引用本文： 孙山, 樊新星. 临床常见病原菌分布及耐药性分析. 华西医学, 2014, 29(4): 714-717. doi: 10.7507/1002-0179.20140213 复制
随着抗菌药物在临床治疗中广泛使用，病原菌耐药现象频繁出现，常常导致临床治疗无效，感染加重，甚至死亡。世界卫生组织也曾于2000年制定了遏制细菌耐药性的全球发展战略，目的在于掌握重要致病菌的耐药性变迁情况[1, 2]。2011年原卫生部开展抗菌药物专项整治活动，目的在于促进抗菌药物的合理应用。了解病原菌与合理使用抗菌药物息息相关。为了解我院医院感染病原菌的分布与耐药情况，我们对2012年7月－12月全院送检标本中分离的病原菌药物敏感性（药敏）状况进行回顾分析，旨在为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。
1 资料与方法
1.1 菌种来源
收集2012年7月－12月我院住院患者送检标本3 625份，标本主要包括：痰液、各种分泌物、血液、尿液、穿刺液等。
1.2 细菌鉴定和药敏试验
采用Microscan鉴定系统，药敏试验采用纸片琼脂扩散（K-B法）；自动及MIC测定判定，以敏感、中介、耐药报告结果。选用大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923及铜绿假单胞菌ATCC27853作标准菌。
2 结果
2.1 菌株分布
2012年7月－9月的送检标本量及阳性率见表 1。2012年7月－9月前5位细菌为均为G-菌，且排前2位的都是非发酵菌；2012年10月－12月金黄色葡萄球菌G+菌进入前5位，且排前2位的均为肠杆菌属，非发酵菌检出相对减少，见表 2。
表1
送检样本量及阳性率
表2
各标本中细菌检出前5位分布
2.2 主要临床分离菌株对常见药物的耐药性
非发酵菌（不含多重耐药菌）耐药情况见表 3，多重耐药铜绿假单胞菌耐药情况见表 4，多重耐药鲍曼不动杆菌耐药情况见表 5。不产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）发酵菌耐药情况见表 6。产ESBL发酵菌耐药情况见表 7。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐药情况见表 8。
表3
非发酵菌（不含多重耐药菌）耐药情况（%）
表4
铜绿假单胞菌（多重耐药菌）耐药情况（%）
表5
鲍曼不动杆菌（多重耐药菌）耐药情况（%）
表6
发酵菌（不含ESBL阳性菌）耐药情况（%）
表7
发酵菌（ESBL阳性菌）耐药情况（%）
表8
MRSA耐药情况（%）
3 讨论
标本送检阳性率第3季度和第4季度分别为34.56%、30.35%，送检阳性率不足50%，这与样本的采集运送有关，直接影响了检验结果的阳性率。送检标本中痰液所占比例较大，痰液的采集应以晨痰为佳，清水漱口后，用力咳出呼吸道深部痰，采集入专用容器。痰标本在室温一般可放置2～3 h，但时间延长可引起嗜血杆菌、肺炎链球菌等苛养菌的死亡，因此应及时送检。脓肿标本以无菌注射器抽取为好，若不能得到抽吸物，也可用拭子在伤口深部采集渗出物，或将沾有脓汁的最内层敷料放入无菌平皿中送检[3]。
由表 2对比可见，与第3季度相比第4季度检出细菌分布有稍微变化，第4季度金黄色葡萄菌检出率上升，代替了第3季度的阴沟肠杆菌。在第4季度检出的前5位细菌当中，全是医院感染重点监测的细菌。除多重耐药的铜绿假单胞菌的检测率稍微下降外，多重耐药的鲍曼不动杆菌、产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、MRSA的检测率较第3季度均呈上升趋势，应引起临床重视。
