引用本文： 成莉莉. 输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤的围手术期护理体会. 华西医学, 2014, 29(4): 745-747. doi: 10.7507/1002-0179.20140224 复制
尿道损伤是泌尿外科常见疾病，常合并急性尿潴留，有时合并严重内脏损伤，以急症就医。尿道损伤按损伤部位的不同分为尿道球部损伤，又称前尿道损伤和后尿道（尿道膜部）损伤，多需手术治疗，通常采用开放手术。随着腔内泌尿外科的发展和微创技术的应用，输尿管镜下尿道会师术在直视下进行，操作简便，创伤小，术中能明确损伤的部位和损伤程度，不会加重原创面的损伤，手术时间短，恢复快，可一期恢复尿道的连续性及引流尿液，减轻对支配阴茎勃起的血管神经的再损伤，减少勃起功能障碍的发生[1]。2008年1月－2012年12月，我们采用输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤患者58例，术后留置尿管时间4～8周，因留置尿管时间长，易发生尿路感染、尿道狭窄，影响患者的生活质量。因此，通过加强围手术期护理，特别是术后预防尿路感染护理，有效预防了尿路感染的发生，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
尿道损伤患者58例，均为男性，年龄16～54岁，平均35岁。致伤原因：骨盆骨折14例，跌落挤压15例，骑跨伤23例，医源性损伤6例；前尿道损伤40例，后尿道损伤16例，尿道全程损伤2例；完全性尿道断裂22例中，后尿道10例，前尿道12例；不完全性尿道断裂36例中，后尿道6例，前尿道30例；合并颅脑损伤2例，合并多处骨折3例。临床表现为不同程度的尿道口流血，会阴血肿，排尿困难，尿潴留及合并器官损伤的症状和体征等。
58例术前经试插包括带导丝的导尿管均未成功，随后在输尿管镜下行尿道会师术，术后留置硅胶三腔导尿管，留置尿管4～8周后拔出尿管，随后行尿道扩张2年。
1.2 围手术期护理
1.2.1 术前护理
本组患者均为急症，入院后积极术前准备，如会阴部有外伤，用1%聚维酮碘溶液对局部进行初步消毒处理。
① 生命体征监测及病情观察。监测生命体征，询问病史和检查，以确定尿道损伤的部位。如为骑跨伤，多为尿道球部损伤，尿道球部损伤断裂时，患者阴囊、阴茎明显肿胀、有瘀斑；如为骨盆骨折，骨盆疼痛，则多为后尿道损伤，后尿道损伤断裂时，由于尿液大量向耻骨间隙溢出，下腹持续胀痛明显，可有失血性休克。嘱患者不要试行排尿，以免造成尿液外渗，致局部组织感染、坏死。尿道损伤患者均有不同程度的尿道滴血，部分患者失血量大，部分伴有阴囊血肿，需记录估计失血量。
② 急症患者护理。A.抗休克治疗：严重骨盆多发性骨折和腹内实质性脏器损伤合并尿道损伤常伴有失血性休克，遵医嘱积极予抗休克。观察并纠正休克、处理内脏损伤是抢救的中心点[2]。B.解除急性尿潴留：常规先留置导尿管，立即准备导尿物品，插管时动作要轻柔，切忌动作粗暴和强行插管；插管成功多属尿道挫伤或部分断裂，如插管不成功则不可反复插置尿管。对膀胱充盈明显者，可行膀胱穿刺，排出尿液，减轻患者痛苦。本组患者均导尿失败后在输尿管镜下尿道会师术置管成功，解除尿潴留。
③ 心理护理。尿道损伤患者由于血尿、尿道口滴血、排尿困难会感到紧张，护士应多与其交谈，给予安慰和鼓励，使之能积极配合治疗和护理工作[3]。向患者及家属讲解疾病相关知识及处理，嘱其放松心情，避免过度紧张。
