引用本文： 史金麟, 甘建辉, 敖利. 右美托咪定复合依托咪酯在老年甲状腺手术患者中的应用. 华西医学, 2014, 29(4): 721-724. doi: 10.7507/1002-0179.20140215 复制
人口老龄化的加剧，环境的日益恶化，加重了老年人发生肿瘤性疾病的风险。老年患者手术的安全性尤为值得麻醉医师重视。依托咪酯为咪唑类衍生物，对呼吸循环影响轻微，诱导与苏醒均较快[1]。右美托咪定为一种高选择性α2肾上腺受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，静脉麻醉时复合使用右美托咪定可以减少麻醉药用量，并能够提高患者的安全性[2, 3]。本研究将右美托咪定复合依托咪酯用于老年甲状腺手术，观察其临床效果及安全性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2012年7月－2013年1月全身麻下甲状腺手术患者50例，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，其中男22例，女28例，年龄65～75岁，体质量45～75 kg，手术时间约为1.5 h。排除标准：① 诱导时插管困难；② 严重的心肺疾病及肝肾功能不全者；③ 长期服用镇静类药物，患有神经精神疾病者；④ 有药物过敏史者。剔除标准：① 由各种原因所致的手术时间延长；② 术中大出血以及术后送入重症监护病房者。通过随机数字表法将患者分成右美托咪定组（D组）和对照组（C组），两组患者在性别、年龄以及体质量等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法
① 患者入室后常规建立静脉通路，监测血压（BP）、心率（HR）、心电图、脉氧饱和度（SpO2）以及脑电双频指数（BIS），室温维持在（21 ± 1）℃，麻醉前5 min静脉推注东莨菪碱0.3 mg。② 麻醉诱导：两组患者均首先静脉推注咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、顺式阿曲库铵（0.15～0.20）mg/kg，当BIS≤45且充分给氧去氮后，行气管插管。插管成功后行机械通气，潮气量10 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1︰2，氧流量1.0 L/min。③ 麻醉维持：持续泵注瑞芬太尼0.12 μg/（kg·min），根据BIS调整依托咪酯的泵注速度，使BIS维持在40～55之间，必要时追加适量肌松药。④ 麻醉苏醒：两组患者均在缝皮开始后停止麻醉药物输注，待自主呼吸恢复后静脉注射新斯的明和阿托品拮抗剩余肌松作用药。拔管指征：患者完全清醒，呼之能应，自主呼吸恢复，吞咽反射活跃，SpO2＞95%。拔管前后吸尽呼吸道内分泌物。
1.3 观察指标
① 记录两组患者手术开始后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3），及手术结束前15 min（T4）和5 min（T5）的HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及BIS值。② 唤醒时间：麻醉药停止输注后至患者睁眼的时间。③ 拔管时间：自麻醉药停止输注后至患者出现拔管指征的时间。④ 苏醒期躁动采用Ramsay评分：1分为患者焦虑，躁动不安；2分为患者配合，有定向力、安静；3分为患者对指令有反应；4分为患者嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷。其中1～2分为躁动，3～4分为无躁动。⑤ 依托咪酯的总用量。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件处理所收集的数据，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或t'检验；计数资料采用χ2检验。P值≤0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 术中各时间点HR、SBP、DBP的变化
