引用本文： 何建萍, 易成, 李宁, 毕锋, 许峰. 晚期结直肠癌中人类免疫缺陷病毒感染患者治疗两例. 华西医学, 2014, 29(4): 639-640. doi: 10.7507/1002-0179.20140193 复制
1 病例介绍
患者 1 男，61岁。诊断为直肠中分化腺癌伴肝转移，于2012年5月2日入院。
患者 2 男，54岁。诊断为右半结肠黏液腺癌伴肝脏、双肺、腹腔淋巴结转移，于2012年9月15日入院。
2例均为人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性的晚期结直肠癌。患者1为直肠癌伴肝转移拟行同期手术时，术前常规检查发现，患者否认有输血史、冶游史、滥用药物史；患者2为右半结肠癌伴肝脏、双肺、腹腔淋巴结转移，2年前即发现HIV阳性，并行相关治疗，此次入院时该患者刻意隐瞒病史，但我们从2年前患者在我院传染病报告登记中的记录获知，并询问了患者和进一步检查明确。
我科讨论意见综合如下：① 晚期肠癌患者若其经济条件允许，可行K-RAS等相关基因检测，可予以奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶（FOLFOX）或伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶（FOLFIRI）方案+靶向药物治疗，但患者HIV阳性，靶向药物对其作用及毒副反应不明确，目前不考虑使用靶向药物；② 化学治疗（化疗）药物可降低患者免疫能力，HIV阳性者应慎用或最好不用这类药物，以防患者免疫系统崩溃，出现各种病症，反而降低了患者的生活质量；③ 可在传染科医师指导下监测其HIV病毒载量、CD4和T淋巴细胞计数，抗HIV治疗同时使用化疗；④ 化疗药物与抗HIV治疗药物间是否相互影响，如增加或减少某种药物的代谢等，目前无相关资料，临床上如何来掌握用药情况也很困难；⑤ 应和患者及家属商量治疗方案，最终取决于患者和家属的意见。
最终2例患者均选择化疗，同时抗HIV治疗。患者1行8个周期化疗，疗效评价为稳定，患者2行6个周期化疗后病情仍进展并放弃治疗。在2例患者中未出现特殊的毒副反应，HIV病毒载量、CD4和T淋巴细胞计数有一定的波动，目前继续抗病毒治疗，现在随访中。
2 讨论
关于结直肠癌中HIV阳性患者的治疗文献较少，与HIV阳性者合并结直肠癌的数据也有限。Berretta等[1]、Patel等[2]认为在HIV阳性的患者中结直肠癌的发病率有所增加，其高效抗逆转录病毒疗法（HAART）可改善生存率和延长寿命。Berretta等[1]于2009年提出，结直肠癌肝转移中HIV阳性的患者应和一般肠癌人群采用相同的疗法，是迄今最大支持结直肠癌肝转移伴HIV阳性用多学科治疗的资料。在意大利艾滋病和肿瘤合作组的胃肠肿瘤数据库中，Berretta等[1]从14例最初不能手术切除的结直肠癌肝转移伴HIV阳性的患者中确定出3例为他们进行多学科的治疗。1例静脉注射毒品感染HIV，2例与异性接触感染HIV。据美国东部肿瘤协作组体力状态评分为0。所有患者诊断时都有肝脏转移，2例有2处转移灶，1例有3处转移灶，所有肝转移病灶直径均＜5 cm。所有患者在肝脏手术之前均接受新辅助化疗：2例患者用3个周期的FOLFOX-4方案（第1天：奥沙利铂85 mg/m2，亚叶酸钙200 mg/m2和氟尿嘧啶400 mg/m2；第1～2天：连续输注氟尿嘧啶600 mg/m2 46 h）。