引用本文： 刘洋, 何春水, 张丽峰, 曾伟, 刘源. 肘部高位动静脉内瘘成形术在血液透析中的应用. 华西医学, 2014, 29(4): 682-684. doi: 10.7507/1002-0179.20140206 复制
我科自2006 年开展动静脉内瘘成形术以来，已为几百例维持性血液透析患者进行了前臂（桡动脉-头静脉，尺动脉-贵要静脉）动静脉内瘘吻合术，绝大部分均取得了满意的效果，但少部分患者因多次前臂动静脉内瘘失败而不得不改行经肘部高位建立自体动静脉内瘘血管通路进行维持性血液透析。2010年1月－2012年6月，我们对89例血液透析患者进行肘部高位动静脉内瘘成形术，除少数患者发生相关并发症外，大多数患者均获得满意疗效。现将手术操作中的经验教训总结如下，以供大家参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者89例，其中男39例，女50例；年龄24～77岁，平均57.5岁；均为终末期肾脏病患者，需长期血液透析。原发病：慢性肾小球炎36例，糖尿病肾病32例（合并冠心病10例），梗阻性肾病10例，高血压肾病7例，不明原因4例。血透时间3～60个月，平均22.2个月。做前臂内瘘2～4次，平均2.6次，2例内瘘失败行永久性颈内静脉导管使用时间为8～24个月。
1.2 术前准备
全部患者术前均给予充分透析，纠正贫血，控制血压，纠正水电解质，酸碱紊乱，均达到干体质量，心脏彩色多普勒超声射血分数（EF）值＞50%，A峰E峰流速比值（E/A）值＞1.2。选择充盈良好，有弹性，未经静脉穿刺过的肘正中静脉，相连的头静脉或贵要静脉近心端长度＞10 cm，对充盈不佳者均使用彩色多普勒超声证实静脉回流通畅。根据血管情况其中34例选择肱动脉与头静脉，32例选择桡动脉起始部与深静脉穿支，18例选择肱动脉与正中静脉，5例选择肱动脉与贵要静脉行端侧吻合术。
1.3 手术方法
全部手术均在手术室进行，局部消毒、铺巾、1%利多卡因浸润麻醉。在肘窝横纹上2 cm（肱动脉）或者下2 cm（桡动脉），自肱二头肌腱内侧摸到动脉搏动处向桡侧作一长约2 cm横切口，切开皮肤，逐层分离皮下组织、筋膜、找到浅静脉（头静脉，肘正中静脉或贵要静脉）及深静脉穿支，仔细分离肱动脉或桡动脉，结扎周围的血管细小分支，结扎切断浅静脉远端。近心端用生理盐水反复冲洗，然后用血管夹夹紧，在肱动脉上作一长约0.5 cm纵切口，均采用静脉端与动脉侧吻合，吻合口径约为5 mm，用7-0血管缝线一定点连续缝合。开放血流后观察通畅情况，将导致内瘘血流下行到前臂的静脉交通支结扎。待吻合口无渗血并可触及血管震颤后再逐层缝合皮下组织皮肤。
1.4 判断内瘘术成功的依据
术后8～12周内瘘成熟，且能成功用于血液透析，血流量保持在250 mL/min以上为内瘘术成功。
2 结果
观察对象均在术后2周左右拆线，平均12 d。早期并发症：3例术后发生急性左心衰，其中2例经过治疗逐渐好转，1例救治无效死亡。5例术后发生吻合口血栓，均在术后12 h内行取栓术，4例再通良好，1例失败改行人造血管内瘘成形术。23例患者早期前臂水肿明显，嘱抬高手臂，活动手指后均缓解。远期并发症：2例患者出现肿胀手综合征，血管造影显示为锁骨下静脉狭窄，经球囊扩张后好转；无窃血综合征发生，行二期内瘘血管表浅化手术18例。