T1时间点两组患者HR、SBP、DBP差异无统计学意义，在T2～T5时间点D组患者HR、SBP、DBP较C组波动小（P＜0.05），见表 1。
表1
两组患者术中各时间点HR、SBP、DBP的变化（n=25，2.2 两组患者的唤醒时间、拔管时间及躁动例数比较
两组患者的唤醒时间和拔管时间差异无统计学意义（P＞0.05），但是D组患者躁动例数显著低于C组，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表2
两组患者唤醒时间、拔管时间及躁动的比较（n=25）
2.3 依托咪酯的用量
D组手术中患者依托咪酯的用量为（8.6 ± 2.1）μg/（kg·min），而C组中依托咪酯的用量为（14.4 ± 3.4）μg/（kg·min）；D组中依托咪酯的用量比C组减少了23%～29%，两组之间比较具有统计学意义（t'=-7.382，P＜0.05）。
3 讨论
21世纪以来，由于人们所处环境、饮食结构、医疗水平的改变，甲状腺肿瘤的发病人数剧增，引起了广泛的关注。有研究显示，在70～74岁的人群中，男女甲状腺结节的患病率分别是29%和52%[4]。手术是治疗甲状腺肿瘤的主要方式。
全身麻醉下的甲状腺手术时间较短，患者进出手术室的速率较快，这就要求麻醉师熟练地掌握麻醉药作用时间，准确地判断麻醉结束后的拔管时间，减少患者因躁动和呛咳所引起的手术创面出血[5]，同时尽可能维持患者的呼吸循环在一个相对平稳的范围，避免意外情况的发生，尤其在老年患者中更应注意。
依托咪酯是咪唑类衍生物，具有镇静、催眠和遗忘作用，但无镇痛和肌松作用，为全身麻醉药组合中重要的一种，其突出的特点是对虚幻抑制轻微，对患者的呼吸功能影响小，在降低脑代谢的同时还可降低颅内压，对脑灌注压的影响也较小，还能够显著减少因静脉注射所引起的疼痛和血管损伤等不良反应[6]，依托咪酯广泛应用于老年患者及高血压、冠状动脉硬化性心脏病、休克患者[7]。但依托咪酯在术后恶心呕吐的发生率较高，有时高达30%～40%，在与芬太尼合用时发生率会增加，对患者造成不良影响[8]。
右美托咪定自1999年就被美国食品与药品管理局批准为可用于成年危重患者的短效镇静剂（24 h内）[9]。相比于其他的镇静/镇痛剂，右美托咪定对呼吸功能影响轻微，停药后患者易被唤醒；除了镇静效果外，右美托咪定还具有抗焦虑和镇痛的功效，可以辅助麻醉和止痛[10]。同传统的作用于γ-氨基丁酸受体的苯二氮䓬类药物（如丙泊酚）不同，右美托咪定是一种新型的、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂。通常，肾上腺素能受体的类型包括α2A、α2B、α2C；而右美托咪定主要是作用于α2A受体，通过使细胞超极化，抑制疼痛信号的上行传导或者抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前P物质和其他伤害性肽类的释放，达到镇痛的作用。此外，术中使用右美托咪定能够维持患者的血流动力学稳定，减少术中麻醉药物的应用，其机制如下：① 由于右美托咪定能够抑制中枢交感神经冲动的释放，从而产生了中枢性降压的效果，降低了患者在术中的血压，起到了减少出血的作用[11, 12]。由于术中出血的减少，手术视野也将变得清晰，从而减少了用于降低血压的麻醉药物用量，麻醉药物的使用相对减少[13]。② 右美托咪定还能降低患者血浆中儿茶酚胺和皮质醇的浓度，从而减少患者术中的应激反应，达到降低血压的目的。③ 除了具有稳定心血管作用的同时，术中使用右美托咪定不会延长麻醉结束时患者的苏醒时间和拔管时间，同时还具有一定的术后镇痛作用[14]。
本研究发现，术中右美托咪定联合依托咪酯不仅能够使患者的血压波动幅度减少，维持患者血流动力学的平稳，同时在手术结束后的拔管期，可减少因伤口疼痛、气管激若和麻醉应激所引起的血流动力学改变，在本研究中表现为D组患者拔管前后的血流动力学明显比C组平稳，术后躁动发生例数也明显低于C组。针对依托咪酯容易引起患者恶心呕吐的不良反应，术中联合右美托咪定能够降低因麻醉维持期间应用依托咪酯患者术后不良反应的发生率，还能够减少手术维持期间依托咪酯的总用量，稳定患者的血流动力学，进一步使患者“平稳”离开手术室。
