引用本文： 秦晓云, 沈新花, 徐敏, 郑雁, 肖雪月. 两种消毒法在颈内静脉置管中的效果比较. 华西医学, 2014, 29(3): 532-534. doi: 10.7507/1002-0179.20140160 复制
经中心静脉置管在手术室使用广泛，适合所有类型的静脉治疗，也可用于监测中心静脉压[1]。根据《静脉治疗护理实践指南与实施细则》[2]，穿刺部位皮肤消毒应用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液，0.5%以上有效碘溶液或2%碘酊和75%乙醇溶液（只需选用任意一种）且需充分待干[3]。穿刺前常规采用先打开颈内静脉穿刺包后倾倒消毒液，行皮肤消毒，再铺手术巾单的方法。因护理人员需等待消毒液干燥后（约2 min）才能穿刺[4]，影响其工作效率，且可导致消毒液未干即进行置管操作的不规范行为。我院麻醉科医生平均每人每天行颈内静脉穿刺置管患者25例以上，为缩短医生置管操作时间，提高工作效率，节约消毒液用量，规范医疗行为，2013年5月－6月，我们对颈内静脉置管患者分别采用安尔碘皮肤消毒剂喷雾消毒与涂擦消毒的方法进行对比试验，并就两种方法的效果予以评价，以期为皮肤消毒方式的选择提供依据，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经医院伦理委员会同意，选择2013年5月－6月在我院麻醉科行颈内静脉置管的患者100例。其中男52例，女48例；年龄18～80岁，平均58岁。纳入标准：年龄18～80周岁，性别不限。排除标准：穿刺点皮肤有破损者；皮肤超敏体质者；已知或怀疑对碘、醇、薄膜过敏者；孕妇；诊断患有糖尿病等不适宜受试者。采用随机、单盲、对照设计将100例患者分为试验组、对照组各50例。
1.2 方法
1.2.1 材料
消毒剂选用上海利康公司生产的安尔碘皮肤消毒剂。喷雾装置为F8200微型喷雾器（上海利康公司生产）一次喷量0.2～0.5 mL，喷雾角≤56°，雾状射程≥0.5 m，喷雾面积≥5 cm2，雾量均匀无明显流束及粗大雾滴。使用前环氧乙烷消毒备用，使用时直接将安尔碘原液倒入，使用后喷嘴处用帽子套好，有效期为7 d。颈内静脉穿刺包选用艾贝尔一次性深静脉置管包（广东百合医疗技术公司生产）。
1.2.2 试验设计
本研究由3名手术室工作10年以上的护士负责采样、记录，由5名主治医师以上人员负责颈内静脉穿刺，由2名经外周置入中心静脉导管（PICC）专职护士，采用询问加目测观察，评定操作后阳性结果，操作者和观察者互不交叉。
1.2.3 操作
试验组采用安尔碘皮肤消毒剂（Ⅱ）喷雾消毒。麻醉科接到置管会诊单，由手术室工人到病区接患者，患者更换专用清洁衣裤后安排在同一穿刺室，温度22～24℃，湿度40%～60%。消毒前对消毒部位进行皮肤采样，进行细菌培养，2 min后用安尔碘皮肤消毒剂（Ⅱ）先均匀喷雾穿刺点2次，再依顺时针方向，在穿刺点周围按上下左右各喷2次，使消毒范围距穿刺点15 cm，并喷雾均匀，共2遍，再次采样（避开前次采样点），进行细菌培养，同时立即打开颈内静脉穿刺包，铺手术巾。
对照组先打开颈内静脉穿刺包，倒消毒液，消毒皮肤后按试验组采样，其余操作与试验组相同。
采样方法：由专人采样。皮肤消毒前采样，用蘸有生理盐水的棉拭子对消毒部位处皮肤进行采样，在规格板内（5.0 cm×5.0 cm）横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10 mL生理盐水的试管内，立即送检。消毒后采样用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，按消毒前方法采样后将棉拭子投入10 mL含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内，立即送检。