本组患者动静脉内瘘首次使用时间在术后4～6周，平均4.5周；穿刺成功率100%；血流量250～300 mL/min；至今已使用2～51个月，平均18.2个月。血液透析后穿刺部位用弹性绷带压迫30 min即可，比普通内瘘压迫时间（20 min）稍长。
3 讨论
终末期肾功能衰竭患者依赖长期血液透析维持生命，目前维持性血液透析血管通路主要是：① 动静脉内瘘，包括：自体动静脉内瘘、同种异体移植动静脉内瘘或人造血管移植物内瘘等[1]；② 中心静脉长期导管（或带袖套中心静脉导管）[2]、完全置于皮下的导管装置等[3]。主流观点认为，内瘘首选，人造血管次之，中心静脉导管最后考虑。因此血管内瘘是血液透析患者的生命线。1966年Brescia等[4]采用腕部桡动脉和头静脉吻合建立动静脉内瘘，目前这仍是建立内瘘的首选部位。
然而，很多肾功能衰竭患者因为一些自身或外在因素使得桡动脉和头静脉无法实施动静脉造瘘术，其原因有以下几种：① 自身血管发育不良导致前臂头静脉和（或）桡动脉主干较细；② 长期作为补液通路反复穿刺及药物损伤导致头静脉主干硬化、纤维化甚至闭塞；③ 因先天性疾病（如血栓闭塞性脉管炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等）导致的外周静脉无菌性炎症进而发展成为静脉纤维化闭锁；④ 糖尿病性或动脉硬化导致的远端桡动脉严重狭窄或闭塞[5]。同时由于个体差异、内瘘制作技术等原因，还存在大量的患者在已成功进行了腕部桡动脉-头静脉造瘘术后，因出现反复血栓形成或内瘘成熟不良血流量达不到要求使血液透析无法正常进行[6]。当该部位不适合再度建立内瘘时，则逐步上移行高位前臂内瘘术。如果前臂已不能行内瘘手术，就需考虑肘部高位内瘘或人造血管内瘘，及永久性颈内静脉导管。我们一般主张首先考虑肘部高位内瘘，因为依靠人工血管建立血管通路其价格昂贵，材料来源困难，易出现血栓、感染、动脉瘤等并发症不能满足大部分血液透析患者的需要[7]。永久性颈内静脉导管也易反复感染而被迫退出使用[8]。临床上，我们选用的肘部高位动静脉内瘘术式一般有4种：肱动脉与头静脉，桡动脉起始部与深静脉穿支，肱动脉与正中静脉，肱动脉与贵要静脉。其中前两种术式常用，各存在不同的优缺点。
肱动脉与头静脉，此术为临床比较经典常用的术式，优点为：① 头静脉表浅、穿刺方便，常为前臂内瘘术的首选静脉，较多患者的头静脉由于作为前臂内瘘的输出端，往往充盈比较良好，常为二次或者三次手术的首选静脉。② 肱动脉与头静脉相隔比较临近，手术难度较小，术后动脉端与静脉端的牵拉剪切力也较小。③ 肱动脉血压较前臂动脉血压高，流速快，吻合口狭窄、急性血栓形成以及术后血液透析流量不足的可能性相对也较少[9]。然而，头静脉扩张也有如下的弊端：① 增加心脏负荷，肱动脉较大的血流量不仅增加了窃血的发生，更严重的是大量的回心血流明显增加心脏的前负荷，发生心功能衰竭的概率大大增加。本组患者有3例在术后出现了急性左心衰，其中2例为肱动脉与头静脉吻合。但也有研究表明，上肢不同部位动静脉内瘘的血流量对心功能的影响无肯定的相关性，只要患者无临床心衰表现，通过充分透析，适当注意吻合口大小，就不必过分担心动静脉内瘘对心脏功能的影响[10]。