1例患者用6个周期FOLFIRI方案（第1天：伊立替康180 mg/m2，亚叶酸钙400 mg/m2，静脉推注氟尿嘧啶400 mg/m2；其次是连续输注氟尿嘧啶2 400 mg/m2 46 h）。所有患者在多学科的治疗期间都继续HAART疗法。在治疗之前，患者需进行体检，并完成血细胞计数（包括CD4）、血生化、HIV病毒载量、血清癌胚抗原、CT等检查。其中2例获得部分缓解，1例获得稳定。2例患者接受肝切除术，1例行肝脏射频消融术，所有患者都进行了根治性手术，并随后继续完成化疗。在随访21个月后，2例患者为无瘤生存，1例发生肺转移。Berrtta等[1]未发现围手术期特殊并发症的发生，术前化疗并同时使用HAART未增加肝毒性，术后化疗同时使用HAART耐受性良好，未出现3～4级（血液和血液外）毒性或机会性感染，3例患者HIV阳性控制和体力状态评分在多学科治疗中保持良好。虽然3例患者样本量小，不能得出有意义的结论，但坚决持积极态度给予HIV阳性患者与无感染者相同的治疗机会，并认为在多学科治疗之前必须准确选择患者，以控制HIV阳性情况、体力状态评分状况和潜在可切除的肝转移；成立1个包括外科医生、传染病专家和肿瘤学专家的多学科小组，以保证这类患者所需要的管理知识，同时指出HIV阳性不应被看成是治疗决策中的歧视因素。
我科2例患者均选择了化疗，同时予以HAART。除1例患者因病情进展放弃继续治疗外，另1例继续在治疗，2例患者均未出现特殊的毒副反应，目前在随访中。由于相关文献报道少，无大型临床科研提供依据，我们的体会是患者体力状况评分在0～2分，与患者及家属充分沟通（注意方式方法）后，化疗同时可采用抗HIV治疗。治疗过程中密切观察患者的症状及体征，监测血常规、生化、HIV病毒载量、CD4和T淋巴细胞计数，与感染科保持密切联系，及时了解沟通患者的情况，积极予以相关处理，防止因化疗导致患者免疫功能崩溃，而降低患者的生存时间及生活质量。我们期待有较大规模的临床研究为此类患者提供更多的证据。
1 病例介绍
患者 1 男，61岁。诊断为直肠中分化腺癌伴肝转移，于2012年5月2日入院。
患者 2 男，54岁。诊断为右半结肠黏液腺癌伴肝脏、双肺、腹腔淋巴结转移，于2012年9月15日入院。
2例均为人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性的晚期结直肠癌。患者1为直肠癌伴肝转移拟行同期手术时，术前常规检查发现，患者否认有输血史、冶游史、滥用药物史；患者2为右半结肠癌伴肝脏、双肺、腹腔淋巴结转移，2年前即发现HIV阳性，并行相关治疗，此次入院时该患者刻意隐瞒病史，但我们从2年前患者在我院传染病报告登记中的记录获知，并询问了患者和进一步检查明确。
我科讨论意见综合如下：① 晚期肠癌患者若其经济条件允许，可行K-RAS等相关基因检测，可予以奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶（FOLFOX）或伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶（FOLFIRI）方案+靶向药物治疗，但患者HIV阳性，靶向药物对其作用及毒副反应不明确，目前不考虑使用靶向药物；② 化学治疗（化疗）药物可降低患者免疫能力，HIV阳性者应慎用或最好不用这类药物，以防患者免疫系统崩溃，出现各种病症，反而降低了患者的生活质量；③ 可在传染科医师指导下监测其HIV病毒载量、CD4和T淋巴细胞计数，抗HIV治疗同时使用化疗；④ 化疗药物与抗HIV治疗药物间是否相互影响，如增加或减少某种药物的代谢等，目前无相关资料，临床上如何来掌握用药情况也很困难；⑤ 应和患者及家属商量治疗方案，最终取决于患者和家属的意见。