多重耐药铜绿假单胞菌情况变化不明显，第3、第4季度药敏药物中仅有阿米卡星敏感率＞70%，第4季度仅有哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星敏感率有所上升，哌拉西林他唑巴坦敏感率从第3季度的45.16%升至49.33%，阿米卡星从74.6%升至76.06%。鲍曼不动杆菌在医院环境中广泛存在，在医院感染病原菌中比例逐年上升，已成为重病监护病房医院感染暴发流行的主要病原之一[4-6]。本院多重耐药鲍曼不动杆菌耐药加重，第3季度所有药物敏感率＜50%，第4季度所有药物敏感率＜36%，甚至出现泛耐或者全耐的情况，可见耐药情况有所加重。临床科室应注意环境卫生和手卫生，对于感染该类细菌的患者，应加强消毒隔离措施[7, 8]。
与第3季度比第4季度发酵菌（不含ESBL阳性菌）的耐药率均有所下降，特别是头孢西丁的耐药率由44.63%降至22.69%，阿莫西林/克拉维酸钾从50.00%降至29.71%，耐药率均＜30%，可经验选用。发酵菌中头孢曲松、头孢噻肟的耐药率有所升高，分别从25.63%、21.6%升至35.71%、30.52%，需提示临床注意，作出预警。从第3、4季度发酵菌（ESBL阳性菌）耐药情况可见，敏感率最高的均是亚胺培南西司他丁钠，因此产ESBL 菌的危重患者首选碳青霉烯类[9, 10]。另外对阿米卡星比较敏感，可能与此药不良反应严重，临床应用频率较低有关，与龚显恩等[11]报道结果相似。
MRSA第3季度对万古霉素100%敏感，而第4季度万古霉素敏感率有所下降，但仍在90%以上，可见万古霉素仍是治疗MRSA的最有效药物[12, 13, 14]。敏感率的下降提示临床注意合理使用抗菌药物。
综上所述，我院第4季度比第3季度耐药菌广谱β-内酰胺酶比例有所上升，提示我们在临床经验用药时应考虑耐药情况，尽量选择敏感率高的药物经验治疗，及时正确地采集标本、及时送检，根据药敏调整用药，这对减少耐药的发生有极大作用[15]。
随着抗菌药物在临床治疗中广泛使用，病原菌耐药现象频繁出现，常常导致临床治疗无效，感染加重，甚至死亡。世界卫生组织也曾于2000年制定了遏制细菌耐药性的全球发展战略，目的在于掌握重要致病菌的耐药性变迁情况[1, 2]。2011年原卫生部开展抗菌药物专项整治活动，目的在于促进抗菌药物的合理应用。了解病原菌与合理使用抗菌药物息息相关。为了解我院医院感染病原菌的分布与耐药情况，我们对2012年7月－12月全院送检标本中分离的病原菌药物敏感性（药敏）状况进行回顾分析，旨在为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。
1 资料与方法
1.1 菌种来源
收集2012年7月－12月我院住院患者送检标本3 625份，标本主要包括：痰液、各种分泌物、血液、尿液、穿刺液等。
1.2 细菌鉴定和药敏试验
采用Microscan鉴定系统，药敏试验采用纸片琼脂扩散（K-B法）；自动及MIC测定判定，以敏感、中介、耐药报告结果。选用大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923及铜绿假单胞菌ATCC27853作标准菌。
2 结果
2.1 菌株分布
2012年7月－9月的送检标本量及阳性率见表 1。2012年7月－9月前5位细菌为均为G-菌，且排前2位的都是非发酵菌；2012年10月－12月金黄色葡萄球菌G+菌进入前5位，且排前2位的均为肠杆菌属，非发酵菌检出相对减少，见表 2。
表1
送检样本量及阳性率
表2
各标本中细菌检出前5位分布
2.2 主要临床分离菌株对常见药物的耐药性