② 对静脉回流影响大，易出现术后早期前臂水肿。本组23例术后发生肢体肿胀，有13例为此术后发生，这可能与肱动脉血压高，内瘘形成后静脉充分扩张，静脉回流减少渗出增加有关。通过局部应用25%硫酸镁冷湿敷，抬高内瘘侧肢体，肢体肿胀逐渐缓解[11]。③ 窃血综合征的发生。有研究表明，由于肱动脉血压较高，理论上出现前臂窃血综合征的几率也较大。但我们在该组患者中选用的吻合口径为5 mm，术后无患者出现窃血综合征，所以当选用肱动脉与头静脉吻合时，吻合口径的控制尤为重要[12]。④ 吻合口位于肘关节处，因肘关节屈曲运动导致吻合口血栓的几率较为增大。⑤ 吻合口位置较高也使得可穿刺部位大大缩短。
桡动脉起始部与深静脉穿支，此术式为肘部高位动静脉内瘘的一种改良术式。局部麻醉下进行，切口沿术前B型超声定位深静脉穿支标记位置，取肘前纵切口，切开皮肤、皮下组织，小心游离皮肤，解剖分离肘正中静脉穿支至适当长度，适度扩张后备用；在旋前圆肌与肱桡肌之间暴露桡动脉起始段，根据静脉位置，于桡动脉前内侧开窗，直径为5～7 mm，在直视下行桡动脉-肘正中静脉交通支端侧吻合[13]。该术式具有以下优点：① 桡动脉起始部内瘘很少干挠尺动脉的血流量，不易发生窃血综合征，曾用远端桡动脉作为内瘘的患者尤为适合，本组无窃血综合征发生。② 可最大程度地利用血管建立内瘘，本组采用深静脉穿支作为输出端，同时扩张头静脉和贵要静脉，这是由于部分患者头静脉直径较小或曾有静脉损害，但贵要静脉往往保存完好，这有利于提高手术成功率[14]。本组有5例患者进行二期内瘘血管表浅化手术，均为头静脉扩张不好但贵要静脉扩张良好而施行的贵要静脉表浅化。③ 吻合口部位位于上肢远端，可穿刺部位范围大，延长了内瘘的使用时间，可保证长期使用。一旦发生闭塞或手术失败，可在其近心端再次手术造瘘。④ 肘正中静脉交通支解剖位置比较固定易于定位，能通过B型超声或静脉造影评估[15]。⑤ 肘正中静脉交通支直径与正中静脉直径差异不大且与桡动脉近端距离较近，利于吻合操作。但此术式也存在缺点：① 终末期肾功能衰竭者大都存在一定程度的血管病变[16]，桡动脉条件不一定很好，较为纤细或硬化严重，吻合口狭窄、急性血栓形成及术后血液透析流量不足的可能性相对也较大[17]。本组发生的5例吻合口血栓，有4例均为此种术式。② 部分患者未能寻获深静脉穿支，或穿支管径较为纤细，不能满足输出端的需要。本组中就有4例患者因以上情况改为其他术式。因此该术式在术前行B型超声检查评估血管条件及血液动力学情况尤为重要，关系到手术的成败。对于该术式，有如下排除标准：① 动脉内径＜1.5 mm；② 动脉狭窄达到50%；③ 动脉流速＜20 cm/s；④ 静脉直径＜1.5 mm，扩张后直径＜2.5 mm；⑤ 近端头静脉、贵要静脉均闭塞；⑥ 上肢明显肿胀或上肢深静脉血栓形成或闭塞；⑦ 胸壁浅静脉扩张。通过影像学评估我们不仅能判断血管条件是否适合行动静脉内瘘，而且能有助于选择手术切口和入路，确定吻合部位。
肱动脉与正中静脉，肱动脉与贵要静脉，一般均为前两种术式无法进行的情况下的替代术式，由于贵要静脉位置较深，往往需要行二期内瘘血管表浅化手术才能满足平时的必要透析[18]。
