 讨论
3.1 腹壁切口子宫内膜异位症的发生机制
子宫内膜异位症是卵巢激素依赖性疾病，具有增生、浸润、转移等类似于恶性肿瘤的特征，但实为良性病变，临床上需要排除恶变可能性[6]。其发病机制包括经血逆流、种植、淋巴及静脉播散、免疫和体腔上皮化生等学说，较多的学者认同子宫内膜种植学说，即腹壁切口子宫内膜异位症是由于剖宫产或其他腹部手术时，一些肉眼难以发现的内膜碎片被带至腹壁切口及其周围，并种植于其中造成的[7, 8]。也有学者认同体腔上皮化生学说，即原始间充质细胞经过特殊分化化生为子宫内膜细胞而造成该病的发生[9]。
3.2 诊断和鉴别诊断
腹壁切口子宫内膜异位症的患者几乎均有腹部手术史，腹部手术与诊断腹壁切口子宫内膜异位症的间隔时间从几周到几个月不等[10]。患者腹壁切口处可扪及硬结或肿块，绝大多数肿块与月经周期相关，经前及经期肿块增大且疼痛加重，月经过后肿块缩小且疼痛缓解，根据病史及典型的临床症状和体征，再结合妇科查体和超声检查一般可以确诊。超声是一种无创、经济、方便的检查手段[11]。B型超声若显示包块形态不规则，边界不清，无包膜，中低回声或不规则的无回声区提示腹壁切口子宫内膜异位症的可能性大，但超声检查对于肿块的大小判定显著小于术中肿块的实际大小。表明术中肿块直径显著大于术前B型超声结果，故术前超声只能用于辅助诊断及鉴别诊断。对于症状不典型的腹壁切口子宫内膜异位症容易与切口缝线肉芽组织、切口疝、腹股沟疝、脓肿、囊肿、血肿、腹壁良恶性肿瘤等相混淆[12]，术前应注意区分，以免误诊。诊断上，局部细针穿刺细胞学检查的应用尚有争议，Kim等[13]认为在活检组织中发现子宫内膜的腺细胞、有含铁血黄素的巨噬细胞、周围基质细胞中两种及两种以上成分者即可诊断，其对术前诊断及鉴别诊断有很大意义，并可排除恶性病变。而局部细针穿刺活检会增加复发风险，不应常规应用[14]。
3.3 治疗
术前单独应用药物治疗效果不佳，在药物撤退后复发率高。目前，首选的治疗方式为手术治疗，一般于月经结束后第3～5天采用连续硬膜外麻醉或联合蛛网膜下腔麻醉，完整地切除病灶，同时切除病灶周围的纤维组织，切缘至少距病灶外缘1 cm[15]。对于肿块较大、病灶与周围组织分界不清、浸润部位过深、怀疑有残留病灶无法完全切除者还需配合药物治疗。最常用的药物治疗方案是假绝经疗法或假孕疗法，通过降低体内雌激素水平，延缓恢复卵巢功能，使已经种植的内膜碎片萎缩。腹壁网片修补术也适用于病灶宽、浸润部位较深者。
3.4 预防
绝大多数腹壁切口子宫内膜异位症是医源性种植造成的，完全可以预防或减少其发生。为预防此病发生，最关键的是医生须严格按照医学指征施行剖宫产手术，加强产前保健以避免难产发生，从而降低剖宫产率。鼓励孕妇选择自然分娩的方式。积极宣传母乳喂养的好处：母乳喂养可减缓雌激素水平的上升，不利于内膜碎片的种植[16]。同时，应规范剖宫产术手术操作，术者应尽量轻柔缓慢，开腹后首先用纱垫保护好腹壁切口，术中应防止宫腔内容物溢入腹腔。缝合子宫切口时，应层次分明，缝合肌层时切勿穿过内膜层，针线均不能再用于腹壁切口的缝合，缝合腹壁切口前应先用生理盐水冲洗，尽量减少内膜组织在切口及其周围的种植。为避免腹壁切口子宫内膜异位病灶切除术后的再次复发，在切除病灶的同时应切除其周围的纤维组织，切缘至少在病灶外缘1 cm，切不能姑息手术，必要时须扩大手术范围，尽可能保证无残留病灶存在，完整切除病灶后，用生理盐水冲洗干净再行缝合。本研究显示手术切除治疗的效果好，初次彻底地切除病灶可减少再次复发的风险。
腹壁切口子宫内膜异位症的诊断可结合典型的临床表现、详细的病史、细致的妇科检查和超声检查。单纯药物治疗效果不佳且停药后极易复发。彻底的手术仍是最有效的治疗和预防方法。对于反复复发者应警惕癌变的可能。