1.2.2 术后护理
① 尿管的护理。术后留置硅胶三腔导尿管，留置时间4～8周，因留置时间长，尿道感染的几率相应增加，一旦发生尿道感染将直接影响尿道的愈合，因此尿管的护理就尤为关键。留置尿管期间尿道口护理2次/d，用0.5%聚维酮碘棉签消毒尿道外口、周围皮肤及尿道外口部尿管近端4～5 cm，能有效降低泌尿系统感染的发生率[4]。尿管应妥善固定，一旦脱落无法再次插入尿管，需再次手术，将直接影响尿道的愈合，缓慢翻身可有效预防尿管脱落。每周更换无菌集尿袋2次[5]，更换前用安尔碘棉球消毒接头，严格无菌操作，防止医源性和交叉感染；尿袋不宜高过膀胱，以免尿液倒流入膀胱。本组3例尿道口出现少量分泌物，细菌培养（-），拔除尿管后消失。
② 保持尿管通畅。术后如有出血用生理盐水持续膀胱冲洗，一般冲洗至术后24 h，出血停止后停止持续膀胱冲洗；由于冲洗液中加入抗生素并不能降低菌尿的发生率[6]，因此留置尿管期间使用生理盐水1 000 mL冲洗膀胱2次/d；同时鼓励患者多饮水增加尿量，每日饮水量达2 500～3 000 mL，用生理性方法冲洗膀胱比被动人工冲洗膀胱更好[7]。身体压迫、血块、脓块堵塞是导致尿管堵塞的常见原因，需及时清除，保持尿管通畅。
③ 根据尿道损伤的情况决定是否行持续牵引导尿管。尿道破裂患者因尿道断端无分离不必牵引；尿道完全断裂患者需持续牵引导尿管，阴茎与躯干成45°角，力度0.50～0.75 kg，每天08：00与20：00加力牵引2～3 min，施加力度以患者能耐受为度，约为持续牵引力的2倍。加力牵引1周后停止加力牵引，继续持续牵引2周左右停止牵引[1]。尿管牵引术的作用是促进尿道两断端吻合。尿管牵引术有时会导致尿失禁，主要是由于术后尿道牵引力过重或过久，使尿道外括约肌受损，多数为暂时性尿失禁。
④ 遵医嘱按时按量使用抗生素。尿道损伤患者会阴部有外伤、出血或尿液外渗，故应使用抗生素预防感染。
⑤ 膀胱痉挛的护理。长时间留置尿管会出现膀胱痉挛，患者感觉耻骨上区胀痛，有急性排尿感。应嘱患者深呼吸，如已有小血凝块阻塞引流管时，应挤压引流管，使血凝块排出。一般深呼吸1～2 min后，膀胱痉挛即可缓解或消失。经上述处理未缓解者，说明膀胱内积血积块未排尽，对这类情况可用生理盐水自三腔气囊导尿管行膀胱冲洗，将导尿管周围的血凝块冲碎，使其从尿管引出体外，反复冲洗直至流出的液体澄清为止。同时调节冲洗液的温度（35.50 ± 1.50）℃，使之接近人体体温，冲洗时不会对膀胱造成刺激而有效减少膀胱痉挛的发生，增加患者的舒适度[8]。对顽固性膀胱痉挛者，可遵医嘱口服琥珀酸索利那新或酒石酸托特罗定，或吲哚美辛直肠内给药[9]均可缓解膀胱痉挛。本组患者经以上处理膀胱痉挛均得到有效缓解。
⑥ 尿道扩张术的护理。拔除尿管后通常进行尿道扩张，根据排尿困难的程度制定尿道扩张的间隔时间。尿道扩张有较重的疼痛，患者会产生恐惧心理，应向其解释治疗的必要性，并在进行尿道扩张时，尿道内给予表面麻醉药物丁卡因胺浆，以减轻患者痛苦。术后常见尿道口少量滴血，数小时后停止，尿道扩张前向患者反复交代，解除其紧张心理。本组患者使用利宁凝胶，局部润滑和麻醉止痛效果满意，无需再口服或肌肉注射止痛药物。
2 结果
本组58例患者均在输尿管镜下行尿道会师术置管成功，留置尿管4～8周后拔出，未发生尿路感染。出院后定期进行尿道扩张，最长者达2年。随访5～28个月，患者排尿通畅，尿线粗，无尿等待、残余尿和尿失禁。