细菌总数检测：将采样管在混匀器上振荡20 s或用力振打80次，用无菌吸管吸取 1.0 mL待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，内加入已溶化约45～48℃的营养琼脂15～18 mL，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置（36 ± 1）℃温箱培养48 h，记录菌落数。由专人记录皮肤消毒操作时间（从整个操作开始至需破皮穿刺的时间）。采样结果计算方法：细菌总数（cfu/cm2）=平板上菌落数（cfu）×稀释倍数/采样面积（cm2）。
1.3 评价指标及判断标准
比较两组穿刺皮肤部位消毒采样标本的细菌总数、所用消毒液量、消毒面积、操作总时间。
参照原卫生部2012年版《消毒技术规范》标准，细菌总数＜5 cfu/cm2为合格。阳性结果判定标准：皮肤出现红斑、皮疹、脱屑、水泡等皮肤不良反应。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件进行数据处理与分析。计量资料采用均值±标准差表示，组间比较t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
试验组和对照组消毒后采样均符合规范，细菌总数均＜5 cfu/cm2，两者相比差异无统计学意义（P＞0.05），但在消毒液用量、操作时间、消毒时间上有统计学意义（P＜0.05），见表 1。两组患者皮肤不良反应情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表1
两组患者消毒效果比较（n=50，
表2
两组患者皮肤不良反应情况比较（n=50，3 讨论
安尔碘皮肤消毒剂是我国自主研制的一种新型消毒剂，效果安全可靠[5]。喷雾消毒作为一种新的消毒方法，在硬膜外麻醉消毒[6]及静脉输液消毒[7]中有应用的报道，在四肢手术患者的皮肤消毒中也得到了验证[8]，消毒效果安全可靠。
喷雾消毒可节约消毒液用量。喷雾消毒直接用原液消毒，不需要海棉、纱布等消毒载体，减少了消毒载体成本；同时海棉、纱布等本身也会吸取消毒液，可大大节约消毒液用量。我们发现，一块2.5 cm×2.5 cm 的海绵，可吸收安尔碘至少10 mL容量，3个消毒海绵球可吸收消毒液量约50 mL。
喷雾消毒可节约颈内静脉置管整个操作时间。消毒剂作用于皮肤必须有足够的时间（＞2 min），才能减少细菌量[4]。喷雾消毒可先消毒，再打颈内静脉穿刺包，铺单后消毒液已接近干燥，可直接进行穿刺；而常规的涂擦消毒，需先打开颈内静脉穿刺包，再倒消毒液，然后才能消毒并需等候消毒液干燥后方能穿刺，至少浪费1 min，尤其在抢救急救患者时，更能体现喷雾消毒快速的优点。
由于喷雾消毒与常规涂擦消毒相比，减少了对皮肤的涂擦清洁过程，因此对皮肤的清洁程度要求较高。穿刺前需评估患者穿刺部位的清洁程度，如果患者皮肤清洁程度不够，可用抗菌皂液先清洗后再操作。注意穿刺点有无皮肤破损，如皮损部位影响穿刺点，需改变穿刺部位。评估患者穿刺次数，如有多次穿刺的患者，需询问此次穿刺距离前一次的时间，同时检查穿刺点愈合情况，评估颈内静脉条件。了解患者过敏史，对于过敏体质的患者，慎选普通薄膜，可用抗过敏膜。