综上所述，肘部高位动静脉内瘘成形术具有可选术式广泛，成功率高等优点，可作为血管条件欠佳的透析患者一种较好的选择。在我们所选择的4种吻合方式中，推荐以肱动脉与头静脉吻合，桡动脉起始部与深静脉穿支吻合两种方式为首选。
我科自2006 年开展动静脉内瘘成形术以来，已为几百例维持性血液透析患者进行了前臂（桡动脉-头静脉，尺动脉-贵要静脉）动静脉内瘘吻合术，绝大部分均取得了满意的效果，但少部分患者因多次前臂动静脉内瘘失败而不得不改行经肘部高位建立自体动静脉内瘘血管通路进行维持性血液透析。2010年1月－2012年6月，我们对89例血液透析患者进行肘部高位动静脉内瘘成形术，除少数患者发生相关并发症外，大多数患者均获得满意疗效。现将手术操作中的经验教训总结如下，以供大家参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者89例，其中男39例，女50例；年龄24～77岁，平均57.5岁；均为终末期肾脏病患者，需长期血液透析。原发病：慢性肾小球炎36例，糖尿病肾病32例（合并冠心病10例），梗阻性肾病10例，高血压肾病7例，不明原因4例。血透时间3～60个月，平均22.2个月。做前臂内瘘2～4次，平均2.6次，2例内瘘失败行永久性颈内静脉导管使用时间为8～24个月。
1.2 术前准备
全部患者术前均给予充分透析，纠正贫血，控制血压，纠正水电解质，酸碱紊乱，均达到干体质量，心脏彩色多普勒超声射血分数（EF）值＞50%，A峰E峰流速比值（E/A）值＞1.2。选择充盈良好，有弹性，未经静脉穿刺过的肘正中静脉，相连的头静脉或贵要静脉近心端长度＞10 cm，对充盈不佳者均使用彩色多普勒超声证实静脉回流通畅。根据血管情况其中34例选择肱动脉与头静脉，32例选择桡动脉起始部与深静脉穿支，18例选择肱动脉与正中静脉，5例选择肱动脉与贵要静脉行端侧吻合术。
1.3 手术方法
全部手术均在手术室进行，局部消毒、铺巾、1%利多卡因浸润麻醉。在肘窝横纹上2 cm（肱动脉）或者下2 cm（桡动脉），自肱二头肌腱内侧摸到动脉搏动处向桡侧作一长约2 cm横切口，切开皮肤，逐层分离皮下组织、筋膜、找到浅静脉（头静脉，肘正中静脉或贵要静脉）及深静脉穿支，仔细分离肱动脉或桡动脉，结扎周围的血管细小分支，结扎切断浅静脉远端。近心端用生理盐水反复冲洗，然后用血管夹夹紧，在肱动脉上作一长约0.5 cm纵切口，均采用静脉端与动脉侧吻合，吻合口径约为5 mm，用7-0血管缝线一定点连续缝合。开放血流后观察通畅情况，将导致内瘘血流下行到前臂的静脉交通支结扎。待吻合口无渗血并可触及血管震颤后再逐层缝合皮下组织皮肤。
1.4 判断内瘘术成功的依据
术后8～12周内瘘成熟，且能成功用于血液透析，血流量保持在250 mL/min以上为内瘘术成功。
2 结果
观察对象均在术后2周左右拆线，平均12 d。早期并发症：3例术后发生急性左心衰，其中2例经过治疗逐渐好转，1例救治无效死亡。5例术后发生吻合口血栓，均在术后12 h内行取栓术，4例再通良好，1例失败改行人造血管内瘘成形术。23例患者早期前臂水肿明显，嘱抬高手臂，活动手指后均缓解。远期并发症：2例患者出现肿胀手综合征，血管造影显示为锁骨下静脉狭窄，经球囊扩张后好转；无窃血综合征发生，行二期内瘘血管表浅化手术18例。