3 讨论
在输尿管镜下行尿道会师术治疗尿道损伤中，尿管不单是引流尿液，更重要的是作为支架起到让尿道更好愈合的作用，留置期间尿管不能更换的特点使护理成为难点。由于本组患者术后留置尿管时间长，超过了高危尿管阻塞患者（pH值＞6.8）每2周更换1次尿管，非尿管阻塞患者（pH值＜6.7）每4周更换1次导尿管的更换周期[10]，所以极易发生尿路感染，继而发生尿道狭窄，最终影响患者的生活质量。
通过对本组尿道损伤患者的护理实践我们体会到：① 选择全硅胶导尿管：尿道狭窄的发生率与导尿管的质地有关，橡胶导尿管最易诱发，乳胶次之，硅胶最少[11]。乳胶尿管术后尿道口分泌物多，增加护理工作和尿道感染的几率；硅胶尿管，其表面光滑，前端质地硬度较大，更适合通过水肿的尿道黏膜，且术后硅胶材料与尿道组织相容性好，可减少尿道分泌物及降低尿道感染的几率，从而减少尿道损伤部瘢痕组织的增生，降低拔管后尿道狭窄的几率[12]。② 术前安置尿管应动作轻柔，不可暴力操作，以免加重损伤。③ 尿管牵引术有时导致尿失禁，主要是由于术后尿道牵引力过重或过久，使尿道外括约肌受损，多数为暂时性尿失禁。在护理上应避免牵引力过重、过久，在拔除尿管的2周内应及时向患者解释，消除其思想负担。同时指导患者进行提肛训练，每天进行200～300次，以增加尿道膜部括约肌的强度，预防尿失禁的发生。④ 强调遵医嘱定期行尿道扩张的重要性，避免再次手术。⑤ 对尿道损伤合并性神经损伤阳萎者还要加强人性化护理，对患者怀有极强的同情心，了解其难言之隐，帮助患者消除心理创伤，恢复自信心，争取早日康复。
综上，输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤的围手术期给予专业、细致的专科护理，能有效预防尿路感染的发生，降低尿道狭窄的发生率，提高患者的生活质量。
尿道损伤是泌尿外科常见疾病，常合并急性尿潴留，有时合并严重内脏损伤，以急症就医。尿道损伤按损伤部位的不同分为尿道球部损伤，又称前尿道损伤和后尿道（尿道膜部）损伤，多需手术治疗，通常采用开放手术。随着腔内泌尿外科的发展和微创技术的应用，输尿管镜下尿道会师术在直视下进行，操作简便，创伤小，术中能明确损伤的部位和损伤程度，不会加重原创面的损伤，手术时间短，恢复快，可一期恢复尿道的连续性及引流尿液，减轻对支配阴茎勃起的血管神经的再损伤，减少勃起功能障碍的发生[1]。2008年1月－2012年12月，我们采用输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤患者58例，术后留置尿管时间4～8周，因留置尿管时间长，易发生尿路感染、尿道狭窄，影响患者的生活质量。因此，通过加强围手术期护理，特别是术后预防尿路感染护理，有效预防了尿路感染的发生，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
尿道损伤患者58例，均为男性，年龄16～54岁，平均35岁。致伤原因：骨盆骨折14例，跌落挤压15例，骑跨伤23例，医源性损伤6例；前尿道损伤40例，后尿道损伤16例，尿道全程损伤2例；完全性尿道断裂22例中，后尿道10例，前尿道12例；不完全性尿道断裂36例中，后尿道6例，前尿道30例；合并颅脑损伤2例，合并多处骨折3例。临床表现为不同程度的尿道口流血，会阴血肿，排尿困难，尿潴留及合并器官损伤的症状和体征等。