子宫内膜异位症在育龄期妇女中的发病率为15.00%[1]。它是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在宫腔被覆黏膜以外的部位[2]，最常见于盆腔，较少见于盆腔外。而腹壁切口子宫内膜异位症最常见于剖宫产术后，发病率为0.03%～0.40%[3, 4]。近年来，我国剖宫产率逐渐升高，腹壁切口子宫内膜异位症的发生亦随之增多[5]。目前关于腹壁切口子宫内膜异位症的文献报道多为小样本资料，本研究回顾性分析了2007年2月－2011年8月，四川大学华西第二医院收治的295例腹壁切口子宫内膜异位症患者的临床资料，就其临床特点、诊治方法、发病机制以及预防情况予以总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年2月－2011年8月，我院妇科收治的腹壁切口子宫内膜异位症患者295例，均行腹壁异位病灶切除术。患者年龄22～49岁，平均31.6岁。所有患者术前均有腹部手术史，其中292例有剖宫产手术史（15例经历过2次剖宫产手术，其余均只经历1次剖宫产手术），平均孕次2.2次，平均产次1.1次，分娩孕周为36～41周；有卵巢囊肿剥除手术史2例，全子宫切除手术史1例；下腹部手术瘢痕为横切口232例，纵切口63例。15例为曾在外院行腹壁异位病灶切除术后复发的病例。
1.2 临床特点
295例患者中，原发性痛经77例（26.1%），非原发性痛经218例（73.9%）。292例患者出现不同程度的手术切口区域疼痛，其中276例疼痛与月经周期相关并腹壁切口及其周围伴有周期性变化的触痛性结节或包块，经前及经期增大，经后变小。15例切口区域疼痛严重，需服止痛药方能缓解。3例患者未出现过手术切口区域疼痛。首发症状距前次手术时间即发病潜伏期为1～156个月，平均（35.05 ± 26.97）个月。
1.3 辅助检查
患者术前均行超声检查，均提示腹壁切口处皮下有低回声结节、不规则无回声包块的超声影像，直径0.4～5.7 cm，平均（1.91 ± 0.83） cm。彩色多普勒超声检查均显示病灶内部彩色血流不明显。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件对数据进行统计推断，计量资料采用均数±标准差表示，手术前后比较运用t检验，设定检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 术前治疗
33例患者术前用过孕三烯酮、米非司酮等促性腺激素释放激素类似物治疗，均无明显疗效。15例曾于外院行腹壁异位病灶切除术，此次为术后复发，复发时间为1周～24个月。
2.2 手术治疗
295例患者均在知情同意后，于月经结束后3～5 d 采用连续硬膜外麻醉或联合蛛网膜下腔麻醉行腹壁异位病灶切除术，手术切缘距病灶外缘至少1 cm。术中探查到1个肿块的256例，2个肿块的35例，3个肿块的4例。肿块位于原瘢痕左边的94例，右边的93例，中央的28例，左、右两边的18例，瘢痕附近的62例。177例病灶浸润至皮下脂肪及腹直肌前鞘，112例浸润至腹直肌，1例浸润至耻骨后间隙，5例深达腹膜。其中2例患者病灶宽，肿块直径达6 cm，且深达肌层及腹膜，切除范围大，术中完整切除肿块后行腹壁网片修补术，术后恢复良好，无复发。
术前B型超声检测腹壁肿块直径0.4～5.7 cm，平均（1.91 ± 0.83） cm，术中切除的异位症肿块直径为 （2.66 ± 1.12） cm。比较患者术前超声与术中肿块直径大小，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 术后情况
对肿块浸润深度达腹直肌、病灶直径＞3 cm或高度怀疑有病灶残留者给予3周期的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗，术后260例患者完成定期随访，随访率为88%，随访期限为5个月～3年，所有随访患者的症状均在术后消失，无复发。