综上所述，右美托咪定联合依托咪酯应用于老年甲状腺手术，能够维持术中患者血流动力学的平稳，降低术后拔管躁动的发生率，减少患者因拔管产生的心血管应激反应，具有良好的安全性。
人口老龄化的加剧，环境的日益恶化，加重了老年人发生肿瘤性疾病的风险。老年患者手术的安全性尤为值得麻醉医师重视。依托咪酯为咪唑类衍生物，对呼吸循环影响轻微，诱导与苏醒均较快[1]。右美托咪定为一种高选择性α2肾上腺受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，静脉麻醉时复合使用右美托咪定可以减少麻醉药用量，并能够提高患者的安全性[2, 3]。本研究将右美托咪定复合依托咪酯用于老年甲状腺手术，观察其临床效果及安全性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2012年7月－2013年1月全身麻下甲状腺手术患者50例，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，其中男22例，女28例，年龄65～75岁，体质量45～75 kg，手术时间约为1.5 h。排除标准：① 诱导时插管困难；② 严重的心肺疾病及肝肾功能不全者；③ 长期服用镇静类药物，患有神经精神疾病者；④ 有药物过敏史者。剔除标准：① 由各种原因所致的手术时间延长；② 术中大出血以及术后送入重症监护病房者。通过随机数字表法将患者分成右美托咪定组（D组）和对照组（C组），两组患者在性别、年龄以及体质量等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法
① 患者入室后常规建立静脉通路，监测血压（BP）、心率（HR）、心电图、脉氧饱和度（SpO2）以及脑电双频指数（BIS），室温维持在（21 ± 1）℃，麻醉前5 min静脉推注东莨菪碱0.3 mg。② 麻醉诱导：两组患者均首先静脉推注咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、顺式阿曲库铵（0.15～0.20）mg/kg，当BIS≤45且充分给氧去氮后，行气管插管。插管成功后行机械通气，潮气量10 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1︰2，氧流量1.0 L/min。③ 麻醉维持：持续泵注瑞芬太尼0.12 μg/（kg·min），根据BIS调整依托咪酯的泵注速度，使BIS维持在40～55之间，必要时追加适量肌松药。④ 麻醉苏醒：两组患者均在缝皮开始后停止麻醉药物输注，待自主呼吸恢复后静脉注射新斯的明和阿托品拮抗剩余肌松作用药。拔管指征：患者完全清醒，呼之能应，自主呼吸恢复，吞咽反射活跃，SpO2＞95%。拔管前后吸尽呼吸道内分泌物。
1.3 观察指标
① 记录两组患者手术开始后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3），及手术结束前15 min（T4）和5 min（T5）的HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及BIS值。② 唤醒时间：麻醉药停止输注后至患者睁眼的时间。③ 拔管时间：自麻醉药停止输注后至患者出现拔管指征的时间。④ 苏醒期躁动采用Ramsay评分：1分为患者焦虑，躁动不安；2分为患者配合，有定向力、安静；3分为患者对指令有反应；4分为患者嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷。其中1～2分为躁动，3～4分为无躁动。⑤ 依托咪酯的总用量。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件处理所收集的数据，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或t'检验；计数资料采用χ2检验。P值≤0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 术中各时间点HR、SBP、DBP的变化
T1时间点两组患者HR、SBP、DBP差异无统计学意义，在T2～T5时间点D组患者HR、SBP、DBP较C组波动小（P＜0.05），见表 1。