非发酵菌（不含多重耐药菌）耐药情况见表 3，多重耐药铜绿假单胞菌耐药情况见表 4，多重耐药鲍曼不动杆菌耐药情况见表 5。不产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）发酵菌耐药情况见表 6。产ESBL发酵菌耐药情况见表 7。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐药情况见表 8。
表3
非发酵菌（不含多重耐药菌）耐药情况（%）
表4
铜绿假单胞菌（多重耐药菌）耐药情况（%）
表5
鲍曼不动杆菌（多重耐药菌）耐药情况（%）
表6
发酵菌（不含ESBL阳性菌）耐药情况（%）
表7
发酵菌（ESBL阳性菌）耐药情况（%）
表8
MRSA耐药情况（%）
3 讨论
标本送检阳性率第3季度和第4季度分别为34.56%、30.35%，送检阳性率不足50%，这与样本的采集运送有关，直接影响了检验结果的阳性率。送检标本中痰液所占比例较大，痰液的采集应以晨痰为佳，清水漱口后，用力咳出呼吸道深部痰，采集入专用容器。痰标本在室温一般可放置2～3 h，但时间延长可引起嗜血杆菌、肺炎链球菌等苛养菌的死亡，因此应及时送检。脓肿标本以无菌注射器抽取为好，若不能得到抽吸物，也可用拭子在伤口深部采集渗出物，或将沾有脓汁的最内层敷料放入无菌平皿中送检[3]。
由表 2对比可见，与第3季度相比第4季度检出细菌分布有稍微变化，第4季度金黄色葡萄菌检出率上升，代替了第3季度的阴沟肠杆菌。在第4季度检出的前5位细菌当中，全是医院感染重点监测的细菌。除多重耐药的铜绿假单胞菌的检测率稍微下降外，多重耐药的鲍曼不动杆菌、产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、MRSA的检测率较第3季度均呈上升趋势，应引起临床重视。
多重耐药铜绿假单胞菌情况变化不明显，第3、第4季度药敏药物中仅有阿米卡星敏感率＞70%，第4季度仅有哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星敏感率有所上升，哌拉西林他唑巴坦敏感率从第3季度的45.16%升至49.33%，阿米卡星从74.6%升至76.06%。鲍曼不动杆菌在医院环境中广泛存在，在医院感染病原菌中比例逐年上升，已成为重病监护病房医院感染暴发流行的主要病原之一[4-6]。本院多重耐药鲍曼不动杆菌耐药加重，第3季度所有药物敏感率＜50%，第4季度所有药物敏感率＜36%，甚至出现泛耐或者全耐的情况，可见耐药情况有所加重。临床科室应注意环境卫生和手卫生，对于感染该类细菌的患者，应加强消毒隔离措施[7, 8]。
与第3季度比第4季度发酵菌（不含ESBL阳性菌）的耐药率均有所下降，特别是头孢西丁的耐药率由44.63%降至22.69%，阿莫西林/克拉维酸钾从50.00%降至29.71%，耐药率均＜30%，可经验选用。发酵菌中头孢曲松、头孢噻肟的耐药率有所升高，分别从25.63%、21.6%升至35.71%、30.52%，需提示临床注意，作出预警。从第3、4季度发酵菌（ESBL阳性菌）耐药情况可见，敏感率最高的均是亚胺培南西司他丁钠，因此产ESBL 菌的危重患者首选碳青霉烯类[9, 10]。另外对阿米卡星比较敏感，可能与此药不良反应严重，临床应用频率较低有关，与龚显恩等[11]报道结果相似。
MRSA第3季度对万古霉素100%敏感，而第4季度万古霉素敏感率有所下降，但仍在90%以上，可见万古霉素仍是治疗MRSA的最有效药物[12, 13, 14]。敏感率的下降提示临床注意合理使用抗菌药物。
综上所述，我院第4季度比第3季度耐药菌广谱β-内酰胺酶比例有所上升，提示我们在临床经验用药时应考虑耐药情况，尽量选择敏感率高的药物经验治疗，及时正确地采集标本、及时送检，根据药敏调整用药，这对减少耐药的发生有极大作用[15]。