操作流程的培训与掌握，直接影响本试验的信度。因此需详细规定所涉操作的每一个步骤，如消毒步骤、消毒范围、消毒喷雾次数，并规范铺单、整理物品步骤、操作步骤，做到规范化和量化，保证试验操作的可信度。所有参加试验人员必须经培训合格后，才能列入临床研究。虽然消毒范围至今没有统一，可借用手术切口消毒范围，距穿刺点15 cm为消毒范围。
贴膜的选择和黏贴方法的培训同样重要。贴膜选用高透气、抗过敏的透明薄膜，利于护士观察穿刺点及周围皮肤。了解患者过敏史，避免因贴膜致皮肤过敏。一旦患者出现贴膜下皮损，需高度怀疑是否为患者对贴膜过敏，应及时更换贴膜。粘贴方法应采用无张力方式[9]。因在进行颈内静脉穿刺时，为了减少空气栓塞，麻醉医师常常将患者处于头后仰位，如果在头后仰位的情况下粘贴敷料，一旦患者平卧或抬头，容易增加贴膜下部边缘对皮肤的压力，导致贴膜下缘皮肤压疮而出现皮损。因此贴膜贴到下缘时可让患者抬头，减轻贴膜边缘皮肤张力。
秦晓云等[8]研究表明，在喷雾法消毒中喷雾头的选择至关重要。优质的喷雾头可保证喷雾面积的均匀性、适合的喷雾量和消毒效果。本试验采用喷雾均匀、雾量恒定、喷雾范围在5 cm2左右的喷头，保证消毒质量的同时，也容易量化消毒范围、次数及统计消毒液的使用量。
本试验有19例患者在试验完成后的24～72 h内发生皮肤有红斑、皮疹、脱屑、水泡。皮疹和脱屑局限在消毒范围；皮肤红斑主要集中分布在穿刺点周围；在贴膜四周，尤其是贴膜下缘，更容易发生皮肤水泡和破损。后经皮肤科会诊分析贴膜边的水泡为黏贴不当所致；皮疹一般为患者对消毒剂过敏所致[10]。所有出现皮损的患者对症治疗后均痊愈。但如何减少皮肤不良反应，尚待进一步研究。
综上所述，尽管安尔碘皮肤消毒剂喷雾消毒效果与涂擦消毒效果等同，但喷雾消毒所用消毒液量明显比常规涂擦消毒少，操作所用时间短，有利于工作效率的提高，若喷雾装置能进一步改进，则更加完善。
经中心静脉置管在手术室使用广泛，适合所有类型的静脉治疗，也可用于监测中心静脉压[1]。根据《静脉治疗护理实践指南与实施细则》[2]，穿刺部位皮肤消毒应用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液，0.5%以上有效碘溶液或2%碘酊和75%乙醇溶液（只需选用任意一种）且需充分待干[3]。穿刺前常规采用先打开颈内静脉穿刺包后倾倒消毒液，行皮肤消毒，再铺手术巾单的方法。因护理人员需等待消毒液干燥后（约2 min）才能穿刺[4]，影响其工作效率，且可导致消毒液未干即进行置管操作的不规范行为。我院麻醉科医生平均每人每天行颈内静脉穿刺置管患者25例以上，为缩短医生置管操作时间，提高工作效率，节约消毒液用量，规范医疗行为，2013年5月－6月，我们对颈内静脉置管患者分别采用安尔碘皮肤消毒剂喷雾消毒与涂擦消毒的方法进行对比试验，并就两种方法的效果予以评价，以期为皮肤消毒方式的选择提供依据，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经医院伦理委员会同意，选择2013年5月－6月在我院麻醉科行颈内静脉置管的患者100例。其中男52例，女48例；年龄18～80岁，平均58岁。纳入标准：年龄18～80周岁，性别不限。排除标准：穿刺点皮肤有破损者；皮肤超敏体质者；已知或怀疑对碘、醇、薄膜过敏者；孕妇；诊断患有糖尿病等不适宜受试者。采用随机、单盲、对照设计将100例患者分为试验组、对照组各50例。
1.2 方法
1.2.1 材料