58例术前经试插包括带导丝的导尿管均未成功，随后在输尿管镜下行尿道会师术，术后留置硅胶三腔导尿管，留置尿管4～8周后拔出尿管，随后行尿道扩张2年。
1.2 围手术期护理
1.2.1 术前护理
本组患者均为急症，入院后积极术前准备，如会阴部有外伤，用1%聚维酮碘溶液对局部进行初步消毒处理。
① 生命体征监测及病情观察。监测生命体征，询问病史和检查，以确定尿道损伤的部位。如为骑跨伤，多为尿道球部损伤，尿道球部损伤断裂时，患者阴囊、阴茎明显肿胀、有瘀斑；如为骨盆骨折，骨盆疼痛，则多为后尿道损伤，后尿道损伤断裂时，由于尿液大量向耻骨间隙溢出，下腹持续胀痛明显，可有失血性休克。嘱患者不要试行排尿，以免造成尿液外渗，致局部组织感染、坏死。尿道损伤患者均有不同程度的尿道滴血，部分患者失血量大，部分伴有阴囊血肿，需记录估计失血量。
② 急症患者护理。A.抗休克治疗：严重骨盆多发性骨折和腹内实质性脏器损伤合并尿道损伤常伴有失血性休克，遵医嘱积极予抗休克。观察并纠正休克、处理内脏损伤是抢救的中心点[2]。B.解除急性尿潴留：常规先留置导尿管，立即准备导尿物品，插管时动作要轻柔，切忌动作粗暴和强行插管；插管成功多属尿道挫伤或部分断裂，如插管不成功则不可反复插置尿管。对膀胱充盈明显者，可行膀胱穿刺，排出尿液，减轻患者痛苦。本组患者均导尿失败后在输尿管镜下尿道会师术置管成功，解除尿潴留。
③ 心理护理。尿道损伤患者由于血尿、尿道口滴血、排尿困难会感到紧张，护士应多与其交谈，给予安慰和鼓励，使之能积极配合治疗和护理工作[3]。向患者及家属讲解疾病相关知识及处理，嘱其放松心情，避免过度紧张。
1.2.2 术后护理
① 尿管的护理。术后留置硅胶三腔导尿管，留置时间4～8周，因留置时间长，尿道感染的几率相应增加，一旦发生尿道感染将直接影响尿道的愈合，因此尿管的护理就尤为关键。留置尿管期间尿道口护理2次/d，用0.5%聚维酮碘棉签消毒尿道外口、周围皮肤及尿道外口部尿管近端4～5 cm，能有效降低泌尿系统感染的发生率[4]。尿管应妥善固定，一旦脱落无法再次插入尿管，需再次手术，将直接影响尿道的愈合，缓慢翻身可有效预防尿管脱落。每周更换无菌集尿袋2次[5]，更换前用安尔碘棉球消毒接头，严格无菌操作，防止医源性和交叉感染；尿袋不宜高过膀胱，以免尿液倒流入膀胱。本组3例尿道口出现少量分泌物，细菌培养（-），拔除尿管后消失。
② 保持尿管通畅。术后如有出血用生理盐水持续膀胱冲洗，一般冲洗至术后24 h，出血停止后停止持续膀胱冲洗；由于冲洗液中加入抗生素并不能降低菌尿的发生率[6]，因此留置尿管期间使用生理盐水1 000 mL冲洗膀胱2次/d；同时鼓励患者多饮水增加尿量，每日饮水量达2 500～3 000 mL，用生理性方法冲洗膀胱比被动人工冲洗膀胱更好[7]。身体压迫、血块、脓块堵塞是导致尿管堵塞的常见原因，需及时清除，保持尿管通畅。
③ 根据尿道损伤的情况决定是否行持续牵引导尿管。尿道破裂患者因尿道断端无分离不必牵引；尿道完全断裂患者需持续牵引导尿管，阴茎与躯干成45°角，力度0.50～0.75 kg，每天08：00与20：00加力牵引2～3 min，施加力度以患者能耐受为度，约为持续牵引力的2倍。加力牵引1周后停止加力牵引，继续持续牵引2周左右停止牵引[1]。尿管牵引术的作用是促进尿道两断端吻合。尿管牵引术有时会导致尿失禁，主要是由于术后尿道牵引力过重或过久，使尿道外括约肌受损，多数为暂时性尿失禁。