最终2例患者均选择化疗，同时抗HIV治疗。患者1行8个周期化疗，疗效评价为稳定，患者2行6个周期化疗后病情仍进展并放弃治疗。在2例患者中未出现特殊的毒副反应，HIV病毒载量、CD4和T淋巴细胞计数有一定的波动，目前继续抗病毒治疗，现在随访中。
2 讨论
关于结直肠癌中HIV阳性患者的治疗文献较少，与HIV阳性者合并结直肠癌的数据也有限。Berretta等[1]、Patel等[2]认为在HIV阳性的患者中结直肠癌的发病率有所增加，其高效抗逆转录病毒疗法（HAART）可改善生存率和延长寿命。Berretta等[1]于2009年提出，结直肠癌肝转移中HIV阳性的患者应和一般肠癌人群采用相同的疗法，是迄今最大支持结直肠癌肝转移伴HIV阳性用多学科治疗的资料。在意大利艾滋病和肿瘤合作组的胃肠肿瘤数据库中，Berretta等[1]从14例最初不能手术切除的结直肠癌肝转移伴HIV阳性的患者中确定出3例为他们进行多学科的治疗。1例静脉注射毒品感染HIV，2例与异性接触感染HIV。据美国东部肿瘤协作组体力状态评分为0。所有患者诊断时都有肝脏转移，2例有2处转移灶，1例有3处转移灶，所有肝转移病灶直径均＜5 cm。所有患者在肝脏手术之前均接受新辅助化疗：2例患者用3个周期的FOLFOX-4方案（第1天：奥沙利铂85 mg/m2，亚叶酸钙200 mg/m2和氟尿嘧啶400 mg/m2；第1～2天：连续输注氟尿嘧啶600 mg/m2 46 h）。1例患者用6个周期FOLFIRI方案（第1天：伊立替康180 mg/m2，亚叶酸钙400 mg/m2，静脉推注氟尿嘧啶400 mg/m2；其次是连续输注氟尿嘧啶2 400 mg/m2 46 h）。所有患者在多学科的治疗期间都继续HAART疗法。在治疗之前，患者需进行体检，并完成血细胞计数（包括CD4）、血生化、HIV病毒载量、血清癌胚抗原、CT等检查。其中2例获得部分缓解，1例获得稳定。2例患者接受肝切除术，1例行肝脏射频消融术，所有患者都进行了根治性手术，并随后继续完成化疗。在随访21个月后，2例患者为无瘤生存，1例发生肺转移。Berrtta等[1]未发现围手术期特殊并发症的发生，术前化疗并同时使用HAART未增加肝毒性，术后化疗同时使用HAART耐受性良好，未出现3～4级（血液和血液外）毒性或机会性感染，3例患者HIV阳性控制和体力状态评分在多学科治疗中保持良好。虽然3例患者样本量小，不能得出有意义的结论，但坚决持积极态度给予HIV阳性患者与无感染者相同的治疗机会，并认为在多学科治疗之前必须准确选择患者，以控制HIV阳性情况、体力状态评分状况和潜在可切除的肝转移；成立1个包括外科医生、传染病专家和肿瘤学专家的多学科小组，以保证这类患者所需要的管理知识，同时指出HIV阳性不应被看成是治疗决策中的歧视因素。
我科2例患者均选择了化疗，同时予以HAART。除1例患者因病情进展放弃继续治疗外，另1例继续在治疗，2例患者均未出现特殊的毒副反应，目前在随访中。由于相关文献报道少，无大型临床科研提供依据，我们的体会是患者体力状况评分在0～2分，与患者及家属充分沟通（注意方式方法）后，化疗同时可采用抗HIV治疗。治疗过程中密切观察患者的症状及体征，监测血常规、生化、HIV病毒载量、CD4和T淋巴细胞计数，与感染科保持密切联系，及时了解沟通患者的情况，积极予以相关处理，防止因化疗导致患者免疫功能崩溃，而降低患者的生存时间及生活质量。我们期待有较大规模的临床研究为此类患者提供更多的证据。