本组患者动静脉内瘘首次使用时间在术后4～6周，平均4.5周；穿刺成功率100%；血流量250～300 mL/min；至今已使用2～51个月，平均18.2个月。血液透析后穿刺部位用弹性绷带压迫30 min即可，比普通内瘘压迫时间（20 min）稍长。
3 讨论
终末期肾功能衰竭患者依赖长期血液透析维持生命，目前维持性血液透析血管通路主要是：① 动静脉内瘘，包括：自体动静脉内瘘、同种异体移植动静脉内瘘或人造血管移植物内瘘等[1]；② 中心静脉长期导管（或带袖套中心静脉导管）[2]、完全置于皮下的导管装置等[3]。主流观点认为，内瘘首选，人造血管次之，中心静脉导管最后考虑。因此血管内瘘是血液透析患者的生命线。1966年Brescia等[4]采用腕部桡动脉和头静脉吻合建立动静脉内瘘，目前这仍是建立内瘘的首选部位。
然而，很多肾功能衰竭患者因为一些自身或外在因素使得桡动脉和头静脉无法实施动静脉造瘘术，其原因有以下几种：① 自身血管发育不良导致前臂头静脉和（或）桡动脉主干较细；② 长期作为补液通路反复穿刺及药物损伤导致头静脉主干硬化、纤维化甚至闭塞；③ 因先天性疾病（如血栓闭塞性脉管炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等）导致的外周静脉无菌性炎症进而发展成为静脉纤维化闭锁；④ 糖尿病性或动脉硬化导致的远端桡动脉严重狭窄或闭塞[5]。同时由于个体差异、内瘘制作技术等原因，还存在大量的患者在已成功进行了腕部桡动脉-头静脉造瘘术后，因出现反复血栓形成或内瘘成熟不良血流量达不到要求使血液透析无法正常进行[6]。当该部位不适合再度建立内瘘时，则逐步上移行高位前臂内瘘术。如果前臂已不能行内瘘手术，就需考虑肘部高位内瘘或人造血管内瘘，及永久性颈内静脉导管。我们一般主张首先考虑肘部高位内瘘，因为依靠人工血管建立血管通路其价格昂贵，材料来源困难，易出现血栓、感染、动脉瘤等并发症不能满足大部分血液透析患者的需要[7]。永久性颈内静脉导管也易反复感染而被迫退出使用[8]。临床上，我们选用的肘部高位动静脉内瘘术式一般有4种：肱动脉与头静脉，桡动脉起始部与深静脉穿支，肱动脉与正中静脉，肱动脉与贵要静脉。其中前两种术式常用，各存在不同的优缺点。
肱动脉与头静脉，此术为临床比较经典常用的术式，优点为：① 头静脉表浅、穿刺方便，常为前臂内瘘术的首选静脉，较多患者的头静脉由于作为前臂内瘘的输出端，往往充盈比较良好，常为二次或者三次手术的首选静脉。② 肱动脉与头静脉相隔比较临近，手术难度较小，术后动脉端与静脉端的牵拉剪切力也较小。③ 肱动脉血压较前臂动脉血压高，流速快，吻合口狭窄、急性血栓形成以及术后血液透析流量不足的可能性相对也较少[9]。然而，头静脉扩张也有如下的弊端：① 增加心脏负荷，肱动脉较大的血流量不仅增加了窃血的发生，更严重的是大量的回心血流明显增加心脏的前负荷，发生心功能衰竭的概率大大增加。本组患者有3例在术后出现了急性左心衰，其中2例为肱动脉与头静脉吻合。但也有研究表明，上肢不同部位动静脉内瘘的血流量对心功能的影响无肯定的相关性，只要患者无临床心衰表现，通过充分透析，适当注意吻合口大小，就不必过分担心动静脉内瘘对心脏功能的影响[10]。② 对静脉回流影响大，易出现术后早期前臂水肿。本组23例术后发生肢体肿胀，有13例为此术后发生，这可能与肱动脉血压高，内瘘形成后静脉充分扩张，静脉回流减少渗出增加有关。