3 讨论
3.1 腹壁切口子宫内膜异位症的发生机制
子宫内膜异位症是卵巢激素依赖性疾病，具有增生、浸润、转移等类似于恶性肿瘤的特征，但实为良性病变，临床上需要排除恶变可能性[6]。其发病机制包括经血逆流、种植、淋巴及静脉播散、免疫和体腔上皮化生等学说，较多的学者认同子宫内膜种植学说，即腹壁切口子宫内膜异位症是由于剖宫产或其他腹部手术时，一些肉眼难以发现的内膜碎片被带至腹壁切口及其周围，并种植于其中造成的[7, 8]。也有学者认同体腔上皮化生学说，即原始间充质细胞经过特殊分化化生为子宫内膜细胞而造成该病的发生[9]。
3.2 诊断和鉴别诊断
腹壁切口子宫内膜异位症的患者几乎均有腹部手术史，腹部手术与诊断腹壁切口子宫内膜异位症的间隔时间从几周到几个月不等[10]。患者腹壁切口处可扪及硬结或肿块，绝大多数肿块与月经周期相关，经前及经期肿块增大且疼痛加重，月经过后肿块缩小且疼痛缓解，根据病史及典型的临床症状和体征，再结合妇科查体和超声检查一般可以确诊。超声是一种无创、经济、方便的检查手段[11]。B型超声若显示包块形态不规则，边界不清，无包膜，中低回声或不规则的无回声区提示腹壁切口子宫内膜异位症的可能性大，但超声检查对于肿块的大小判定显著小于术中肿块的实际大小。表明术中肿块直径显著大于术前B型超声结果，故术前超声只能用于辅助诊断及鉴别诊断。对于症状不典型的腹壁切口子宫内膜异位症容易与切口缝线肉芽组织、切口疝、腹股沟疝、脓肿、囊肿、血肿、腹壁良恶性肿瘤等相混淆[12]，术前应注意区分，以免误诊。诊断上，局部细针穿刺细胞学检查的应用尚有争议，Kim等[13]认为在活检组织中发现子宫内膜的腺细胞、有含铁血黄素的巨噬细胞、周围基质细胞中两种及两种以上成分者即可诊断，其对术前诊断及鉴别诊断有很大意义，并可排除恶性病变。而局部细针穿刺活检会增加复发风险，不应常规应用[14]。
3.3 治疗
术前单独应用药物治疗效果不佳，在药物撤退后复发率高。目前，首选的治疗方式为手术治疗，一般于月经结束后第3～5天采用连续硬膜外麻醉或联合蛛网膜下腔麻醉，完整地切除病灶，同时切除病灶周围的纤维组织，切缘至少距病灶外缘1 cm[15]。对于肿块较大、病灶与周围组织分界不清、浸润部位过深、怀疑有残留病灶无法完全切除者还需配合药物治疗。最常用的药物治疗方案是假绝经疗法或假孕疗法，通过降低体内雌激素水平，延缓恢复卵巢功能，使已经种植的内膜碎片萎缩。腹壁网片修补术也适用于病灶宽、浸润部位较深者。
3.4 预防
绝大多数腹壁切口子宫内膜异位症是医源性种植造成的，完全可以预防或减少其发生。为预防此病发生，最关键的是医生须严格按照医学指征施行剖宫产手术，加强产前保健以避免难产发生，从而降低剖宫产率。鼓励孕妇选择自然分娩的方式。积极宣传母乳喂养的好处：母乳喂养可减缓雌激素水平的上升，不利于内膜碎片的种植[16]。同时，应规范剖宫产术手术操作，术者应尽量轻柔缓慢，开腹后首先用纱垫保护好腹壁切口，术中应防止宫腔内容物溢入腹腔。缝合子宫切口时，应层次分明，缝合肌层时切勿穿过内膜层，针线均不能再用于腹壁切口的缝合，缝合腹壁切口前应先用生理盐水冲洗，尽量减少内膜组织在切口及其周围的种植。为避免腹壁切口子宫内膜异位病灶切除术后的再次复发，在切除病灶的同时应切除其周围的纤维组织，切缘至少在病灶外缘1 cm，切不能姑息手术，必要时须扩大手术范围，尽可能保证无残留病灶存在，完整切除病灶后，用生理盐水冲洗干净再行缝合。本研究显示手术切除治疗的效果好，初次彻底地切除病灶可减少再次复发的风险。
腹壁切口子宫内膜异位症的诊断可结合典型的临床表现、详细的病史、细致的妇科检查和超声检查。单纯药物治疗效果不佳且停药后极易复发。彻底的手术仍是最有效的治疗和预防方法。对于反复复发者应警惕癌变的可能。