消毒剂选用上海利康公司生产的安尔碘皮肤消毒剂。喷雾装置为F8200微型喷雾器（上海利康公司生产）一次喷量0.2～0.5 mL，喷雾角≤56°，雾状射程≥0.5 m，喷雾面积≥5 cm2，雾量均匀无明显流束及粗大雾滴。使用前环氧乙烷消毒备用，使用时直接将安尔碘原液倒入，使用后喷嘴处用帽子套好，有效期为7 d。颈内静脉穿刺包选用艾贝尔一次性深静脉置管包（广东百合医疗技术公司生产）。
1.2.2 试验设计
本研究由3名手术室工作10年以上的护士负责采样、记录，由5名主治医师以上人员负责颈内静脉穿刺，由2名经外周置入中心静脉导管（PICC）专职护士，采用询问加目测观察，评定操作后阳性结果，操作者和观察者互不交叉。
1.2.3 操作
试验组采用安尔碘皮肤消毒剂（Ⅱ）喷雾消毒。麻醉科接到置管会诊单，由手术室工人到病区接患者，患者更换专用清洁衣裤后安排在同一穿刺室，温度22～24℃，湿度40%～60%。消毒前对消毒部位进行皮肤采样，进行细菌培养，2 min后用安尔碘皮肤消毒剂（Ⅱ）先均匀喷雾穿刺点2次，再依顺时针方向，在穿刺点周围按上下左右各喷2次，使消毒范围距穿刺点15 cm，并喷雾均匀，共2遍，再次采样（避开前次采样点），进行细菌培养，同时立即打开颈内静脉穿刺包，铺手术巾。
对照组先打开颈内静脉穿刺包，倒消毒液，消毒皮肤后按试验组采样，其余操作与试验组相同。
采样方法：由专人采样。皮肤消毒前采样，用蘸有生理盐水的棉拭子对消毒部位处皮肤进行采样，在规格板内（5.0 cm×5.0 cm）横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10 mL生理盐水的试管内，立即送检。消毒后采样用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，按消毒前方法采样后将棉拭子投入10 mL含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内，立即送检。
细菌总数检测：将采样管在混匀器上振荡20 s或用力振打80次，用无菌吸管吸取 1.0 mL待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，内加入已溶化约45～48℃的营养琼脂15～18 mL，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置（36 ± 1）℃温箱培养48 h，记录菌落数。由专人记录皮肤消毒操作时间（从整个操作开始至需破皮穿刺的时间）。采样结果计算方法：细菌总数（cfu/cm2）=平板上菌落数（cfu）×稀释倍数/采样面积（cm2）。
1.3 评价指标及判断标准
比较两组穿刺皮肤部位消毒采样标本的细菌总数、所用消毒液量、消毒面积、操作总时间。
参照原卫生部2012年版《消毒技术规范》标准，细菌总数＜5 cfu/cm2为合格。阳性结果判定标准：皮肤出现红斑、皮疹、脱屑、水泡等皮肤不良反应。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件进行数据处理与分析。计量资料采用均值±标准差表示，组间比较t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
试验组和对照组消毒后采样均符合规范，细菌总数均＜5 cfu/cm2，两者相比差异无统计学意义（P＞0.05），但在消毒液用量、操作时间、消毒时间上有统计学意义（P＜0.05），见表 1。两组患者皮肤不良反应情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表1