④ 遵医嘱按时按量使用抗生素。尿道损伤患者会阴部有外伤、出血或尿液外渗，故应使用抗生素预防感染。
⑤ 膀胱痉挛的护理。长时间留置尿管会出现膀胱痉挛，患者感觉耻骨上区胀痛，有急性排尿感。应嘱患者深呼吸，如已有小血凝块阻塞引流管时，应挤压引流管，使血凝块排出。一般深呼吸1～2 min后，膀胱痉挛即可缓解或消失。经上述处理未缓解者，说明膀胱内积血积块未排尽，对这类情况可用生理盐水自三腔气囊导尿管行膀胱冲洗，将导尿管周围的血凝块冲碎，使其从尿管引出体外，反复冲洗直至流出的液体澄清为止。同时调节冲洗液的温度（35.50 ± 1.50）℃，使之接近人体体温，冲洗时不会对膀胱造成刺激而有效减少膀胱痉挛的发生，增加患者的舒适度[8]。对顽固性膀胱痉挛者，可遵医嘱口服琥珀酸索利那新或酒石酸托特罗定，或吲哚美辛直肠内给药[9]均可缓解膀胱痉挛。本组患者经以上处理膀胱痉挛均得到有效缓解。
⑥ 尿道扩张术的护理。拔除尿管后通常进行尿道扩张，根据排尿困难的程度制定尿道扩张的间隔时间。尿道扩张有较重的疼痛，患者会产生恐惧心理，应向其解释治疗的必要性，并在进行尿道扩张时，尿道内给予表面麻醉药物丁卡因胺浆，以减轻患者痛苦。术后常见尿道口少量滴血，数小时后停止，尿道扩张前向患者反复交代，解除其紧张心理。本组患者使用利宁凝胶，局部润滑和麻醉止痛效果满意，无需再口服或肌肉注射止痛药物。
2 结果
本组58例患者均在输尿管镜下行尿道会师术置管成功，留置尿管4～8周后拔出，未发生尿路感染。出院后定期进行尿道扩张，最长者达2年。随访5～28个月，患者排尿通畅，尿线粗，无尿等待、残余尿和尿失禁。
3 讨论
在输尿管镜下行尿道会师术治疗尿道损伤中，尿管不单是引流尿液，更重要的是作为支架起到让尿道更好愈合的作用，留置期间尿管不能更换的特点使护理成为难点。由于本组患者术后留置尿管时间长，超过了高危尿管阻塞患者（pH值＞6.8）每2周更换1次尿管，非尿管阻塞患者（pH值＜6.7）每4周更换1次导尿管的更换周期[10]，所以极易发生尿路感染，继而发生尿道狭窄，最终影响患者的生活质量。
通过对本组尿道损伤患者的护理实践我们体会到：① 选择全硅胶导尿管：尿道狭窄的发生率与导尿管的质地有关，橡胶导尿管最易诱发，乳胶次之，硅胶最少[11]。乳胶尿管术后尿道口分泌物多，增加护理工作和尿道感染的几率；硅胶尿管，其表面光滑，前端质地硬度较大，更适合通过水肿的尿道黏膜，且术后硅胶材料与尿道组织相容性好，可减少尿道分泌物及降低尿道感染的几率，从而减少尿道损伤部瘢痕组织的增生，降低拔管后尿道狭窄的几率[12]。② 术前安置尿管应动作轻柔，不可暴力操作，以免加重损伤。③ 尿管牵引术有时导致尿失禁，主要是由于术后尿道牵引力过重或过久，使尿道外括约肌受损，多数为暂时性尿失禁。在护理上应避免牵引力过重、过久，在拔除尿管的2周内应及时向患者解释，消除其思想负担。同时指导患者进行提肛训练，每天进行200～300次，以增加尿道膜部括约肌的强度，预防尿失禁的发生。④ 强调遵医嘱定期行尿道扩张的重要性，避免再次手术。⑤ 对尿道损伤合并性神经损伤阳萎者还要加强人性化护理，对患者怀有极强的同情心，了解其难言之隐，帮助患者消除心理创伤，恢复自信心，争取早日康复。
综上，输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤的围手术期给予专业、细致的专科护理，能有效预防尿路感染的发生，降低尿道狭窄的发生率，提高患者的生活质量。