表1
两组患者术中各时间点HR、SBP、DBP的变化（n=25，2.2 两组患者的唤醒时间、拔管时间及躁动例数比较
两组患者的唤醒时间和拔管时间差异无统计学意义（P＞0.05），但是D组患者躁动例数显著低于C组，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表2
两组患者唤醒时间、拔管时间及躁动的比较（n=25）
2.3 依托咪酯的用量
D组手术中患者依托咪酯的用量为（8.6 ± 2.1）μg/（kg·min），而C组中依托咪酯的用量为（14.4 ± 3.4）μg/（kg·min）；D组中依托咪酯的用量比C组减少了23%～29%，两组之间比较具有统计学意义（t'=-7.382，P＜0.05）。
3 讨论
21世纪以来，由于人们所处环境、饮食结构、医疗水平的改变，甲状腺肿瘤的发病人数剧增，引起了广泛的关注。有研究显示，在70～74岁的人群中，男女甲状腺结节的患病率分别是29%和52%[4]。手术是治疗甲状腺肿瘤的主要方式。
全身麻醉下的甲状腺手术时间较短，患者进出手术室的速率较快，这就要求麻醉师熟练地掌握麻醉药作用时间，准确地判断麻醉结束后的拔管时间，减少患者因躁动和呛咳所引起的手术创面出血[5]，同时尽可能维持患者的呼吸循环在一个相对平稳的范围，避免意外情况的发生，尤其在老年患者中更应注意。
依托咪酯是咪唑类衍生物，具有镇静、催眠和遗忘作用，但无镇痛和肌松作用，为全身麻醉药组合中重要的一种，其突出的特点是对虚幻抑制轻微，对患者的呼吸功能影响小，在降低脑代谢的同时还可降低颅内压，对脑灌注压的影响也较小，还能够显著减少因静脉注射所引起的疼痛和血管损伤等不良反应[6]，依托咪酯广泛应用于老年患者及高血压、冠状动脉硬化性心脏病、休克患者[7]。但依托咪酯在术后恶心呕吐的发生率较高，有时高达30%～40%，在与芬太尼合用时发生率会增加，对患者造成不良影响[8]。
右美托咪定自1999年就被美国食品与药品管理局批准为可用于成年危重患者的短效镇静剂（24 h内）[9]。相比于其他的镇静/镇痛剂，右美托咪定对呼吸功能影响轻微，停药后患者易被唤醒；除了镇静效果外，右美托咪定还具有抗焦虑和镇痛的功效，可以辅助麻醉和止痛[10]。同传统的作用于γ-氨基丁酸受体的苯二氮䓬类药物（如丙泊酚）不同，右美托咪定是一种新型的、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂。通常，肾上腺素能受体的类型包括α2A、α2B、α2C；而右美托咪定主要是作用于α2A受体，通过使细胞超极化，抑制疼痛信号的上行传导或者抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前P物质和其他伤害性肽类的释放，达到镇痛的作用。此外，术中使用右美托咪定能够维持患者的血流动力学稳定，减少术中麻醉药物的应用，其机制如下：① 由于右美托咪定能够抑制中枢交感神经冲动的释放，从而产生了中枢性降压的效果，降低了患者在术中的血压，起到了减少出血的作用[11, 12]。由于术中出血的减少，手术视野也将变得清晰，从而减少了用于降低血压的麻醉药物用量，麻醉药物的使用相对减少[13]。② 右美托咪定还能降低患者血浆中儿茶酚胺和皮质醇的浓度，从而减少患者术中的应激反应，达到降低血压的目的。③ 除了具有稳定心血管作用的同时，术中使用右美托咪定不会延长麻醉结束时患者的苏醒时间和拔管时间，同时还具有一定的术后镇痛作用[14]。
本研究发现，术中右美托咪定联合依托咪酯不仅能够使患者的血压波动幅度减少，维持患者血流动力学的平稳，同时在手术结束后的拔管期，可减少因伤口疼痛、气管激若和麻醉应激所引起的血流动力学改变，在本研究中表现为D组患者拔管前后的血流动力学明显比C组平稳，术后躁动发生例数也明显低于C组。针对依托咪酯容易引起患者恶心呕吐的不良反应，术中联合右美托咪定能够降低因麻醉维持期间应用依托咪酯患者术后不良反应的发生率，还能够减少手术维持期间依托咪酯的总用量，稳定患者的血流动力学，进一步使患者“平稳”离开手术室。
综上所述，右美托咪定联合依托咪酯应用于老年甲状腺手术，能够维持术中患者血流动力学的平稳，降低术后拔管躁动的发生率，减少患者因拔管产生的心血管应激反应，具有良好的安全性。