两组患者消毒效果比较（n=50，
表2
两组患者皮肤不良反应情况比较（n=50，3 讨论
安尔碘皮肤消毒剂是我国自主研制的一种新型消毒剂，效果安全可靠[5]。喷雾消毒作为一种新的消毒方法，在硬膜外麻醉消毒[6]及静脉输液消毒[7]中有应用的报道，在四肢手术患者的皮肤消毒中也得到了验证[8]，消毒效果安全可靠。
喷雾消毒可节约消毒液用量。喷雾消毒直接用原液消毒，不需要海棉、纱布等消毒载体，减少了消毒载体成本；同时海棉、纱布等本身也会吸取消毒液，可大大节约消毒液用量。我们发现，一块2.5 cm×2.5 cm 的海绵，可吸收安尔碘至少10 mL容量，3个消毒海绵球可吸收消毒液量约50 mL。
喷雾消毒可节约颈内静脉置管整个操作时间。消毒剂作用于皮肤必须有足够的时间（＞2 min），才能减少细菌量[4]。喷雾消毒可先消毒，再打颈内静脉穿刺包，铺单后消毒液已接近干燥，可直接进行穿刺；而常规的涂擦消毒，需先打开颈内静脉穿刺包，再倒消毒液，然后才能消毒并需等候消毒液干燥后方能穿刺，至少浪费1 min，尤其在抢救急救患者时，更能体现喷雾消毒快速的优点。
由于喷雾消毒与常规涂擦消毒相比，减少了对皮肤的涂擦清洁过程，因此对皮肤的清洁程度要求较高。穿刺前需评估患者穿刺部位的清洁程度，如果患者皮肤清洁程度不够，可用抗菌皂液先清洗后再操作。注意穿刺点有无皮肤破损，如皮损部位影响穿刺点，需改变穿刺部位。评估患者穿刺次数，如有多次穿刺的患者，需询问此次穿刺距离前一次的时间，同时检查穿刺点愈合情况，评估颈内静脉条件。了解患者过敏史，对于过敏体质的患者，慎选普通薄膜，可用抗过敏膜。
操作流程的培训与掌握，直接影响本试验的信度。因此需详细规定所涉操作的每一个步骤，如消毒步骤、消毒范围、消毒喷雾次数，并规范铺单、整理物品步骤、操作步骤，做到规范化和量化，保证试验操作的可信度。所有参加试验人员必须经培训合格后，才能列入临床研究。虽然消毒范围至今没有统一，可借用手术切口消毒范围，距穿刺点15 cm为消毒范围。
贴膜的选择和黏贴方法的培训同样重要。贴膜选用高透气、抗过敏的透明薄膜，利于护士观察穿刺点及周围皮肤。了解患者过敏史，避免因贴膜致皮肤过敏。一旦患者出现贴膜下皮损，需高度怀疑是否为患者对贴膜过敏，应及时更换贴膜。粘贴方法应采用无张力方式[9]。因在进行颈内静脉穿刺时，为了减少空气栓塞，麻醉医师常常将患者处于头后仰位，如果在头后仰位的情况下粘贴敷料，一旦患者平卧或抬头，容易增加贴膜下部边缘对皮肤的压力，导致贴膜下缘皮肤压疮而出现皮损。因此贴膜贴到下缘时可让患者抬头，减轻贴膜边缘皮肤张力。
秦晓云等[8]研究表明，在喷雾法消毒中喷雾头的选择至关重要。优质的喷雾头可保证喷雾面积的均匀性、适合的喷雾量和消毒效果。本试验采用喷雾均匀、雾量恒定、喷雾范围在5 cm2左右的喷头，保证消毒质量的同时，也容易量化消毒范围、次数及统计消毒液的使用量。
本试验有19例患者在试验完成后的24～72 h内发生皮肤有红斑、皮疹、脱屑、水泡。皮疹和脱屑局限在消毒范围；皮肤红斑主要集中分布在穿刺点周围；在贴膜四周，尤其是贴膜下缘，更容易发生皮肤水泡和破损。后经皮肤科会诊分析贴膜边的水泡为黏贴不当所致；皮疹一般为患者对消毒剂过敏所致[10]。所有出现皮损的患者对症治疗后均痊愈。但如何减少皮肤不良反应，尚待进一步研究。
综上所述，尽管安尔碘皮肤消毒剂喷雾消毒效果与涂擦消毒效果等同，但喷雾消毒所用消毒液量明显比常规涂擦消毒少，操作所用时间短，有利于工作效率的提高，若喷雾装置能进一步改进，则更加完善。