通过局部应用25%硫酸镁冷湿敷，抬高内瘘侧肢体，肢体肿胀逐渐缓解[11]。③ 窃血综合征的发生。有研究表明，由于肱动脉血压较高，理论上出现前臂窃血综合征的几率也较大。但我们在该组患者中选用的吻合口径为5 mm，术后无患者出现窃血综合征，所以当选用肱动脉与头静脉吻合时，吻合口径的控制尤为重要[12]。④ 吻合口位于肘关节处，因肘关节屈曲运动导致吻合口血栓的几率较为增大。⑤ 吻合口位置较高也使得可穿刺部位大大缩短。
桡动脉起始部与深静脉穿支，此术式为肘部高位动静脉内瘘的一种改良术式。局部麻醉下进行，切口沿术前B型超声定位深静脉穿支标记位置，取肘前纵切口，切开皮肤、皮下组织，小心游离皮肤，解剖分离肘正中静脉穿支至适当长度，适度扩张后备用；在旋前圆肌与肱桡肌之间暴露桡动脉起始段，根据静脉位置，于桡动脉前内侧开窗，直径为5～7 mm，在直视下行桡动脉-肘正中静脉交通支端侧吻合[13]。该术式具有以下优点：① 桡动脉起始部内瘘很少干挠尺动脉的血流量，不易发生窃血综合征，曾用远端桡动脉作为内瘘的患者尤为适合，本组无窃血综合征发生。② 可最大程度地利用血管建立内瘘，本组采用深静脉穿支作为输出端，同时扩张头静脉和贵要静脉，这是由于部分患者头静脉直径较小或曾有静脉损害，但贵要静脉往往保存完好，这有利于提高手术成功率[14]。本组有5例患者进行二期内瘘血管表浅化手术，均为头静脉扩张不好但贵要静脉扩张良好而施行的贵要静脉表浅化。③ 吻合口部位位于上肢远端，可穿刺部位范围大，延长了内瘘的使用时间，可保证长期使用。一旦发生闭塞或手术失败，可在其近心端再次手术造瘘。④ 肘正中静脉交通支解剖位置比较固定易于定位，能通过B型超声或静脉造影评估[15]。⑤ 肘正中静脉交通支直径与正中静脉直径差异不大且与桡动脉近端距离较近，利于吻合操作。但此术式也存在缺点：① 终末期肾功能衰竭者大都存在一定程度的血管病变[16]，桡动脉条件不一定很好，较为纤细或硬化严重，吻合口狭窄、急性血栓形成及术后血液透析流量不足的可能性相对也较大[17]。本组发生的5例吻合口血栓，有4例均为此种术式。② 部分患者未能寻获深静脉穿支，或穿支管径较为纤细，不能满足输出端的需要。本组中就有4例患者因以上情况改为其他术式。因此该术式在术前行B型超声检查评估血管条件及血液动力学情况尤为重要，关系到手术的成败。对于该术式，有如下排除标准：① 动脉内径＜1.5 mm；② 动脉狭窄达到50%；③ 动脉流速＜20 cm/s；④ 静脉直径＜1.5 mm，扩张后直径＜2.5 mm；⑤ 近端头静脉、贵要静脉均闭塞；⑥ 上肢明显肿胀或上肢深静脉血栓形成或闭塞；⑦ 胸壁浅静脉扩张。通过影像学评估我们不仅能判断血管条件是否适合行动静脉内瘘，而且能有助于选择手术切口和入路，确定吻合部位。
肱动脉与正中静脉，肱动脉与贵要静脉，一般均为前两种术式无法进行的情况下的替代术式，由于贵要静脉位置较深，往往需要行二期内瘘血管表浅化手术才能满足平时的必要透析[18]。
综上所述，肘部高位动静脉内瘘成形术具有可选术式广泛，成功率高等优点，可作为血管条件欠佳的透析患者一种较好的选择。在我们所选择的4种吻合方式中，推荐以肱动脉与头静脉吻合，桡动脉起始部与深静脉穿支吻合两种方式为首选。